Eναρξη Ηβης PDF

EΝΑΡΞΗ ΗΒΗΣ Φυσιολογία και παθολογία Δρ. Χριστίνα Κανακά-Gantenbein Καθηγήτρια Παιδιατρικής- Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Διευθύντρια Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Ιατρική Σχολή Παν/μίου Αθηνών Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων ΕΦΗΒΕΙΑ  Η μεταβατική περίοδος κατά...

EΝΑΡΞΗ ΗΒΗΣ Φυσιολογία και παθολογία Δρ. Χριστίνα Κανακά-Gantenbein Καθηγήτρια Παιδιατρικής- Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Διευθύντρια Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Ιατρική Σχολή Παν/μίου Αθηνών Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων ΕΦΗΒΕΙΑ  Η μεταβατική περίοδος κατά την εξέλιξη της ζωής του ατόμου, κατά την οποία δημιουργούνται οι προϋποθέσεις και HBH δυνατότητες αναπαραγωγής του με ωρίμανση των γονάδων, των γεννητικών οργάνων και την εμφάνιση δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου  ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΓΟΝΑΔΕΣ Lee M. N Engl J Med 2003;348:942-945  Κινητοποίηση των κεντρικών μηχανισμών ενεργοποίησης του άξονα GnRH/LH, FSH/στεροειδών του φύλου Εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Η εφηβεία Εφηβική επιτάχυνση της αύξησης Ψυχοσυναισθηματικές μεταβολές  ΄Εναρξη ήβης- Φυσιολογία- Παθολογία  Φυσιολογικά οι βιολογικές μεταβολές εμφανίζονται: Στο κορίτσι μετά την ηλικία των 8 ετών, Η Ενήβωση Με πρώτη εκδήλωση τη διόγκωση του μαζικού αδένα Στο αγόρι μετά την ηλικία των 9 ετών Με πρώτη εκδήλωση την αύξηση του μεγέθους των όρχεων  other other Κλινικές εκδηλώσεις Στάδια κατά Tanner ΕΦΗΒΕΙΑ, Η ΕΚΡΗΞΗ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ ΤΟΥ ΦΥΛΟΥ  Κάθε παιδί έχει τον δικό του ρυθμό Το εμφάνισης και προόδου της εφηβείας που καθορίζεται από χρονοδιάγραμμα Γενετικούς παράγοντες της ενήβωσης Περιβαλλοντικούς παράγοντες (Διατροφικούς παράγοντες, υιοθεσία σε άλλη χώρα, παρουσία χρόνιας πάθησης, έντονη σωματική άσκηση)  Στο κορίτσι, η εφηβική επιτάχυνση της αύξησης (pubertal growth spurt) προηγείται Εφηβεία και της εμμηναρχής. αύξηση Δεν θ’ αφήσουμε τους γονείς να εφησυχάζουν. “Αστο κορίτσι ν΄αδιαθετήσει και θα ψηλώσει” δεν ισχύει.  Στο αγόρι, Εφηβεία και η εφηβική επιτάχυνση της αύξησης (pubertal growth spurt) λαμβάνει αύξηση χώρα κατά μέσο όρο 2 χρόνια αργότερα απ’ότι στο κορίτσι (στα στάδια 3-4 κατά Tanner), και πολύ συχνά υπάρχει ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ενήβωσης.  