ESONERO NERVI 2022 TOESCA PDF

NERVI SPINALI I nervi spinali saranno argomento dell’esonero che si svolgerà all’inizio di gennaio (ancora non si hanno notizie sulla data precisa). I nervi che hanno origine dal midollo spinale sono destinati all’innervazione d...

NERVI SPINALI I nervi spinali saranno argomento dell’esonero che si svolgerà all’inizio di gennaio (ancora non si hanno notizie sulla data precisa). I nervi che hanno origine dal midollo spinale sono destinati all’innervazione dei muscoli e della cute del tronco e degli arti. (Con il prof. Zelano abbiamo già studiato l’origine e la suddivisione per regione dei nervi spinali, ben rappresentata in figura). Dal midollo spinale originano 31 paia di nervi spinali misti, ossia costituiti sia da fibre motorie sia da fibre sensitive. A livello della loro origine, i nervi spinali si dirigono lateralmente verso il foro intervertebrale per portarsi all’esterno del canale vertebrale. Portandosi dall’alto in basso (dal momento che il foro intervertebrale non è perfettamente corrispondente all’emergenza del nervo spinale) hanno un decorso sempre più obliquo fino a L2, dove il midollo spinale termina e i nervi continuano nella regione del canale lombare e sacrale, a formare la cauda equina. Come si forma un nervo spinale? Abbiamo una radice anteriore del midollo spinale (radice motoria) e una radice posteriore (sensitiva), che si uniscono a livello del foro intervertebrale per formare il nervo spinale (misto). Il nervo spinale, una volta uscito dal foro intervertebrale, si suddivide in due rami: 1. Ramo anteriore: ramo misto e, nella maggior parte dei nervi spinali è il più voluminoso; 2. Ramo posteriore: ramo misto, con diametro molto minore per quasi tutti i nervi spinali. 4 Nella nostra trattazione quello che ci interessa maggiormente sono i rami anteriori dei nervi spinali. Ricordare differenza tra radice e ramo del nervo spinale: Radice: strutture all’interno del canale vertebrale (una motoria e una sensitiva), che si dipartono dal midollo spinale per formare il nervo. Rami: è la divisione del nervo, una volta attraversato il foro intervertebrale; dunque sia il ramo anteriore sia il ramo posteriore sono strutture miste (costituite da fibre sensitive e fibre motorie). RAMI POSTERIORI DEI NERVI SPINALI I rami posteriori dei nervi spinali sono misti e sono i meno voluminosi per la maggior parte dei nervi stessi. Si dirigono posteriormente e si suddividono in rami mediali e rami laterali; il loro territorio di distribuzione riguarda i muscoli paraspinali (muscoli allungati che troviamo in rapporto con la colonna vertebrale) e la cute della regione dorsale. Nello specifico i rami mediali raggiungono i muscoli paraspinali, mentre i rami laterali raggiungono la cute della regione più laterale del dorso. Nell’immagine vediamo la regione colorata in verde che rappresenta la cute innervata dai rami posteriori dei nervi spinali; non si tratta solo della cute del tronco ma questi rami innervano anche la cute posteriore del cranio. La professoressa afferma che, al momento, la descrizione particolare dei rami posteriori dei nervi spinali non è di nostro interesse, fatta eccezione per i primi due. 5 RAMO POSTERIORE DEL PRIMO NERVO CERVICALE C1 – Nervo sottoccipitale o suboccipitale Caratteristiche: 1. è più voluminoso del ramo anteriore 2. è costituito soltanto da fibre motorie. Decorso: emerge passando fra l’osso occipitale e l’atlante, si porta indietro e diventa più superficiale, attraversando un’apertura triangolare delimitata dai muscoli del gruppo suboccipitale, i quali sono: - muscolo grande retto posteriore della testa; - muscolo obliquo inferiore della testa; - muscolo obliquo superiore della testa; Fa sempre parte dei muscoli suboccipitali il muscolo piccolo retto, anche se non delimita questa apertura (il gruppo dei muscoli suboccipitali verrà trattato più nel dettaglio in seguito). RAMO POSTERIORE DEL SECONDO NERVO SPINALE CERVICALE – C2 o NERVO GRANDE OCCIPITALE Caratteristiche: 1- nervo misto 2- più voluminoso del corrispettivo ramo anteriore 3- è il più voluminoso tra tutti i rami posteriori dei nervi spinali. Origine: emerge fra C1- C2 , creando anastomosi con i rami posteriori di C1 e di C3. Si porta più superficialmente, decorrendo inferiormente al margine inferiore del muscolo obliquo inferiore della testa. Dopodiché assume un andamento ascendente, innervando il muscolo obliquo inferiore della testa. È fondamentale comprendere che i muscoli suboccipitali sono collocati profondamente rispetto ad un altro muscolo: muscolo trapezio ( è più superficiale, dunque sezionato nell’immagine). Di conseguenza, il nervo grande occipitale è ricoperto dal muscolo trapezio stesso. Continuando con il decorso di questo nervo, abbiamo già detto che assume un andamento ascendente, innerva il muscolo obliquo inferiore per poi arrivare al cranio, perforare il muscolo trapezio ( al quale rilascia dei rami) e diventare superficiale. Fino a questo punto, dal momento che si tratta di un nervo misto, ha rilasciato i suoi rami motori; una volta giunto nella porzione posteriore del cranio cede i suoi rami sensitivi e va ad innervare la cute della regione occipitale del cranio. Inoltre, questa regione occipitale è anche innervata, dal punto di vista sensitivo, nella sua parte più laterale, dal nervo piccolo occipitale, ramo solo sensitivo che proviene, a sua volta, dal ramo anteriore del secondo nervo spinale cervicale. 6 Una compressione all’emergenza del nervo C2 (in corrispondenza della suddivisione in ramo anteriore e posteriore) può compromettere l’innervazione della cute della regione posteriore del cranio; questa condizione, di dolore diffuso nella regione interessata, è nota come nevralgia occipitale. MUSCOLI SUBOCCIPITALI I muscoli suboccipitali sono quattro piccoli muscoli per lato che ritroviamo nella regione della nuca; infatti, vengono anche chiamati “muscoli della nuca”. Appartengono a questo gruppo: - muscoli obliquo superiore: ha origine dal processo trasverso della C1 e con andamento verticale e ascendente raggiunge l’osso occipitale, nella regione della linea nucale, lateralmente rispetto ai due muscoli retti; - muscolo obliquo inferiore: origina dal processo spinoso della C2 e raggiunge il processo trasverso della C1; - muscoli grande retto: ha origine dal processo spinoso della C2 e raggiunge la linea nucale inferiore, inserendosi lateralmente rispetto al piccolo retto; - muscolo piccolo retto posteriore: ha origine dal tubercolo posteriore della C1 e con un andamento verticale e ascendente raggiunge la linea nucale inferiore nella sua parte più mediale (porzione più vicina alla protuberanza occipitale esterna). Questi muscoli intervengono nell’equilibrio e nei movimenti fini della testa, quindi estensione, rotazione e inclinazione della testa. Formano, poi, una sorta di connessione tra la testa e il collo; in particolare trasmettono ai muscoli del collo informazioni sulla posizione della testa, con lo scopo di contribuire al mantenimento della postura. 7 RAMI ANTERIORI DEI NERVI SPINALI Caratteristiche: - più voluminosi; - tutti nervi misti. - territorio di innervazione rappresentato da muscoli e cute del tronco e degli arti ( eccezione della parte posteriore del corpo che abbiamo già descritto); - emergono dalla suddivisione dei nervi spinali, alla fuoriuscita dai fori intervertebrali. I rami che emergono dai nervi del tratto toracico (T1/T2 fino a T12) costituiscono i nervi toracici. I nervi toracici hanno un decorso regolare e simmetrico da un lato e dall’altro; ogni nervo toracico si porta, infatti, nel corrispondente spazio intercostale, assumendo il nome di nervo intercostale e provvedendo all’innervazione di questa regione. Tutti gli altri nervi spinali creano, invece, delle complesse reti nervose che prendono il nome di plessi nervosi. Nei plessi, i nervi si scambiano le fibre fra loro dando origine a nuovi nervi. Concetto fondamentale: i nervi che emergono dai plessi spinali non sono costituiti da fibre nervose che provengono da un solo nervo spinale, ma sono costituiti da fibre nervose che provengono da almeno due diversi rami spinali. I plessi che si formano rispecchiano la topografia stessa dei nervi spinali; dall’alto verso il basso troviamo: plesso cervicale (rete nervosa che si forma a partire dai nervi da C1 a C4); plesso brachiale (rete complessa che si forma a partire dai nervi C5-T1); nervi spinali toracici NON formano plessi; plesso lombare (si forma a partire dai rami anteriori dei nervi L1-L4); plesso sacrale (L4-S3). Gli ultimi rami, al di sotto di S3 (S4-S5 e ileo-coccigeo), formano il plesso pudendo e il plesso coccigeo, ai quali abbiamo accennato parlando del pavimento pelvico. Riassumendo i concetti principali: abbiamo i nervi spinali toracici hanno decorso indipendente l’uno dall’altro ed ognuno è destinato ad una specifica regione muscolare e cutanea. Nei plessi, invece, accade che un gruppo di nervi spinali forma una rete in cui si scambiano le fibre e i nervi che ne emergono contengono fibre nervose che provengono da almeno due diversi nervi spinali. 8 NERVI TORACICI I rami anteriori dei nervi spinali toracici si portano negli spazi intercostali e innervano i muscoli intercostali e le regioni di cute soprastanti. Possono raggiungere anche i muscoli della parete anteriore del torace (ad esempio il muscolo trasverso del torace), mentre quelli più inferiori possono raggiungere anche i muscoli della parete addominale. Nell’immagine sono colorati di giallo e decorrono negli spazi intercostali, accompagnando arterie e vene intercostali e formando un fascio vascolo- nervoso. Il decorso avviene nella parte superiore dello spazio intercostale, al di sotto del margine inferiore della costa che delimita lo spazio in questione. Nelle coste possiamo infatti individuare un solco costale, sul margine inferiore, per il decorso del fascio vascolo-nervoso. Inizialmente, in realtà, i nervi si collocano a metà dello spazio intercostale, poi si portano nella parte più superiore, raggiungendo i vasi intercostali. Risvolto clinico della conoscenza del decorso dei nervi intercostali: nei gangli della componente sensitiva dei nervi intercostali si può annidare il virus della varicella, che può manifestarsi in un secondo momento come herpes zoster (comunemente noto come Fuoco di Sant’Antonio). Le vescicole, che sono il risultato di un’infezione da herpes zoster, hanno una localizzazione tipica: riprendono infatti il decorso dei nervi intercostali. Osservando attentamente il decorso di questi nervi dobbiamo sottolineare il fatto che, inizialmente, i nervi intercostali decorrono fra i muscoli intercostali esterni e e i muscoli intercostali interni; nello specifico, nella loro parte più posteriore i muscoli intercostali interni presentano una membrana, la membrana intercostale interna, per cui i nervi decorrono fra la suddetta membrana e i muscoli intercostali esterni. Portandosi più anteriormente, diventano più profondi e decorrono fra i muscoli intercostali interni e i muscoli intercostali intimi. Come già detto in precedenza, quelli più inferiori innervano anche i muscoli della parete addominale, quindi muscoli obliqui, muscolo traverso e muscolo retto. Eccezione nel nome: il dodicesimo nervo intercostale ha un’altra denominazione (dal momento che non c’è uno spazio intercostale di riferimento) e viene indicato come nervo sottocostale. 