ET Niereninsuffizienz PDF

BFH Studiengang Ernährung und Diätetik ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ: OHNE NIERENERSATZVERFAHREN Rahel Stäger, BSc BFH Ernährungsberaterin SVDE  ZIELE DER LEKTIONEN Die Studierenden … Kennen die Ernährungsempfehlungen laut Guidelines Können anhand von Fallbeispielen ernä...

BFH Studiengang Ernährung und Diätetik ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ: OHNE NIERENERSATZVERFAHREN Rahel Stäger, BSc BFH Ernährungsberaterin SVDE  ZIELE DER LEKTIONEN Die Studierenden … Kennen die Ernährungsempfehlungen laut Guidelines Können anhand von Fallbeispielen ernährungstherapeutische Interventionen festlegen Können die Ernährungsempfehlungen individuell auf den Patienten anpassen Kennen phosphat- und kaliumreiche Nahrungsmittel und deren Alternativprodukte SCHWERPUNKTE / INHALT 16.12.2024 Chronische Niereninsuffizienz Stadium 4 und 5 (ohne Ersatzverfahren) Guidelines Überblick ernährungstherapeutische Ziele Energie- und Proteinbedarf Energiebedarf Proteinbedarf Ernährungsdiagnose (NCP) SCHWERPUNKTE / INHALT 06.01.2025 Phosphat Relevante Laborwerte Phosphatbinder Vorkommen Phosphatreduktion: Umsetzung im Alltag Ernährungsdiagnose (NCP) Kalium Relevante Laborwerte Exkurs Säuren- und Basenhaushalt und Kalium Hauptvorkommen Kaliumreduktion: Spital/Diätküche und Umsetzung im Alltag Ernährungsdiagnose (NCP) Vertiefungsübungen Phosphat & Protein SCHWERPUNKTE / INHALT 09.01.2025 Natrium Salzsensitivität bei chronischer Niereninsuffizienz Bedarf und Ziele Natriumarme Spezialprodukte Flüssigkeit Kalzium Pflanzenbasierte Ernährung CKD und Diabetes Screening, Assessment, Monitoring Zusammenfassung BEGRIFFE Nierenerkrankung Entzündliche oder nicht-entzündliche Erkrankungen, welche die Niere befallen. Es resultiert nicht zwingend eine verminderte Nierenfunktion. Synonyme: Nierenschädigung, Nephropathie, Nephropathia, Renopathie, nephropathy Niereninsuffizienz (NI) Verminderte Nierenfunktion. Wird eingeteilt in chronisch oder akut (siehe unten). Synonyme: Nierenfunktionsstörung, Nierenversagen, renal failure Akute Niereninsuffizienz (ANI) Eine schnelle Abnahme der Nierenfunktion, resultiert nicht zwingend im Nierenersatzverfahren. Kann reversibel sein. Dauer meist Stunden bis Wochen. Synonyme: Akute Nierenschädigung, akutes Nierenversagen (ANV) , acute kidney injury, acute kidney impairment (AKI) CNI - Chronische Niereninsuffizienz (CNI) Chronische und meist irreversible Einschränkung der Nierenfunktion. Ein Nierenersatzverfahren wird erst im terminalen Stadium (Stadium 5d) notwendig. Synonyme: Chronische Nierenschädigung, chronisches Nierenversagen, chronic renal insufficiency (CRI) STADIEN DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ Einteilung nach KDIGO 2024 Stadium Niereneinschränkung GFR (ml/min/L1.73 m2) G1 keine ≥ 90 G2 Gering eingeschränkt 60-89 G3a Gering- bis mittelgradig eingeschränkt 45-59 G3b Mittel- bis hochgradig eingeschränkt 30 – 44 ____ _ _ _ G4 Hochgradig eingeschränkt 15- 29 G5 Nierenversagen < 15 Heute OHNE Nierenersatzverfahren GUIDELINES KDIGO Guidelines (Kidney Disease Improving Global Outcomes) www.kdigo.org KDOQI Guidelines der US NKF (National Kidney Foundation) www.kidney.org