NERVI SPINALI PDF

NERVI SPINALI I nervi spinali saranno argomento dell’esonero che si svolgerà all’inizio di gennaio (ancora non si hanno notizie sulla data precisa). I nervi che hanno origine dal midollo spinale sono destinati all’innervazione d...

NERVI SPINALI I nervi spinali saranno argomento dell’esonero che si svolgerà all’inizio di gennaio (ancora non si hanno notizie sulla data precisa). I nervi che hanno origine dal midollo spinale sono destinati all’innervazione dei muscoli e della cute del tronco e degli arti. (Con il prof. Zelano abbiamo già studiato l’origine e la suddivisione per regione dei nervi spinali, ben rappresentata in figura). Dal midollo spinale originano 31 paia di nervi spinali misti, ossia costituiti sia da fibre motorie sia da fibre sensitive. A livello della loro origine, i nervi spinali si dirigono lateralmente verso il foro intervertebrale per portarsi all’esterno del canale vertebrale. Portandosi dall’alto in basso (dal momento che il foro intervertebrale non è perfettamente corrispondente all’emergenza del nervo spinale) hanno un decorso sempre più obliquo fino a L2, dove il midollo spinale termina e i nervi continuano nella regione del canale lombare e sacrale, a formare la cauda equina. Come si forma un nervo spinale? Abbiamo una radice anteriore del midollo spinale (radice motoria) e una radice posteriore (sensitiva), che si uniscono a livello del foro intervertebrale per formare il nervo spinale (misto). Il nervo spinale, una volta uscito dal foro intervertebrale, si suddivide in due rami: 1. Ramo anteriore: ramo misto e, nella maggior parte dei nervi spinali è il più voluminoso; 2. Ramo posteriore: ramo misto, con diametro molto minore per quasi tutti i nervi spinali. 4 Nella nostra trattazione quello che ci interessa maggiormente sono i rami anteriori dei nervi spinali. Ricordare differenza tra radice e ramo del nervo spinale: Radice: strutture all’interno del canale vertebrale (una motoria e una sensitiva), che si dipartono dal midollo spinale per formare il nervo. Rami: è la divisione del nervo, una volta attraversato il foro intervertebrale; dunque sia il ramo anteriore sia il ramo posteriore sono strutture miste (costituite da fibre sensitive e fibre motorie). RAMI POSTERIORI DEI NERVI SPINALI I rami posteriori dei nervi spinali sono misti e sono i meno voluminosi per la maggior parte dei nervi stessi. Si dirigono posteriormente e si suddividono in rami mediali e rami laterali; il loro territorio di distribuzione riguarda i muscoli paraspinali (muscoli allungati che troviamo in rapporto con la colonna vertebrale) e la cute della regione dorsale. Nello specifico i rami mediali raggiungono i muscoli paraspinali, mentre i rami laterali raggiungono la cute della regione più laterale del dorso. Nell’immagine vediamo la regione colorata in verde che rappresenta la cute innervata dai rami posteriori dei nervi spinali; non si tratta solo della cute del tronco ma questi rami innervano anche la cute posteriore del cranio. La professoressa afferma che, al momento, la descrizione particolare dei rami posteriori dei nervi spinali non è di nostro interesse, fatta eccezione per i primi due. 5 RAMO POSTERIORE DEL PRIMO NERVO CERVICALE C1 – Nervo sottoccipitale o suboccipitale Caratteristiche: 1. è più voluminoso del ramo anteriore 2. è costituito soltanto da fibre motorie. Decorso: emerge passando fra l’osso occipitale e l’atlante, si porta indietro e diventa più superficiale, attraversando un’apertura triangolare delimitata dai muscoli del gruppo suboccipitale, i quali sono: - muscolo grande retto posteriore della testa; - muscolo obliquo inferiore della testa; - muscolo obliquo superiore della testa; Fa sempre parte dei muscoli suboccipitali il muscolo piccolo retto, anche se non delimita questa apertura (il gruppo dei muscoli suboccipitali verrà trattato più nel dettaglio in seguito). RAMO POSTERIORE DEL SECONDO NERVO SPINALE CERVICALE – C2 o NERVO GRANDE OCCIPITALE Caratteristiche: 1- nervo misto 2- più voluminoso del corrispettivo ramo anteriore 3- è il più