ΟΡΙΣΜΟΣ Εμφάνιση δευτερογενών ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ χαρακτηριστικών του φύλου πρίν την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια 9 ετών στα αγόρια ΜΟΡΦΕΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΗΒΗΣ Αληθής ή Κεντρική Πρώιμη ήβη όταν οφείλεται σε πρόωρη ενεργοποίηση τού άξονα LHRH- LH/FSH- γονάδες Περιφερική Πρώιμη ήβη ή μη κεντρικής αιτιολογίας όταν δεν οφείλεται σε πρόωρη ενεργοποίηση τού άξονα LHRH- LH/FSH- γονάδες  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ιδιοπαθής (70-75% κοριτσιών) ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΠΡΩΙΜΗ Οργανικής αιτιολογίας ΗΒΗ Ενδοκράνιοι όγκοι Συγγενείς ανωμαλίες/διαμαρτίες Τραυματικά αίτια Μεταλοιμώδη αίτια Διάφορα  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Επινεφρίδια Πρώιμη αδρεναρχή ΣΥΕ, όγκοι ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΄Ορχεις όγκοι, συγγενής ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ τεστοτοξίκωση Ωοθήκες Κύστεις, όγκοι Σύνδρομο McCune Albright ΄Ογκοι εκκρίνοντες HCG (χοριοκαρκίνωμα κλπ) Εξωγενής λήψη στεροειδών φύλου  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ Κορτιζόλη/αλατοκρτικοειδή ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ Κύστεις ωοθήκης Παρακολούθηση, συντηρητική στάση ΄Ογκοι επινεφριδίων,όρχεων,ωοθηκών Χειρουργική αφαίρεση Σύνδρομο MacCune Albright  Χαρακτηρίζεται από την κλινική τριάδα Ινώδης δυσπλασία των οστών Σύνδρομο Café-ai-lait κηλίδες MacCune Περιφερική πρώιμη ήβη Albright Είναι σπάνιο με μία συχνότητα της τάξης του 1/100,000 έως 1/1.000.000 Οφείλεται σε ενεργοποιητικές μεταλλάξεις της Gsa υπομονάδας  ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα κριτήρια 1 Café au lait κηλίδες με οδοντωτά όρια που «σέβονται» την μέση γραμμή 2 Περιφερική πρώιμη ήβη λόγω κύστης ωοθήκης ή ↑ τεστοστερόνης 3 Ινώδης δυσπλασία των οστών 4 Βλάβες στους όρχεις με ή χωρίς περιφερική πρώιμη ήβη 5 Βλάβες θυρεοειδούς με ή χωρίς αυτοάνοσο υπερθυρεοειδισμό 6 Περίσσεια αυξητικής ορμόνης 7 Νεογνική υπερκορτιζολαιμία Spencer T et al. Horm Res Paediatr 2019; 92: 347-356 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Spencer T et al. Horm Res Paediatr 2019; 92: 347-356 Θεραπεία στο MacCune Albright syndrome Ουσιαστικά υπάρχει καταστολή των γοναδοτροφινών λόγω περιφερικής έκκρισης οιστραδιόλης Δεν έχει καμμία θέση η χορήγηση αναλόγων GnRH Η θεραπεία έγκειται σε χορήγηση αναστολέων της αρωματάσης (αναστραζόλη, λετροζόλη) με άλλοτε άλλα αποτελέσματα  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Στα κορίτσια ΚΕΝΤΡΙΚΗ Ανάπτυξη μαζικού αδένα ΠΡΩΙΜΗ Στα αγόρια ΗΒΗ Αύξηση του όγκου των όρχεων (ΠΡΟΣΟΧΗ> Αύξηση του μεγέθους του πέους χωρίς αύξηση του όγκου των όρχεων>ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ)  ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Οικογενειακό αναμνηστικό ΠΡΩΙΜΗ Ατομικό αναμνηστικό (Λοιμώξεις, τραυματικά αίτια, ακτινοβολία) ΗΒΗ Αντικειμενική Εξέταση ΄Υψος, καμπύλη ανάπτυξης Ταχύτητα αύξησης Στάδια ενήβωσης Δέρμα (Κηλίδες, τρίχωση)- λοιπά συστήματα  ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Α/α