S1-Leitlinie der DGEM: Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz (2015) ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease (2021) ESPEN Guidelines on Enteral/Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure (2006/2009) WEITERE GUIDELINES UND QUELLEN CARI Guidelines (Caring for Australasians with Renal impairment) http://www.cari.org.au/CKD/ckd_guidelines.html EDTNA European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association http://www.edtnaerca.org/ European best practice Guidelines http://www.european-renal-best-practice.org/ The Renal Association (UK) http://www.renal.org/#sthash.MJTKl9fT.dpbs ISRNM Guidelines (International Society of Renal Nutrition and Metabolism http://renal-nutrition.com/ Canadian Society of Nephrology https://www.csnscn.ca/ DOPPS (Dialysis outcomes and practice patterns study) http://www.dopps.org/ UK Kidney Association https://ukkidney.org/ Deutsche Gesellschaft für Nephrologie https://www.dgfn.eu/ernaehrungsratgeber -fuer-patienten.html  RELEVANZ CKD Kidney Int Suppl 2022 127-11DOI: (10.1016/j.kisu.2021.11.003) CKD UND ERNÄHRUNG DGEM 2015: Metabolische Störungen bedingt durch Niereninsuffizienz: periphere Insulinresistenz/gesteigerte hepatische Glukoneogenese Hemmung der Lipolyse, Verzögerung der Fettklärung metabolische Azidose Aktivierung des Proteinkatabolismus Depletion des antioxidativen Systems gestörte Kaliumhomöostase Induktion/Augmentierung einer proinflammatorischen Reaktion Störung der Immunkompetenz andere endokrine Störungen: Hyperparathyreoidismus, EPO-Resistenz, Resistenz gegenüber Wachstumshormon etc.  METABOLISCHE KOMPLIKATIONEN ↑Proteinkatabolismus ↑ Häufigkeit bei GFR < 30 J Am Soc Nephrol. 2009 Jan; 20(1): 164–171.  WARUM ERNÄHRUNGSBERATUNG? Erhöhtes Risiko Mangelernährung Einfluss der Ernährung auf Komorbiditäten wie z.B. Diabetes oder Hypertonie Ernährung im Präventivbereich: Z.B. Salz Protein Ernährung als Therapie bei Folgeerkrankungen Z.B. Hyperphosphatämie Hyperkaliämie Zusammenhang zwischen prädialytischer Betreuung über mehr als 12 Monate durch ERB und tieferer Mortalität im ersten HD -Jahr 1 KDIGO 2024: Practice Point 3.3.2: «Use renal dietitians or accredited nutrition providers to educate people with CKD about dietary adaptations regarding sodium, phosphorus, potassium, and protein intake, tailored to their individual needs, and severity of CKD and other comorbid conditions.» 1. Slinin MD et al. (2011) Prehemodialysis care by dietitians ans first-year mortality after initiation of hemodialysis. Am J Kidney Dis.2011 PRÄVALENZ CKD & PEW Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1163-77. doi: 10.3945/ajcn.112.036418. Epub 2013 May 1. (PMID: 23636234) CKD UND MANGELERNÄHRUNG ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition (2017)  CKD UND MANGELERNÄHRUNG DGEM 2015: Hohes Risiko bei CKD Patienten für C-DRM (chronic disease-related malnutrition) aufgrund…  gesteigertem Proteinabbau  inadäquater Proteinsynthese  inadäquater spontaner oraler Aufnahme von Protein und Energie Prävalenz der Mangelernährung bei HD-Start liegt bei 40 %. Mangelernährung an der Dialyse ist assoziiert mit erhöhter Mortalität und Morbidität 1 1. ESPEN Consensus