voluminoso tra tutti i rami posteriori dei nervi spinali. Origine: emerge fra C1- C2 , creando anastomosi con i rami posteriori di C1 e di C3. Si porta più superficialmente, decorrendo inferiormente al margine inferiore del muscolo obliquo inferiore della testa. Dopodiché assume un andamento ascendente, innervando il muscolo obliquo inferiore della testa. È fondamentale comprendere che i muscoli suboccipitali sono collocati profondamente rispetto ad un altro muscolo: muscolo trapezio ( è più superficiale, dunque sezionato nell’immagine). Di conseguenza, il nervo grande occipitale è ricoperto dal muscolo trapezio stesso. Continuando con il decorso di questo nervo, abbiamo già detto che assume un andamento ascendente, innerva il muscolo obliquo inferiore per poi arrivare al cranio, perforare il muscolo trapezio ( al quale rilascia dei rami) e diventare superficiale. Fino a questo punto, dal momento che si tratta di un nervo misto, ha rilasciato i suoi rami motori; una volta giunto nella porzione posteriore del cranio cede i suoi rami sensitivi e va ad innervare la cute della regione occipitale del cranio. Inoltre, questa regione occipitale è anche innervata, dal punto di vista sensitivo, nella sua parte più laterale, dal nervo piccolo occipitale, ramo solo sensitivo che proviene, a sua volta, dal ramo anteriore del secondo nervo spinale cervicale. 6 Una compressione all’emergenza del nervo C2 (in corrispondenza della suddivisione in ramo anteriore e posteriore) può compromettere l’innervazione della cute della regione posteriore del cranio; questa condizione, di dolore diffuso nella regione interessata, è nota come nevralgia occipitale. MUSCOLI SUBOCCIPITALI I muscoli suboccipitali sono quattro piccoli muscoli per lato che ritroviamo nella regione della nuca; infatti, vengono anche chiamati “muscoli della nuca”. Appartengono a questo gruppo: - muscoli obliquo superiore: ha origine dal processo trasverso della C1 e con andamento verticale e ascendente raggiunge l’osso occipitale, nella regione della linea nucale, lateralmente rispetto ai due muscoli retti; - muscolo obliquo inferiore: origina dal processo spinoso della C2 e raggiunge il processo trasverso della C1; - muscoli grande retto: ha origine dal processo spinoso della C2 e raggiunge la linea nucale inferiore, inserendosi lateralmente rispetto al piccolo retto; - muscolo piccolo retto posteriore: ha origine dal tubercolo posteriore della C1 e con un andamento verticale e ascendente raggiunge la linea nucale inferiore nella sua parte più mediale (porzione più vicina alla protuberanza occipitale esterna). Questi muscoli intervengono nell’equilibrio e nei movimenti fini della testa, quindi estensione, rotazione e inclinazione della testa. Formano, poi, una sorta di connessione tra la testa e il collo; in particolare trasmettono ai muscoli del collo informazioni sulla posizione della testa, con lo scopo di contribuire al mantenimento della postura. 7 RAMI ANTERIORI DEI NERVI SPINALI Caratteristiche: - più voluminosi; - tutti nervi misti. - territorio di innervazione rappresentato da muscoli e cute del tronco e degli arti ( eccezione della parte posteriore del corpo che abbiamo già descritto); - emergono dalla suddivisione dei nervi spinali, alla fuoriuscita dai fori intervertebrali. I rami che emergono dai nervi del tratto toracico (T1/T2 fino a T12) costituiscono i nervi toracici. I nervi toracici hanno un decorso regolare e simmetrico da un lato e dall’altro; ogni nervo toracico si porta, infatti, nel corrispondente spazio intercostale, assumendo il nome di nervo intercostale e provvedendo all’innervazione di questa regione. Tutti gli altri nervi spinali creano, invece, delle complesse reti nervose che prendono il nome di plessi nervosi. Nei plessi, i nervi si scambiano le fibre fra loro dando origine a nuovi nervi. Concetto fondamentale: i nervi che emergono dai plessi spinali non sono costituiti da fibre nervose che provengono da un solo nervo spinale, ma sono costituiti da fibre nervose che provengono da almeno due diversi rami spinali. I plessi