Endocarditis infecciosa - Lectura obligatoria 1.pdf

nar desapareció o se convirtió en una pequeña cicatriz. La duración del tratamiento varía desde 3-4 semanas hasta 14 semanas. Un pequeño estudio sugirió que la moxifloxacina (400 mg/día VO) es tan efectiva y bien tolerada como la ampicilina con sulbactam. Un dato notable es que el metronidazol no e...

nar desapareció o se convirtió en una pequeña cicatriz. La duración del tratamiento varía desde 3-4 semanas hasta 14 semanas. Un pequeño estudio sugirió que la moxifloxacina (400 mg/día VO) es tan efectiva y bien tolerada como la ampicilina con sulbactam. Un dato notable es que el metronidazol no es efectivo como fármaco solo: tiene efecto en los anaerobios, pero no en los estreptococos microaerófilos que a me­ n�do f�rman parte de la microbiota mixta de los abscesos pulmonares pr1mar1os. En los abscesos pulmonares secundarios, la cobertura antibiótica debe enfocarse en el patógeno aislado y a menudo se requiere un curso terapéutico prolongado (hasta documentar la resolución del absceso). Las pautas terapéuticas y la duración varían mucho, según el estado in­ munitario del hospedador y el patógeno identificado. A veces se ne­ cesitan también otras intervenciones, como el alivio de la obstrucción causada por alguna lesión o el tratamiento de la enfermedad subyacen­ te que predispuso al paciente al absceso. Asimismo, si la condición de los pacientes en quienes se presume un absceso pulmonar primario no mejora, están indicados los estudios adicionales para descartar un tras­ torno subyacente predisponente al absceso pulmonar secundario. Aunque pueden requerirse hasta siete días para observar la me­ joría en pacientes con tratamiento apropiado, hasta 10-20% de los en­ fermos no responde, continúan con fiebre y crecimiento de la cavidad del absceso en las imágenes. Es menos probable que un absceso >6-8 cm de diámetro responda al tratamiento antibiótico sin intervenciones adicionales. Las opciones para los pacientes que no responden a los an­ tibióticos y cuyos estudios diagnósticos adicionales no identifican un patógeno que pueda tratarse incluyen resección quirúrgica y drenaje percutáneo del absceso, en especial cuando el enfermo es mal candida­ to quirúrgico. El momento de la intervención quirúrgica puede ser un desafío; el objetivo es equilibrar el riesgo de morbilidad/mortalidad de un procedimiento con la necesidad de drenar definitivamente el abs­ ceso en el contexto de una infección persistente que no responde a los abordajes no quirúrgicos. Las posibles complicaciones del drenaje per­ cutáneo incluyen contaminación bacteriana del espacio pleural, neu­ motórax y hemotórax. ■ ■ LECTURAS ADICIONALES BARTLETI JG: How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumo­ nia: When should they be treated and what is optima! therapy. Infect Dis Clin North Am 27:149, 2013. DAVIS B, SYSTROM DM: Lung abscess: Pathogenesis, diagnosis, and treat­ ment. Curr Clin Top Infect Dis 18:252, 1998. DESAI H, AGRAWAL A: Pulmonary emergencies: Pneumonia, acute respira­ tory distress syndrome, lung abscess, and empyema. Med Clin North Am 96:1127, 2012. Orr SR et al.: Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumo­ nia and primary lung abscess. Infection 36:23, 2008. RAYMOND D: Surgical intervention for thoracic infections. Surg Clin North Am 94:1283, 2014. Endocarditis infecciosa ···- Adott W. Karchmer COMPLICACIONES El tamaño grande de la cavidad al momento del diagnóstico puede rela­ cionarse con el desarrollo de cambios quísticos persistentes (neumatoce­ les) o bronquiectasia. Otras complicaciones posibles incluyen recurrencia del absceso a pesar del tratamiento adecuado, extensión al espacio pleural con desarrollo de empiema, hemoptisis que ponga en peligro la vida y as­ piración masiva del contenido del absceso. ■ sia o aspiración con a guja guiada por CT. La broncoscopia debe rea­ lizarse pronto en pacientes con antecedentes, síntomas o datos de imágenes consistentes con obstrucción bronquial. En enfermos de re­ giones endémicas para tuberculosis o con otros factores de riesgo pa­ ra esta enfermedad (p. ej., infección por VIH), deben analizarse mues­ tras de esputo inducido desde el principio del estudio para descartar tuberculosis. 921 PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN Las tasas de mortalidad publicadas para los abscesos primarios son de só­ lo 2%, pero para los abscesos secundarios casi siempre son más altas, has­ ta de 75% en algunas series de casos. Otros factores de pronóstico adver­ so incluyen personas mayores de 60 años, presencia de bacterias aerobias y septicemia, síntomas con más de ocho semanas de evolución y absceso >6 cm. La atenuación de los factores de riesgo subyacentes puede ser la mejor estrategia para evitar los abscesos pulmonares, con atención en la protec­ ción de las vías respiratorias, higiene bucal y minimización de la sedación con inclinación de la cabecera de la cama en pacientes con riesgo de aspi­ ración. Una opción es la profilaxis contra ciertos patógenos en los pacien­ tes con riesgo (p. ej., receptores de trasplante de médula ósea u órgano só­ lido, o enfermos con compromiso inmunitario significativo por infección de VIH). ESTUDIO DEL PACIENTE Absceso pulmonar Para pacientes con un absceso pulmonar, con baja probabilidad de neo­ plasia maligna (p. ej., fumadores <45 años) y con factores de riesgo por aspiración, es razonable iniciar el tratamiento empírico y luego conti­ nuar