Évaluation, prévention et gestion des risques en santé environnementale PDF

Evaluation, prévention et gestion des risques en santé environnementale Pr Bruno Housset/Pr Bernard Maitre Avril 2024 Parlons des risques ! Notion de risque 1/2 c'est le produit d'un aléa (inondation, tempête, pathologie, pollution) Sur un enjeu (populatio...

Evaluation, prévention et gestion des risques en santé environnementale Pr Bruno Housset/Pr Bernard Maitre Avril 2024 Parlons des risques ! Notion de risque 1/2 c'est le produit d'un aléa (inondation, tempête, pathologie, pollution) Sur un enjeu (population ) Dans un contexte de vulnérabilité (conséquences plus ou moins importantes sur les enjeux)  Notion de risque 2/2 Le risque est une construction sociale avec une perception qui est spécifique aux différentes cultures. L’effet sanitaire : danger ou inconvénient, inconfort (immédiat ou à long terme), plus ou moins probable (risque), auquel la santé publique est, ou peut être, exposée Le risque sanitaire est très soumis au contexte social général L’opinion, la pression publique, les médias conduisent à devoir agir, le plus souvent, dans un contexte d’urgence Le caractère diffus (phase initiale) du risque sanitaire implique l’usage fréquent de principe de précaution Le citoyen privilégie le risque zéro, d’où une exigence à l’égard de la puissance publique (principe de Sécurité Sanitaire) Selon le degré de connaissance, on parle de risque connu (persistant ou provoqué ) risque émergent (pressenti ou inconnu )  . Santé publique RISQUE ÉVALUÉ ET RISQUE PERÇU France Objectivité Subjectivité Risque évalué par Données Points aveugles et des scientifiques actuarielles, latitude interprétative probabilistes, des outils toxicologiques d'appréhension du risque Risque perçu par la Éléments rationnels Dimension population dans l'appréhension du émotionnelle et risque par les citoyens irrationnelle ? Huit grandes étapes de la communication sur les risques aux Etats-Unis depuis les 20 dernières années Il suffit d’avoir les bons chiffres Il suffit de leur dire les chiffres Il suffit de leur expliquer ce que nous entendons par ces chiffres Il suffit de leur montrer qu’ils ont accepté des risques semblables dans le passé Il suffit de leur montrer que c’est une bonne affaire pour eux Il suffit de les traiter gentiment Il suffit d’en faire des partenaires Tout ce qui précède Attributs importants modifiant la perception du risque et son caractère « acceptable » Subi pollution vs tabac Incontrôlable Créé par l’homme nucléaire vs foudre Inconnu biotechno vs accidents domestiques Craint cancer vs accident domestique Catastrophique avion vs voiture Injuste amiante vs tabac Confiance Incertain Immoral Mémorable accident industriel https://barometre.irsn.fr/ 7 attributs nécessaires à une gouvernance « partenariale » du risque  Un renforcement du pouvoir donné aux individus et aux groupes de parties prenantes  Une atmosphère de respect mutuel et de confiance induisant la collaboration  Des parties prenantes capables d’accéder, d’examiner et de questionner toutes les données scientifiques pertinentes  Des décisions et des stratégies praticables, souples et révisables avec le temps  Un processus de prise de décision ouvert et transparent, reconnu comme légitime et loyal par les parties prenantes  Un retour, automatiquement donné aux parties prenantes impliquées, sur les décisions prises à des moments-clés du processus de prise de décision  Une culture partagée de gouvernance du risque parmi les acteurs impliqués http://www.afsset.fr/upload/bibliotheque/488882541257741815745948989275/04_perception_risques.pdf  Adopté en 2003, le cadre de référence en gestion des risques pour la santé dans le réseau québécois de la santé publique constitue une illustration qui mérite une attention particulière, à deux égards. D’une part, on constate en effet que l’évaluation des perceptions du risque est désormais une figure imposée de l’évaluation des risques : « il s’agit ici de documenter les perceptions, les préoccupations et les valeurs pouvant avoir un impact sur la gestion du risque, véhiculées tant par le public, les parties intéressées et touchées que par les experts chargés de la gestion du risque. Elle concerne également l’évaluation de l’influence que pourraient avoir ces éléments sur la