che si formano rispecchiano la topografia stessa dei nervi spinali; dall’alto verso il basso troviamo: plesso cervicale (rete nervosa che si forma a partire dai nervi da C1 a C4); plesso brachiale (rete complessa che si forma a partire dai nervi C5-T1); nervi spinali toracici NON formano plessi; plesso lombare (si forma a partire dai rami anteriori dei nervi L1-L4); plesso sacrale (L4-S3). Gli ultimi rami, al di sotto di S3 (S4-S5 e ileo-coccigeo), formano il plesso pudendo e il plesso coccigeo, ai quali abbiamo accennato parlando del pavimento pelvico. Riassumendo i concetti principali: abbiamo i nervi spinali toracici hanno decorso indipendente l’uno dall’altro ed ognuno è destinato ad una specifica regione muscolare e cutanea. Nei plessi, invece, accade che un gruppo di nervi spinali forma una rete in cui si scambiano le fibre e i nervi che ne emergono contengono fibre nervose che provengono da almeno due diversi nervi spinali. 8 NERVI TORACICI I rami anteriori dei nervi spinali toracici si portano negli spazi intercostali e innervano i muscoli intercostali e le regioni di cute soprastanti. Possono raggiungere anche i muscoli della parete anteriore del torace (ad esempio il muscolo trasverso del torace), mentre quelli più inferiori possono raggiungere anche i muscoli della parete addominale. Nell’immagine sono colorati di giallo e decorrono negli spazi intercostali, accompagnando arterie e vene intercostali e formando un fascio vascolo- nervoso. Il decorso avviene nella parte superiore dello spazio intercostale, al di sotto del margine inferiore della costa che delimita lo spazio in questione. Nelle coste possiamo infatti individuare un solco costale, sul margine inferiore, per il decorso del fascio vascolo-nervoso. Inizialmente, in realtà, i nervi si collocano a metà dello spazio intercostale, poi si portano nella parte più superiore, raggiungendo i vasi intercostali. Risvolto clinico della conoscenza del decorso dei nervi intercostali: nei gangli della componente sensitiva dei nervi intercostali si può annidare il virus della varicella, che può manifestarsi in un secondo momento come herpes zoster (comunemente noto come Fuoco di Sant’Antonio). Le vescicole, che sono il risultato di un’infezione da herpes zoster, hanno una localizzazione tipica: riprendono infatti il decorso dei nervi intercostali. Osservando attentamente il decorso di questi nervi dobbiamo sottolineare il fatto che, inizialmente, i nervi intercostali decorrono fra i muscoli intercostali esterni e e i muscoli intercostali interni; nello specifico, nella loro parte più posteriore i muscoli intercostali interni presentano una membrana, la membrana intercostale interna, per cui i nervi decorrono fra la suddetta membrana e i muscoli intercostali esterni. Portandosi più anteriormente, diventano più profondi e decorrono fra i muscoli intercostali interni e i muscoli intercostali intimi. Come già detto in precedenza, quelli più inferiori innervano anche i muscoli della parete addominale, quindi muscoli obliqui, muscolo traverso e muscolo retto. Eccezione nel nome: il dodicesimo nervo intercostale ha un’altra denominazione (dal momento che non c’è uno spazio intercostale di riferimento) e viene indicato come nervo sottocostale. 9 PLESSO CERVICALE Un plesso è una rete nervosa in cui i nervi si scambiano fra loro delle fibre per dare origine a nuovi nervi. I rami anteriori dei nervi spinali sono misti, per cui, almeno inizialmente, avremo la formazione di nervi periferici anch’essi misti. Ciò ovviamente non esclude che nelle loro diramazioni possano diventare esclusivamente motori o sensitivi. Il plesso cervicale rappresenta il primo fra i plessi che si formano dai nervi spinali ed in particolare fa riferimento ai nervi da C1 a C4. Lo ritroviamo nella parte supero-laterale del collo, davanti ai processi trasversi delle prime quattro vertebre cervicali. È formato dai rami anteriori dei primi quattro nervi spinali cervicali e, ad eccezione del primo nervo spinale cervicale, gli altri tre (da C2 a C4) si suddividono in un ramo ascendente