la valoración si no se observa respuesta terapéutica. Sin embargo, algunos médicos optan por cultivos desde el inicio, incluso en los abs­ cesos pulmonares primarios. En pacientes con factores de riesgo para tumores malignos u otros trastornos subyacentes (sobre todo compro­ miso inmunitario) o con un cuadro clínico atípico, deben considerarse procedimientos diagnósticos inmediatos, como broncoscopia con biop- tr.l La lesión prototípica de la endocarditis infecciosa, la vegetación (fig. 123-1), es una masa de plaquetas, fibrina, microorganismos y escasas células infla­ matorias. La infección casi siempre afecta las válvulas cardiacas, aunque también puede afectar el lado de baja presión de la comunicación inter­ ventricular; el endocardio mural dañado por los chorros anormales de san­ gre o cuerpos extraños; o dispositivos intracardiacos. El proceso análogo que afecta las derivaciones arteriovenosas y arterioarteriales (conducto ar­ terioso persistente) o una coartación aórtica se denomina endoarteritis in­ fecciosa. La endocarditis puede clasificarse según la evolución temporal de la enfermedad, sitio de infección, causa o factor de riesgo predisponente (p. ej., consumo de drogas intravenosas, cuidados de la salud). Aunque cada criterio de clasificación aporta información terapéutica y pronóstica, nin­ guno es suficiente por sí mismo. La endocarditis aguda es una enfermedad febril héctica que daña rápidamente las estructuras cardiacas, siembra si­ tios extracardiacos y, sin tratamiento, evoluciona a la muerte en varias se­ manas. La endocarditis subaguda tiene una evolución indolente; sólo causa daño cardiaco estructural lento, si acaso, rara vez se disemina a otra región y evoluciona de manera gradual, a menos que se complique por un fenóme­ no embólico mayor o la rotura de un aneurisma micótico. En países desarrollados, la incidencia de endocarditis varía de 4-7 ca­ sos por 100 000 habitantes cada año, y ha permanecido estable durante los decenios recientes. Aunque las enfermedades cardiacas congénitas son una predisposición constante, los trastornos predisponentes en países desarro­ llados cambiaron de la cardiopatía reumática crónica (todavía un factor fre­ cuente en países en vías de desarrollo) al consumo de drogas intravenosas (IV) ilegales, valvulopatía degenerativa y dispositivos intracardiacos. La in­ cidencia de endocarditis es mucho más alta en los ancianos. En países desa­ rrollados, 25-35% de los casos de endocarditis de válvulas nativas (NVE, native valve endocarditis) se relaciona con atención a la salud, y 16-30% de todos los casos implica infecciones por válvulas bioprostéticas (PVE, pros­ thetic valve endocarditis). El riesgo de infección de la prótesis es mayor du­ rante los 6-12 meses siguientes al reemplazo valvular; después disminuye de manera gradual a una tasa baja estable y es similar para los dispositivos mecánicos y los bioprostéticos. La incidencia de infección que involucra válvulas aórticas implantadas transcatéter (una nueva forma de PVE que ::s o. o n s» ... .. o. .... .... •.... n n .... o •s» 922 FIGURA 123-1 Vegetaciones (flechas) ocasionadas por endocarditis por estrepto­ cocos viridans que afecta la válvula mitral está más allá del alcance de este capítulo) es de O.97% en el año inicial de seguimiento. La incidencia de endocarditis por dispositivos cardiovascu­ lares electrónicos implantables (CIED, cardiovascular implantable electronic devices), en particular marcapasos permanentes y cardioversores-desfibri­ ladores implantables, ocurren en 0.5-1.14 casos por 1 000 receptores de dis­ positivos, y es más alta entre los pacientes con un cardioversor-desfibrila­ dor implantable que entre los que portan marcapasos permanentes. ■ ETIOLOGÍA Aunque muchas especies de bacterias y hongos causan episodios esporá­ dicos de endocarditis, algunas especies bacterianas producen la mayoría de los casos (cuadro 123-1). La cavidad bucal, la piel y las vías respiratorias superiores son los principales portales respectivos para los estreptococos viridans, estafilococos y organismos HACEK (especies Haemophilus, Aggre­ gatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), - Streptococcus gallolyticus subespecie gallolyticus (antes S. bovis biotipo 1) se origina en el tubo digestivo, donde se relaciona con pólipos y tumores co­ lónicos, y los enterococos entran al torrente sanguíneo principalmente desde el aparato genitourinario. La NVE posterior a atención a la salud, en particular causada por Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-nega­ tivos (CoNS, coagulase-negative staphylococci), y enterococos pueden tener un inicio hospitalario (55%) o extrahospitalario (45%) en pacientes que tu­ vieron contacto extenso con el sistema de salud. La endocarditis complica 6-25% de los episodios de bacteriemia por S. aureus relacionada con un ca­ téter; se detectan tasas más elevadas en pacientes de alto riesgo valorados mediante ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardio­ graphy) (véase "Ecocardiografía", más adelante). La endocarditis relacionada con prótesis valvulares (PVE, prosthetic val­ ve endocarditis) que se desarrolla en los dos meses siguientes a la cirugía valvular -por ejemplo, PVE temprana- casi siempre es de origen hospita­ lario, y es resultado de la contaminación transoperatoria de la prótesis o de alguna complicación bacteriémica posoperatoria. Este origen intrahos­ pitalario se refleja en las principales causas microbianas: S. aureus, CoNS, bacilos gramnegativos facultativos, difteroides y hongos. Las vías de entra­ da y organismos que causan la infección que se desarrolla > 12 meses des­ pués de la cirugía -p. ej., PVE tardía- son similares a los de la NVE ex­ trahospitalaria. La PVE causada por CoNS que se presenta 2-12 meses después de la cirugía a menudo representa una infección hospitalaria de inicio tardío. Cualquiera que sea el tiempo de inicio, al menos 68-85% de las cepas de CoNS que causan PVE es resistente a la meticilina. La endocarditis relacionada con un marcapasos permanente o un car­ dioversor-desfibrilador implantable afecta al dispositivo o al endotelio en los puntos de contacto con el aparato. En ocasiones existe infección con­ currente de la válvula aórtica o mitral. Un tercio de los casos de CIED se manifiesta en los tres meses siguientes a la implantación o manipulación del dispositivo, otro después de 4-12 meses, y el último tercio se presenta des­ pués de un año. S. aureus y CoNS, a menudo resistentes a la meticilina, causan la mayoría de los casos. La endocarditis relacionada con el consumo de drogas intravenosas, sobre todo la que afecta la válvula tricúspide, a menudo se debe a S. au­ reus, que muchas veces es resistente a la meticilina. La etiología de las in­ fecciones de las válvulas izquierdas en drogadictos es más variada. Ade­ más de las causas usuales, pueden deberse a Pseudomonas aeruginosa y PORCENTAJE DE CASOS , .... , ENDOCARDITIS DE VALVULA NATIVA .... o en IV en MICROORGANISMO ENDOCARDITIS DE VALVULA PROSTETICA AL MOMENTO INDICADO DE INICIO (MESES) , DESPUES DE LA CIRUGIA VALVULAR EXTRAHOS- VINCULADA CON , , PITALARIA ATENCION MEDICA (N = 1 110) <2 (N = 144) (N = 1 718) 13 1 - 16 Estafilococos coagulasa- 5 positivos 11 Cocobacilos gramnegativos difíciles de cultivar (grupo HACEK)e 3 - Bacilos gramnegativos 1 1 3 Difteroides - Cultivo negativo 9 Estreptococosb Neumococos Enterococosc Staphy/ococcus aureus Candida spp. Poli microbiana/diversos 40 2 9 28 <1 - 2-12 (N = 31) - 31 - 5 8 12 33 32 CIED (N = 337) - - 2 11 2 24 9 4 11 - - - 23 - 57 - 41 6 - - - - 3 6 5 13 7 6 6 5 8 10 6 8 3 3 13 3 3 3 5 6 TOTAL (N = 675)ª 12 - 8 IZQUIERDA (N = 204) 15 - <1 22 9 18 1 DERECHA (N = 346) >12 (N = 194) 12 52d ENDOCARDITIS EN CONSUMIDORES DE DROGAS INTRAVENOSAS 12 - 1 3 77 - - 12 4 - 0.1 ª El número total de casos es mayor a la suma de casos derechos e izquierdos porque en algunos no se especificó la localización de la infección. 36 2 7 2 3 6 1 Incluye estreptococos viridans; Streptococcus ga//o/yticus; otros estreptococos agrupables no A; y Abiotrophia y Granulicatel/a spp. (estreptococos variantes nutricionales que requieren piridoxina). e Sobre todo E. faeca/is o aislados sin especies; en ocasiones E. faecium u otras especies menos probables. d La resistencia a la meticilina es frecuente entre estas cepas de 5. aureus. e Incluye Haemophilus spp., Aggregatibacter aphrophi/us, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. y Kingella spp. CIED, dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables. Nota: Los datos se recopilaron de múltiples estudios. b especies de Candida, y algunos casos esporádicos se deben a microorganis­ mos inusuales, como especies de Bacillus, Lactobacillus y Corynebacterium. La endocarditis polimicrobiana ocurre entre los consumidores de drogas intravenosas. La infección por VIH en los drogadictos no influye mucho en la etiología de la endocarditis. Entre 5 y 15% de los pacientes con endocarditis tiene hemocultivos negativos; en un tercio a la mitad de los casos, los cultivos son negativos por la exposición previa a antibióticos. El resto de estos pacientes está in­ fectado por microorganismos delicados, como algunos estreptococos (las bacterias nutricionalmente variantes ahora denominadas especies Granu­ licatella y Abiotrophia), microorganismos HACEK, Coxiella burnetii y espe­ cies de Bartonella. En algunas regiones geográficas características se aíslan microorganismos de cultivo difícil (p. ej., C. burnetii y Bartonella spp. en Europa; especies de Brucella en Medio Oriente). Tropheryma whipplei cau­ sa una forma de endocarditis indolente, afebril y con cultivos negativos. C. burnetii tiene predilección por las válvulas protésicas. Las especies de Corynebacterium y Propionibacterium acnes pueden involucrar dispositi­ vos intracardiacos y crecer con lentitud en cultivos de sangre. Por último, el mixoma auricular, la endocarditis marántica y el síndrome de anticuer­ pos antifosfolípidos pueden simular endocarditis infecciosa con cultivo negativo. ■ PATOGENIA El endotelio intacto es resistente a la infección por la mayoría de las bacte­ rias y a la formación de trombos. La lesión endotelial (p. ej., en el sitio de impacto de los chorros de sangre a alta velocidad o el lado de baja presión de una lesión estructural cardiaca) permite la infección directa por micro­ organismos virulentos o el desarrollo de un trombo de plaquetas y fibrina, un trastorno llamado endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE, nonbac­ terial thrombotic endocarditis). Este trombo sirve como sitio de adhesión bac­ teriana durante la bacteriemia transitoria. Los trastornos cardiacos que más causan NBTE son insuficiencia mitral, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, defectos en la comunicación interventricular y cardiopatías congé­ nitas complejas. La NBTE también se produce como resultado de un es­ tado hipercoagulable; este