report (2000) Expert working group report on nutrition in adult patients with renal insuffiency (part 1 and 2)  ERNÄHRUNGSTHERAPEUTISCHE ZIELE BEI CKD Verbesserung und/oder Erhalt eines guten Ernährungszustandes Früherkennung eines erhöhten Risikos für Mangelernährung Angepasste Proteinaufnahme Keine unnötigen Einschränkungen – Lebensqualität Reduktion von metabolischen Komplikationen und Spätfolgen Laborwerte im Zielbereich: Phosphat, Kalium ENERGIE  ENERGIEBEDARF GFR < 30 ML/MIN KDOQI 2000/ ESPEN 2009/ bis 60 Jahre 35 kcal/kg KG*/d DGEM 2015: > 60 Jahre 30-35 kcal/kg KG*/d KDIGO: keine Angaben bezüglich Energiebedarf KDOQI 2020: 25-35 kcal/kg IBW/d Praxis  25 - 35 kcal/kg KG*/d *KDOQI 2000: Anpassen bei Über- und Untergewicht ans aBWef (adjusted edema-free body weight) ABW (EF) Adjusted Edema-Free Body Weight (aBW ef ) (KDOQI 2000) Guideline 12: The body weight to be used for assessing or prescribing protein or energy intake is the aBW ef. For hemodialysis patients, this should be obtained postdialysis. For peritoneal dialysis patients, this should be obtained after drainage of dialysate. (Opinion) For individuals whose edema-free body weight is between 95% and 115% of the median standard weight, the actual edema -free body weight may be used. aBW ef = BW ef + [(SBW - BW ef ) x 0.25] aBW = adjusted body weight BW = body weight SBW = standard body weight ABW (EF) Nach KDOQI 2000: 80 kg 90 kg 120 kg z.B. BMI 75% 25% 18.5 - 25 25% 75% Aktuelles ABW Idealgewicht ABW Aktuelles Gewicht (95-115% Gewicht (BW) von SBW) (BW) Weitere Handhabungsmöglichkeiten in der Praxis: Übergewicht: erst ab BMI 28 Anpassung ans ABW Untergewicht: aktuelles Gewicht + 20% ABW mit 40% anstatt 25% PROTEIN KONTROVERSE PROTEIN WENIG PROTEIN VIEL PROTEIN Mangelernährung 3 Akkumulation urämischer Toxine 2  Urämie Benötigt gute & regelmässige Schulung ↑ Natrium  Hypertonie / (u.a. zur Deckung des Energiebedarfes) 1 Flüssigkeitsüberladung 1,5 Schlechte Compliance 3,4 ↑ Acid load / Metabolische Azidose / Knochenstoffwechsel / ↓ Muskelmasse 3,5 Progressionshemmender Effekt, ABER kontroverse Datenlage 1, 3 ↑ Phosphat  HPT 3 Noch schlechtere Datenlage für Diabetiker 3 ↑ Albuminurie / Proteinurie 1,3 Verbesserung Insulinresistenz / ↑ renaler Blutfluss + ↑ intraglomerulärer oxidativer Stress 3 Druck  glomeruläre Hyperfiltration 1,2,3 glomeruläre Schädigung /Sklerose 1,3 KONTROVERSE PROTEIN Literatur: 1. Hahn D, Hodson EM, Fouque D. 2018 Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018 2. KDOQI Clinical Practical Guideline for Nutrition in chronic kidney disease: Update 2019 3. Ko et al. 2017 Dietary Protein Intake and Chronic Kidney Disease.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (CKD) 5. Foque D. &. Mitch E. 2015 Low-protein diets in chronic kidney disease: are we finally reaching a consensus? Nephrol Dial Transplant (2015) 30: 6–8 KONTROVERSE PROTEIN Very low protein intake: 0.3 - 0.4 g/kg/d (+ Suppl. von essentiellen AS) Low protein intake: 0.5 - 0.6 g/kg/d Normal protein intake ≥ 0.8 g/kg/d Authors' conclusions: «This review found that very low protein diets probably reduce the number of people with CKD 4 or 5, who progress to ESKD. In contrast low protein