Estudio De Los ANAs Por IFI PDF

Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 www.reumatologiaclinica.org Original Asociación entre títulos de anticuerpos antinucleares y conectivopatías sistémicas en una Unidad de Reumatología Raúl Menor Almagro a,∗ , Juan Francisco Rodríg...

Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 www.reumatologiaclinica.org Original Asociación entre títulos de anticuerpos antinucleares y conectivopatías sistémicas en una Unidad de Reumatología Raúl Menor Almagro a,∗ , Juan Francisco Rodríguez Gutiérrez b , María Auxiliadora Martín-Martínez c , María José Rodríguez Valls a , Concepción Aranda Valera a y José Luís de la Iglesia Salgado a a Sección de Reumatología, Hospital General de Jerez, Jerez de la Frontera, España b Servicio de Hematología, Hospital General de Jerez, Jerez de la Frontera, España c Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: Determinar los niveles en los títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) observados por inmu- Recibido el 12 de junio de 2015 nofluorescencia indirecta en sustrato de célula HEp-2, y su asociación con el diagnóstico de enfermedad Aceptado el 30 de marzo de 2016 del tejido conectivo sistémica en las pruebas solicitadas por una Unidad de Reumatología. On-line el 22 de mayo de 2016 Método: Se seleccionaron muestras de pacientes que acudían por primera vez a consulta de reumato- logía, sin prueba de ANA previa, durante el periodo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de Palabras clave: 2012. Se registró el título de dilución, patrón y especificidad antigénica. En enero de 2015 se valoraron Anticuerpos antinucleares los diagnósticos de los pacientes y se clasificaron en conectivopatías sistémicas (lupus eritematoso sisté- Inmunofluorescencia indirecta Títulos de dilución mico, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, conectivopatía indiferenciada, síndrome antifosfolípido, Conectivopatías enfermedad mixta del tejido conectivo y miopatía inflamatoria) o no conectivopatía sistémica. Resultado: De un total de 1.282 pruebas solicitadas por la Unidad de Reumatología en sujetos sin estu- dio previo 293 resultaron positivas, predominando las mujeres (81,9%). Con conectivopatía sistémica se registraron 105 pacientes y 188 sin conectivopatía. En diluciones 1/640 el valor predictivo positivo en las conectivopatías fue de 73,3% frente al 26,6% de las no conectivopatías, y para valores ≥ 1/1.280, 85% frente al 15% respectivamente. Al realizar el análisis multivariante se observó una asociación positiva entre las diluciones 1/320 OR 3,069 (IC 95%: 1,237-7,614; p = 0,016), 1/640 OR 12,570 (IC 95%: 3,659-43,187; p = 0,000) y ≥ 1/1.280 OR 42,136 (IC 95%: 8,604-206,345; p = 0,000). Conclusión: Estos resultados muestran asociación de títulos de dilución ≥ 1/320 para la primera prueba de ANA realizada en una Unidad de Reumatología con pacientes con conectivopatía sistémica. El VPP en estos pacientes resultó superior a estudios previos desarrollados por otras especialidades médicas. Esto puede indicar la importancia de una solicitud de la prueba de forma dirigida. © 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados. Association between antinuclear antibody titers and connective tissue diseases in a Rheumatology Department a b s t r a c t Keywords: Objective: To determine the dilution titles at antinuclear antibodies (ANA) by indirect immunofluores- Antinuclear antibodies cence observed in cell substrate HEp-2 and its association with the diagnosis of systemic connective Indirect immunofluorescence tissue disease in ANA test requested by a Rheumatology Unit. Dilution titres Method: Samples of patients attended for the first time in the rheumatology unit, without prior ANA test, Systemic connective between January 2010 and December 2012 were selected. The dilution titers, immunofluorescence pat- terns and antigen specificity were recorded. In January 2015 the diagnosis of the patients were evaluated and classified in systemic disease connective tissue (systemic lupus erythematosus, Sjögren’s syndrome, systemic sclerosis, undifferentiated connective, antiphospholipid syndrome, mixed connective tissue and inflammatory myophaty) or not systemic disease connective tissue. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Menor Almagro). http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2016.03.019 1699-258X/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.  R. Menor Almagro et al. / Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 151 Result: A total of 1282 ANA tests requested by the Rheumatology Unit in subjects without previous study, 293 were positive, predominance of women (81.9%). Patients with systemic connective tissue disease were recorded 105, and 188 without systemic connective tissue disease. For 1/640 dilutions the posi- tive predictive value in the connective was 73.3% compared to 26.6% of non-connective, and for values ≥ 1/1,280 85% versus 15% respectively. When performing the multivariate analysis we observed a posi- tive association between 1/320 dilution OR 3.069 (95% CI: 1.237-7.614; P =.016), 1/640 OR 12.570 (95% CI: 3.659-43.187; P =.000) and ≥ 1/1,280 OR 42.136 (95% CI: 8.604-206.345; P =.000). Conclusion: These results show association titles dilution ≥ 1/320 in ANA’s first test requested by a Rheu- matology Unit with patients with systemic connective tissue disease. The VPP in these patients was higher than previous studies requested by other medical specialties. This may indicate the importance of application of the test in a targeted way. © 2016 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. All rights reserved. Introducción Por este motivo, se propone un estudio con el objetivo de deter- minar los niveles en los títulos de ANA observados por IFI en la Los anticuerpos antinucleares (ANA) son inmunoglobulinas primera muestra solicitada a un paciente por la Unidad de Reu- dirigidas contra componentes autólogos del núcleo y citoplasma matología de nuestro hospital, y estudiar su asociación con el celular1. La prueba de ANA resulta de gran importancia en el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo sistémica, los dis- diagnóstico de enfermedades autoinmunes sistémicas y órgano- tintos patrones observados y las especificidades antigénicas. específicas, y ofrece información sobre el curso clínico y las complicaciones de la enfermedad, pudiendo presentarse desde Material y método años antes de la aparición de los síntomas2. La técnica estándar oro para la detección de ANA es la inmu- Diseño nofluorescencia indirecta (IFI)3,4. Su utilidad se ha incrementado progresivamente desde que en 1957 se usaron anticuerpos mar- Estudio prospectivo de muestras sanguíneas de pacientes remi- cados con fluorocromo, para demostrar que el suero de pacientes tidas a un hospital de segundo nivel para determinar la asociación con lupus eritematoso sistémico (LES) contenía anticuerpos que entre los títulos de ANA y el desarrollo de enfermedad sistémica del producían fluorescencia nuclear homogénea en tejidos humanos5. tejido conectivo. Actualmente se utilizan como sustrato células HEp-2 (línea celular epitelial humana obtenida de carcinoma de laringe), que presenta Sujetos y muestras ventajas frente a los sustratos utilizados tradicionalmente (como hígado y riñón de roedores) al expresar antígenos presentes en Se seleccionaron las muestras recibidas en el Departamento de todas las fases del ciclo celular6. Inmunología del Servicio de Hematología del Hospital de Jerez y Se han detectado aproximadamente 100 autoanticuerpos solicitadas desde la Unidad de Reumatología entre enero del 2010 diferentes, describiéndose más de 35 patrones por inmunofluores- y diciembre del 2012, pertenecientes a sujetos sin diagnóstico clí- cencia, algunos de los cuales son antígenos específicos. Los patrones nico a los que no se hubiera realizado con anterioridad la prueba más comunes son el homogéneo, moteado fino, moteado grueso, de ANA. Nuestro hospital es un centro de segundo nivel con 550 nucleolar, citoplasmático y centromérico. Como patrones menos camas y una Sección de Reumatología que atiende a una población comunes existen pleomórfico, múltiples puntos nucleares (MND), de 450.000 personas, con