9 PLESSO CERVICALE Un plesso è una rete nervosa in cui i nervi si scambiano fra loro delle fibre per dare origine a nuovi nervi. I rami anteriori dei nervi spinali sono misti, per cui, almeno inizialmente, avremo la formazione di nervi periferici anch’essi misti. Ciò ovviamente non esclude che nelle loro diramazioni possano diventare esclusivamente motori o sensitivi. Il plesso cervicale rappresenta il primo fra i plessi che si formano dai nervi spinali ed in particolare fa riferimento ai nervi da C1 a C4. Lo ritroviamo nella parte supero-laterale del collo, davanti ai processi trasversi delle prime quattro vertebre cervicali. È formato dai rami anteriori dei primi quattro nervi spinali cervicali e, ad eccezione del primo nervo spinale cervicale, gli altri tre (da C2 a C4) si suddividono in un ramo ascendente e un ramo discendente ; questi rami fanno anastomosi con i corrispettivi rami ascendenti e discendenti del nervo superiore e del nervo inferiore, creando una rete anastomotica in cui il ramo discendente di un determinato nervo fa anastomosi con il ramo ascendente del nervo inferiore, mentre il ramo ascendente fa anastomosi con il ramo discendente del nervo superiore. Da questo mescolamento di fibre nervose, hanno origine dei nervi periferici che suddividiamo in: - un plesso cervicale superficiale: costituito prevalentemente da rami cutanei; - un plesso cervicale profondo: costituito prevalentemente da rami muscolari. Questa rete nervosa si dirige lateralmente, a partire dai processi trasversi delle prime vertebre cervicali, decorrendo fra il muscolo scaleno anteriore e il muscolo scaleno medio ( nel tratto più superiore della separazione fra questi due muscoli). 10 I muscoli scaleni fanno parte della muscolatura del collo; sono tre per lato (anteriore, medio e posteriore). In precedenza ci siamo focalizzati sullo spazio che si crea fra il m. scaleno anteriore e il m. scaleno medio, nel tratto più inferiore; adesso parlando del decorso del plesso cervicale dobbiamo fare riferimento allo stesso spazio, ma nella porzione più superiore. A questo livello il plesso cervicale risulta coperto dal muscolo sternocleidomastoideo (sezionato nell’immagine) e dal fascio vascolo-nervoso del collo. Il plesso cervicale è collocato, poi, posteriormente alla fascia cervicale profonda. La professoressa sottolinea che da questo momento saranno ripresi molti concetti affrontati nello scorso semestre. 11  Materia/argomento Anatomia umana 2 / plesso cervicale e plesso brachiale professore Toesca di Castellazzo Amelia sbobinatore Letizia Guarino revisionatore Luigi Doronzo Data e ora 21/11/2022 9.30(seconda ora) PLESSO CERVICALE Riprendendo il discorso dell’ora precedente si ricorda che dal plesso cervicale si formano - i rami sensitivi: innervano la porzione di cute colorata in azzurro nell’immagine; questa corrisponde alla regione anterolaterale del collo i rami sensitivi sono rappresenti da: o nervo piccolo occipitale: si porta nella parte laterale della regione occipitale o nervo grande auricolare o nervo trasverso del collo o nervi sopraclavicolari - i rami motori: innervano i seguenti muscoli: o muscolo sternocleidomastoideo o muscolo trapezio o muscolo elevatore della scapola o muscolo grande e piccolo romboide o muscolo lungo del collo e lungo della testa o muscolo anteriore e retto laterale della testa (fanno parte dei muscoli annessi alla colonna vertebrale) o muscoli sottoioidei tranne il muscolo tiroioideo; per l’innervazione di tali muscoli, i rami motori che provengono dal plesso cervicale vanno a creare una sorta di anastomosi con alcune fibre del dodicesimo paio di nervi cranici. 1  Quest’ultimo è il nervo ipoglosso, un nervo esclusivamente motore, che quindi crea anastomosi con alcuni rami del plesso cervicale per andare ad innervare i muscoli sottoioidei, tranne il muscolo tiroioideo. Nervo frenico Il nervo più importante che emerge dal plesso cervicale è il nervo frenico (nervo misto). Il nervo frenico è costituito da fibre che provengono da tre diversi rami anteriori dei nervi spinali; in particolare tali fibre provengono da: - C3 - C4 - C5; in quest’ultimo caso può esserci un contingente di fibre che proviene da C5, anche se in realtà C5 farà poi parte del plesso brachiale; ciò non toglie che possa esserci uno scambio di fibre tra plessi Il concetto fondamentale da tener presente è che non tutte le fibre di C3 e di C4 vanno a formare il nervo frenico, ma soltanto una parte di esse; queste poi vengono raggiunte anche da un contingente di fibre proveniente da C5. Le altre fibre di C3 e di C4 si distribuiscono ai muscoli innervati dal plesso cervicale decorso del nervo frenico: Il nervo frenico origina dal plesso cervicale in seguito allo scambio di fibre che, nello specifico, vede convergere fibre proveniente da C3, da C4 e un contingente da C5. Quindi, il nervo frenico, emergendo dal plesso cervicale si porta verso la parte inferiore del collo, passando anteriormente al muscolo scaleno anteriore. A questo punto si dirige alla base del collo, in corrispondenza dell’apertura superiore del torace; quindi, entra nel torace infilandosi tra l’arteria e la vena succlavia in corrispondenza, all’incirca, del secondo tratto dell’arteria succlavia. 2 Il nervo frenico, quindi, decorre posteriormente alla vena succlavia e scende all’interno della cavità toracica, passando tra il pericardio e la pleura; infine raggiunge il diaframma, dove si distribuisce sia sulla sua faccia superiore che sulla sua faccia inferiore. Durante il suo decorso in cavità toracica, il nervo frenico di destra prende rapporto con - L’apice del polmone - La vena cava inferiore; in particolare il nervo frenico di destra decorre sulla destra della vena cava inferiore - L’atrio di destra - La superficie mediale del polmone di destra Per quanto riguarda gli ultimi due rapporti, il nervo frenico decorre compreso fra di essi, quindi fra il pericardio e la pleura mediastinica. Il nervo frenico di sinistra, invece, presenta un decorso differente nella cavità toracica: Una volta entrato nel torace, passando tra arteria e vena succlavia, si porta sulla faccia anterolaterale o anterosinistra dell’arco dell’aorta. Di conseguenza, il nervo frenico di sinistra decorre tra l’arco dell’aorta e la faccia mediastinica del polmone di sinistra (il nervo frenico è stato già precedentemente descritto come uno dei rapporti della faccia anterolaterale dell’arco dell’aorta). A questo punto, si porta verso il basso decorrendo tra il pericardio e la pleura (come avviene sul lato di destra) fino a raggiungere il diaframma del quale innerva sia la faccia inferiore che la faccia superiore. il nervo frenico è un nervo misto il nervo frenico, essendo un nervo misto, risulta esser costituito da fibre motorie e fibre sensitive. - Fibre motorie: sono le fibre prevalenti che costituiscono il nervo frenico; tali fibre raggiungono il diaframma - Fibre sensitive: tramite le fibre sensitive, durante il suo decorso, il nervo frenico innerva o il pericardio 3  o la pleura mediastinica successivamente raggiunge il diaframma e quindi si distribuisce a: o pleura diaframmatica infine, attraversando il diaframma raggiunge anche il peritoneo che riveste la superficie inferiore del diaframma PLESSO BRACHIALE innerva muscoli e cute della spalla e dell’arto superiore Il plesso brachiale si forma dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1 (quindi C5, C6, C7, C8, T1). Tuttavia, possono verificarsi anche le seguenti situazioni: - Apporto di fibre da parte di C4; quindi, delle fibre di C4 rientrano nella costituzione del plesso brachiale; in questo caso il contingente di T1 è più ridotto - Apporto di fibre da parte di T2, in questo caso, manca l’apporto di fibre da parte di C4 e C5 contribuisce maggiormente a formare il plesso cervicale non bisogna essere rigidi su tali definizioni; di base possiamo considerare che il plesso brachiale si forma dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1; in aggiunta può esserci un apporto di fibre da parte sia di C4 che di T2; questi ultimi però, normalmente, non rientrano nella formazione del plesso brachiale. 