fenómeno da origen a la endocarditis caquéctica (vegetaciones no infectadas que se observan en pacientes con neoplasias malignas y enfermedades crónicas) y a las vegetaciones blandas que com­ plican el lupus eritematoso sistémico y el síndrome por anticuerpos anti­ fosfolípidos. Los microorganismos que causan endocarditis entran al torrente san­ guíneo desde las superficies mucosas, piel o sitios con infección local. Sal­ vo por las bacterias más virulentas (p. ej. S. aureus) que pueden adherirse de manera directa al endotelio intacto o al tejido subendotelial expues­ to, los microorganismos de la sangre se adhieren a sitios de NBTE. Los microorganismos que a menudo causan endocarditis tienen moléculas de adhesina superficiales que en conjunto se denominan componentes mi­ crobianos superficiales reconocedores de moléculas de adhesión de la ma­ triz (MSCRAMM, microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules), que median la adhesión con sitios de NBTE o endotelio lesiona­ do. La adhesión se facilita por las proteínas de unión con fibronectina pre­ sentes en muchas bacterias grampositivas; por el factor de aglomeración (una proteína superficial para unión con fibrinógeno y fibrina) de S. au­ reus; por proteínas superficiales de unión con fibrinógeno (Fss2), proteína superficial de unión con colágena (Ace) y pelos Ebp (estos últimos median la adhesión plaquetaria) de Enterococcus faecalis; así como por los glucanos o FimA (miembro de la familia de las adhesinas de la mucosa bucal) de los estreptococos. S. aureus necesita proteínas de unión con fibronectina para invadir el endotelio intacto; por tanto, estas proteínas superficiales facili­ tan la infección de válvulas normales. Si resisten la actividad bactericida del suero y los péptidos microbicidas liberados por las plaquetas locales, los microorganismos adheridos proliferan y forman microcolonias densas; también producen depósitos plaquetarios y un estado procoagulante lo­ calizado al inducir la formación de factor tisular en el endotelio, o en el ca­ so de S. aureus, también a partir de los monocitos. El depósito de fibrina se combina con la agregación plaquetaria y la proliferación de microorganis­ mos para generar una vegetación infectada. Los organismos en la profun­ didad de la vegetación no tienen actividad metabólica (no crecen) y son relativamente resistentes a la destrucción con antibióticos. Los microorga­ nismos que proliferan en la superficie se desprenden al torrente sanguí­ neo de manera constante. Las manifestaciones clínicas de la endocarditis, aparte de síntomas cons­ titucionales, que quizá se deban a la producción de citocinas, se deben al daño de las estructuras intracardiacas; embolización de fragmentos de vegetación que causan infección o infarto en tejidos remotos; infección he­ matógena de otros sitios durante la bacteriemia; lesión tisular por el <lepó- sito de complejos inmunitarios circulantes o por las respuestas inmunita- 923 rias a los antígenos bacterianos depositados. ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS El síndrome de endocarditis clínica es muy variable y abarca un continuo entre las formas aguda y subaguda. La NVE, PVE y endocarditis por con­ sumo de drogas intravenosas comparten manifestaciones clínicas y de la­ boratorio (cuadro 123-2). El microorganismo causal es el principal deter­ minante de la evolución temporal de la endocarditis. Los estreptococos p hemolíticos, S. aureus y neumococos casi siempre producen un cuadro de evolución aguda, aunque S. aureus a veces causa enfermedad subaguda. La endocarditis por Staphylococcus lugdunensis (una especie coagulasa-ne­ gativa) o por enterococos, puede ser aguda. La endocarditis subaguda ca­ si siempre se debe a estreptococos viridans, enterococos, CoNS y el grupo HACEK. La endocarditis producida por especies de Bartonella, T. whipplei o C. burnetii es muy indolente. En pacientes con evolución subagu da, la fiebre suele ser leve y rara vez rebasa los 39.4 ºC; en contraste, a menudo la temperatura llega a 39.440 ºC en la endocarditis aguda. Es probable que la fiebre esté amortiguada en los ancianos, pacientes muy débiles o con insuficiencia renal. Manifestaciones cardiacas Los soplos cardiacos casi siempre indican algún defecto cardiaco predisponente más que endocarditis, pero el da­ ño valvular y la rotura de las cuerdas pueden causar soplos por insuficien­ cia valvular. Es posible que en la endocarditis aguda que afecta una válvu­ la normal, al principio no haya soplos, pero al final se detectan en 85% de los casos. De 30 y 40% de los pacientes desarrolla insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) como consecuencia de la disfun­ ción valvular, o en ocasiones fístula cardiaca. A veces, la CHF se debe a miocarditis relacionada con endocarditis o a una fístula intracardiaca. La insuficiencia cardiaca por disfunción valvular aórtica evoluciona con más rapidez que la disfunción de la válvula mitral. La extensión de la infección desde las válvulas hacia el tejido anular o miocárdico adyacente causa abs­ cesos perivalvulares, que a su vez pueden generar fístulas intracardiacas con soplos nuevos. En ocasiones, los abscesos perforan el anillo valvular aórtico por la parte superior de la comunicación interventricular, donde pueden afectar el sistema de conducción y causan grados variables de blo­ queo cardiaco. Los abscesos perivalvulares mitrales, casi siempre más dis­ tantes del sistema de conducción, rara vez