una media de valoración en consultas centrosoma, NuMA y membrana nuclear, aunque con frecuencia externas de 1.550 pacientes al mes, actividad desarrollada por seis en el suero de determinados pacientes podemos encontrar dife- reumatólogos. rentes autoanticuerpos que resultan en patrón mixto1. El título de la concentración de ANA se obtiene tras diluciones sucesivas, con Estudios de laboratorio regulador de fosfato, de suero del paciente fijado al sustrato células HEp-2, al que se le añade un anticuerpo policlonal contra inmu- Se recogió la primera muestra y se registraron los resultados noglobulinas humanas marcado con fluoresceína7. Aunque cada positivos y negativos de la prueba. Las muestras fueron analizadas laboratorio debe establecer su propio punto de corte, se recomienda por IFI mediante sustrato de la línea celular HEp-2 (Euroimmun, realizar la prueba de cribado con una dilución > 1/1608,9. Alemania), y se registró su nivel de titulación y patrón. Para aquellos Una de las grandes limitaciones de la IFI es su falta de especifi- pacientes con ANA a títulos mayores a 1/40 se realizaron diluciones cidad, con un valor predictivo positivo (VPP) bajo. En la población a 1/80, 1/160, 1/320, 1/640 y 1/1.280. Cuando la muestra presentó general la prueba de ANA resulta positiva hasta un 25-30% según mitosis positivas en las células Hep2, se realizó la prueba de cri- distintos estudios, la mayoría a títulos bajos, aunque un 5% pue- bado para la presencia de anticuerpos frente a dsDNA, mediante IFI den presentar títulos > 1/16010,11. Esta prueba se encuentra positiva en Crithidia luciliae (Euroimmun, Alemania). Si esta era positiva, con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años (con pre- se cuantificaba la titulación por quimioluminiscencia (Menarini, dominio en mujeres) y en pacientes con infecciones, síndromes Italia). Por otra parte, en todos los casos positivos para el ANA neurológicos paraneoplásicos, enfermedades hepáticas, síndrome se les aplicó el test ENAs por inmunoblot, mediante el kit comer- de fatiga crónica y neoplasias1,12. El valor predictivo negativo de cial EUROLINE ANA Profile 5 (IgG) (Euroimmun, Alemania). Este la prueba sí es elevado en determinadas conectivopatías, entre kit proporciona un ensayo cualitativo in vitro para autoanticuerpos las que encontramos principalmente el LES, síndrome de Sjögren, humanos de la clase IgG frente a 18 antígenos diferentes: RNP-70, esclerosis sistémica y miopatía inflamatoria. Actualmente es una RNP-A, RNP-C, Ro-52, Ro-60, La/SSB, Scl-70, Sm, complejo U1-Nrnp, técnica de uso común en los laboratorios de inmunología, que per- nucleosoma, Jo-1, Pm-Scl, CENP B, PCNA, dsDNA de doble cadena, mite predecir, diagnosticar y determinar la actividad de muchas histonas, P-proteína ribosomal y Mi-2 en suero o plasma (sensibi- enfermedades2,8-10. lidad y especificidad de los principales antígenos mostrados en la 152 R. Menor Almagro et al. / Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 Tabla 1 ellas. La precisión del modelo fue analizada mediante el área bajo Sensibilidad y especificidad de los principales anticuerpos determinados mediante la curva ROC. inmunoblot con el kit Euroline ANA de Euroimmun Todos los test fueron desarrollados por el programa estadístico Anticuerpo Sensibilidad % Especificidad % SPSS versión 16, asumiendo una significación estadística de p < 0,05. Anti-RNP 100 98 Anti-Sm 93 99 Anti-SSA 90 99 Resultados Anti-Ro52 97 92 Anti-La 68 100 Anti-Scl70 99 99 El Departamento de Inmunología recibió un total de 9.478 Anti-Jo1 77 100 muestras en este periodo, de las cuales un 25,5% (2.426) fueron Anti-centromérico 91 99 solicitadas por la Unidad de Reumatología, con un 39,7% (965) de Anti-ribosomal P 95 98 resultados positivos que correspondían a 576 pacientes (85% muje- Anti-dsDNA 89,3 98,2 res). Las muestras pertenecientes a pacientes que acudían por pri- mera vez a valoración en consulta de reumatología y que no tabla 1). Las pruebas inmunológicas fueron analizadas por un solo tenían prueba de ANA previa resultaron un total de 1.282. De ellas, inmunólogo entrenado en IFI y pruebas de enzimoinmunoensayo. 