1. Il plesso brachiale si forma dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1 (quindi C5, C6, C7, C8, T1): - le fibre (ovvero i rami anteriori misti) di C5 e di C6 si uniscono formando il tronco primario superiore - le fibre di C7 rimangono da sole e formano il tronco primario medio - le fibre di C8 e di T1 si uniscono e formano il tronco primario inferiore 2. Ogni tronco primario, formato sia da fibre motorie che da fibre sensitive, si suddivide in due branche o divisioni (come terminologia si preferisce “divisioni”): - Divisione anteriore (viola) - Divisone posteriore (verde) Quindi: - Nelle divisioni, anteriore e posteriore del tronco primario superiore si trovano sia fibre di C5 che fibre di C6 - Nelle divisioni, anteriore e posteriore del tronco primario medio, ci saranno solo fibre di C7 - Nelle divisioni, anteriore e posteriore del tronco primario inferiore, si trovano sia fibre di C8 che di T1 4  3. Le divisioni si riuniscono per andare a formare le corde o fascicoli (come terminologia si preferisce “fascicoli”): Non fotografate ma disegnate voi il plesso brachiale!! La Toesca, quando studiava, faceva così - Le tre divisioni posteriori (verdi) si riuniscono per andare a formare il fascicolo posteriore (rosso) o fascicolo secondario posteriore; nel fascicolo posteriore si trovano tutte le fibre nervose (di C5-C6-C7-C8-T1), in quanto tutte e tre le divisioni confluiscono a formare il fascicolo secondario posteriore - La divisione anteriore del tronco primario superiore e la divisione anteriore del tronco primario medio si uniscono formando formare il fascicolo laterale; il fascicolo laterale contiene le fibre nervose di C5-C6-C7 - La divisione anteriore del tronco primario inferiore rimane da sola senza mescolarsi con nessun’altra, andando così a formare il fascicolo mediale; nel fascicolo mediale si trovano fibre di C8 e T1 4. Dai fascicoli o corde hanno origine cinque nervi, chiamati nervi periferici o terminali; questi ultimi rappresentano i nervi che si trovano alla terminazione del plesso brachiale. Tuttavia, vi è l’emergenza di altri nervi anche precedentemente, quindi a livello delle porzioni precedenti del plesso brachiale; questi prendono il nome di rami collaterali. Ricapitolando - Il fascicolo laterale (giallo) è costituito da C5-C6-C7 - Il fascicolo posteriore (azzurro) è costituito da C5-C6-C7-C8-T1 - Il fascicolo mediale (verde) è costituito da C8-T1 In generale: 5  - dalle divisioni anteriori, ossia quelle che formano il fascicolo laterale e mediale, hanno origine i nervi che innervano il compartimento anteriore dell’arto superiore, dove si trovano in prevalenza i muscoli flessori - dalle divisioni posteriori originano dei nervi che innervano, specialmente, il compartimento posteriore dell’arto superiore dove sono posizionati i muscoli estensori solitamente dalle divisioni non emergono rami collaterali; questi ultimi, infatti, originano in precedenza, direttamente dai rami spinali o dai tronchi. Differenze fra i nervi toracici e i nervi che si formano dai plessi - Nervi toracici: o Hanno un decorso molto regolare o Ogni nervo toracico raggiunge il proprio spazio intercostale e lì si ferma, innervando tale regione - nervi periferici: in seguito alla formazione dei plessi e quindi dei nervi periferici, un muscolo non riceve fibre nervose che provengono solo da un ramo anteriore di un nervo spinale, bensì riceve fibre nervose che provengono, almeno, da due nervi spinali. Esempio: Il muscolo bicipite non viene innervato da fibre che provengono solo dal nervo spinale C5, bensì è innervato da fibre che provengono sia dal nervo spinale C5 che dal nervo spinale C6; questo perché i rami periferici che si formano come terminazione del plesso brachiale sono costituiti da fibre che provengono da almeno due diversi nervi spinali. Localizzazione e forma del plesso brachiale: Il plesso brachiale è sito nella regione laterale del collo. Presenta forma triangolare: - Apice: si porta lateralmente verso l’ascella e verso l’arto superiore - Base: a livello della colonna vertebrale 6 Il plesso brachiale (così come accade per il plesso cervicale) per portarsi verso la regione dell’arto superiore, decorre coperto dalla fascia cervicale profonda; in virtù della sua posizione, inoltre, si trova inferiormente al plesso cervicale. Localizzazione delle varie parti del plesso brachiale: Ci può essere confusione tra i termini “rami” e “radici” spinali; in alcuni testi si parla di radice spinale; tuttavia, bisogna tener presente che non si tratta della radice che si ritrova come emergenza dal midollo spinale - I rami o le radici spinali, quindi il punto in cui il nervo spinale si separa in una radice anteriore e in una posteriore, si trovano ai lati del collo; in particolare l’origine del plesso brachiale, a livello dei rami spinali, si trova tra il muscolo scaleno anteriore e tra il muscolo scaleno medio. - i tronchi primari, si trovano nella regione sopraclavicolare, nella porzione laterale del collo - i tronchi primari danno luogo alle divisioni anteriori e posteriori; queste ultime si trovano all’incirca a livello della clavicola, in particolare tra la clavicola e la prima costa, quindi nel cosiddetto spazio costo-clavicolare - i fascicoli secondari si trovano a livello della regione ascellare; quest’ultima ha origine in seguito al passaggio attraverso lo spazio costo-clavicolare. A questo livello, quindi sempre nella regione ascellare, dai fascicoli secondari hanno origine i nervi periferici Rapporti del plesso brachiale alla sua origine o emergenza o tratto inziale: - apice del polmone - arteria succlavia  il plesso brachiale segue il decorso dell’arteria succlavia, diventandone il rapporto principale - ganglio cervicale inferiore ganglio della catena simpatica, localizzato tra C8 e T1; quindi, prende rapporto soprattutto con la porzione inferiore del plesso brachiale - arteria intercostale suprema Decorso del plesso brachiale: il decorso del plesso brachiale ricorda quello dell’arteria succlavia. Infatti, dopo la sua emergenza a livello della parte laterale del collo, il plesso brachiale si porta lateralmente e passa nel triangolo degli scaleni insieme all’arteria succlavia. Triangolo degli scaleni: piccolo spazio di forma triangolare che si forma tra il muscolo scaleno anteriore e il muscolo scaleno medio. All’interno del triangolo degli scaleni decorrono: - arteria succlavia, posizionata anteriormente al plesso brachiale - plesso brachiale, posizionato posteriormente all’arteria succlavia - la vena succlavia NON decorre nel triangolo degli scaleni, bensì decorre anteriormente rispetto al muscolo scaleno anteriore Ritornando al decorso del plesso brachiale, poiché esso segue l’arteria succlavia, si infila nello spazio costo-clavicolare, quindi lo spazio compreso tra la prima costa e la clavicola. In questo spazio ci sarà anche il decorso della vena succlavia, che si accompagna all’arteria sempre in posizione anteriore. 7 Quindi, procedendo da davanti in dietro ci saranno: vena succlavia, arteria succlavia e plesso brachiale, che complessivamente formano un fascio vascolo-nervoso. Successivamente questo fascio vascolo-nervoso si porta nell’ascella per dirigersi verso l’arto superiore; in questo tragitto decorre profondamente/al di sotto del tendine d’inserzione del muscolo piccolo pettorale. Il muscolo piccolo pettorale si inserisce sul processo coracoideo della scapola. Durante il suo decorso dalla regione del collo verso l’arto superiore, quindi, il plesso brachiale deve oltrepassare dei “passaggi” obbligati: - triangolo degli scaleni - - spazio costo-clavicolare: il plesso brachiale deve passare al di sotto della clavicola. Bisogna ricordare che la superficie inferiore della clavicola è rivestita dal muscolo succlavio, quindi, tra la clavicola e i vasi succlavi e il plesso brachiale si trova il muscolo succlavio - profondamente al tendine del muscolo piccolo pettorale Sezione sagittale della regione ascellare (immagine): in giallo vediamo il plesso brachiale, accompagnato dall’arteria succlavia e dalla vena succlavia, anteriori ad esso. In questa regione il plesso brachiale è compreso tra: - il muscolo piccolo pettorale, anteriormente (il plesso brachiale passa al di sotto del tendine di inserzione del muscolo piccolo pettorale) - Il muscolo sottoscapolare (muscolo che riveste la superficie anteriore della scapola), posteriormente - Il muscolo succlavio, superiormente - Il muscolo grande rotondo, inferiormente - Il muscolo grande dorsale, ancora più inferiormente Quindi, a livello del plesso brachiale si può riconoscere: 8  - Porzione sopraclavicolare: - Porzione sottoclavicolare: è rappresentata dai rami anteriori e dai tronchi primari; poi, più o meno a livello di clavicola e prima costa si trovano le divisioni; infine i fascicoli secondari si trovano nella regione infra-clavicolare. Perché i fascicoli vengono chiamati laterali, mediali e posteriori? I fascicoli vengono denominati come fascicoli laterali, mediali e posteriori in base al loro rapporto con l’arteria succlavia: - Il fascicolo laterale decorre lateralmente all’arteria succlavia - Il fascicolo mediale decorre medialmente all’arteria succlavia - Il fascicolo posteriore decorre posteriormente all’arteria succlavia Immagine: il fascicolo laterali in verde, il posteriore in azzurro, il mediale in verde 9 Immagine: rivediamo le parti del plesso brachiale: - radici o rami anteriori: si trovano lateralmente alla colonna vertebrale - tronchi - divisioni: si trovano all’incirca a livello dello spazio costo-clavicolare - fascicoli: si trovano nella regione ascellare, quindi sotto-clavicolare - rami terminali o periferici: si trovano alla terminazione del plesso brachiale e si dirigono nell’arto superiore Immagine situazione reale: si può vedere: - l’emergenza con i rami anteriori 10  - I tre tronchi, superiore, medio e inferiore - Le divisioni - I fascicoli o corde, laterale, mediale e posteriore - Rami terminali o periferici a livello dell’arto superiore Decorso dell’arteria succlavia e del plesso brachiale a livello di alcuni spazi obbligati Il plesso brachiale e l’arteria succlavia passano attraverso degli spazi che costituiscono una sorta di risorgimento fisiologico. Nell’insieme, questi restringimenti vanno a costituire lo stretto toracico. Stretto toracico: restringimento fisiologico delimitato da: - Muscoli scaleni anteriore e medio primo restringimento - Prima costa e clavicola, quindi spazio costo-clavicolare secondo restringimento - Tendine d’inserzione del muscolo piccolo pettorale terzo restringimento Attraverso questi restringimenti passano il plesso brachiale e l’arteria succlavia; a partire dallo spazio costo-clavicolare in poi si trova anche la vena succlavia. Per anomalie o per traumi possono verificarsi dei restringimenti di tali spazi fisiologici, con conseguente compressione dei vasi e dei nervi che vi decorrono. Alcune di queste condizioni sono rappresentane da: -sindrome dello stretto toracico: insieme di segni e sintomi causati dalla compressione dei vasi succlavi e del plesso brachiale i quali attraversano lo stretto toracico (ossia i tre punti di restringimento) - Restringimento del triangolo degli scaleni; quest’ultimo può essere causato da: o Inserzione anomala del muscolo scaleno medio: in questo caso, il muscolo scaleno medio presenta un’inserzione più anteriore che quindi provoca un restringimento del triangolo degli scaleni e compressione delle strutture ivi contenute 11  o Presenza di una costa soprannumeraria a livello di C7; quest’ultima può essere solo un moncone osseo che, può presentare una sorta di prolungamento fibroso con il quale va ad inserirsi sulla prima costa reale. Dal momento che i muscoli scaleni si inseriscono sulla prima costa, la situazione appena descritta può provocare un restringimento del triangolo degli scaleni - Compressione dello spazio costo-clavicolare: quest’ultimo può essere causato da: o Malformazione del torace o Frattura della clavicola; in questo caso o il moncone osseo è responsabile del restringimento, oppure si forma un callo osseo piuttosto voluminoso responsabile del restringimento - Compressione durante il passaggio al di sotto del tendine d’inserzione del muscolo piccolo pettorale; a questo livello si può sviluppare la sindrome da iperabduzione a causa di un’inserzione anomala del muscolo piccolo pettorale a livello del processo coracoideo, che rende tale spazio troppo ristretto. Nella sindrome da iperabduzione, quando l’arto superiore si porta, per l’appunto, in iperabduzione il plesso brachiale e l’arteria succlavia risultano compressi. Come capire se c’è una compressione? - Percepire il polso succlavio: se c’è mancanza del polso vuol dire che vi è compressione - Portando l’arto superiore in iperabduzione, se c’è compressione dell’arteria succlavia non si percepisce il polso radiale (dell’arteria radiale). Se invece l’arto superiore non viene tenuto in iperabduzione, in questo caso, non si perde il polso. Quindi questa è una situazione cronica e non acuta. 