e un ramo discendente ; questi rami fanno anastomosi con i corrispettivi rami ascendenti e discendenti del nervo superiore e del nervo inferiore, creando una rete anastomotica in cui il ramo discendente di un determinato nervo fa anastomosi con il ramo ascendente del nervo inferiore, mentre il ramo ascendente fa anastomosi con il ramo discendente del nervo superiore. Da questo mescolamento di fibre nervose, hanno origine dei nervi periferici che suddividiamo in: - un plesso cervicale superficiale: costituito prevalentemente da rami cutanei; - un plesso cervicale profondo: costituito prevalentemente da rami muscolari. Questa rete nervosa si dirige lateralmente, a partire dai processi trasversi delle prime vertebre cervicali, decorrendo fra il muscolo scaleno anteriore e il muscolo scaleno medio ( nel tratto più superiore della separazione fra questi due muscoli). 10 I muscoli scaleni fanno parte della muscolatura del collo; sono tre per lato (anteriore, medio e posteriore). In precedenza ci siamo focalizzati sullo spazio che si crea fra il m. scaleno anteriore e il m. scaleno medio, nel tratto più inferiore; adesso parlando del decorso del plesso cervicale dobbiamo fare riferimento allo stesso spazio, ma nella porzione più superiore. A questo livello il plesso cervicale risulta coperto dal muscolo sternocleidomastoideo (sezionato nell’immagine) e dal fascio vascolo-nervoso del collo. Il plesso cervicale è collocato, poi, posteriormente alla fascia cervicale profonda. La professoressa sottolinea che da questo momento saranno ripresi molti concetti affrontati nello scorso semestre. 11  Materia/argomento Anatomia umana 2 / plesso cervicale e plesso brachiale professore Toesca di Castellazzo Amelia sbobinatore Letizia Guarino revisionatore Luigi Doronzo Data e ora 21/11/2022 9.30(seconda ora) PLESSO CERVICALE Riprendendo il discorso dell’ora precedente si ricorda che dal plesso cervicale si formano - i rami sensitivi: innervano la porzione di cute colorata in azzurro nell’immagine; questa corrisponde alla regione anterolaterale del collo i rami sensitivi sono rappresenti da: o nervo piccolo occipitale: si porta nella parte laterale della regione occipitale o nervo grande auricolare o nervo trasverso del collo o nervi sopraclavicolari - i rami motori: innervano i seguenti muscoli: o muscolo sternocleidomastoideo o muscolo trapezio o muscolo elevatore della scapola o muscolo grande e piccolo romboide o muscolo lungo del collo e lungo della testa o muscolo anteriore e retto laterale della testa (fanno parte dei muscoli annessi alla colonna vertebrale) o muscoli sottoioidei tranne il muscolo tiroioideo; per l’innervazione di tali muscoli, i rami motori che provengono dal plesso cervicale vanno a creare una sorta di anastomosi con alcune fibre del dodicesimo paio di nervi cranici. 1  Quest’ultimo è il nervo ipoglosso, un nervo esclusivamente motore, che quindi crea anastomosi con alcuni rami del plesso cervicale per andare ad innervare i muscoli sottoioidei, tranne il muscolo tiroioideo. Nervo frenico Il nervo più importante che emerge dal plesso cervicale è il nervo frenico (nervo misto). Il nervo frenico è costituito da fibre che provengono da tre diversi rami anteriori dei nervi spinali; in particolare tali fibre provengono da: - C3 - C4 - C5; in quest’ultimo caso può esserci un contingente di fibre che proviene da C5, anche se in realtà C5 farà poi parte del plesso brachiale; ciò non toglie che possa esserci uno scambio di fibre tra plessi Il concetto fondamentale da tener presente è che non tutte le fibre di C3 e di C4 vanno a formare il nervo frenico, ma soltanto una parte di esse; queste poi vengono raggiunte anche da un contingente di fibre proveniente da C5. Le altre fibre di C3 e di C4 si distribuiscono ai muscoli innervati dal plesso cervicale decorso del nervo frenico: Il nervo frenico origina dal plesso cervicale in seguito allo scambio di fibre che, nello specifico, vede convergere fibre proveniente da C3, da C4 e un contingente da C5. Quindi, il nervo frenico, emergendo dal plesso cervicale si porta verso la parte inferiore del collo, passando anteriormente al muscolo scaleno anteriore. A questo punto si dirige alla base del collo, in corrispondenza dell’apertura superiore del torace; quindi, entra nel torace infilandosi tra l’arteria e la vena succlavia in corrispondenza, all’incirca, del secondo tratto dell’arteria succlavia. 