293 (22,8%) presentaron un resultado positivo, con predominio de mujeres (81,9%) y con una media de edad de 47,02 ± 16,7 años, 247 Variables y definiciones operativas (84,8%) menores de 65 años. En la distribución por patologías de estas primeras muestras Se recogieron variables sociodemográficas (edad y sexo), de positivas de nuestros pacientes, 105 (35,9%) se clasificaron en el diagnóstico, título de dilución, patrón por IFI y especificidades anti- grupo de conectivopatías sistémicas y 188 (64,1%) fueron pacientes génicas de estos pacientes con resultado de su primera prueba sin estas enfermedades. Dentro del grupo de conectivopatías sisté- positivo. micas los principales diagnósticos resultaron: LES en 38 pacientes El diagnóstico clínico de los pacientes se revisó en febrero del con VPP de 12,9%, seguido del síndrome de Sjögren en 29 (VPP 2015, con un mínimo de dos años desde la determinación analítica. 9,8%), esclerosis sistémica en 17 (VPP 5,8%), y conectivopatía indi- Para ello se utilizó el programa informático de historias clínicas ferenciada en 14 (VPP 4,7%). Dentro del grupo de pacientes sin Diraya, implantado en el Sistema Andaluz de Salud. Se clasificaron conectivopatías sistémicas las principales patologías que encon- los pacientes en dos grupos en función de si habían desarrollado tramos fueron: 26 pacientes con artritis reumatoide (2 asociada enfermedad sistémica del tejido conectivo o no. La clasificación de a síndrome de Sjögren), 14 espondiloartropatías (10 artropatías enfermedades del tejido conectivo se basó en el abordaje clásico psoriásicas), 13 fibromialgias, 10 artrosis, 9 lupus discoides y 5 de la American College of Rheumatology adaptado a la actualidad, y microcristalinas. En el momento de revisión de los diagnósticos, que se usa en gran parte de los manuales de nuestra especialidad13. 10 pacientes se encontraban en estudio y 30 pacientes no tenían Se consideraron conectivopatías sistémicas: LES, síndrome de Sjö- ninguna enfermedad reumática. gren, esclerosis sistémica, conectivopatía indiferenciada, síndrome Los principales patrones observados en sujetos sin este grupo de antifosfolípido, enfermedad mixta del tejido conectivo y miopatía conectivopatías fueron el homogéneo (44,6%), seguido del moteado inflamatoria. Esta información fue registrada de forma retrospec- fino (34,6%), y en pacientes con conectivopatías sistémicas, el tiva por cuatro reumatólogos de la Unidad de Reumatología del moteado fino (44,7%) y el homogéneo (28,5%). No se observó ningún Hospital de Jerez, utilizando las mismas definiciones y entrenados sujeto con patrón moteado grueso ni PCNA. Las principales espe- en la recogida de datos de las historias clínicas. cificidades antigénicas fueron anti-Ro52, anti-Ro60, anti-dsDNA y anti-La, sin positividad para topoisomerasa, anti-Jo1, ni antimús- Análisis estadístico culo liso (tabla 2). En el análisis del VPP de las distintas patologías según su nivel Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas de titulación se observó un valor más elevado en pacientes con expresándose en frecuencias absolutas y relativas, y de las variables diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Así, cuantitativas con distribución normal mediante media y desviación para titulaciones 1/640 el grupo de las conectivopatías presentó estándar, mientras que aquellas que no siguieron una distribución un VPP de 73,3%, frente al 26,6% de las no conectivopatías, y para normal se expresaron en medianas y rango intercuartílico (RI: p25- ≥ 1/1.280 un VPP de 85% y 15% respectivamente, diferencias que se p75). La edad se analizó como variable cuantitativa y cualitativa mantuvieron al desglosar los sujetos por edades (tabla 3). estableciendo como punto de corte 65 años. Para la valoración de Al realizar el análisis multivariante se observó una asociación la distribución normal se desarrolló el test de Kolmogorov-Smirnov. positiva entre las enfermedades sistémicas del tejido conectivo y las Se realizó un análisis estratificado, según presentara diagnóstico diluciones 1/320 OR 3,069 (IC 95%: 1,237-7,614; p = 0,016); 1/640 clínico