12 Lesione totale del plesso brachiale La lesione totale del plesso brachiale è causata da uno strappo di tutti i rami anteriori che formano il plesso brachiale. La conseguenza della lesione totale del plesso brachiale sarà: - la paralisi di tutti i movimenti dell’arto superiore (il plesso brachiale si occupa dell’innervazione dei muscoli e della cute della spalla e dell’arto superiore) - anestesia della cute, ovvero mancanza di sensibilità Cause della lesione totale del plesso brachiale: - la lesione del plesso brachiale può avvenire alla nascita in seguito ad un parto difficile; infatti, può accadere che durante il parto, la spalla del neonato, a livello della quale è presente il plesso brachiale, per trazione venga compressa contro le ossa del bacino. Quindi, tirando fuori il neonato si può provocare uno strappo del plesso brachiale; il bambino avrà una completa paralisi dell’arto. - Incidenti di vario genere (incidenti con la moto, cadute dall’alto) - 13 lesioni parziali del plesso brachiale sia in questo caso che in quello precedente della lesione totale, la zona interessata è sempre quella d’origine del plesso brachiale; quindi, lesioni a livello dei rami anteriori dei nervi spinali che daranno origine al plesso brachiale  Lesione dei rami anteriori dei nervi spinali C5 e C6: non provoca una completa paralisi dell’arto superiore bensì determina “problemi” solo a livello dei muscoli che ricevono le fibre nervose di C5 e C6. L’organizzazione del plesso brachiale è fatta in modo tale che un muscolo non riceva fibre nervose solo da una radice spinale, ma sempre almeno da due radici spinali. o Se un muscolo è innervato da fibre di C5 e C6, sarà paralizzato in quanto le fibre sono interrotte o Se un muscolo è innervato da fibre di C8 e T1, non sarà interessato da paralisi o Se un muscolo è innervato da fibre di C6 e C7 sarà interessato in parte dalla paralisi; quindi, in questo caso, ci sarà una riduzione ma non completa abolizione dl movimento Quindi per una lesione dei rami anteriori dei nervi spinali C5 e C6, tutti i muscoli che ricevono le fibre C5 e C6 saranno interessati, o in modo parziale (se ricevono anche fibre che non risultano interessate) o in modo totale. Inoltre, sempre in caso di lesione dei rami anteriori dei nervi spinali C5 e C6, si avrà una lesione del tronco primario superiore, ovvero quello che si forma dalle fibre C5 e C6. Ciò determina un deficit di tutti i muscoli che ricevono le fibre C5 e C6: - Muscolo deltoide - Muscolo bicipite - Muscolo brachiale - Muscolo brachioradiale - Muscolo sopra e sotto spinato (raro) - Muscolo supinatore Inoltre, si può osservare anche mancanza di sensibilità delle regioni di cute innervate dai rami C5 e C6. A seguito di questa lesione del tronco primario superiore che prende il nome di paralisi di Duchenne-Erb, l’arto superiore, assume un aspetto particolare: - L’arto si presenta addotto e intraruotato; assume questo aspetto perché le fibre C5 e C6 sono deputate all’innervazione di muscoli che si occupano dei movimenti di rotazione esterna e di abduzione dell’arto; di conseguenza solo i movimenti di adduzione e di rotazione interna risultano integri. - L’avambraccio si presenta esteso e pronato: i muscoli interessati sono bicipite, brachioradiale, brachiale… tutti flessori dell’articolazione del gomito; di conseguenza non sarà possibile eseguire il movimento di flessione ma solo di estensione. L’estensione è possibile poiché i muscoli estensori rimangono integri, in quanto non ricevono queste fibre o comunque ne ricevono altre per cui rimangono funzionanti - Il palmo della mano si presenta rivolto in dietro e verso l’esterno 14   Lesione del tronco primario medio Quest’ultima è una condizione piuttosto rara e difficile, in quanto il tronco primario medio è costituito solo da fibre C7. Generalmente, quindi, la lesione del tronco primario medio è associata a quella del tronco primario superiore. in questo caso saranno interessate le fibre C5, C6 e C7. Una lesione solo del tronco primario medio ha le seguenti conseguenze: - indebolimento dei muscoli che ricevono le fibre di C7; tuttavia, poiché i muscoli non ricevono solo un tipo di fibre ma almeno due, il movimento di questi muscoli che ricevono C7, non sarà completamente abolito, ma diminuito in quanto rimane una porzione integra - ipoestesia della cute raggiunta dalle fibre di C7  Lesione del tronco primario inferiore o paralisi di Dejerine Il tronco primario inferiore è formato dalle fibre da C8 a T1. Quindi, una lesione del tronco primario inferiore ha le seguenti conseguenze: - Deficit motorio e atrofia dei muscoli innervati da fibre C8 e T1; solitamente si tratta dei muscoli implicati nel movimento di polso e dita. - Ipoestesia della cute innervata da fibre C8 e T1 15 Immagine: in quest’ immagine sono rappresentati i dermatomi 16  - In caso di lesione del tronco primario medio vi è l’interessamento della regione C7; di conseguenza sarà interessato tutto il dermatomo C7 - In caso di lesione del tronco primario superiore vi è l’interessamento della regione C5 e C6 La lesione di un nervo periferico, invece, presenta delle prerogative diverse rispetto ad una lesione del tronco primario. Se consideriamo un nervo periferico formato da C5 e C6, una sua lesione non determinerà il completo interessamento di tutti e due i dermatomi C5 e C6, ma sarà interessata solo la regione di C5 e C6 raggiunta da quel nervo. Quindi vi è un’importante differenza tra una lesione a livello dell’origine del plesso brachiale, quindi in corrispondenza dei rami anteriori, che procurano conseguenze in tutto quello che viene interessato; e una lesione a livello del nervo periferico, poiché quest’ultimo avrà il proprio territorio di distribuzione cutaneo e muscolare, quindi un territorio più ristretto. 17  Materia/Argomento Anatomia umana 2 / rami collaterali e terminali plesso brachiale Professore/ssa Toesca di Castellazzo Amelia Sbobinatore Edoardo Iucci Controllore Francesco Barbuto Data e ora 05/12/2022 8.30 prima ora Nell’ultima lezione avevamo descritto come si forma il plesso brachiale, dove è posizionato, quali sono i punti dove può essere compresso e quali sono le conseguenze a seguito della compressione dei tronchi primari. Adesso vediamo, invece, quali sono i nervi che originano dal plesso brachiale. Ci sono dei rami che possiamo considerare collaterali, ovvero che emergono dal plesso, e alla sua terminazione avremo i nervi terminali, che continuano il plesso brachiale. Potrete trovare nello studio delle variabilità tra quanto detto a lezione e ciò che viene riportato nei libri di testo, non tutti i testi riportano le stesse informazioni. Dato che il problema emerge poi nel compito, dovete affidarvi a quanto detto a lezione così da avere una descrizione comune. (immagine presa da: https://medicinaonline.co/2019/08/01/plesso-brachiale-anatomia-funzioni-e- patologie-in-sintesi/ ) RAMI COLLATERALI DEL PLESSO BRACHIALE Abbiamo visto i nervi che originano dalle radici spinali. Per esempio dalla radice di C5 abbiamo un contributo di fibre che andrà a formare il nervo frenico, un nervo del plesso cervicale già descritto. Il nervo frenico si forma da C3-C4, fibre che vanno a costituire il plesso cervicale, ma per la formazione del nervo c’è anche un contributo di C5. Dalle radici spinali, in particolare da C5, C6, C7 e C8 abbiamo dei nervi che raggiungono i muscoli della regione del collo, come i muscoli scaleni o i muscoli lunghi del collo (di questi ultimi non abbiamo parlato, ma sono dei muscoli annessi al tratto cervicale della colonna vertebrale). Nervo dorsale della scapola Tra gli altri nervi che originano abbiamo il nervo dorsale della scapola, formato da fibre C5 alle quali si possono aggiungere delle fibre provenienti da C4. Secondo quanto detto fino ad ora, quindi, i nervi che originano dal plesso brachiale difficilmente contengono fibre nervose che provengono da sola una radice, ma minimo da due come abbiamo visto per il nervo dorsale della scapola. Il nervo dorsale della scapola scende lateralmente alla colonna lungo il margine mediale del muscolo elevatore della scapola e cede dei rami per l’innervazione di questo muscolo, continuando poi il suo decorso verso il basso scendendo medialmente alla scapola e raggiungendo i muscoli piccolo romboide e grande romboide, che innerva. Quindi il nervo dorsale della scapola è un nervo esclusivamente motore, composto solo da fibre motorie, ed innerva il muscolo elevatore della scapola e il piccolo e grande romboide. Per questioni di tempo non affronterò cosa accade in caso di lesione di questo nervo, lo studieremo per nervi più grandi, però se ricordate l’azione di questi muscoli, una lesione del nervo comporterà l’impossibilità di compiere quel movimento. Nervo toracico lungo Un altro nervo che origina dalle radici è il nervo toracico lungo. Le fibre provengono da C5, C6 e C7, esso scende posteriormente al tratto iniziale del plesso brachiale, quindi