causan trastornos de la conduc­ ción. Existen embolias a una arteria coronaria en 2% de los pacientes y causan infarto del miocardio. CUADRO 123-2 Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis infecciosa CARACTERISTICA Fiebre Escalofrío y transpiración Anorexia, pérdida de peso, malestar Mialgias, artralgias Dolor de espalda Soplo cardiaco Soplo de insuficiencia nuevo/agravado Embolia arterial Esplenomegalia Dedos hipocráticos Manifestaciones neurológicas Manifestaciones periféricas (nódulos de Osler, hemorragias subungueales, lesiones de Janeway, manchas de Roth) Petequias Manifestaciones de laboratorio Anemia Leucocitosis Hematuria microscópica Aumento de velocidad de eritrosedimentación Aumento de proteína C reactiva Factor reumatoide Complejos inmunitarios circulantes Descenso del complemento sérico FRECUENCIA, % 80-90 40-75 25-50 15-30 7-15 80-85 20-50 20-50 15-50 10-20 20-40 2-15 10-40 70-90 20-30 30-50 60-90 >90 50 65-100 5-40 tr.l ::s o. o n s» llllf .. o. .... .... en .... n n .... o en s» 924 A B FIGURA 123-2 A, lesiones de Janeway en un dedo del pie (izquierda) y superficie plantar (derecha) en endocarditis mucosa subaguda por Neisseria. (Imágenes por cortesía de Rache/ Baden, MD.) 8, embolia séptica con hemorragia e infarto por endocarditis aguda por Staphy/ococcus aureus. .... ::s .... CD 8.... o en IV en Manifestaciones no cardiacas Las manifestaciones periféricas no su­ purativas típicas de la endocarditis subaguda (p. ej., lesiones de Janeway; fig. 123-2A) se relacionan con la infección prolongada; con el diagnósti­ co y tratamiento oportunos, estos casos son raros. En contraste, la embolia séptica que simula alguna de estas lesiones (hemorragia subungueal, nó­ dulos de Osler) es frecuente en pacientes con endocarditis aguda por S. aureus (fig. 123-2B). Por lo general, el dolor musculoesquelético remite pronto con el tratamiento, pero debe distinguirse de las infecciones metas­ tásicas focales (p. ej., espondilodiscitis), que complican hasta 10 a 15% de los casos. La infección focal por diseminación hematógena es más común en la piel, bazo, riñones, esqueleto y meninges. Las embolias arteriales, la mitad de las cuales preceden al diagnóstico de endocarditis, se manifies­ tan hasta en 50% de los pacientes. La endocarditis por S. aureus, las vege­ taciones móviles > 10 mm de diámetro y la infección de la válvula mitral, en particular de la válvula anterior, tienen una relación independiente con un mayor riesgo de embolización. La oclusión arterial embólica causa do­ lor regional o disfunción orgánica inducida por isquemia (p. ej., de riñón, bazo, intestino, extremidades). Las embolias cerebrovasculares que se ma­ nifiestan como apoplejía y en ocasiones como encefalopatía, complican de 15-35% de los casos de endocarditis; sin embargo, la evidencia de embo­ lia clínicamente asintomática se encuentra en la MRI en 30-65% de los pa­ cientes con endocarditis del lado izquierdo. La frecuencia de apoplejía es de 8 por 1 000 días-paciente durante la semana previa al diagnóstico; la sub­ secuente caída en la frecuencia -4.8 y 1.7 por 1 000 días-paciente durante la primera y segunda semanas de tratamiento antibiótico efectivo, respec­ tivamente- no está relacionado con el cambio en el tamaño de la vegeta­ ción. Este descenso rebasa al que puede atribuirse al cambio en el tamaño de la vegetación; sólo 3% de las apoplejías ocurre después de una sema­ na de tratamiento efectivo. La embolia tardía que ocurre durante o des­ pués del tratamiento no constituye evidencia por sí misma de tratamiento antibiótico fallido. Otras complicaciones neurológicas incluyen meningitis aséptica o pu­ rulenta, hemorragia intracraneal por infartos hemorrágicos o rotura de aneurismas micóticos y convulsiones. (Los aneurismas micóticos son dilata­ ciones focales de las arterias que se forman en puntos de la pared arterial debilitados por infección de los vasos vasculares o en sitios donde se alo­ jaron émbolos sépticos.) Los microabscesos cerebrales y meníngeos son fre­ cuentes en la endocarditis por S. aureus; los abscesos intracerebrales sus­ ceptibles de drenaje quirúrgico son raros. El depósito de complejos inmunitarios en la membrana basal glomeru­ lar causa glomerulonefritis difusa hipocomplementémica y disfunción re­ nal, que casi siempre mejora con tratamiento antibiótico efectivo. Los in­ far tos renales embólicos causan dolor en el flanco y hematuria, pero rara vez producen disfunción renal. Manifestaciones de trastornos predisponentes específicos Ca­ si 50% de los casos de endocarditis relacionada con el consumo de drogas intravenosas se limita a la válvula tricúspide y se manifiesta con fiebre, pero con soplo débil o ausente y sin signos ni síntomas periféricos. La em­ bolia pulmonar séptica, frecuente en la endocarditis tricúspide, causa tos, dolor torácico pleurítico, infiltrados pulmonares nodulares y a veces, em­ piema o pioneumotórax. La infección de la válvula aórtica o mitral causa las manifestaciones clínicas típicas de endocarditis, incluidos los signos periféricos. Si no se relaciona con un dispositivo intracardiaco permanente ni se oculta por los síntomas de la enfermedad concomitante, la endocarditis secundaria a atención médica causa manifestaciones típicas. La endocar­ ditis CIED puede acompañarse de una infección evidente (en especial den­ tro de los seis meses de manipulación del dispositivo) o infección en un sitio oculto, que causa fiebre, soplo mínimo y