gestion du risque ». D’autre part, l’approche de la gestion des risques est caractérisée par un lien et des échanges continus entre les experts, les décideurs et les groupes sociaux. Elle favorise et témoigne ainsi de la prise en compte en continu des préoccupations et des perceptions sociales des populations concernées. http://www.afsset.fr/upload/bibliotheque/488882541257741815745948989275/04_perception_risques.pdf CONTEXTE DE L'ÉVALUATION DES RISQUES o Relier l'état de l'environnement et l'état de santé o Contexte de grande sensibilité sociale o Nombreuses connaissances, mais contradictoires o Principe de précaution : connaissances incertaines, mais actions nécessaires o Multiplication de nouveaux facteurs de risque o Sensibilité accrue des méthodes de mesurage et de surveillance o Risque nul hors d'atteinte, éviter des décisions binaires, donc mesurer pour gérer o Le coût de la dépollution o Décision : transparence et cohérence POURQUOI ÉVALUER LES RISQUES ? Pour les identifier Pour les hiérarchiser Pour en débattre Pour limiter la survenue d’un effet sanitaire Pour mesurer les progrès (réels ou potentiels) Pour assumer ses responsabilités : traçabilité DANGER, RISQUE ÉVALUATION DU RISQUE : QUATRE ÉTAPES Réponse selon l’approche méthodologique Evaluation Quantitative des Risques Sanitaires (EQRS) https://optigede.ademe.fr/sites/default/files/fiche-pratique-evalution-quantitative-risques-sanitaires.pdf  ÉTAPE 1: IDENTIFICATION DES DANGERS BD BIBLIOGRAPHIQUES (RÉFÉRENCES) Medline Toxline BD TOXICOLOGIQUES PROPREMENT DITES Chemld, Chemfinder, Iter, HSDB, Iris, INRS, Ineris, Teletox, Agritox, e-PHY IARC (CIRC), ATSDR, Furêtox (InVS) RÉPERTOIRES International Toxicity Estimates for Risk Database (tableaux de synthèse de ATSDR, Health Canada, IARC, US EPA, RIVM) Toxnet, Furêtox  ÉTAPE 2: RECHERCHE DES RELATIONS EXPOSITION-RISQUE RELATION EXPOSITION-RISQUE OU DOSE-RÉPONSE OU DOSE-EFFET... DEUX APPROCHES : EQRS* : démarche fondée sur les connaissances apportées par la toxicologie EIS (HIA)* : démarche fondée sur les connaissances apportées par l'épidémiologie EQRS : ÉVALUATION QUANTITATIVE DES RISQUES SANITAIRES ; EIS (HIA) : ÉVALUATION D'IMPACT SANITAIRE (HEALTH IMPACT ASSESSMENT) Evaluation Quantitative des Risques Sanitaires (EQRS) Evaluation Quantitative des Risques Sanitaires (EQRS)  ÉTAPE 3: ÉVALUATION DE L'EXPOSITION DOSE MOYENNE (ANNUELLE) JOURNALIÈRE ABSORBÉE DMAJ = (C. Q. Fo. TE. DE) / (PC. TP) Avec : DMaJ : dose moyenne (annuelle) journalière (mg/kg/j) C : concentration (mg/kg/j) Q: quantité ingérée par jour (kg/j) FO : fraction relative d'absorption par voie orale, par défaut égale à 1 (sans unité) TE : taux d'exposition i.e. nombre de jours durant lesquels l'individu moyen est exposé rapporté à 365 j (sans unité) DE : durée d'exposition en années PC : poids corporel de l'individu exposé moyen (kg) TP : durée moyenne (théorique) de vie (par convention, 70 ans)  ÉTAPE 3: ÉVALUATION DE L'EXPOSITION CONCENTRATION MOYENNE (ANNUELLE) INHALÉE CM AI = C. F R. TE. DE / TP Avec : CMal concentration moyenne (annuelle) inhalée (en pg/m3) C : concentration dans l'air (en pg/m3) Fr : fraction relative d'absorption par voie respiratoire, par défaut égale à 1 (nombre sans unité) TE : taux d'exposition, i.e. nombre de jours durant lesquels l'individu moyen est exposé rapporté à 365 j (sans unité) DE : durée d'exposition (années) TP : durée moyenne (théorique) de vie (par convention, 70 ans)  ÉTAPE 3: ÉVALUATION DE L'EXPOSITION CONCENTRATION MOYENNE DANS L'ATMOSPHÈRE (AIR EXTÉRIEUR) o Capteurs fixes : pollution ambiante – modélisation o Capteurs individuels Cette évaluation peut aussi s’appuyer sur o Biomarqueurs o Budget espace-temps (part du temps d’exposition)  Evaluation Quantitative des Risques Sanitaires (EQRS) Pollution atmosphérique : ERI faible Impact sanitaire fort  ÉTAPE 4 : CARACTÉRISATION DES RISQUES Risque relatif - Rapport des ODDS Maladie Non Total Taux du M malades risque Exposés 4.500 4.000 8.500 0.53 Si maladie rare, RR # OR Fondé sur une étude Non 5.000 6.500 11.500 0.43 épidémiologique (individuelle « cas-témoins ») de la relation entre exposés un niveau d'exposition et le risque Total 9.500 10.500 20.000 Risque absolu : Odds Rapport entre malades et non malades Exposés = 4.500 / 8.500 = 0.53 Exposés 4.500 / 4.000 = 1.125 