de conectivopatía sistémica o no, utilizando la prueba de chi OR 12,570 (IC 95%: 3,659-43,187; p = 0.000), y ≥ 1/1.280 OR 42,136 cuadrado para la comparación entre variables cualitativas de los (IC 95%: 8,604-206,345; p = 0,000) (tabla 4). La evaluación discrimi- grupos como los tipos de patrones por IFI y los distintos anticuerpos nativa de la prueba diagnóstica mediante el área bajo la curva ROC en tablas de 2 × 2. La media de edad entre los grupos se calculó presentó un valor de 0,749. mediante la t de Student. Para analizar la asociación entre los títulos de ANA y el desarrollo de conectivopatía sistémica se construyó un modelo de regresión Discusión logística para calcular la odds ratio (OR), junto con el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) ajustado por potenciales factores de Los hallazgos obtenidos en este trabajo muestran asociación confusión. La variable dependiente fue conectivopatía (sí/no) y las entre la presencia de patologías reumatológicas clasificadas den- variables independientes se seleccionaron según criterio clínico y tro del grupo de las conectivopatías sistémicas y los niveles más criterio estadístico a partir de aquellas con un valor de p < 0,20 en el altos de titulaciones de la prueba de ANA positiva ya desde su pri- análisis bivariante. El modelo final se ajustó por todas las potencia- mer análisis, en comparación con el grupo de pacientes sin este tipo les variables confusoras, explorándose la multicolinealidad entre de enfermedad.  R. Menor Almagro et al. / Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 153 Tabla 2 Características demográficas e inmunológicas de los pacientes incluidos en el estudio No conectivopatías sistémicas Conectivopatías sistémicas n VPP % n VPP % p Pacientes 188 64,10 105 35,80 Edad media, años 46,5 (DE ± 18,2) 47,9 (DE ± 13,8) 0,455 < 65 154 62,30 93 37,60 ≥ 65 32 72,70 12 27,20 Sexo Mujeres 146 60,80 94 39,10 0,011 Hombres 42 79,20 11 20,70 Patrón IFI Homogéneo 84 73,6 30 26,4 0,007 Moteado fino 65 58,0 47 42 0,85 Citoplasmático 9 75,0 3 25 0,424 Nucleolar 18 69,2 8 30,8 0,572 Centromérico 6 37,5 10 62,5 0,022 Nuclear dots 3 50,0 3 50 0,465 Membrana nuclear 1 25,0 3 75 0,1 Mixto 1 50,0 1 50 0,675 Ciclo celular 1 100 0 0 0,454 Anticuerpos Anti-Ro52 4 10 40 90 0 Anti-Ro60 1 2,8 34 23,7 0 Anti-La 0 0 14 100 0 Anti-Dna 3 17,6 14 82,4 0 Anti-Sm B 0 0 5 100 0,002 Anti-Sm D 0 0 3 100 0,19 Anti-RNP 70 0 0 6 100 0,001 Anti-RNPA 0 0 6 100 0,001 Anti-RNPC 0 0 6 100 0,001 Anti-ribosomal P 0 0 1 100 0,456 Anti-centromérico 4 50 8 50 0,022 Anti-histonas 1 50 2 50 0,259 Anti-AMA 1 33,3 3 66,6 0,098 Anti-Mi-2 0 0 1 100 0,18 DE: desviación estándar; IFI: inmunofluorescencia indirecta; VPP: valor predictivo positivo. La utilidad de esta prueba en las enfermedades del tejido solicitadas por un Servicio de Reumatología de un hospital de espe- conectivo y población sana ha sido ampliamente estudiada, estable- cialidades en Andalucía. ciéndose en recientes trabajos guías para su uso14,15. Sin embargo, Entre los diagnósticos observados encontramos un numeroso son escasos los estudios desarrollados exclusivamente con pacien- grupo de sujetos, 158 (56,6%), sin conectivopatías sistémicas que tes valorados en una Unidad de Reumatología y que nunca antes presentaron esta primera prueba de ANA positiva, y dentro de este habían sido analizados para esta prueba inmunológica16. Así, en hasta 30 sujetos sin enfermedad reumatológica. Distintos trabajos nuestra cohorte presentamos los datos clínicos e inmunológicos realizados en poblaciones diferentes a la de nuestro estudio mues- asociados a la prueba de ANA positiva de las primeras muestras tran una considerable proporción de pruebas positivas en sujetos Tabla 3 Número de pacientes y valor predictivo positivo en los títulos de dilución de las principales enfermedades observadas en el estudio Conectivopatías sistémicas No conectivopatías sistémicas Total Dilución por IFI > 65 años < 65 años Total > 65 años < 65 años Total no n conectivopatías conectivopatías n VPP % n VPP % n VPP % n VPP % n VPP % n VPP % 1/80 3 4 8 10,8 11 14,8 13 17,5 50 67,5 63 85,1 74 1/160 1 0,97 25 