dietro le radici del plesso, lateralmente alla colonna e decorre sulla superficie anteriore della scapola o parte posteriore del torace distribuendosi al muscolo dentato anteriore. Il muscolo dentato anteriore, studiato l’anno scorso nei muscoli dell’arto superiore, tra le varie funzioni ha quella di mantenere la scapola aderente alla gabbia toracica: In caso di lesione del nervo e paralisi del muscolo, la scapola non viene più mantenuta aderente e il suo margine mediale risulta più evidente, come se si portasse maggiormente indietro. Questo aspetto della scapola, a seguito della paralisi del muscolo dentato anteriore per lesione del nervo toracico lungo, prende il nome di scapola alata. Nell’immagine osservate bene nel lato di destra il tipico aspetto della scapola alata, essa è più visibile al di sotto della cute. TRONCO PRIMARIO SUPERIORE Se scendiamo lungo il plesso brachiale ci ritroviamo a livello del tronco primario superiore. Se ricordate la formazione del plesso brachiale, abbiamo detto che il tronco primario superiore è formato da fibre C5 e C6, per cui la maggior parte dei nervi che originano dal tronco contengono queste fibre, ma possono esserci dei contributi di fibre provenienti da C4. Nervo soprascapolare Dal tronco primario superiore ha origine il nervo soprascapolare, nervo solo motore (in generale questi nervi nominati fino ad ora, anche se non è stato detto, sono nervi solo motori e possiamo comprenderlo dal loro territorio di distribuzione), ed è costituito da fibre C5, C6, con un contributo di fibre C4. Questo nervo potete trovarlo indicato anche come “nervi soprascapolari superiori e inferiori”, ma è la stessa cosa perché adesso lo dividiamo. Il nervo soprascapolare scende lateralmente, si porta dietro la clavicola, si porta verso il margine superiore della scapola dove è presente l’incisura scapolare. L’incisura è chiusa e, quindi, viene trasformata in un foro da un legamento fibroso, il nervo soprascapolare passa nell’incisura della scapola, (trasformata in foro) e da anteriore si porta sulla faccia posteriore della scapola, raggiungendo la fossa sopraspinata, dove è presente il muscolo sopraspinato che innerva. La parte del nervo soprascapolare che va ad innervare il muscolo sopraspinato possiamo considerarlo come il nervo soprascapolare superiore. Esso continua poi il suo decorso, si porta lateralmente, gira intorno al margine laterale della scapola al di sotto dell’acromion e si porta nella fossa sottospinata dove innerva il muscolo sottospinato o infraspinato, questo viene anche chiamato nervo soprascapolare inferiore. Quindi il nervo soprascapolare, esclusivamente motore, innerva il muscolo sopraspinato e il muscolo sottospinato. Se ricordate il movimento di questi muscoli, una lesione di questo nervo porta ad un indebolimento delle sue funzioni, tra le quali la rotazione esterna. - Ho nominato l’indebolimento o riduzione del movimento e non l’abolizione totale di quest’ultimo perché in realtà queste azioni sono svolte da più gruppi muscolari - Nervo per il muscolo succlavio Sempre dal tronco primario superiore abbiamo il nervo per il muscolo succlavio, costituito da fibre C5 e C6, esso raggiunge il muscolo succlavio, che ha un’azione sull’articolazione acromion-clavicolare. RAMI DI DIVISIONE ANTERIORE E POSTERIORE Spostandoci verso il basso, avevo anticipato che i tronchi primari si suddividono in una divisione anteriore ed una posteriore; dalle divisioni normalmente non emergono rami collaterali, per cui spostiamoci nel tratto seguente indicato come fascicoli o come corde. FASCICOLI SECONDARI Sui libri di testo li trovate anche semplicemente come fascicoli, ma spesso io parlerò di fascicoli secondari per ricordare i tronchi primari come primo tratto e poi i fascicoli secondari. I fascicoli sono tre: laterale, mediale e posteriore. Il fascicolo secondario posteriore contiene fibre nervose che provengono da tutte le divisioni posteriori e troveremo, quindi, tutte le fibre nervose. Il fascicolo secondario laterale origina dal tronco primario inferiore e dal tronco primario medio, per cui contiene le fibre da C5, C6 e C7. Il fascicolo secondario mediale proviene dal tronco primario inferiore, quindi contiene fibre da C8 e T1. Dai fascicoli laterali come rami collaterali abbiamo due nervi esclusivamente cutanei che provengono dal fascicolo secondario mediale e sono il nervo cutaneo mediale del braccio e il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, costituiti da fibre C8 e T1. Dal fascicolo secondario mediale abbiamo il nervo pettorale mediale, che contiene fibre C8 T1. Dal fascicolo secondario laterale abbiamo il nervo pettorale laterale che contiene fibre C5 C6 C7. Nervo cutaneo mediale del braccio I nervi cutaneo mediale del braccio e dell’avambraccio, come indica il nome, sono nervi sensitivi che si distribuiscono alla cute della regione mediale del braccio e dell’avambraccio. Il nervo cutaneo mediale del braccio origina dal fascicolo secondario mediale, in posizione mediale rispetto all’arteria ascellare; proprio i termini mediale, laterale e posteriore ci indicano la posizione dei fascicoli rispetto all’arteria ascellare. Dato che il nervo cutaneo mediale del braccio origina dal fascicolo mediale, lo troveremo medialmente rispetto all’arteria ascellare. Esso discende quindi sul suo lato mediale, si porta nella regione prossimale del braccio, perfora la fascia brachiale e diventa superficiale in modo da distribuirsi alla cute della regione mediale del braccio. Se osservate nella slide, notate come il nervo cutaneo mediale del braccio può fare anastomosi con un altro nervo sensitivo: il nervo intercostobrachiale. Il nervo intercostobrachiale è un ramo esclusivamente sensitivo che proviene dal secondo nervo spinale toracico, dal T2. Abbiamo detto che da T2 si vanno a formare i nervi intercostali e un ramo sensitivo di questo secondo nervo toracico va a formare il nervo intercostobrachiale, che si anastomizza con il nervo cutaneo mediale del braccio. Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio L’altro nervo cutaneo è il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, che ha origine dal fascicolo secondario mediale con le fibre C8 e T1, scende medialmente rispetto all’arteria ascellare e decorre in stretto rapporto con la vena basilica. Riferimenti al sistema venoso dell'arto superiore La vena basilica, dovreste averla fatta l’anno scorso con la vascolarizzazione degli arti e in questo caso l’arto superiore. Nell’arto superiore esistono due tipi di ritorno venoso: le vene profonde e le vene superficiali. Le vene profonde, come dice il nome, scorrono in profondità vicino l’osso, sono circondate dai muscoli e hanno il nome delle arterie corrispondenti (per esempio arteria radiale e ulnare hanno la vena omonima che gli decorre accanto). Spesso per queste arterie abbiamo due vene, ossia ad un’arteria radiale corrispondono due vene radiali. Il sistema venoso profondo raccoglie il sangue dalla parte profonda e assieme a questo, nell’arto superiore, come nell’arto inferiore, c’è il sistema venoso superficiale. Il sistema venoso superficiale è rappresentato da vene che decorrono nel sottocute e che possiamo vedere: hanno un decorso indipendente dalle arterie e formano questa rete nel sottocutaneo. Alla fine del loro decorso le vene superficiali si scaricano nel sistema venoso profondo. Nell’arto superiore ci sono due vene superficiali importanti che raccolgono il sangue venoso e sul lato mediale dell’avambraccio a livello del polso, dal lato ulnare, si forma la vena basilica, che risale sul margine mediale del braccio per scaricarsi nella vena brachiale. Il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio decorre in rapporto con la vena basilica, si porta a livello della porzione distale del braccio, perfora la fascia brachiale e diventa superficiale portandosi nella regione mediale dell'avambraccio. Discendendo, sempre nella regione mediale dell’avambraccio, si suddivide in due rami, un ramo anteriore e posteriore in modo da distribuirsi alla cute del lato mediale sia anteriormente che posteriormente. Nell’immagine in basso a destra schematizzato vedete il territorio di distribuzione dei due nervi mediali del braccio e dell’avambraccio. Notate che il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio arriva fino alla regione del polso, quindi non dovete considerare la mano per la quale ci sarà un altro nervo. Dai fascicoli laterale e mediale abbiamo visto che originano il nervo pettorale laterale e il nervo pettorale mediale. Nervo pettorale laterale Il nervo pettorale laterale ha origine dal fascicolo laterale ed è costituito da fibre C5, C6, C7 ed è un nervo misto, che si distribuisce con le fibre motorie al muscolo grande pettorale e con le fibre sensitive contribuisce all’innervazione della cute sovrastante al muscolo grande pettorale. Vedete nella slide il muscolo grande pettorale sezionato e il nervo pettorale laterale, che passa tra il piccolo pettorale e il grande pettorale per distribuirsi al muscolo grande pettorale. Nervo pettorale mediale Il nervo pettorale mediale ha invece origine dal fascicolo mediale e contiene fibre nervose C8 e T1. Si distribuisce al muscolo piccolo pettorale, però contiene anche alcune fibre sensitive che si uniscono con le fibre sensitive del nervo pettorale laterale, facendo anastomosi sempre per contribuire all’innervazione della cute sopra il muscolo grande pettorale, quindi la regione antero superiore del torace. Su alcuni libri di testo potreste trovare che il nervo pettorale è esclusivamente motore, ma questo fa parte delle variabilità. Abbiamo visto quali sono i rami provenienti dal fascicolo mediale e laterale, ora vediamo quali sono i rami collaterali principali che hanno origine dal fascicolo secondario posteriore. Il fascicolo secondario posteriore è formato con il contributo delle fibre nervose che provengono da tutte le radici spinali da C5 a T1. Sebbene il fascicolo posteriore sia formato da fibre che vanno da C5 a T1, i nervi che ne emergono non contengono tutte le fibre, ma ne conterranno un determinato quantitativo. Nervo sottoscapolare Dal fascicolo posteriore emerge ad esempio il nervo sottoscapolare, formato dalle fibre provenienti da C5-C6; siamo nella regione dell’ascella, in particolare si tratta di nervi i quali hanno origine dalla porzione sottoclavicolare del plesso