2 Il nervo frenico, quindi, decorre posteriormente alla vena succlavia e scende all’interno della cavità toracica, passando tra il pericardio e la pleura; infine raggiunge il diaframma, dove si distribuisce sia sulla sua faccia superiore che sulla sua faccia inferiore. Durante il suo decorso in cavità toracica, il nervo frenico di destra prende rapporto con - L’apice del polmone - La vena cava inferiore; in particolare il nervo frenico di destra decorre sulla destra della vena cava inferiore - L’atrio di destra - La superficie mediale del polmone di destra Per quanto riguarda gli ultimi due rapporti, il nervo frenico decorre compreso fra di essi, quindi fra il pericardio e la pleura mediastinica. Il nervo frenico di sinistra, invece, presenta un decorso differente nella cavità toracica: Una volta entrato nel torace, passando tra arteria e vena succlavia, si porta sulla faccia anterolaterale o anterosinistra dell’arco dell’aorta. Di conseguenza, il nervo frenico di sinistra decorre tra l’arco dell’aorta e la faccia mediastinica del polmone di sinistra (il nervo frenico è stato già precedentemente descritto come uno dei rapporti della faccia anterolaterale dell’arco dell’aorta). A questo punto, si porta verso il basso decorrendo tra il pericardio e la pleura (come avviene sul lato di destra) fino a raggiungere il diaframma del quale innerva sia la faccia inferiore che la faccia superiore. il nervo frenico è un nervo misto il nervo frenico, essendo un nervo misto, risulta esser costituito da fibre motorie e fibre sensitive. - Fibre motorie: sono le fibre prevalenti che costituiscono il nervo frenico; tali fibre raggiungono il diaframma - Fibre sensitive: tramite le fibre sensitive, durante il suo decorso, il nervo frenico innerva o il pericardio 3  o la pleura mediastinica successivamente raggiunge il diaframma e quindi si distribuisce a: o pleura diaframmatica infine, attraversando il diaframma raggiunge anche il peritoneo che riveste la superficie inferiore del diaframma PLESSO BRACHIALE innerva muscoli e cute della spalla e dell’arto superiore Il plesso brachiale si forma dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1 (quindi C5, C6, C7, C8, T1). Tuttavia, possono verificarsi anche le seguenti situazioni: - Apporto di fibre da parte di C4; quindi, delle fibre di C4 rientrano nella costituzione del plesso brachiale; in questo caso il contingente di T1 è più ridotto - Apporto di fibre da parte di T2, in questo caso, manca l’apporto di fibre da parte di C4 e C5 contribuisce maggiormente a formare il plesso cervicale non bisogna essere rigidi su tali definizioni; di base possiamo considerare che il plesso brachiale si forma dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1; in aggiunta può esserci un apporto di fibre da parte sia di C4 che di T2; questi ultimi però, normalmente, non rientrano nella formazione del plesso brachiale. 1. Il plesso brachiale si forma dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1 (quindi C5, C6, C7, C8, T1): - le fibre (ovvero i rami anteriori misti) di C5 e di C6 si uniscono formando il tronco primario superiore - le fibre di C7 rimangono da sole e formano il tronco primario medio - le fibre di C8 e di T1 si uniscono e formano il tronco primario inferiore 2. Ogni tronco primario, formato sia da fibre motorie che da fibre sensitive, si suddivide in due branche o divisioni (come terminologia si preferisce “divisioni”): - Divisione anteriore (viola) - Divisone posteriore (verde) Quindi: - Nelle divisioni, anteriore e posteriore del tronco primario superiore si trovano sia fibre di C5 che fibre di C6 - Nelle divisioni, anteriore e posteriore del tronco primario medio, ci saranno solo fibre di C7 - Nelle divisioni, anteriore