24,2 26 25,2 15 14,5 62 60,1 77 74,7 103 1/320 4 6,2 25 39 29 45,3 3 4,6 32 50 35 54,6 64 1/640 4 13,3 18 60 22 73,3 1 3,3 7 23,3 8 26,6 30 ≥ 1/1.280 0 0 17 85 17 85 0 0 3 15 3 15 20 LES Síndrome Esclerosis Conectivopatía AR Fibromialgia Artrosis Sjögren sistémica indiferenciada n VPP % n VPP % n VPP % n VPP % n VPP % n VVP % n VPP % 1/80 3 4 0 0 2 2,7 4 5,4 9 12,1 4 5,4 5 6,7 1/160 9 8,7 8 7,7 4 3,8 3 2,9 11 10,6 4 3,8 4 3,8 1/320 12 18,7 10 15,6 2 3,1 4 6,2 3 4,6 5 7,8 1 1,5 1/640 8 26,6 6 20 7 23,3 0 0 1 3,3 0 0 0 0 ≥ 1/1.280 6 30 5 25 2 10 3 15 2 10 0 0 0 0 AR: artritis reumatoide; IFI: inmunofluorescencia indirecta; LES: lupus eritematoso sistémico; VPP: valor predictivo positivo. 154 R. Menor Almagro et al. / Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 Tabla 4 Análisis multivariante de los títulos de dilución por IFI según pacientes con conectivopatía sistémica y el grupo sin esta patología, ajustado por potenciales variables confusoras Variables OR crudo OR ajustado p Edad 1,005 (0,991-1,020) 0,998 (0,979-1,018) 0,872 Sexo (ref. hombres) 2,458 (1,205-5,013) 4,124 (1,555-10,932) 0,004 Título ANA (ref. 1/80) Título ANA 1/160 1,96 (0,90-4,28) 1,460 (0,621-3,443) 0,386 Título ANA 1/320 4,68 (2,09-10,48) 3,069 (1,237-7,614) 0,016 Título ANA 1/640 16,00 (5,70-44,88) 12,570 (3,659-43,187) 0,000 Título ANA ≥ 1/1.280 32,97 (8,26-131,58) 42,136 (8,604-206,345) 0,000 Patrón moteado fino 1,533 (0,941-2,498) 0,936 (0,460-1,907) 0,856 Patrón nucleolar 0,779 (0,327-1,858) 1,121 (0,386-3,260) 0,834 Patrón centromérico 3,193 (1,126-9,052) 0,657 (0,141-3,068) 0,594 Anti-Ro52 28,750 (9,897-83,520) 27,380 (8,250-90,869) 0,000 ANA: anticuerpos antinucleares; IFI: inmunofluorescencia indirecta; OR: odds ratio. sanos8,17,18. Esto podría justificarse por dos motivos principales: el Sin embargo, en las no conectivopatías, y al clasificar los sujetos en elevado número de este tipo de patologías que acuden a las con- grupos por edad, no encontramos mayor positividad de la prueba sultas de reumatología en España, donde las conectivopatías solo para mayores de 65 años, como sería esperable por la conocida representan el 19% de las revisiones en consulta19 , y el inicio insi- mayor prevalencia del test positivo en sujetos sin conectivopatías dioso de patologías reumatológicas que pueden en su comienzo de edad adulta avanzada2,27. Y es además en sujetos mayores de 65 simular patologías del tejido conectivo, con la conocida positividad años sin conectivopatías donde se presentan niveles de diluciones de la prueba en enfermedades como artropatía psoriásica, artri- más elevados1 , datos que tampoco se observan en nuestro estu- tis reumatoide y fibromialgia2,20-22. Dentro de los pacientes a los dio, donde para este grupo de edad solo 3 pacientes presentaron que realizamos la prueba de ANA atendidos por primera vez en diluciones 1/320 (VPP 4,6%) y uno 1/640 (VPP 3,3%), sin observarse reumatología, un destacable número de ellos, 989 (77,1%), presen- ninguna muestra con una dilución mayor. taron un resultado negativo. Este dato puede resultar llamativo en Aunque trabajos previos han asociado mayor significación clí- una serie de pruebas solicitadas por especialistas en reumatología. nica en patrones homogéneos, centromérico y citoplasmático, en Sin embargo, en una revisión de la literatura, nuestras cifras (posi- nuestros pacientes con conectivopatías el patrón más numeroso tividad para el 28,1% de las muestras) son incluso discretamente fue el moteado fino, resultando el VPP de sujetos con patrón homo- superiores a estudios realizados por Unidades de Reumatología de géneo y citoplasmático sensiblemente menor que en el grupo sin hospitales secundarios y terciarios, que presentan datos de prueba conectivopatías20. Sí existió un predominio del patrón centromé- de ANA positiva cercanos al 15 y 20% respectivamente, y aún mayor rico con un VPP de 62,5%, que se correspondió con 7 esclerosis si los comparamos con otras especialidades médicas23. sistémicas, un LES y 2 conectivopatías indiferenciadas. Además, Respecto a los títulos de diluciones para la prueba de ANA al contrario que en trabajos