Endocarditis infecciosa - Lectura obligatoria 2.pdf

https://doi.org/10.31434/rms.v5i12.615 Revista Médica Sinergia Vol.5 Num.12, Diciembre 2020, e615 [email protected] Endocarditis infecciosa Infectious endocarditis 1 Dra. Nicole Melissa Centeno Vargas Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica https://orcid.org/0000-00...

https://doi.org/10.31434/rms.v5i12.615 Revista Médica Sinergia Vol.5 Num.12, Diciembre 2020, e615 [email protected] Endocarditis infecciosa Infectious endocarditis 1 Dra. Nicole Melissa Centeno Vargas Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica https://orcid.org/0000-0001-7517-1814 2 Dra. Mary Mayela Orias Vásquez Investigadora independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-2310-318X RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO 06/05/2020 18/06/2020 17/07/2020 RESUMEN La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente, con una presentación clínica diversa e inespecífica. Es causada por distintos microorganismos, siendo las bacterias los principales agentes infecciosos. Expone una amplia gama de presentaciones, desde una enfermedad asintomática hasta una enfermedad grave que puede terminar en falla multisistémica. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y se establece con base en manifestaciones clínicas, hemocultivos y ecocardiografía, que son conocidos como los criterios de Duke modificados. La elección del tratamiento antibiótico depende del organismo causal, susceptibilidad y factores de riesgo del paciente. PALABRAS CLAVE: endocarditis; infecciónes; Staphylococcus aureus; ecocardiografía; válvulas cardíacas. ABSTRACT 1 Médica general graduada de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE), cod. MED15993 [email protected] 2 Médica general graduada de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE), cod.MED15945, [email protected] e615 Infectious endocarditis is a rare disease, with a diverse and nonspecific clinical presentation. A variety of microorganisms can cause IE, but bacterias are the most common agents. It has a wide range of presentations, from asymptomatic disease to severe disease that can end in multi-system failure. Its diagnosis requires a high index of suspicion and is established based on clinical manifestations, blood cultures (or other microbiological data) and echocardiography, which are known as the modified Duke criteria. The choice of antibiotic treatment depends on the causative organism, its susceptibility and risk factors of the patient. Revista Médica Sinergia Vol.5 (12), Diciembre 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279 http://revistamedicasinergia.com Endocarditis infecciosa - Dra. Nicole Melissa Centeno Vargas, Dra. Mary Mayela Orias Vásquez La insuficiencia cardiaca se puede presentar como el síntoma inicial en 30% de los casos y es la principal causa de muerte. Otras manifestaciones al principio de la EI pueden ser absceso paravalvular, accidente cerebrovascular embolico o infecciones metastásicas con la formación de abscesos periféricos u osteomielitis vertebral. Existen una serie de manifestaciones clínicas que son altamente sugestivas de EI, pero son poco frecuentes como:  Lesiones de Janeway: son maculas o nódulos eritematososhemorrágicos que se presentan en las manos y palmas de los pies, principalmente en cuadros agudos y subagudos (1).  Nódulos de Osler: lesiones nodulares eritematosas y dolorosas, de predominio en las yemas de los dedos.  Manchas de Roth: son hemorragias retinianas con el centro pálido. Estas dos últimas manifestaciones son más frecuentes en procesos de bacteriemia prolongada. DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico se debe mantener un alto índice de sospecha, por el cuadro clínico tan inespecífico que se puede presentar. Siempre debe ser considerado en pacientes que presenten fiebre y tengan algún factor de riesgo. El diagnóstico se obtiene principalmente con los criterios de Duke modificados (914) (ver TABLAS.1 Y TABLA. 2), se basan en resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos. Tienen una sensibilidad y especificidad del 80%. e615 TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento antibiótico es la eliminación de vegetaciones, lo que requiere altas dosis por vía parenteral y durante un período prolongado. El tratamiento antibiótico inicial suele ser empírico, factores epidemiológicos y se debe considerar al paciente. En pacientes gravemente enfermos con síntomas sugestivos de EI, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, pero primero deben obtenerse al menos 2 hemocultivos (14), separados durante 30 minutos. Por otro lado, ante un paciente con sospecha de EI sin síntomas agudos, no es necesario iniciar terapia empírica. puede esperar los resultados de los hemocultivos realizados (15). Esta terapia debe tener en cuenta los microorganismos más frecuentes. (TABLA 3 recomendaciones de terapia empírica). El tratamiento farmacológico se puede extender hasta 6 semanas en el caso de PVE y en NVE puede variar de 2 a 6 semanas (14). En personas que se inyectan drogas la terapia antimicrobiana está dictada por el patógeno infeccioso y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana. La EI producida por Streptococcus orales y digestivos, el tratamiento de elección es penicilina G 12 a 18 millones de U/días IV en 4 a 6 dosis y se recomienda por 4 semanas (12). En pacientes mayores de 65 años o con deterioro de la función renal se debe extender hasta 6 semanas. En caso de que exista resistencia a la penicilina, se puede tratar con penincilina G pero a concentraciones mayores o se también se utilizar cefriaxone combinada con gentamicina o neltimicina (16). Revista Médica Sinergia Vol.5 (12), Diciembre 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279 http://revistamedicasinergia.com Endocarditis infecciosa - Dra. Nicole Melissa Centeno Vargas, Dra. Mary Mayela Orias Vásquez El Streptococcus pneumonie ha pasada a ser una causa rara de EI, generalmente está relacionada con meningitis. Su tratamiento es semejante al del Streptocccus oral y en casos de resistencia, se recomienda cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxime, Cefriaxone) o Vancomicina (12). Staphylococcus es una causa importante de EI aguda, su tratamiento de elección tanto en la válvula nativa como en la válvula protésica es Flucloxacilina 12 g cada día IV en 4 a 6 dosis (5), pero NVE es por 4 a 6 semanas y en PVE es por más de 6 semanas. En pacientes alérgicos se puede intentar la desensibilización, siempre que el paciente se encuentre estable o se puede iniciar tratamiento antibiótico con vancomicina 30 mg a 60 mg/kg/día IV en 2 a 3 dosis, pero esta sigue siendo inferior a un betalactámico (15). La EI producida por Enterococcus, en su gran mayoría son provocadas por Enterococcus faecalis, quien es altamente resistente a los antibióticos y requieren tratamiento combinado y prologando. Generalmente presenta resistencia hacia los aminoglucósidos, betalactámicos y vancomicina. Las cepas que son sensibles a la penicilina, el tratamiento de elección penicilina G O ampicilina, en combinación gentamicina, pero recientemente se ha visto que la ampicilina con Ceftriaxone tiene la misma eficacia terapéutica (12). Además es un tratamiento más seguro porque no hay riesgo de nefrotoxicidad. En el caso del uso del primer esquema se recomienda administrar una dosis única al día de gentamicina. Los bacilos Gram negativos del grupo HACEK son de lento e615 crecimiento, por lo cual se le debe informar al laboratorio de tener presente esta posibilidad. El tratamiento de primera elección es Ceftriaxone 2 g cada día durante 4 semanas en NVE o 6 semanas en PVE, porque algunos bacilos de este grupo producen betalactamasas (15). Las intervenciones quirúrgicas serán necesarias cuando el tratamiento antibiótico no logre controlar la infección, se presente complicaciones como la insuficiencia cardiaca o abscesos para valvulares o con el fin de prevenir una embolia. CONCLUSIONES La EI es un proceso infeccioso que afecta principalmente al endocardio, se considera una patología poco frecuente, de alta complejidad y de difícil diagnóstico. Sus manifestaciones clínicas son poco específicas por lo que debe considerarse en todo paciente que se presente al servicio con historia reciente de remplazo valvular, colocación de dispositivo cardiaco o antecedente de EI. El diagnóstico de la EI se basa principalmente en los criterios de Duke modificados, que resultan de mucha utilidad en los pacientes que no presentan complicaciones y que pueden esperar resultados de laboratorios o de imágenes, pero esto no remplaza el juicio clínico a la hora de tomar decisiones, porque la mayoría de estos estudios pueden estar ausentes cuando se presente alguna complicación. La terapia antibiótica empírica debe iniciarse de manera inmediata en los casos que presente alteraciones hemodinámicas que comprometen su vida, pero antes no debe olvidarse la Revista Médica Sinergia Vol.5 (12), Diciembre 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279 http://revistamedicasinergia.com Endocarditis infecciosa - Dra. Nicole Melissa Centeno Vargas, Dra. Mary Mayela Orias Vásquez realización de hemocultivos. Esta terapia se puede iniciar con vancomicina más gentamicina y posteriormente con los resultados de hemocultivos verificar que los antibióticos sean óptimos. La utilización de los aminoglucósidos ha cambiado, ya no se recomienda en la NVE estafilocócica porque no han demostrado ningún beneficio clínico y pueden aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Además, se recomienda el uso de daptomicina y fosfomicina en la endocarditis estafilocócica y la netilmicina para los estreptococos digestivos y orales sensible a la penicilina como terapia alternativa. La rifampicina se recomienda en la PVE después de 3- 5 días de terapia antibiótica efectiva. Debido a su presentación clínica poco florida, los cambios epidemiológicos, las diferentes causas microbianas y las diferentes opciones de tratamiento, hacen que su manejo sea muy desafiante y exige la integración de un equipo médico multidisciplinario. REFERENCIAS 1. Sexton MD D, Chu MD V. Clinical manifestations, and evaluation of adults with suspected left native valve endocarditis. Uptodate. 2020. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-management-ofinfective-endocarditis-in-adults 2. Casabe MTSAC D, Giunta MTSAC D, Varini MTSAC D. Consenso de Endocarditis Infecciosa. Revista Argentina de Cardiología. 2016; 84:1-34. 3. Barrero PM A, Castaño Rodríguez S. Endocarditis 2781.https://doi.org/10.1016/S0304-5412(09)72486-2 4. Cahill,MBBS T, Baddour,MD L, Habib, MD G. Challenges in infective endocarditis. 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