Non exposés = 5.000 / 11.500 = 0.43 Non exposés 5.000 / 6.500 = 0.769 Risque relatif Rapport des odds ou odd ratio Rapport des risques absolus = 0.53 / 0.43 = 1.23 1.125 / 0.769 = 1.3  RR ET FORCE DE L’ASSOCIATION RR > 10 La population ou les médecins perçoivent le risque 5 < RR < 9 Relative facilité d'identifier l'exposition causale par l'observation épidémiologique RR < 5 Faible association → incertitudes = controverses  ÉTAPE 4 : CARACTÉRISATION DES RISQUES Risque attribuable Calcul du risque attribuable (RA) à partir du risque relatif (RR) et de la prévalence de l'exposition (pE) RA = [pE(RR-1)]/[pE(RR-1)+1] Puis calcul du nombre de cas attribuable nA = RA*y Avec y : taux (incidence ou mortalité de base) Arguments de causalité – Critères de Hill Incertitude : le doute, argument des lobbyistes Traduction française par Jacques Treiner en 2012 Documentaire disponible sur YouTube : https://www.youtube.com/watch?v=AsBS8Fq8hrI Exemple : Zones à faible émission (ZFE) en IDF https://www.ors-idf.org/fileadmin/DataStorageKit/ORS/Etudes/2018/Etude2018_8/ORS_synthese_ZFE_vd.pdf https://www.ors-idf.org/nos-travaux/publications/benefices-sanitaires-attendus-dune-zone-a-faibles-emissions-metropolitaine/  Méthode d’évaluation quantitative d’impact sanitaire (EQIS) qui se fonde sur l’existence d’un lien causal établi entre l’exposition chronique (plus délétère que les pics de pollution) et l’effet sanitaire étudié. Relations concentration-réponse (C-R) estimées dans les études épidémiologiques et appliquées aux données sanitaires et environnementales. La réduction de la pollution est associée à une amélioration de l’état sanitaire (Californie ces dix dernières années par exemple) NOx 2018 Décembre 2019 Oui mais : Validité Crit’Air ? PM 2,5 ?? Hypothèses nombreuses… Trois scénarios de mise en œuvre d’une ZFE sur le périmètre de l’intra-A86 : - Scénario A : Interdiction des véhicules Crit’Air 5 et non classés ; - Scénario B : Interdiction des véhicules Crit’Air 5/ non classés et Crit’Air 4; - Scénario C : Interdiction des véhicules Crit’Air 5/ non classés, Crit’Air 4 et Crit’Air 3. LE DISPOSITIF DE SÉCURITÉ SANITAIRE  SANTE PUBLIQUE « Un ensemble de savoirs, savoir-faire, de pratiques et de règles juridiques qui visent à connaître, à expliquer, à préserver, à protéger et à promouvoir l'état de santé des populations et des personnes » Adapté de Bourdillon F, Brücker G, Tabuteau D. Définitions de la santé publique. In: Bourdillon F, Brücker G, Tabuteau D (dir). Traité de santé publique. Paris: Éditions Flammarion Médecine et Sciences; 2007:1-4. SÉCURITÉ SANITAIRE « La protection de la santé de l'homme contre les risques induits par le fonctionnement de la société, qu'ils soient alimentaires, environnementaux (y compris les risques climatiques (canicule...]) ou associés à une pratique de soins (produits de santé, médicaments, greffes, radiothérapie...) » Adapté de Tabuteau D. Principes et organisation de la sécurité sanitaire. In: Bourdillon F, Brücker G, Tabuteau D (dir). Traité de santé publique. Paris: Éditions Flammarion Médecine et Sciences; 2007:69 -77. PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SANITAIRENCIPES  Principe de l'évaluation des bénéfices et des risques des décisions vis-à-vis de la santé  Décision de santé  Autres décisions pouvant avoir un impact sur la santé  Indépendance de l'expertise  Transparence  Principe de précaution  Disposer d'une connaissance réactive, performante, actualisée en permanence et prospective des dangers et risques pour la santé : « veille » LES ACTEURS INSTITUTIONNELS DANS LE DOMAINE DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE Acteurs majeurs de la prévention des risques et de la gestion de crise Il existe de nombreux partenaires institutionnels et associatifs, acteurs majeurs de la prévention des risques et de la gestion de crise. Il peut s’agir d’agences nationales (établissements publics à caractère administratifs, placées sous la tutelle du ministère concerné), d’associations, d’instituts de recherche ou encore d’ONG (Organisations non gouvernementales)…. https://www.gouvernement.fr/risques/les-partenaires Santé publique France, l'agence nationale de santé publique Inscrite dans la loi de modernisation de notre système de santé, Santé publique France est l’agence nationale de santé