recientes publicados que muestran que presentan enfermedades reumatológicas no clasificadas como una mayor prevalencia del patrón moteado fino en sujetos sin este conectivopatías sistémicas, y los observados en sujetos sanos, tipo de enfermedades, nuestros datos mostraron un mayor número son más bajos que en aquellos pacientes con enfermedad sisté- de sujetos con patrón homogéneo en las no conectivopatías sisté- mica del tejido conectivo8,18,24. En los distintos estudios realizados micas, con un VPP de 58% frente al 41,9% de las conectivopatías sobre la utilidad de la prueba de ANA en la población general, sistémicas1,28,29. diluciones > 1/160 establecieron el valor a partir del cual existe En referencia a los autoanticuerpos, los datos sí se correspon- mayor frecuencia en la asociación con estas conectivopatías de dieron con estudios previos1,16,23. La mayor frecuencia se asoció a afectación multiorgánica2,25,26. En el análisis de nuestros resulta- anti-Ro52, anti-Ro60, anti-dsDNA y anti-La, con muestras positi- dos se muestra asociación entre diluciones > 1/320 y la patología vas en 44, 35, 17 y 15 pacientes respectivamente, y todos ellos de conectiva sistémica de nuestras consultas, valores que aumentan forma predominante se expresaron como patrón moteado fino, y de forma marcada con mayores diluciones (1/640 y > 1/1.280). De en las conectivopatías sistémicas, con marcada diferencia signifi- esta forma se establece para nuestra serie una mayor probabili- cativa entre ambos grupos. Debemos destacar que este patrón en dad de presentar conectivopatía sistémica en aquellos pacientes la positividad para anti-Ro52 puede venir determinada por su aso- con diluciones más altas ya desde su primera visita. Y estos valores ciación con anti-Ro60 y/o anti-La, ya que su detección aislada suele mantienen la diferencia con la artritis reumatoide, enfermedad de presentarse con patrón citoplasmático30. Por último, los anticuer- naturaleza autoinmune que presenta mayor número de pacientes pos contra dsDNA se pueden encontrar en ocasiones en pacientes entre sus muestras positivas para títulos < 1/160. con otras enfermedades autoinmunes, infecciosas e incluso en suje- En una comparación de este nivel de titulaciones para la prueba tos clínicamente asintomáticos, si bien el 85% de este último grupo de ANA en nuestra Unidad de Reumatología con estudios previos puede desarrollar LES en los cinco años posteriores a la positividad desarrollados por otras especialidades médicas se muestra un VPP para el dsDNA31. En nuestra serie encontramos hasta 3 pacientes en las conectivopatías notablemente superior, tanto en las dilu- con esta prueba positiva (uno con título 1/320 y dos con 1/640), que ciones más bajas (> 1/80 = 36% vs. 10%), como para diluciones altas correspondieron a pacientes aún en estudio que no se habían defi- (> 1/1.280 = 85% vs. 38,9%). Y estas diferencias se hacen aún más nido a ninguna patología hasta la fecha, pero que habrá que hacer importantes en el subestudio para LES, donde el VPP es del 12,9% un seguimiento exhaustivo de su evolución. en una dilución > 1/80 y del 30% para > 1/1.280 (vs. 2,2% y 5,6%, res- En conclusión, todos estos datos muestran el incremento de la pectivamente, en estudio desarrollado por otras especialidades)25. frecuencia de ANA en títulos elevados observados por IFI desde la La edad también se ha descrito como un factor importante en la primera muestra en enfermedades con conectivopatías sistémicas positividad de la prueba. En nuestro trabajo, dentro del grupo de las respecto a las no conectivopatías, estableciéndose esta asociación conectivopatías sistémicas encontramos un mayor VPP en sujetos para diluciones > 1/320. El VPP de nuestros pacientes con afecta- menores de 65 años, ya que la presentación de estas patologías se ción sistémica del tejido conectivo es más elevado que estudios sitúa con mayor frecuencia en la cuarta y quinta década de la vida. previos solicitados por otras especialidades médicas, ya que una  R. Menor Almagro et al. / Reumatol Clin. 2017;13(3):150–155 155 exploración dirigida y el apoyo de otras exploraciones comple- 11. Meroni PL, Schur PH. ANA screening: An old test with new recommendations. mentarias solicitadas en nuestras consultas conducen a un análisis Ann Rheum Dis. 2010;69:1420–2. 