brachiale. Nello specifico il nervo sottoscapolare si porta nella regione anteriore della scapola e, in quanto nervo unicamente motorio, si distribuisce al muscolo sottoscapolare e al muscolo grande rotondo. Nervo toracodorsale Sempre dal fascicolo posteriore ha origine il nervo toracodorsale, solo motorio, le cui fibre vanno da C6 a C8 e si portano, passando dal cavo ascellare, anteriormente alla scapola e profondamente rispetto al piccolo e grande pettorale. Raggiunto il margine laterale della scapola lo raggira, andando a distribuirsi sul muscolo grande dorsale ( ricordiamo che questo muscolo, grazie alla sua inserzione sull’omero, interviene nei movimenti della spalla). Questi sono i principali rami collaterali che hanno origine dal plesso brachiale; ricordiamo che quest’ultimo non è altro che una rete di fibre provenienti dal tratto C5-T1 le quali si mescolano generando nervi provenienti da almeno due radici spinali. Da ciò sono deducibili le differenti conseguenze di una ipotetica lesione del plesso brachiale rispetto a quella di un tronco primario: una lesione al tronco primario superiore (C5-C6) comporta ad esempio la paralisi totale rispetto a specifici movimenti della spalla, come l’abduzione o la rotazione; una lesione ad un ramo collaterale, deputato all’innervazione di un singolo muscolo, non comporta l’abolizione di un movimento ma solo una sua diminuzione. I rami terminali o periferici del plesso brachiale sono 5 (nervo ascellare, radiale, muscolocutaneo, mediano e ulnare) e si occupano dell’innervazione, sia dal punto di vista cutaneo (sensoriale) che motorio, dell’arto superiore: si tratta infatti di nervi misti ovvero costituiti da fibre motorie e sensitive. Nervo ascellare Il nervo ascellare ha origine dal fascicolo secondario posteriore, è un nervo misto e ha origine da fibre di C5-C6; il suo territorio di distribuzione è prevalentemente il territorio della spalla, in particolare il muscolo deltoide. Dopo la sua origine scende nel cavo ascellare passando anteriormente alla scapola e anteriormente al muscolo sottoscapolare (esso occupa la fossa sottoscapolare); dopodiché decorre in uno spazio quadrangolare chiamato quadrilatero omerotricipitale o di Velpeau, al di sopra del muscolo grande rotondo, attraverso cui raggiunge la regione posteriore della scapola. Il quadrilatero omerotricipitale o di Velpeau è delimitato inferiormente dal muscolo grande rotondo, superiormente dal muscolo sottoscapolare (anteriormente) e dal muscolo piccolo rotondo (posteriormente), medialmente dal capo lungo del muscolo tricipite e lateralmente dal margine mediale del collo chirurgico dell’omero. Durante il suo decorso il nervo ascellare è accompagnato dall’arteria circonflessa posteriore dell’omero (va a circondare il collo chirurgico dell’omero), uno dei rami dell’arteria ascellare. Uscendo dal quadrilatero di Velpeau, tale nervo cede un ramo cutaneo sensitivo definito nervo cutaneo laterale superiore del braccio, il quale si distribuisce alla regione superiore del braccio sia anteriormente che posteriormente (area cutanea sovrastante il muscolo deltoide). Proseguendo nel suo decorso, il nervo ascellare cede dei rami per il muscolo piccolo rotondo e circoscrive il collo chirurgico dell’omero insieme all’arteria, innervando infine il muscolo deltoide. Proprio per tale decorso esso viene definito anche nervo circonflesso. Possibili cause di lesioni Solitamente una frattura del collo chirurgico dell’omero comporta anche una lesione al nervo ascellare, in particolare interessa le fibre dirette al deltoide risparmiando invece quelle deputate all’innervazione del piccolo rotondo. Anche una dislocazione inferiore della testa dell’omero, ovvero una lussazione di quest’ultima rispetto alla cavità glenoidea della scapola, può coinvolgere il nervo ascellare, così come un uso non corretto delle stampelle può comportarne la compressione. Per valutare la presenza o meno di una lesione a tale nervo viene osservato il movimento del muscolo deltoide, ovvero principalmente l’abduzione dell’articolazione della spalla, contro resistenza: un’atrofia del deltoide può manifestarsi anche visivamente con un aspetto della spalla molto scarno. Allo stesso modo è possibile valutare il territorio innervato sensitivamente dal nervo ascellare, ovvero la cute superiore della porzione superiore del braccio. In particolare l’area specifica che viene sottoposta a una leggera puntura è definita regione autonoma, in quanto innervata unicamente dal nervo ascellare. Nervo radiale Il nervo radiale ha origine dal fascicolo secondario posteriore, di cui conserva tutte le fibre da C5 a C8. Esso è un nervo misto e il suo territorio di innervazione è rappresentato da tutta la porzione posteriore dell’arto superiore, comprendendo sia braccio che avambraccio. Esso decorre inizialmente nella regione posta anteriormente alla scapola ma passando attraverso uno spazio triangolare si porta posteriormente. Tale area triangolare è definita superiormente (base del triangolo) dal margine inferiore del muscolo grande rotondo, medialmente dal capo lungo del muscolo tricipite e lateralmente dal capo mediale del muscolo tricipite (appare più profondo in quanto coperto dal capo laterale dello stesso muscolo tricipite). Lungo il suo decorso tale nervo è accompagnato dall’arteria brachiale profonda, ramo dell’arteria brachiale. Attraversata tale area triangolare, esso cede un ramo cutaneo definito ramo cutaneo posteriore del braccio; raggiunta la loggia posteriore del braccio, il nervo decorre in corrispondenza del solco radiale dell’omero (faccia posteriore del corpo dell’omero) tra i capi del muscolo tricipite a cui cede dei rami motori. Cede anche dei rami deputati all’innervazione del muscolo anconeo e poi, portandosi sul margine laterale dell’omero, raggiunge il gomito; perfora così il setto intermuscolare laterale (fascia fibrosa deputata alla separazione dei muscoli della loggia posteriore da quelli della loggia anteriore) portandosi anteriormente verso l’epicondilo laterale dell’omero. A questo livello rilascia dei rami per il muscolo brachioradiale.  Materia e argomento Anatomia esonero nervi / Innervazione arto superiore Professore Amelia Toesca Di Castellazzo Sbobinatore Vincenzo Sgrò Revisionatore Davide Amaddeo Data e ora 5/12/2022 9.30-10.30 Abbiamo visto che il nervo radiale, scendendo dalla loggia posteriore del braccio, innerva i muscoli estensori, i quali rilasciano il ramo cutaneo che va ad innervare la cute della regione posteriore del braccio. Si porta poi, da dietro in avanti, passando nel solco radiale dell’omero sulla faccia posteriore dell’avanbraccio, perfora il setto intermuscolare laterale e lo ritroviamo lateralmente all’omero in una posizione più anteriore. Siamo giunti più o meno a livello della parte distale dell’omero dove rilascia dei rami motori per il muscolo brachioradiale. Anche qui si possono trovare un po’ di differenze, ad esempio abbiamo citato il muscolo brachioradiale, ma come vediamo da questa immagine il nervo radiale può rilasciare anche dei rami per i muscoli estensori del carpo radiale lungo. Arrivati a livello dell’epicondilo laterale dell’omero il nervo radiale si suddivide in due rami: un ramo superficiale e un ramo profondo. Il ramo superficiale è esclusivamente sensitivo mentre il ramo profondo è la componente che va ad innervare la muscolatura estensoria della regione dell’avambraccio. Il ramo superficiale scende nella regione postero-laterale dell’avambraccio rilasciando dei rami cutanei, nella regione colorata in azzurro nell’immagine. Siamo, perciò, nella regione posteriore dell’avambraccio. Raggiunge anche il polso, andando quindi ad innervare la regione di cute del dorso della mano, esclusa però, la cute dorsale delle ultime falangi (sempre nell’immagine notiamo che le falangi non sono colorate in azzurro per cui il territorio di innervazione del radiale si ferma alla falange media sul lato dorsale e manca la regione del lato ulnare, cioè la regione del mignolo). Si può dire, quindi, che innerva il dorso della mano fino al livello, circa, del terzo/quarto dito esclusa la cute dorsale delle falangi distali. L’altro ramo, invece, è quello profondo che possiamo trovare identificato anche con il termine di nervo interosseo posteriore. Questo ramo profondo si porta nella regione posteriore del braccio, infilandosi nel passaggio delimitato tra i due capi di inserzione del muscolo supinatore (si inserisce a livello dell’omero e dell’ulna), lasciando uno spazio nel quale si va ad 1 di 12 infilare il nervo radiale per portarsi posteriormente. In questo punto, questi fasci di inserzione del muscolo supinatore presentano degli ispessimenti fibrosi che vanno a formare l’arcata di Frohse. Per cui, il nervo radiale si infila al di sotto dell’arcata di Frohse. Si viene a formare una specie di canale all’interno del quale passa il muscolo per portarsi sulle superficie posteriore dell’avambraccio. Successivamente scende nella regione posteriore dell’avambraccio ed a questo punto va ad innervare tutti i muscoli della loggia posteriore dell’avambraccio che rappresenta tutto il gruppo dei muscoli estensori. Tutti i muscoli estensori che si trovano all’interno dell’avambraccio vengono innervati dal nervo radiale. Oltre a questi chiaramente, passando per i due capi del muscolo supinatore rilascia dei rami per l’innervazione del muscolo supinatore. Quindi, rivedendo un po’ in generale il territorio di innervazione del nervo radiale e tutto il suo decorso, innerva: tutta la muscolatura estensoria dell’arto superiore sia del braccio sia dell’avambraccio, il muscolo abduttore lungo del pollice, il muscolo supinatore ed il muscolo brachioradiale. L’azione del muscolo brachioradiale non è l’estensione, ma è la flessione dell’articolazione del gomito. Nell’immagine, in viola, è indicato il suo territorio di innervazione cutaneo e la parte superiore del nervo cutaneo posteriore del braccio. La parte più inferiore e la mano sono invece a carico del ramo superficiale che scende dal lato radiale e qui si può notare la sua distribuzione coi rami digitali per l’innervazione del dorso della mano e delle dita tranne dell’ultima falange. Nel suo decorso il nervo radiale può subire una serie di compressioni. Partendo dall’alto, similmente a come abbiamo visto per il nervo ascellare, della regione dell’ascella, un uso non corretto delle stampelle che premono nel capo ascellare, può portare ad una compressione del nervo. Un altro punto può essere una frattura dell’omero. Infine, un ulteriore sito di compressione è dato proprio dall’arcata di Frohse, cioè quando si infila in quello spazio delimitato dai due capi del muscolo supinatore e quindi un ispessimento di questa arcata fibrosa può portare a una compressione del nervo. 