síntomas pulmonares por embolia séptica. La PVE de inicio tardío genera los datos clínicos típicos. En la PVE de inicio temprano, los síntomas típicos quedan ocultos por la morbilidad concomitante de la cirugía reciente. En ambos tipos de PVE es frecuente la infección perivalvular, que a menudo causa dehiscencia par­ cial de la válvula, soplos por insuficiencia, CHF o alteración del sistema de conducción. ■ DIAGNÓSTICO Deben realizarse evaluaciones clínica, microbiológica y ecocardiográfica cuidadosas cuando los pacientes con fiebre tengan factores predisponen­ tes de endocarditis, datos cardiacos o no cardiacos de endocarditis (p. ej., accidente cerebrovascular o infarto esplénico) o hemocultivos con un mi­ croorganismo relacionado con la endocarditis. Criterios de Duke El diagnóstico de la endocarditis infecciosa sólo se establece con certeza en la exploración histológica y microbiológica de las vegetaciones. No obstante, un esquema diagnóstico muy sensible y espe­ cífico, conocido como criterios de Duke modificados, se basa en datos clíni­ cos, de laboratorio y ecocardiográficos frecuentes en pacientes con endo­ carditis (cuadro 123-3). Aunque se desarrollaron como una herramienta de investigación, los criterios pueden ser una herramienta diagnóstica útil si los datos se reúnen de manera apropiada; sin embargo, para obtener el máximo provecho de estos criterios durante la valoración de los pacientes, 1. Hemocultivo positivo Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa de dos hemocultivos separados Estreptococos viridans, Streptococcus gallolyticus, microorganismos del grupo HACEK, Staphylococcus aureus, o Enterococos extrahospitalarios en ausencia de un foco primario, o Hemocultivo positivo persistente, definido como la recuperación de un microorganismo consistente con endocarditis infecciosa de: Hemocultivos obtenidos con más de 12 h de diferencia, o Los tres o una mayoría de 4 hemocultivos separados, con las muestras del primero y el último obtenidas al menos con 1 h de diferencia o Un solo hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o una concentración de anticuerpo lgG fase 1 > 1:800 2. Evidencia de compromiso endocárdico b Ecocardiografía positiva Masa intracardiaca oscilante en una válvula o sus estructuras de soporte, en el trayecto de chorros regurgitantes o en material implantado, en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o Absceso, o Nueva dehiscencia parcial de válvula prostética, o Insuficiencia valvular nueva (no es suficiente el aumento o cambio en un soplo preexistente) Criterios menores 1. Predisposición: trastornos cardiacos predisponentesc o consumo d e drogas in­ travenosas 2. Fiebre 38.0 ºC 3. Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesio­ nes de Janeway 4. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 5. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo, pero que no cumple un criterio mayor, como s e indicó antes/ o evidencia serológica de infección activa por un microorganismo consistente con endocarditis infecciosa. ª La endocarditis definitiva se define por la documentación de dos criterios mayores, un criterio mayor y tres criterios menores, o cinco criterios menores. Véase el texto para obte­ ner más detalles. b Se necesita ecocardiografía transesofágica para la valoración óptima de la posible endo­ carditis de válvula prostética o endocarditis complicada. e Enfermedad valvular con estenosis o insuficiencia, presencia de válvula prostética, car­ diopatía congénita incluidos trastornos corregidos en forma total o parcial (salvo defecto aislado en la comunicación interauricular, defecto reparado en la comunicación interventri­ cular o conducto arterioso permeable cerrado), endocarditis previa o miocardiopatía hiper­ trófica. d Excepto cultivos positivos aislados para estafilococos coagulasa-negativos y difteroides, que son contaminantes frecuentes de los cultivos, o para microorganismos que no son causa frecuente de endocarditis, como los bacilos gramnegativos. Fuente: Adaptado a partir de JS Li et al.: Clin lnfect Dis 30:633, 2000. Con autorización de Oxford University Press. deben recopilarse los datos apropiados. Además, es preciso aplicar el juicio 925 clínico para usar estos criterios de manera efectiva. La documentación de dos criterios mayores, uno mayor y tres menores o cinco criterios menores, permite hacer un diagnóstico clínico definitivo de endocarditis. El diag­ nóstico se rechaza si se establece un diagnóstico alternativo; si los sínto­ mas se resuelven y no recurren con cuatro días o menos de tratamiento an­ tibiótico; o si la cirugía o necropsia después de cuatro días o menos de antibióticos no aporta evidencia histológica de endocarditis. Las enferme­ dades no clasificadas como endocarditis definitiva o rechazada como tal, se consideran casos de posible endocarditis infecciosa cuando se cumple un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores. El requerimiento de algunas manifestaciones clínicas de endocarditis para clasificar el tras­ torno como posible endocarditis infecciosa aumenta la especificidad del esquema sin reducir mucho su sensibilidad. A menos que haya circunstan­ cias atenuantes, los pacientes con endocarditis definitiva o posible reciben tratamiento como si tuvieran la enfermedad. Los criterios de Duke modificados subrayan la bacteriemia y los datos ecocardiográficos típicos de la enfermedad. El requerimiento de múltiples hemocultivos positivos en el tiempo