Equilibrio en Fisioterapia PDF

Fisioterapia en Neurología II Bloque 1 / Abordaje fisioterapéutico de diferentes disfunciones neurológicas: Equilibrio Anna Escribà [email protected] Marta Not [email protected] Clara Vilageliu [email protected] ...

Fisioterapia en Neurología II Bloque 1 / Abordaje fisioterapéutico de diferentes disfunciones neurológicas: Equilibrio Anna Escribà [email protected] Marta Not [email protected] Clara Vilageliu [email protected]  Aspecto sensitivo MOVIMENTO COMO A ACCIÓN: Fases del control motor (CM) Aspecto cognitivo [Modificación de: Anokin PK, Bernstein NA, Sokolov EN.1973] Aspecto motor Retroalimentación=feedback= Reacción de Execución orientación Afererencias de retorno y resultados de la acción Proceso de Parámetros de la acción Centro de filtraje comparación Toma de Resultados de la acción decisiones Programa de acción Inicio de la acción Memoria Motivación Planificación y predicción Identificación (feedforward) de y interpretació Excitación eferente la acción n aferente Valoración y diagnóstico II Aspecto sensitivo Equilibrio (b235, b755) Aspecto cognitivo Aspecto motor Estas aferencias llegan a las estructuras más centrales El mantenimiento de el (ganglios basales, tronco cerebral, cerebelo y corteza equilibrio resulta cerebral) donde son integradas para generar una respuesta eferente o motriz (acción). fundamental para realizar las El resultado funcional de esa integración es el AVD. Actividades de la Vida Diaria equilibrio. Depende de la integridad de los siguientes sistemas que aportan informaciones (síntesis aferente y feedback del control motor): Propioceptivo Funciones Visual sensoriales Vestibular Valoración y diagnóstico II Equilibrio Postura o actitud postural: relación que mantienen entre sí el tronco, la cabeza y las extremidades. Muy relacionado con el equilibrio (capacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación) Mantener la postura equilibrada es requisito para la realización de las AVD y resulta de un proceso de equilibración. Equilibración: proceso neuromuscular automático y genéticamente establecido que se adquiere con la experiencia a lo largo de los primeros años de vida. En las posturas estáticas existe un balanceo postural y el cuerpo se mueve continuamente dentro de la base de sustentación. Por tanto, se llama Equilibrio de estado estable La adaptación automática de la postura que acompaña a los movimientos voluntarios requiere una capacidad anticipatoria para poder corregir los posibles desequilibrios. Tiene lugar previamente y durante el movimiento: Ajustes posturales anticipatorios (APA) o Equilibrio proactivo Las reacciones que permiten ajustar la postura y el cuerpo en movimiento frente al desequilibrio se llaman: Ajustes posturales a posteriori o Equilibrio reactivo Equilibrio AJUSTE A “POSTERIORI” O EQUILIBRIO REACTIVO Existen unas reacciones que permiten responder frente al desequilibrio: 1.reacciones de equilibrio (pequeños ajustes selectivos del tono muscular para contrarrestar ligeros desplazamientos de peso); 2.reacciones de direccionamiento (para contrarrestar desplazamientos de peso más importantes) 3.reacciones de apoyo (movimientos de brazos-manos o piernas-pies para aumentar la base de sustentación y ubicar el centro de masa desplazado). ¿Cómo se producen? A través de 3 estrategias corporales: 1.Estrategias del tobillo: mantenimiento del control postural en bipedestación en una base de sustentación reducida. 2.Estrategia de cadera: en el caso de desplazamientos de peso más importantes. 3.Estrategia de paso: implica ampliar la base de sustentación. Tipo de equilibrio/control postural Las tareas funcionales y actividades de nuestro día a día requieren de: Equilibrio de estado estable -Steady-state balance Equilibrio proactivo -Proactive balance Equilibrio reactivo -Reactive balance [Shumway-Cook,A., & Woollacott M H., 2017] Equilibrio Observación Colocación y relación entre diferentes partes del cuerpo (cabeza, EESS, tronco y EEII) en: a. las diferentes PP (equilibrio estable) como p.ej. DS, DP, SD y/o BP; b. la realización de actividades espontáneas “Cómo se presenta el paciente” y bajo petición como p.ej. agarrar un objeto de un estante estando en sedestación, las transferencias o la marcha (equilibrio proactivo y reactivo). Exploración del equilibrio estable Movimientos oculares manteniendo la postura con la cabeza quieta (PP: SD o BP). Prueba de Romberg y Romberg en tándem.  