2 di 12  E’ chiaro che, di base, dal punto di compressione avremo delle conseguenze diverse. Una compressione a livello ascellare attraversa tutto il decorso del nervo radiale, invece, compressioni che abbiamo visto in seguito, dipendono dal punto in cui avvengono e quindi sarà interessato il territorio di distribuzione conseguente. Questa immagine qui, vi illustra una compressione del nervo radiale, quella che viene chiamata la paralisi del sabato sera. La paralisi del sabato sera si chiama così perché è noto che la sera del sabato, capita di bere ed allora quando si è un po’ ubriachi ed assonnati può succedere di appoggiarsi su una sedia con il braccio a penzoloni al di sopra dello schienale. Se questa posizione rimane prolungata nel tempo può portare ad una compressione del nervo radiale, una compressione tra lo schienale della sedia ed il decorso del nervo a livello osseo. L’immagine rappresenta proprio la paralisi del sabato sera che è una delle situazioni che vengono indicate nelle compressioni del nervo radiale, ma può accadere anche nel sonno o durante un’anestesia prolungata quando si assume una posizione sbagliata. Sono, però, situazioni che solitamente si sistemano nel giro di alcune ore o di alcuni giorni. L’importante è che non ci sia una compressione con una lesione totale delle fibre nervose. Un aspetto tipico che assume la mano di un paziente che ha una lesione del nervo radiale è la cosiddetta mano cadente, come vedete illustrata in questa immagine. Il nervo radiale innerva tutta la muscolatura estensoria. Se abbiamo una lesione del nervo radiale e quindi la muscolatura estensoria del polso è in qualche modo interessata non riusciamo a compiere il movimento di estensione del polso e quindi la mano rimane con un aspetto verso il basso. Per questa ragione viene chiamata la mano cadente. Nella regione tratteggiata, possiamo notare nuovamente la regione di innervazione sensitiva autonoma del nervo radiale, perché le regioni circostanti, anche se di pertinenza del nervo radiale possono però ricevere innervazione anche da rami cutanei che provengono da altri nervi. 3 di 12 Non abbiamo studiato, perché abbiamo deciso di non farlo esattamente, l’innervazione singola di ogni muscolo, però adesso ne vediamo alcune in particolare. Il nervo radiale è costituito da tutte le fibre del fascicolo secondario posteriore, quindi da C5 a T1. Questo non vuol dire, però, che tutti i muscoli che vengono innervati del nervo radiale ricevono tutte le fibre, ma i muscoli che troviamo, ad esempio, nella regione del braccio, ricevono le prime fibre, tipo C5, C6, C7 e a mano a mano che ci portiamo verso la muscolatura dell’avambraccio che fa muovere polso e dita, i nervi saranno costituiti, invece, da fibre tipo C8, T1, C7. Adesso ricordiamo che il supinatore è innervato da C5 e C6, il muscolo brachioradiale è innervato da C5 e C6, il tricipite essenzialmente dalle prime C5, C6, C7 e i muscoli estensori del polso prevalentemente C8, T1 con anche C7. Quindi, abbiamo visto i due nervi che hanno origine dal fascicolo secondario posteriore, adesso vediamo il nervo muscolocutaneo. Il nervo muscolocutaneo ha origine dal fascicolo secondario laterale. La sua componente nervosa, infatti, rappresentata da fibre C5 e C6, ma in alcuni casi anche C7. Solitamente il muscolocutaneo viene definito perciò C5/C6 o C5/C7. Già il nome, nervo muscolocutaneo, indica che è un nervo misto, ma d’altra parte, sappiamo che questi nervi periferici sono tutti nervi misti. Molto in generale il nervo muscolocutaneo innerva la muscolatura della regione anteriore del braccio, quindi i muscoli della loggia anteriore del braccio e, invece, con la sua componente sensitiva, il margine radiale dell’avambraccio, tratteggiato in figura. Il nervo muscolocutaneo, C5, C6, C7, nasce da un fascicolo laterale. Siamo nella regione dell’ascella e questo muscolo si deve portare nella loggia anteriore del braccio, perché il suo territorio di distribuzione è rappresentato dai muscoli della loggia anteriore. Si porta quindi nella loggia anteriore perforando, passando da dietro in avanti attraverso il muscolo coraco- brachiale che è posizionato profondamente nella loggia anteriore del braccio. Si porta quindi superficialmente al muscolo coraco-brachiale e scende verso il basso, verso la regione del 4 di 12 gomito, compreso fra il muscolo coraco- brachiale ed il muscolo bicipite-brachiale nel suo tratto iniziale. Nella parte più distale del braccio, invece, scende sempre compreso tra il muscolo bicipite- brachiale superiormente e il muscolo brachiale posteriormente. Decorre inizialmente tra il coraco-brachiale ed il bicipite-brachiale e poi, invece, distalmente tra il brachiale e il bicipite. Nel suo decorso, nella loggia anteriore del braccio, si distribuisce perciò ai muscoli coraco- brachiale, brachiale ed il bicipite che sono muscoli flessori. Il coraco-brachiale nella sua inserzione interviene nell’articolazione della spalla, il bicipite e il brachiale, invece, intervengono prevalentemente nell’articolazione del gomito. Arriviamo, quindi, nella regione distale dell’omero, dove è presente il nervo muscolocutaneo. Fino adesso ha avuto un decorso più mediale rispetto all’omero, ma quando si porta nel tratto distale del braccio, il nervo muscolocutaneo che in questo momento sta decorrendo tra il bicipite e il brachiale si porta da mediale a laterale, passando davanti al muscolo brachiale. A questo punto scende nella regione laterale dell’avambraccio, coperto dal muscolo brachioradiale, portandosi più o meno fino alla regione del polso. Questo tratto del nervo muscolocutaneo è un tratto esclusivamente sensitivo, per cui nell’avambraccio il nervo muscolocutaneo innerva la regione di cute del lato radiale dell’avambraccio sia anteriormente che posteriormente. Il nervo muscolocutaneo è un nervo che rilascia rami motori nel braccio, per i muscoli flessori, raggiunto l’avambraccio diventa esclusivamente un ramo sensitivo per la cute della ragione radiale dell’avambraccio sia anteriormente che posteriormente. Quindi valutare la funzionalità o valutare se ci sono state lesioni del nervo muscolocutaneo è semplice perché il nervo muscolocutaneo innerva i muscoli flessori dell’avambraccio e del braccio, quindi flessori del gomito, in particolare bicipite e brachiale. Nella prova di forza tra medico e paziente viene chiesto al paziente di flettere l’articolazione del gomito, contro la resistenza del medico che, invece, effettua il movimento di estensione. In questo modo si può valutare se c’è stata una lesione del nervo muscolocutaneo o un interessamento dell’innervazione di questi muscoli. 5 di 12 In base a quanto abbiamo detto fino adesso, questo movimento viene completamente abolito o no? Non viene completamente abolito perché non sono interessati tutti i muscoli che effettuano la flessione del gomito. Abbiamo detto che il muscolo brachioradiale è un flessore del gomito e poi ce ne sono altri anche se questi sono i più potenti. Quindi è chiaro che facendo la prova di forza il medico riesce a valutare se c’è stato o no un interessamento del nervo muscolocutaneo perché il bicipite e il brachiale sono i più potenti flessori, anche se volendo essere completamente dettagliati il movimento non viene completamente abolito. Prendiamo in considerazione un’altra situazione però. Il nervo muscolocutaneo è formato da fibre C5, C6, C7, facciamo anche C5, C6. Il muscolo brachioradiale è innervato da una componente del nervo radiale con le sue fibre C5 e C6. Di conseguenza se io ho una lesione del tronco primario superiore che è costituito proprio da fibre C5 e C6 secondo voi a questo punto il movimento può essere completamente abolito o no? In questo caso sì, perché noi abbiamo una lesione delle fibre C5 e C6 che sono le fibre che vanno ad innervare i muscoli flessori. Un altro ramo terminale del plesso brachiale è il nervo mediano. Il nervo mediano, formato da fibre da C6 a T1 è un nervo che origina sia dal fascicolo secondario laterale che dal fascicolo secondario mediale. Quindi fibre C6 e C7 dal fascicolo secondario laterale e fibre C8 e T1 dal fascicolo secondario mediale. Il nervo mediano decorre medialmente all’omero nel braccio dove non rilascia rami e poi si porta nell’avambraccio decorrendo sulla linea mediana e qui provvede alla distribuzione ai muscoli. Come tutti questi nervi presenta una componente sensitiva per la cute prevalentemente del palmo della mano. Il nervo mediano si forma dal fascicolo secondario laterale, dal fascicolo secondario mediale davanti all’arteria ascellare, formando una specie di lettera Y con due radici: una laterale e una mediale. Questo punto lo potete trovare in un sacco di testi dove viene chiamato la forchetta del mediano e si forma dunque da 6 di 12 queste due radici. Scende nella regione mediale del braccio, in rapporto con l’arteria ascellare, ma poi soprattutto con l’arteria brachiale; scende lateralmente all’arteria brachiale, portandosi nel tratto distale del braccio, scavalca l’arteria brachiale e si porta medialmente ad essa. Nel suo decorso nel braccio il nervo mediano non rilascia nessun ramo collaterale. D’altra parte, la regione del braccio è innervata dal muscolocutaneo, per quanto riguarda i muscoli della loggia anteriore, dal nervo radiale i muscoli della loggia posteriore e abbiamo visto le innervazioni anche dal punto di vista cutaneo per cui il nervo mediano continua il suo decorso portandosi verso la regione dell’avambraccio. Questo è il nervo mediano, che prima è in posizione laterale rispetto all’arteria brachiale e poi si porta medialmente. Siamo comunque sempre a livello del margine mediale del braccio e dell’avambraccio. Arrivati alla regione del gomito, a questo punto, il nervo mediano si infila al di sotto, in un tendine, che è il tendine di inserzione del muscolo bicipite-brachiale che prende anche il nome di lacerto fibroso. Per riassumere fino adesso i rapporti importanti del decorso sono con l’arteria