es consistente con la bacteriemia lige­ ra constante característica de la endocarditis. Los criterios diagnósticos otorgan relevancia a las especies de microorganismos aislados en los he­ mocultivos. Para cumplir un criterio mayor, un microorganismo que causa endocarditis y bacteriemia no relacionada con endocarditis (p. ej., S. au­ reus, enterococos) debe ser recuperado de múltiples cultivos (p. ej., bacte­ riemia persistente) y no tener un foco infeccioso extracardiaco. Los micro­ organismos que rara vez causan endocarditis, pero a menudo contaminan los hemocultivos (p. ej., difteroides, CoNS) deben aislarse de hemocultivos repetidos para que sirvan como criterio mayor. Hemocultivos El aislamiento del microorganismo causal en los hemo­ cultivos es crucial para el diagnóstico y para planear el tratamiento. En pa­ cientes con sospecha de NVE, PVE o endocarditis CIED que no han recibi­ do antibióticos en las dos semanas previas, deben obtenerse tres conjuntos de dos frascos de hemocultivo, separados entre sí al menos por dos horas y obtenidos de distintos puntos de punción venosa en 24 h. Si los cultivos permanecen negativos después de 48-72 h, deben obtenerse dos a tres con­ juntos de hemocultivo adicionales y consultarse al laboratorio respecto a las técnicas óptimas para el cultivo. Mientras se esperan los resultados, de­ be omitirse el tratamiento antibiótico empírico en quienes conservan la es­ tabilidad hemodinámica y tienen sospecha de endocarditis subaguda, so­ bre todo los que habían recibido antibióticos las dos semanas previas. El retraso permite obtener sangre para cultivos adicionales sin el efecto de confusión del tratamiento empírico. Los pacientes con endocarditis aguda o deterioro hemodinámico que pudieran ameritar cirugía urgente, deben recibir tratamiento antibiótico empírico justo después de obtener tres con­ juntos de hemocultivos durante varias horas. Pruebas sanguíneas distintas al cultivo Pueden usarse pruebas se­ rológicas para identificar organismos difíciles de recuperar en el hemocul­ tivo: Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia psittaci y C. burnetii. En las vegetaciones recuperadas en cirugía o mediante embolectomía, los pató­ genos también pueden identificarse por cultivo; examen microscópico con tinciones especiales; reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polimerase chain reaction); por recuperación de DNA microbiano o DNA que codi­ fique la unidad ribosomal 16S o 28S (rRNA 16S o rRNA 28S), que cuando se secuencian permiten la identificación de bacterias y hongos, respecti­ vamente. Ecocardiografía La ecocardiografía proporciona la confirmación ana­ tómica y permite medir las vegetaciones, detectar complicaciones intracar­ diacas y valorar la función cardiaca (fig. 123-3). La ecocardiografía transto­ rácica (TTE, transthoracic echocardiography) no es invasiva y es muy específica; sin embargo, no permite obtener imágenes de vegetaciones <2 mm de diá­ metro y en 20% de los pacientes las imágenes son inadecuadas. La TTE de­ tecta vegetaciones en 65-80% de los pacientes con endocarditis clínica definitiva, pero no es óptima para valorar válvulas prostéticas ni detectar complicaciones intracardiacas. La TEE es inocua y detecta vegetaciones en > 90% de los pacientes con endocarditis definitiva; no obstante, los estu­ dios iniciales pueden tener resultados falsos negativos en 6-18% de los pa­ cientes con endocarditis. Cuando el diagnóstico es probable, un resultado negativo en la TEE no lo descarta, pero amerita repetición del estudio en 7-10 días. La TEE es el método óptimo para el diagnóstico de PVE y detec­ ción de vegetaciones en pacientes con CIED, así como detección de absce­ sos miocárdicos, perforación valvular o fístulas intracardiacas. En perso­ nas con CIED y baja probabilidad de infección intracardiaca, es probable que una masa adherida sea una trombosis blanda y no una vegetación in- tr.l ::s g. o n .. .... .... en .... g. n n .... o en 926 para el tratamiento del trastorno. La velocidad de eritrosedimentación, la concentración de proteína C reactiva, el factor reumatoide y la concentra­ ción de complejos inmunitarios circulantes, se elevan con esta enferme­ dad (cuadro 123-2). La principal utilidad del cateterismo cardiaco es valo­ rar la permeabilidad arterial coronaria en personas que se someterán a cirugía por endocarditis. TRATAMIENTO Endocarditis infecciosa ANTI BIOTICOTERAPIA Para curar la endocarditis deben eliminarse todas las bacterias en la ve­ getación, sin embargo, es difícil erradicarlas porque las defensas locales del hospedador son deficientes y las bacterias mantienen un crecimien­ to y metabolismo inactivos, por lo que son más difíciles de erradicar con antibióticos. Por consiguiente, el tratamiento debe ser bactericida y prolongado; por lo general, los antibióticos se administran por vía parenteral para alcanzar concentraciones séricas que alcancen concen­ traciones efectivas mediante difusión pasiva en la profundidad de las vegetaciones. Para elegir el tratamiento efectivo es necesario conocer la susceptibilidad de los patógenos. La decisión de iniciar un tratamiento empírico debe equilibrar la necesidad de establecer un diagnóstico mi­ crobiológico con el posible avance de la enfermedad o la necesidad de cirugía urgente (véase "Hemocultivos", antes). La infección simultánea en otros sitios (como las meninges), alergias, disfunción orgánica, inter­ acciones con medicamentos concomitantes y riesgos de eventos secun­ darios, deben considerarse para elegir el tratamiento. Aunque se administran por varias semanas más, los regímenes re­ comendados para el tratamiento de PVE (salvo la causada por estafi­ lococos), son similares a los usados para tratar la NVE (cuadro 123-4). Es preciso seguir las recomendaciones sobre dosis y duración, a menos que se modifiquen por disfunción orgánica o eventos secundarios. La duración del tratamiento se mide desde que los hemocultivos se vuel­ ven negativos. B FIGURA 123-3 Imagen de una válvula mitral infectada con Staphy/ococcus aureus mediante ecocardiografía transesofágica (TEE) en vista esofágica baja de cuatro cámaras. A, ecocardiografía bidimensional que muestra una vegetación grande con .... .... o en IV en cavidad de absceso ecolúcida adyacente. 