e posteriore del tronco primario inferiore, si trovano sia fibre di C8 che di T1 4  3. Le divisioni si riuniscono per andare a formare le corde o fascicoli (come terminologia si preferisce “fascicoli”): Non fotografate ma disegnate voi il plesso brachiale!! La Toesca, quando studiava, faceva così - Le tre divisioni posteriori (verdi) si riuniscono per andare a formare il fascicolo posteriore (rosso) o fascicolo secondario posteriore; nel fascicolo posteriore si trovano tutte le fibre nervose (di C5-C6-C7-C8-T1), in quanto tutte e tre le divisioni confluiscono a formare il fascicolo secondario posteriore - La divisione anteriore del tronco primario superiore e la divisione anteriore del tronco primario medio si uniscono formando formare il fascicolo laterale; il fascicolo laterale contiene le fibre nervose di C5-C6-C7 - La divisione anteriore del tronco primario inferiore rimane da sola senza mescolarsi con nessun’altra, andando così a formare il fascicolo mediale; nel fascicolo mediale si trovano fibre di C8 e T1 4. Dai fascicoli o corde hanno origine cinque nervi, chiamati nervi periferici o terminali; questi ultimi rappresentano i nervi che si trovano alla terminazione del plesso brachiale. Tuttavia, vi è l’emergenza di altri nervi anche precedentemente, quindi a livello delle porzioni precedenti del plesso brachiale; questi prendono il nome di rami collaterali. Ricapitolando - Il fascicolo laterale (giallo) è costituito da C5-C6-C7 - Il fascicolo posteriore (azzurro) è costituito da C5-C6-C7-C8-T1 - Il fascicolo mediale (verde) è costituito da C8-T1 In generale: 5  - dalle divisioni anteriori, ossia quelle che formano il fascicolo laterale e mediale, hanno origine i nervi che innervano il compartimento anteriore dell’arto superiore, dove si trovano in prevalenza i muscoli flessori - dalle divisioni posteriori originano dei nervi che innervano, specialmente, il compartimento posteriore dell’arto superiore dove sono posizionati i muscoli estensori solitamente dalle divisioni non emergono rami collaterali; questi ultimi, infatti, originano in precedenza, direttamente dai rami spinali o dai tronchi. Differenze fra i nervi toracici e i nervi che si formano dai plessi - Nervi toracici: o Hanno un decorso molto regolare o Ogni nervo toracico raggiunge il proprio spazio intercostale e lì si ferma, innervando tale regione - nervi periferici: in seguito alla formazione dei plessi e quindi dei nervi periferici, un muscolo non riceve fibre nervose che provengono solo da un ramo anteriore di un nervo spinale, bensì riceve fibre nervose che provengono, almeno, da due nervi spinali. Esempio: Il muscolo bicipite non viene innervato da fibre che provengono solo dal nervo spinale C5, bensì è innervato da fibre che provengono sia dal nervo spinale C5 che dal nervo spinale C6; questo perché i rami periferici che si formano come terminazione del plesso brachiale sono costituiti da fibre che provengono da almeno due diversi nervi spinali. Localizzazione e forma del plesso brachiale: Il plesso brachiale è sito nella regione laterale del collo. Presenta forma triangolare: - Apice: si porta lateralmente verso l’ascella e verso l’arto superiore - Base: a livello della colonna vertebrale 6 Il plesso brachiale (così come accade per il plesso cervicale) per portarsi verso la regione dell’arto superiore, decorre coperto dalla fascia cervicale profonda; in virtù della sua posizione, inoltre, si trova inferiormente al plesso cervicale. Localizzazione delle varie parti del plesso brachiale: Ci può essere confusione tra i termini “rami” e “radici” spinali; in alcuni testi si parla di radice spinale; tuttavia, bisogna tener presente che non si tratta della radice che si ritrova come emergenza dal midollo spinale - I rami o le radici spinali, quindi il punto in cui il nervo spinale si separa in una radice anteriore e in una posteriore, si trovano ai lati del collo; in particolare l’origine del plesso brachiale, a livello dei rami spinali, si trova tra il muscolo scaleno anteriore e tra il muscolo scaleno medio. - i