publique créée par le décret du 27 avril 2016. Elle correspond à la fusion de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), l'Institut de veille sanitaire (InVS) et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Sa mission, qui est de protéger efficacement la santé des populations, s’articule autour de trois axes majeurs : anticiper, comprendre, agir. En tant qu’agence scientifique et d’expertise du champ sanitaire, elle a en charge : l’observation épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations ; la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations ; la promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé ; Le développement de la prévention et de l’éducation pour la santé ; La préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ; Le lancement de l’alerte sanitaire.  Cellules d’intervention en région (Cire) Sous l’autorité de Santé Publique France, des Cellules d’intervention en région (Cire) sont placées au sein des Agences régionales de santé (ARS). Au nombre de 12 en métropole et 3 en outre-mer (Antilles, Guyane et Océan Indien), les 15 Cire sont l’unique représentant de Santé publique France en région. Principales missions des Cellules d’intervention en région (Cires) Outre son rôle d’animation et de mobilisation des partenaires régionaux de veille sanitaire, la Cire a pour missions principales : l’expertise des signaux sanitaires et la réponse aux alertes en appui des Cellules de veille, d’alerte et de gestion sanitaires (CVAGS) des ARS. La Cire intervient plus spécifiquement sur des signaux complexes dans les champs des maladies infectieuses ou chroniques, de la santé environnementale ou en lien avec le travail. Dans ce cadre, elle est amenée à mettre en place des investigations épidémiologiques dont le but est de proposer des mesures de gestion ou de contrôle. le développement et le pilotage des systèmes de surveillance régionalisés Les Cire, prolongent l’activité nationale de Santé publique France dans le domaine de la surveillance et l’observation permanente de l’état de santé de la population. L'Agence nationale française chargée de la sécurité sanitaire (ANSES) C'est un établissement public d'évaluation des risques dans les domaines de l'alimentation, de l'environnement et du travail. Établissement public à caractère administratif, elle est sous la tutelle des ministères de la santé, de l’environnement, de l’agriculture, du travail et de la consommation. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) offre un accès équitable à l’innovation pour tous les patients et garantit la sécurité des produits de santé tout au long de leur cycle de vie, depuis les essais initiaux jusqu’à la surveillance après autorisation de mise sur le marché. Les Agences régionales de santé (ARS) Les ARS sont des établissements publics, autonomes moralement et financièrement, placés sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’Assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP - HP) L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris est un centre hospitalier universitaire à dimension internationale. En quelques chiffres : 39 hôpitaux 7 millions de patients près de 40 000 naissances plus de 95 000 professionnels au service de nos patients en lien avec 7 facultés de médecine, l’AP-HP forme un médecin sur cinq en France un budget annuel de près de 7,2 milliards d’euros La Haute autorité de Santé (HAS) La HAS est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique. EFS L’Etablissement français du sang Le service de santé des armées (SSA) Les Sapeurs-pompiers de France Météo-France La Protection civile La Croix-Rouge française (CRF) L'Agence nationale pour l'information sur le logement (ANIL) L'Association Française pour la Prévention des Catastrophes Naturelles (AFPCN) La Fédération nationale des victimes d'attentats et d'accidents collectifs (FENVAC) France Victimes L'Institut national de la recherche agronomique (INRA) L'Institut euro-méditerranéen en science du risque (IESMR) L'Institut français des formateurs ; risques majeurs et protection de l'environnement (IFFO-RME) L'Institut national des hautes études de la sécurité et de la justice (INHESJ) L'Institut des risques majeurs de Grenoble (IRMa) L'Institut national de recherche en sciences et technologies pour