Equilibrio Exploración del equilibrio proactivo y reactivo Hacer desequilibrios con ojos abiertos (equilibrio proactivo y reactivo) y/o ojos cerrados (equilibrio reactivo) Movimientos de la cabeza en diferentes direcciones y velocidades de forma pasiva o activa (evaluar posibles alteraciones vestibulares) ¿Cómo ve al paciente? Tiene diplopia, hemianopsia... ¿Y cómo afecta la visión en la percepción del entorno por el equilibrio? (evaluar posibles alteraciones visuales) Reconocimiento de la posición de los hombros respecto a la pelvis (evaluar posibles alteraciones en la sensibilidad cinestésica/propioceptiva) Reconocimiento de la localización y entidad del peso en la pelvis (PP:SD) oa pies (PP:BP) (evaluar posibles alteraciones en la pelvis sensibilidad ponderal) Caminar en tándem [Black et al., 1982]  Equilibrio Exploración del equilibrio proactivo y reactivo - ¿Cómo influyen las diferentes aferencias sensitivas (visual/vestibular/cinestésico/ ponderal) en el control del equilibrio estable, proactivo y reactivo? - ¿Se mantiene simétrico y vertical sin ayuda? ¿Necesita apoyos? - ¿Es capaz de transferir las cargas de un hemicuerpo a otro para utilizar las EESS y/o EEII? ¿Cómo lo hace? ¿Adopta correctamente y cuándo toca los ajustes posturales anticipatorios ya posteriori? Equilibrio de estado estable La estabilidad en SD o BP sin desplazamiento se ha llamado tradicionalmente “equilibrio estático” porque la base de sustentación no cambiaba. Sin embargo, en estas posturas hay un balanceo postural y el cuerpo se mueve continuamente dentro de la base de sustentación. Por tanto, alternativamente se llama equilibrio de estado estable.  Equilibrio Proactivo y Equilibrio Reactivo Ante situaciones que requieran o no cambio de la base de sustentación pero que sean desestabilizantes, se analiza lo siguiente: El control postural proactivo o anticipatorio que es la habilidad para activar los músculos de las piernas y el tronco para controlar el equilibrio anticipadamente a movimientos voluntarios desestabilizantes. El control reactivo equilibrio se define como la habilidad para recuperar la posición estable seguido de una perturbación inesperada (=ajustes a posteriori).  ¿Cómo se manifiestan las alteraciones del equilibrio? Marcha con aumento de la base de sustentación Si los pies se colocan más anchos (A), se requiere más movimiento del centro de masa. [Whittle et al., 2012].  ¿Cómo se manifiestan las alteraciones del equilibrio? Sensación de inestabilidad, "aturdimiento". confusion , sin perdidad de conocimiento Dificultades para andar en la oscuridad o en superficies desniveladas. Presencia de vértigo: sensación repentina en la que la persona nota como si la habitación está dando vueltas o que uno se está moviendo cuando está sentado o quieto. Pueden presentar mareo, sentirse desorientados, como si “estuviera flotando”... Los trastornos del equilibrio también pueden causar problemas en la visión y en la audición. Los problemas de equilibrio pueden dar problemas cognitivos: hacen que sea difícil recordar cosas, concentrarse, prestar atención y seguir indicaciones. Los pacientes quizás no escuchan al terapeuta o no pueden enfocar los ojos en un lugar concreto (p.ej. un libro). Y pueden sentir frustración en muchas ocasiones.  ¿Quien puede presentar alteraciones del equilibrio? Todas las afectaciones con alteración del movimiento a una mitad del cuerpo o en ambas (TCE, AVC, LM, EM, tumores, Parkinson, afectaciones cerebelosas, PC, polineuropatías…) Todas las afectaciones de vista, sensibilidad profunda propioceptiva y de sistema vestibular: afectaciones centrales de tronco encefálico, núcleos vestibulares, funciones auditivas... Personas que tienen afectaciones de la coordinación.  ¿Por qué es importante el equilibrio o el control postural? Mejor predictor para lograr una vida independiente [Lin et al., 2001] La correlación más alta (r=0,70) con la discapacidad percibida después del alta hospitalaria [Desrosiers et al., 2002] Alta incidencia de caídas [Tsai et al., 2014] Importancia del trabajo preventivo en personas de la tercera edad y/o con afectaciones neurológicas  PROPUESTAS DE TRATAMIENTO Trabajo Previo Propuestas de rehabilitación: – Consideraciones – Trabajo del equilibrio en estado estable – Trabajo del equilibrio proactivo – Trabajo del equilibrio reactivo – Trabajo del equilibrio proactivo y reactivo *Las propuestas para el equilibrio complementan las propuestas de trabajo activo para la recuperación del movimiento (Fisio Neuro I - Bloque 4)  Trabajo Previo Mantener un correcto BA y una buena flexibilidad muscular: Movilizaciones pasivas, estiramientos, masajes relajantes... Las articulaciones deben permitir una buena movilidad, al igual que necesitamos una musculatura flexible para enviar la información necesaria y mantener el equilibrio (BA, Tono muscular, contracturas y retracciones musculares...). PROPUESTAS DE REHABILITACIÓN: Estado Consideraciones estable Reactivo Proactivo Tareas/ Actividad/ Exercicio Individuo Entorno Superfícies Motor de soporte Cognitivo/ Contexto Carga Sensorial Emocional sensorial cognitiva  PROPUESTAS DE REHABILITACIÓN: Consideraciones Nunca olvidemos que una vez hemos trabajado sobre los distintos tipos de equilibrio o control postural, el objetivo no estará alcanzado si no se ha trabajado en una AVD o actividad concreta que la persona no es capaz de realizar o tiene dificultades para hacerlo. Es necesario siempre analizar y focalizar esta rehabilitación en función de las AVD's afectadas.  PROPUESTAS DE REHABILITACIÓN: de menos a mas Consideraciones Tiene que haber una progresión en los ejercicios por el trabajo del equilibrio. ¿Cómo se hace? Estable / trabajar con la base - reduciendo el área de la base de sustentación (de decúbito, SD a BP) *Entorno/ superf. Soporte - aumentando la altura del centro de gravedad de la superficie de apoyo *Entorno/ superf. Soporte - manipulando el entorno eliminando o alterando los estímulos visuales (cerrando los ojos o moviendo la cabeza) *Entorno/contexto sensorial - carga cognitiva - manipulando el entorno o los estímulos somatosensoriales (colocando una superficie de espuma, de aire, un plano inclinado o irregular) *Entorno/contexto sensorial - carga cognitiva  PROPUESTAS DE REHABILITACIÓN: Consideraciones Los ejercicios de equilibrio deben adaptarse a cada paciente La complejidad de las tareas debe ir incrementando a medida que el paciente va mejorando (Aprendizaje motor) Equilibrio estable Equilibrio proactivo Equilibrio reactivo  PROPUESTAS DE TRATAMIENTO Trabajo Previo Propuestas de rehabilitación: – Consideraciones – Trabajo del equilibrio en estado estable – Trabajo del equilibrio proactivo – Trabajo del equilibrio reactivo – Trabajo del equilibrio proactivo y reactivo *Las propuestas por el equilibrio complementan las propuestas de trabajo activo para la recuperación del movimiento (Fisio Neuro I - Bloque 4)  Trabajo de equilibrio en estado estable Es necesario valorar la efectividad de la activación de toda la musculatura abdominal (también llamado “core”), ya que el tronco nos proporciona la estabilidad para realizar todo tipo de acción. Ejemplo 1 La nueva tendencia en neurorrehabilitación (NRH) es trabajar sobre el control motor de forma realista ya partir del ejercicio físico. En nuestra vida diaria, la demanda de un control postural efectivo en SD surge en acciones significativas cómo coger objetos o desplazar al CG en diferentes direcciones. Ejemplo 2 Las propuestas de tratamiento se pueden adaptar por cualquier posición: en DS (si no hay ninguna activación muscular), en SD con o sin respaldo o en BP.  Trabajo de equilibrio en estado estable 1) Encontrar el punto de equilibrio y reconocerlo. 