tronchi primari, si trovano nella regione sopraclavicolare, nella porzione laterale del collo - i tronchi primari danno luogo alle divisioni anteriori e posteriori; queste ultime si trovano all’incirca a livello della clavicola, in particolare tra la clavicola e la prima costa, quindi nel cosiddetto spazio costo-clavicolare - i fascicoli secondari si trovano a livello della regione ascellare; quest’ultima ha origine in seguito al passaggio attraverso lo spazio costo-clavicolare. A questo livello, quindi sempre nella regione ascellare, dai fascicoli secondari hanno origine i nervi periferici Rapporti del plesso brachiale alla sua origine o emergenza o tratto inziale: - apice del polmone - arteria succlavia  il plesso brachiale segue il decorso dell’arteria succlavia, diventandone il rapporto principale - ganglio cervicale inferiore ganglio della catena simpatica, localizzato tra C8 e T1; quindi, prende rapporto soprattutto con la porzione inferiore del plesso brachiale - arteria intercostale suprema Decorso del plesso brachiale: il decorso del plesso brachiale ricorda quello dell’arteria succlavia. Infatti, dopo la sua emergenza a livello della parte laterale del collo, il plesso brachiale si porta lateralmente e passa nel triangolo degli scaleni insieme all’arteria succlavia. Triangolo degli scaleni: piccolo spazio di forma triangolare che si forma tra il muscolo scaleno anteriore e il muscolo scaleno medio. All’interno del triangolo degli scaleni decorrono: - arteria succlavia, posizionata anteriormente al plesso brachiale - plesso brachiale, posizionato posteriormente all’arteria succlavia - la vena succlavia NON decorre nel triangolo degli scaleni, bensì decorre anteriormente rispetto al muscolo scaleno anteriore Ritornando al decorso del plesso brachiale, poiché esso segue l’arteria succlavia, si infila nello spazio costo-clavicolare, quindi lo spazio compreso tra la prima costa e la clavicola. In questo spazio ci sarà anche il decorso della vena succlavia, che si accompagna all’arteria sempre in posizione anteriore. 7 Quindi, procedendo da davanti in dietro ci saranno: vena succlavia, arteria succlavia e plesso brachiale, che complessivamente formano un fascio vascolo-nervoso. Successivamente questo fascio vascolo-nervoso si porta nell’ascella per dirigersi verso l’arto superiore; in questo tragitto decorre profondamente/al di sotto del tendine d’inserzione del muscolo piccolo pettorale. Il muscolo piccolo pettorale si inserisce sul processo coracoideo della scapola. Durante il suo decorso dalla regione del collo verso l’arto superiore, quindi, il plesso brachiale deve oltrepassare dei “passaggi” obbligati: - triangolo degli scaleni - - spazio costo-clavicolare: il plesso brachiale deve passare al di sotto della clavicola. Bisogna ricordare che la superficie inferiore della clavicola è rivestita dal muscolo succlavio, quindi, tra la clavicola e i vasi succlavi e il plesso brachiale si trova il muscolo succlavio - profondamente al tendine del muscolo piccolo pettorale Sezione sagittale della regione ascellare (immagine): in giallo vediamo il plesso brachiale, accompagnato dall’arteria succlavia e dalla vena succlavia, anteriori ad esso. In questa regione il plesso brachiale è compreso tra: - il muscolo piccolo pettorale, anteriormente (il plesso brachiale passa al di sotto del tendine di inserzione del muscolo piccolo pettorale) - Il muscolo sottoscapolare (muscolo che riveste la superficie anteriore della scapola), posteriormente - Il muscolo succlavio, superiormente - Il muscolo grande rotondo, inferiormente - Il muscolo grande dorsale, ancora più inferiormente Quindi, a livello del plesso brachiale si può riconoscere: 8  - Porzione sopraclavicolare: - Porzione sottoclavicolare: è rappresentata dai rami anteriori e dai tronchi primari; poi, più o meno a livello di clavicola e prima costa si trovano le divisioni; infine i fascicoli secondari si trovano nella regione infra-clavicolare. Perché i fascicoli vengono chiamati laterali, mediali e posteriori? I fascicoli vengono denominati come fascicoli