l'environnement et l'agriculture (IRSTEA) Le Haut comité français de défense civile (HCFDC) L'Union nationale des centres permanents d'initiatives pour l'environnement Le Centre Méditerranéen de l'Environnement (CME) Le Centre national civil et militaire de formation et d'entrainement aux événements de nature nucléaire, radiologique, biologique, chimique et explosive (CNCMFE NRBC-E) L'Analyse, Recherche et Information sur les Accidents (A.R.I.A.) Situation sanitaire exceptionnelle Crise sanitaire  Eléments dont dépend le système de santé Le système sanitaire est intégré à la société. Il en subit donc toutes les évolutions, les perturbations, les soubresauts. Pour son fonctionnement, le système de santé est dépendant des grands réseaux structurants: Energies (électrique, hydrocarbure, climatique), Transport (circulation routière, transport en commun), Eaux (potable et vannes), Internet, Traitement des déchets, Fournisseurs et prestataires (fluides médicaux, médicaments, nourriture, blanchisserie, informatique...) Ressources humaines. Tout évènement: attentat, température extrême, baisse de la qualité de l'eau, inondations, grand incendie, mais également grande grève (transports, dépôts de carburants...), grande manifestation, panne électrique, informatique, téléphonique... à un impact direct ou indirect sur le fonctionnement du système de santé.  Le concept de situation sanitaire exceptionnelle Le concept de Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE) est à la fois plus large car il inclut des évènements gérés sans pilotage préfectoral (ex : tensions hospitalières lors des épidémies saisonnières, prothèses PIP... ) tout en étant spécifique au champ sanitaire :  survenue d'un évènement émergent inhabituel ou méconnu qui dépasse le cadre de la gestion courante des alertes, au regard de son ampleur de sa gravite ou de son caractère médiatique , et qui peut aller jusqu'à la crise. (Circ 27/06/2013);  englobe toutes les situations susceptibles d'engendrer une augmentation sensible de la demande de soins ou de perturber l'organisation de l'offre de soins qu'elle soit liée à une épidémie, une catastrophe naturelle, un accident technologique, un acte malveillant. (Guide ORSAN) Il permet d'assurer un continuum entre le fonctionnement au quotidien et la réponse opérationnelles aux évènements inhabituels, dans le cadre d'une montée en puissance jusqu'à la crise  Qu'est ce qu'une crise? La crise : état paroxysmique issu de la rupture d'un équilibre précédent. Elle est caractérisée par une dégradation soudaine du terrain, un changement rapide, un caractère d'urgence dans le traitement.  il y a crise lorsqu'il y a débordement de la capacité d'action et/ou sidération des moyens de réponse.  La crise se définit donc par rapport à un référentiel de réponse à un évènement.  Il s'agit donc d'une évaluation individuelle (à l'échelle d'une personne, d'une entité, d'un système, d'une nation...). Cette période de crise véritable peut nous inviter à repenser la crise comme moment critique et moment pour la critique puisque les deux mots — crise et critique — viennent du grec krinein « discerner », « être capable de jugement ». Aurore Vincenti Qu'est ce qu'une crise sanitaire ? Une définition de la crise sanitaire est donnée par la circulaire ministérielle du 20 avril 2010 Par combinaison des art L 1431-2 et 1435-2 du CSP la crise sanitaire se définit a « minima comme un évènement porteur d'un risque sanitaire qui présente a minima un trouble à l'ordre public » La crise sanitaire correspond à la situation où le Préfet dispose pour emploi des moyens de l'agence régionale de santé ; l'ARS ne fait que contribuer à la gestion des crises sanitaires... normalement. En effet, par essence, les « crises » et notamment les crises sanitaires ont une dimension interministérielle (ex : canicule de 2003, COVID-19...)  La crise, objet a géométrie variable Le mot crise est utilisé a tout va pour qualifier des événements sortant de l'ordinaire = situation exceptionnelle Vrai seulement pour un instant donné caractérisé par:  Un contexte de ressources  Un contexte social  Un contexte sanitaire  Les personnes en place... Gestion de crise, de quoi parle t-on? ORGANISATION DE L'ETAT Planification de l’Etat Préparation aux SSE  Cas pratique: crise de l’eau à Mayotte Isaac Delvaux