diets may make little difference to the number of people who progress to ESKD. Low or very low protein diets probably do not influence death. However there are limited data on adverse effects such as weight differences and protein energy wasting. There are no data on whether quality of life is impacted by difficulties in adhering to protein restriction. Studies evaluating the adverse effects and the impact on quality of life of dietary protein restriction are required before these dietary approaches can be recommended for widespread use.» HahnD, HodsonEM, FouqueD. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub4. PROTEINBEDARF IN WELCHER SITUATION? AM BULANTES SETTING STATIONÄRES SETTING SPITAL CKD G1-3 CKD G5d (Dialyse) CKD G4-5 AKI Transplantiert  PROTEINBEDARF AMBULANT GFR < 30 ML/MIN Guidelines: KDIGO 2024: 0.8 g/kg KG*/d (CKD G3-G5) (vermeiden von > 1.3 g/kg KG*/d bei Progressionsrisiko) KDIGO 2024: In adults with CKD who are willing and able, and who are at risk of kidney failure, consider prescribing, under close supervision, a very low –protein diet (0.3–0.4 g/kg body weight/d) supplemented with essential amino acids or ketoacid analogs (up to 0.6 g/kg body weight/d). Do not prescribe low- or very low–protein diets in metabolically unstable people with CKD. In older adults with underlying conditions such as frailty and sarcopenia, consider higher protein and calorie dietary targets. DGEM 2015: 0.6 – 0.8 (– 1.0) g/kg KG* KDOQI 2020: 0.55 - 0.60 g/kg IBW/d (nicht Diabetiker) 0.8 – 0.9 g/kg IBW/d (Diabetiker) *Anpassen bei Über- und Untergewicht PROTEINBEDARF STATIONÄR GFR < 30 ML/MIN Normalstation Keine akute/ SPITAL kritische Erkrankung CKD G1-3 CKD G5d (Dialyse) CKD G4-5 Intensivstation AKI Transplantiert akute/ kritische Erkrankung PROTEINBEDARF STATIONÄR GFR < 30 ML/MIN  Darf kurzfristig auch höher sein bei Komorbiditäten mit erhöhtem Proteinbedarf Normalstation ESPEN 2021 CKD ohne Ersatzverfahren: 0.6 - 0.8 g/kg BW/d Keine akute/ kritische Recommendation 21: Erkrankung CKD patients previously maintained on controlled protein intake (the so-called “low protein diet”) should not be maintained on this regimen during hospitalization if acute illness is the reason for hospitalization. Grade of recommendation GPP - Strong consensus (100% agreement) Intensivstation ESPEN 2021 CKD ohne Ersatzverfahren: ”start with 1.0 g/kg akute/ kritische BW/day, and gradually increase up to 1.3 g/kg Erkrankung BW/d if tolerated” DGEM 2015: Akute Erkrankung 0.8 – 1.2 g/kg KG PROTEINBEDARF STATIONÄR GFR < 30 ML/MIN FAZIT «The protein need in hospitalized patients must be oriented by the baseline illness that caused hospital admission more than by the underlying CKD condition per se.» p.1661, Clinical Nutrition 40 (2021) 1644-1668  ERNÄHRUNGSDIAGNOSEN CKD (ENERGIE / PROTEIN) Mögliche Diagnosen: Zu hohe Proteinaufnahme (NI-5.7.2) Mangelernährung (NI-5.2) oder Mangelernährung aufgrund chronischer Erkrankung (NI-5.2.2) Unzureichende Proteinaufnahme (NI-5.7.1) Unzureichende Protein-Energie Aufnahme (NI-5.3) Unzureichende Energieaufnahme (NI-1.2) Steiber A et al. Chronic Kidney Disease: Considerations for Nutrition Interventions. JPEN 2014 May; 38(4):418 -26