12. Wanchu A. Antinuclear antibodies: Clinical applications. J Postgrad Med. más focalizado de la prueba. Aunque en estudios previos, tres años 2000;46:144–8. desde la positividad de la prueba resultan suficientes para definir 13. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 6.a ed. España: Elsevier SL; 2014. la enfermedad hacia patología sistémica del tejido conectivo o no, 14. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum. nuestro trabajo se verá mejorado en un posterior análisis de los 2002;47:434–44. diagnósticos en aquellos sujetos que clasificados como libres de 15. Benito-Garcia E, Schur PH, Lahita R. Guidelines for immunologic laboratory conectivopatía sistémica presentan una alta dilución en el título testing in rheumatic diseases: Anti-Sm and anti-RNP antibodies test. Arthritis Rheum. 2004;51:1030–44. de ANA. Estudios con mayor número de sujetos aumentarán la 16. Fitch-Rogalsky C, Steber W, Mahler M, Lupton T, Martin L, Barr SG, et al. Cli- fiabilidad en el análisis por grupos de edad y patología específica. nical and serological features of patients referred through a rheumatology triage system because of positive antinuclear antibodies. PLoS One. 2014;9: e93812. Responsabilidades éticas 17. Rosas I, Gómez EI, Núñez Álvarez CA, Huerta MT, Alvarado A, Cabiedes J. Pre- valencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en donadores sanos del Instituto Protección de personas y animales. Los autores declaran que para Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Rev Mex Reumatol. 2005;20:72. esta investigación no se han realizado experimentos en seres huma- 18. Marin GG, Cardiel MH, Cornejo H, Viveros ME. Prevalence of antinuclear nos ni en animales. antibodies in 3 groups of healthy individuals: Blood donors, hospital per- sonnel and relatives of patients with autoinmune diseases. J Clin Rheumatol. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han 2009;15:325–9. 19. Rodríguez Gómez M, Gómez-Reino J, Galdo Fernández F, González-Gay M, seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación Hernández Rodríguez I, Ibáñez Ruán JJ, Grupo Gallego de Estudio Epidemio- de datos de pacientes. lógico de Enfermedades Reumáticas. Actividad asistencial en las consultas externas de las unidades de reumatología de Galicia. Reumatol Clin. 2006;2: 239–46. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los auto- 20. Nishimura S, Nishiya K, Hisakawa N, Chikazawa H, Ookubo S, Nakatani K, et al. res declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Positivity for antinuclear antibody in patients with advanced rheumatoid arth- ritis. Acta Med Okayama. 1996;50:261–5. 21. Kötter I, Neuscheler D, Günaydin I, Wernet D, Klein R. Is there a predisposition for Conflicto de intereses the development of autoimmune diseases in patients with fibromyalgia? Retros- pective analysis with long term follow-up. Rheumatol Int. 2007;27:1031–9. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 22. Calzavara PG, Cattaneo R, Franceschini F, Tosoni C, Martinelli M, Carlino A. Anti- nuclear antibodies in psoriatic arthritis and its subgroups. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;146:31–2. Bibliografía 23. Avery TY, van de Cruys M, Austen J, Stals F, Damoiseaux JG. Anti-nuclear anti- bodies in daily clinical practice: Prevalence in primary, secondary, and tertiary 1. Cabiedes J, Núñez-Álvarez CA. Anticuerpos antinucleares. Reumatol Clin. care. J Immunol Res. 2014;2014:401739. 2010;6:224–30. 24. Giannouli E, Chatzidimitriou D, Gerou S, Gavriilaki E, Settas L, Diza E. Frequency 2. O’Sullivan M, McLean-Tooke A, Loh RK. Antinuclear antibody test. Aust Fam and specificity of antibodies against nuclear and cytoplasmic antigens in healthy Physician. 2013;42:718–21. individuals by classic and new methods. Clin Rheumatol. 2013;32:1541–6. 3. Agmon-Levin N1, Damoiseaux J, Kallenberg C, Sack U, Witte T, Herold M, et al. 25. 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