2) Mantener el punto de equilibrio PP: SD o BP Variables: *Entorno/superf.Soporte *Entorno/ contexto sensorial - carga cognitiva -Ojos cerrados por la memoria corporal, ayuda a la concentración. - Reducir base de sustentación -Ojos abiertos con movimientos oculares en diferentes direcciones Fisio Neuro I- Bloque 4: Disfunciones de fuerza y movimiento voluntario (postura y movimiento de la cabeza) y sensitivas-sensoriales (visual). Ejemplo 3 Trabajo de equilibrio en estado estable 3) Trabajo muscular del tronco Es necesario valorar la efectividad de la activación de toda la musculatura abdominal (también llamado “core”), ya que el tronco nos proporciona la estabilidad para realizar todo tipo acciones. Fisio Neuro I-Bloque 4: Disfunciones de fuerza y movimiento voluntario. Ejemplo 4 Las propuestas de tratamiento se pueden adaptar por cualquier posición: en DS (si no hay ninguna activación muscular), en SD con o sin respaldo o en BP.  Trabajo de equilibrio proactivo: reacciones de anticipación 1) Mover la cabeza en diferentes direcciones. 2) Liberar las EESS o EEII de la base de apoyo. Ejemplos : PP sd o bp: Paciente debe prever los cambios en el desplazamiento del peso durante el movimiento para poder girar la cabeza y ver un cuadro o bien, para dejar el apoyo con la mano para rascarse la cabeza o bien, para levantar una pierna o para buscar un objeto (movimientos más funcionales/ ACCIONES). 3) Transferencias de carga: localización, entidad del peso y prever los cambios Fisio Neuro I-Bloque 4: Disfunciones sensitivas y sensorio 4) Discriminación de la posición de los hombros respecto a la pelvis, prever los cambios. Fisio Neuro I-Bloque 4: Disfunciones sensitivas y sensoriales (cinestesia)  Trabajo de equilibrio reactivo: reacciones de equilibrio, direccionamiento y apoyo 1) Realizar presiones sobre el tronco del paciente. Paciente debe oponerse e ir contra una dirección concreta (reacciones de equilibrio). *Si paciente tiene ojos abiertos y puede hacer una previsión: trabajo proactivo 2) Realizar pequeños desequilibrios de forma unidireccional (reacciones de equilibrio y de direccionamiento). *Si paciente tiene ojos abiertos y puede hacer una previsión: trabajo proactivo Ejemplo: PP: SD o BP y recibe una fuerza en dirección postero- anterior. Según el paciente, variaremos la dirección de las fuerzas. Progresar: * PP * En diferentes direcciones * Aumentar la intensidad de los desequilibrios (reacciones de apoyo) * Ojos abiertos / Ojos cerrados  Trabajo de equilibrio proactivo y reactivo Hay que realizar tareas diarias, AVD's (comida, afeitarse), transferencias, marcha,... * El trabajo de equilibrio estable como requisito previo y al mismo tiempo durante las acciones también se trabaja Variables para dificultar las tareas: –Tiempo-ritmo, distancias, direcciones, obstáculos. – Diferentes objetos (tamaño, peso, consistencia, forma). – FT puede añadir resistencia a la ida oa la vuelta del movimiento. – Altura del centro de gravedad de la superficie de soporte. La introducción de acciones cada – Entorno y estímulos propioceptivos vez más desestabilizantes en SD o (superficies inestables o inclinadas). BP como puede ser trabajar con la base de sustentación asimétrica implica más el CONTROL POSTURAL REACTIVO. Trabajo de equilibrio proactivo y reactivo ¿Cómo dificultar la tarea y "desafiar" el equilibrio? Variables Realizar la misma tarea repetidas veces pero con distintos tipos de silla/ cama/ WC: - altura, - ancho (ej. butaca), - diferentes superficies para asentarse (blanda o dura), - con/sin apoyar brazos, - con/sin respaldo, -con/sin ayudas ortopédicas (pensar en baños no adaptados). Ex Trabajo de la marcha: -Colocación de obstáculos para evitar el arrastre de pies (ej. marcha parkinsoniana) (eq. proactivo) + resistencia inesperada (eq. reactivo). - Ejercicios donde se requiera el equilibrio monopodal -Pisar sobre obstáculos de diferentes texturas/ densidades: ojos abiertos (eq. proactivo); ojos cerrados (eq. reactivo) - Variar el CG con lanzamiento de pelotas a coger (eq. proactivo y reactivo). - Trabajo acompañado de musicoterapia (como estímulo motivador) con cambios de ritmo, paradas,... - Caminar llevando peso unilateral o donde se restrinja parcialmente la visión para que se acostumbren a no mirar al suelo y “desafiar” el sistema sensitivo (eq. reactivo). - Uso de planes basculantes o móviles. Escaleras mecánicas, caminar sobre arena, suelo mojado, inclinado,...(eq. proactivo y reactivo)