8, imagen por Doppler a color que mues­ tra insuficiencia mitral grave a través de una fístula por absceso y el orificio valvular central. A, absceso; A-F, absceso-fístula; L, valvas; LA, aurícula izquierda; LV, ventrícu­ lo izquierdo; MR, insuficiencia por el centro de la válvula mitral; RV, ventrículo dere­ cho; veg, vegetación. (Con autorización de Andrew Burger, MD.) fectada. La TEE en tres dimensiones aumenta los hallazgos de la forma estándar. Además, la tomografía por emisión de positrones con 18 fluoro­ desoxiglucosa (FDG-PET)/CT, una técnica aún en evaluación, puede iden­ tificar una infección perivalvular o periinjerto no observada en TEE en pacientes con PVE o infección del injerto prótesis-aorta (procedimiento de Bental). Como la bacteriemia por S. aureus se acompaña de una elevada preva­ lencia de endocarditis, se recomienda la valoración ecocardiográfica habi­ tual (TTE o de preferencia, TEE). Los pacientes con bacteriemia hospitala­ ria por S. aureus tienen mayor riesgo de endocarditis si hay uno o más de los siguientes factores: hemocultivos positivos por 2-4 días, dependencia de hemodiálisis, uso de dispositivo intracardiaco permanente, infección es­ pinal, osteomielitis no vertebral o alguna anormalidad valvular predispo­ nente a endocarditis; lo ideal es valorar a estos pacientes mediante TEE. En quienes no tienen ninguno de estos factores, el riesgo de endocarditis es bajo y suficiente la valoración con TTE. Los expertos favorecen la exploración ecocardiográfica de todos los pacientes con diagnóstico clínico de endocarditis; sin embargo, esta herra­ mienta no debe usarse como detección en pacientes con baja probabilidad (p. ej., aquellos con fiebre inexplicable). La figura 123-4 muestra una guía para usar la ecocardiografía en la valoración de pacientes con sospecha de la enfermedad. Otros estudios Muchos estudios que no son diagnósticos, como la bio­ metría hemática completa, cuantificación de creatinina, pruebas de fun­ ción hepática, radiografía torácica y electrocardiografía, son importantes Tratamientos para organismos específicos • Estreptococos El tra­ tamiento recomendado para endocarditis estreptocócica se basa en la concentración inhibidora mínima (MIC, minimal inhibitory concentration) de penicilina para el aislado causal ( cuadro 123-4). Los tratamientos de dos semanas con penicilina/gentamicina o ceftriaxona/gentamicina no deben usarse para la PVE o la NVE complicada por abscesos cardia­ cos o extracardiacos. Es preciso tener cautela al considerar esquemas que contengan aminoglucósidos para pacientes con riesgo alto de toxi­ cidad con estos fármacos (renal u VIII par craneal). Los regímenes de tratamiento recomendados para estafilococos con resistencia relativa a la penicilina se centran en endocarditis por estreptococos del grupo B, C o G. Para los organismos con variaciones nutricionales las especies de Granulicatella o Abiotrophia (variantes de estreptococos) y las espe­ cies de Gemella se usan tratamientos para estreptococos con resistencia moderada a la penicilina, al igual que la PVE causada por estos micro­ organismos o por estreptococos con MIC para penicilina >0.1 µg/mL (cuadro 123-4). Enterococos Los enterococos son resistentes a la oxacilina, nafcilina y cefalosporinas, y sólo se inhiben (no mueren) con penicilina, ampici­ lina, teicoplanina (no disponible en Estados Unidos) y vancomicina. Para eliminar enterococos se requiere la interacción sinérgica de un antibiótico con actividad contra la pared celular que sea efectivo en concentraciones séricas alcanzables (penicilina, ampicilina, vancomi­ cina o teicoplanina) combinado con un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina) al cual el aislado no tenga un alto nivel de resisten­ cia. La resistencia de un aislado a fármacos con actividad en la pared celular o su capacidad para replicarse en presencia de gentamicina a >500 µg/mL o estreptomicina a 1 000 a 2 000 µg/mL, un fenómeno lla­ mado resistencia a aminoglucósido de alto nivel, indica que el antibió­ tico inefectivo no puede participar en la interacción para destruir al pa­ tógeno. La resistencia de alto nivel a la gentamicina predice que la tobramicina, netilmicina, amikacina y kanamicina también serán ine­ ficaces. De hecho, incluso cuando los enterococos no sean altamente resistentes a la gentamicina, es difícil predecir que los aminoglucósidos distintos de la gentamicina y la estreptomicina participen en la exter­ minación sinérgica; en consecuencia, sólo deben considerarse estos dos aminoglucósidos para actuar en conjunto en el tratamiento de la endo­ carditis por enterococos. Las concentraciones altas de ampicilina más