laterali, mediali e posteriori in base al loro rapporto con l’arteria succlavia: - Il fascicolo laterale decorre lateralmente all’arteria succlavia - Il fascicolo mediale decorre medialmente all’arteria succlavia - Il fascicolo posteriore decorre posteriormente all’arteria succlavia Immagine: il fascicolo laterali in verde, il posteriore in azzurro, il mediale in verde 9 Immagine: rivediamo le parti del plesso brachiale: - radici o rami anteriori: si trovano lateralmente alla colonna vertebrale - tronchi - divisioni: si trovano all’incirca a livello dello spazio costo-clavicolare - fascicoli: si trovano nella regione ascellare, quindi sotto-clavicolare - rami terminali o periferici: si trovano alla terminazione del plesso brachiale e si dirigono nell’arto superiore Immagine situazione reale: si può vedere: - l’emergenza con i rami anteriori 10  - I tre tronchi, superiore, medio e inferiore - Le divisioni - I fascicoli o corde, laterale, mediale e posteriore - Rami terminali o periferici a livello dell’arto superiore Decorso dell’arteria succlavia e del plesso brachiale a livello di alcuni spazi obbligati Il plesso brachiale e l’arteria succlavia passano attraverso degli spazi che costituiscono una sorta di risorgimento fisiologico. Nell’insieme, questi restringimenti vanno a costituire lo stretto toracico. Stretto toracico: restringimento fisiologico delimitato da: - Muscoli scaleni anteriore e medio primo restringimento - Prima costa e clavicola, quindi spazio costo-clavicolare secondo restringimento - Tendine d’inserzione del muscolo piccolo pettorale terzo restringimento Attraverso questi restringimenti passano il plesso brachiale e l’arteria succlavia; a partire dallo spazio costo-clavicolare in poi si trova anche la vena succlavia. Per anomalie o per traumi possono verificarsi dei restringimenti di tali spazi fisiologici, con conseguente compressione dei vasi e dei nervi che vi decorrono. Alcune di queste condizioni sono rappresentane da: -sindrome dello stretto toracico: insieme di segni e sintomi causati dalla compressione dei vasi succlavi e del plesso brachiale i quali attraversano lo stretto toracico (ossia i tre punti di restringimento) - Restringimento del triangolo degli scaleni; quest’ultimo può essere causato da: o Inserzione anomala del muscolo scaleno medio: in questo caso, il muscolo scaleno medio presenta un’inserzione più anteriore che quindi provoca un restringimento del triangolo degli scaleni e compressione delle strutture ivi contenute 11  o Presenza di una costa soprannumeraria a livello di C7; quest’ultima può essere solo un moncone osseo che, può presentare una sorta di prolungamento fibroso con il quale va ad inserirsi sulla prima costa reale. Dal momento che i muscoli scaleni si inseriscono sulla prima costa, la situazione appena descritta può provocare un restringimento del triangolo degli scaleni - Compressione dello spazio costo-clavicolare: quest’ultimo può essere causato da: o Malformazione del torace o Frattura della clavicola; in questo caso o il moncone osseo è responsabile del restringimento, oppure si forma un callo osseo piuttosto voluminoso responsabile del restringimento - Compressione durante il passaggio al di sotto del tendine d’inserzione del muscolo piccolo pettorale; a questo livello si può sviluppare la sindrome da iperabduzione a causa di un’inserzione anomala del muscolo piccolo pettorale a livello del processo coracoideo, che rende tale spazio troppo ristretto. Nella sindrome da iperabduzione, quando l’arto superiore si porta, per l’appunto, in iperabduzione il plesso brachiale e l’arteria succlavia risultano compressi. Come capire se c’è una compressione? - Percepire il polso succlavio: se c’è mancanza del polso vuol dire che vi è compressione - Portando l’arto superiore in iperabduzione, se c’è compressione dell’arteria succlavia non si percepisce il polso radiale (dell’arteria radiale). Se invece l’arto superiore non viene tenuto in iperabduzione, in questo caso, non si perde il polso. Quindi questa è una situazione cronica e non acuta. 12