brachiale che scavalca e poi nel passaggio al di sotto del lacerto fibroso. Passando al di sotto del lacerto fibroso dato che fino ad ora il suo decorso è stato sul margine mediale del braccio, si sposta mano a mano nella regione del gomito per portarsi nell’avambraccio sulla linea mediana. Nell’immagine vediamo il lacerto fibroso che è sezionato e l’arteria brachiale che qui si suddivide in arteria radiale e arteria ulnare. Dopo essere passato al di sotto del lacerto fibroso, passa in uno spazio che viene delimitato dai due capi di inserzione del muscolo pronatore rotondo: il capo omerale ed il capo ulnare. Passa fra i due capi e poi si infila in una sorta di canale che superiormente viene delimitato da un’arcata tendinea: l’arcata tendinea di inserzione del muscolo flessore superficiale delle dita. 7 di 12 Arrivato nella regione dell’avambraccio passa tra i due capi del muscolo pronatore rotondo e si infila in questo canale delimitato superiormente dalla arcata tendinea, quindi dal tendine di inserzione del muscolo flessore superficiale delle dita. Dopo di ciò scende e rilascia a questo livello un nervo che è il nervo interosseo anteriore. Il nervo interosseo anteriore decorre nella loggia anteriore dell’avambraccio, fra il muscolo flessore lungo del pollice e il muscolo flessore profondo delle dita. Si porta verso la regione del polso e nel suo decorso innerva il flessore lungo del pollice, il pronatore quadrato ed il muscolo flessore profondo delle dita dal lato radiale. Il nervo mediano continua, invece, il suo decorso nella regione anteriore dell’avambraccio, sempre sulla linea mediana, decorrendo fra il flessore superficiale delle dita ed il flessore profondo delle dita. In questo suo decorso, rilascia chiaramente dei rami per il muscolo pronatore rotondo, per il flessore superficiale delle dita, il flessore radiale del carpo e per il muscolo palmare lungo (in pratica per tutti i muscoli che troviamo nella loggia anteriore dell’avambraccio, che sono prevalentemente i muscoli flessori più i due muscoli pronatori, sia il pronatore rotondo che il pronatore quadrato). Raggiungiamo quindi il polso. A questo punto dal nervo mediano si distacca un ramo cutaneo superficiale che prende il nome di ramo cutaneo palmare. Questo ramo cutaneo passa al di sopra di una fascia fibrosa che ritroviamo a livello del polso: il legamento trasverso del carpo oppure retinacolo dei flessori. 8 di 12  Il nervo palmare passa superficialmente e si distribuisce alla cute del palmo della mano. La parte nell’immagine colorata in modo più scuro rappresenta la regione di innervazione. Il nervo mediano, invece, continua il suo decorso, raggiunge la regione del palmo della mano e qui va ad innervare i muscoli dell’eminenza tenar. I muscoli dell’eminenza tenar sono quel gruppo di muscoli che troviamo alla base del pollice e sono: l’opponente del pollice, il flessore breve del pollice e l’abduttore del pollice. Il nervo mediano innerva di questi muscoli dell’eminenza tenar: l’opponente del pollice, l’abduttore breve del pollice (l’abduttore lungo del pollice lo abbiamo già innervato col nervo radiale) e del flessore breve del pollice solo il capo superficiale (il flessore breve del pollice presenta due capi, il capo superficiale e il capo profondo, il nervo mediano innerva solo il capo superficiale del flessore breve del pollice). Successivamente innerva anche i muscoli lombricali (i muscoli lombricali sono dei muscoli che ritroviamo a livello delle ossa metacarpali e sono 4). Dei muscoli lombricali innerva il primo e il secondo lombricale e qualche volta anche il terzo. Arrivato poi nel palmo della mano termina rilasciando dei rami cutanei per le dita. Quindi in questa immagine vedete qual è il territorio di distribuzione cutanea del nervo mediano, abbiamo visto prima il palmo della mano e poi il lato palmare delle dita, quindi i rami digitali, però non di tutte le dita, ma solamente delle prime 3 o 4. Vediamo che la regione del quinto dito e parte del quarto non viene innervata. Si possono definire come le prime 3 o 4 dita oppure come le dita del lato radiale. 9 di 12 Oltre a queste, il nervo mediano va ad innervare la falange dorsale, l’ultima falange dorsale delle prime 3/4 dita. Ricordiamo che il nervo radiale innervava il dorso della mano tranne la cute dorsale delle ultime falangi che quindi viene innervata dal nervo mediano. E’ importante vedere, però, come arriva il nervo mediano dall’avambraccio nella mano. Il nervo mediano decorre nell’avambraccio sulla linea mediana e arriva nella regione del polso. Ricordiamo che arrivando nella regione del polso stacca un ramo cutaneo superficiale che passa al di sopra del legamento trasverso del carpo, questo perché, invece, il nervo mediano decorre profondamente rispetto al legamento trasverso del carpo o retinacolo dei flessori. Per cui per portarsi nel palmo della mano, il nervo mediano passa al di sotto del retinacolo dei flessori e passa in un canale che viene definito un canale osteofibroso delimitato proprio superficialmente dal legamento trasverso del carpo e, invece, profondamente dalle ossa del carpo. Questo canale che si viene a formare tra il retinacolo dei flessori e le ossa del carpo è chiamato tunnel carpale. Il nervo mediano passa in questo tunnel carpale accompagnato dai tendini del muscolo flessore superficiale profondo delle dita. Il nervo mediano è quello che ha la posizione più superficiale, si può vedere in queste due immagini. Troviamo il legamento trasverso del carpo, il nervo mediano, i tendini del muscolo flessore superficiale profondo delle dita e le ossa del carpo. Molto conosciuta è la sindrome del tunnel carpale. La sindrome del tunnel carpale si verifica quando il nervo mediano, nel suo passaggio attraverso il canale del carpo, risulta compresso. Questo può accadere per alcuni ispessimenti del retinacolo dei flessori, di questo legamento trasverso del carpo che va a comprimere il nervo mediano contro le strutture sottostanti. E’ una patologia che può avvenire, per esempio, per un uso continuo del mouse ed è una patologia più a carico delle donne che degli uomini. Questo non vuol dire che gli uomini non ce l’hanno però è più frequente nel sesso femminile. Molto spesso è associata anche con il cambiamento ormonale dopo la menopausa, però è una sindrome che si risolve ormai molto facilmente incidendo il retinacolo dei flessori e quindi liberando il nervo mediano da questa sua compressione. Avendo descritto il decorso del nervo mediano, quali sono le conseguenze, cioè che cosa può avere un paziente che presenta la sindrome del tunnel carpale? Abbiamo un risentimento soltanto nel territorio di innervazione. Inizia con una sorta di intorpidimento e 10 di 12 di dolore nel territorio di innervazione del mediano, un formicolio. Il nervo mediano, poi, portandosi nel palmo della mano rilascia i rami cutanei ed innerva anche i muscoli dell’eminenza tenar, quindi una compressione del nervo mediano a lungo andare provoca anche delle difficoltà nel movimento del pollice che va ad interessare i muscoli dell’eminenza tenar. Cosa accade a seguito di una lesione del nervo mediano? Non ci sono punti particolari di compressione. Abbiamo il passaggio al di sotto dell’arcata tendinea, ma non sono punti così importanti come abbiamo visto nei nervi precedenti. La patologia che possiamo avere più frequentemente a carico del mediano è proprio la sindrome del tunnel carpale. Però, ipotizzando che c’è stata una lesione del nervo mediano prima del suo passaggio nel tunnel carpale, la mano del paziente assume un aspetto tipico chiamato la mano del predicatore o mano benedicente. Il nervo mediano, come abbiamo visto, nel suo decorso sull’avambraccio, innerva tutti i muscoli flessori oltre ai muscoli pronatori. Perciò se innerva i muscoli flessori del polso e delle dita bisogna chiedere al paziente di flettere le dita e quindi di chiudere la mano a pugno. Se il nervo mediano è integro il paziente chiude la mano a pugno. Se, invece, abbiamo una lesione del nervo mediano, il paziente non riesce a flettere le dita e quindi le prime due/tre dita rimangono estese; questa sembra proprio la mano del vescovo quando benedice. Proprio per questo motivo viene chiamata mano del predicatore o mano benedicente. Non risultano interessate le ultime due dita perché, l’abbiamo visto prima, non sono innervate dal nervo mediano. 11 di 12  Un altro movimento che si può chiedere al paziente di fare per valutare se c’è stata una lesione del nervo mediano è il movimento di opposizione del pollice, quello di avvicinare il pollice e il mignolo, infatti sono le uniche due dita provviste di muscolo opponente. Il movimento di opposizione è quindi un movimento che risulta in qualche modo interessato per una lesione del nervo mediano perché in caso non siamo più in grado di effettuare il movimento di opposizione del pollice. 12 di 12 Materia/Argomento Anatomia/ plesso brachiale e lombare Professore/ssa Toesca Amelia Sbobinatore Finocchi Alessia Controllore Santilli Nicola Data e ora 06/12/2022 8:30-9:30 Per completare il discorso sul plesso brachiale dobbiamo parlare del’ ultimo nervo periferico: il nervo ulnare. Il nervo ulnare origina dal fascicolo secondario mediale (C8-T1) e nella maggior parte dei casi abbiamo un contributo di C7. Per quanto riguarda il decorso lo ritroviamo lungo il margine mediale di tutto il braccio, dove non rilascia rami, e sempre sul margine mediale dell’avambraccio fino alla mano, perciò con decorso molto simile al nervo mediano. Origina in posizione mediale rispetto all’arteria ascellare, si porta nel braccio e prende rapporto con l’arteria brachiale. Dall’arteria brachiale decorre anteriormente al setto intermuscolare mediale (la lamina fibrosa che divide i muscoli della loggia posteriore e anteriore del braccio). Il nervo in questione dopo essere arrivato in corrispondenza del 1/3 distale del braccio prende rapporto superiormente con l’arteria collaterale ulnare e perfora il setto intermuscolare mediale, ponendosi posteriormente ad esso. In questo modo l’ulnare raggiunge l’epicondilo mediale o epitroclea. Nell’ immagine vediamo come il nervo perfora il setto, si porta a livello dell’epitroclea, e in questo punto passa al di sotto di un arcata fibrosa, arcata di struthers, una sottile banda aponeurotica tesa tra il capo mediale del tricipite e il setto intermuscolare m