οστικής ηλικίας LHRH Test ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ Οιστραδιόλη/ Τεστοστερόνη βΗCG, α- εμβρυική πρωτεϊνη 17-ΟΗ-Prg DHEA-S, Δ4-Α U/S ελάσσονος πυέλου, όρχεων, ήπατος MRI Υποθαλάμου /υπόφυσης  Περίπου στο 50% των περιστατικών ΚΠΠ, η Πρώιμη ήβη μπορεί να Εξέλιξη της υποχωρήσει ή να μην εξελιχθεί Πρώιμης ήβης περαιτέρω και γι’αυτό δεν χρειάζεται θεραπευτική παρέμβαση Είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της ταχύτητας εξέλιξης για να αποφασιστεί έναρξη αγωγής  Επιτάχυνση της οστικής ηλικίας λόγω Συνέπειες της της επίδρασης των στεροειδών του φύλου Πρώιμης/Ενωρίς Επιτάχυνση της σύγκλεισης των ήβης επιφύσεων Χαμηλό Τελικό Ανάστημα Ενωρίς Εμμηναρχή Ψυχοκοινωνικές συνέπειες  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΕΝΤΡΙΚΗ Στην ιδιοπαθή πρώιμη ήβη ΠΡΩΙΜΗ Χορήγηση GnRH ανάλογου ΗΒΗ Σε περίπτωση όγκου Αφαίρεση ή ακτινοβολία  Ανάλογο LHRH im/sc κάθε 28-40 ημέρες (Τριπτορελίνη, λευπρολίδη) -Υποχώρηση της ανάπτυξης των μαστών στα κορίτσια -ελάττωση του όγκου των όρχεων στα αγόρια ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ -επιβράδυνση του ρυθμού σωματικής ανάπτυξης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ -επιβράδυνση της σκελετικής ωρίμανσης Διάρκεια θεραπείας συνήθως έως την ηλικία της φυσιολογικής εμφάνισης της ήβης  Σε περίπτωση ταχέως εξελισσόμενης κεντρικής πρώιμης ήβης Ενδείξεις Όταν η ΟΗ είναι σημαντικά μεγαλύτερη από την ΧΗ χορήγησης Όταν το αναμενόμενο τελικό GnRHan ανάστημα είναι σημαντικά χαμηλότερο του ΤΗ Όταν το παιδί είναι πολύ ανώριμο να αποδεχθεί τις ψυχοβιολογικές αλλαγές  Παράγοντες που επηρεάζουν θετικά το τελικό ανάστημα μετά χορήγηση Πρώιμη/ GnRHan Ενωρίς ήβη και Ενωρίτερη έναρξη ήβης τελικό Ταχέως εξελισσόμενη ήβη Ενωρίς έναρξη και μεγαλύτερη ανάστημα διάρκεια θεραπείας Μεγαλύτερο ύψος στη διακοπή της θεραπείας ΟΗ 12 ετών στη διακοπή της αγωγής  Κεφαλαλγίες Συμπτώματα προσομοιάζοντα με μετεμμηνοπαυσιακά Παρενέργειες χορήγησης Οστική πυκνότητα? GnRHan Αύξηση σωματικού βάρους? Μετέπειτα γονιμότητα?  Κορίτσια< 7ετών και αγόρια7ετών με σημεία εμφάνισης εφηβείας πρέπει να μπουν σε πρόγραμμα παρακολούθησης για τουλάχιστον 4-6 μήνες για να αξιολογηθεί η ταχύτητα εξέλιξης της ήβης προτού συζητηθεί έναρξη αγωγής αναστολής εφηβείας Κύρια σημεία Δεν υπάρχει σαφώς τεκμηριωμένη ψυχολογική επιβάρυνση με την ενωρίς εμφάνιση της ήβης Ο ρόλος των γονέων στη σωστή ενημέρωση και διαβεβαίωση των παιδιών τους είναι σημαντικός  Γενικά η αγωγή αναστολής με GnRH Παρενέργειες ανάλογα είναι ασφαλής και υπάρχει μακροχρόνια εμπειρία αγωγής με Πιθανές παρενέργειες αποτελούν ανάλογα GnRH Αλλεργικές αντιδράσεις ή τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης Πιθανή μητρορραγία εκ διαφυγής μετά την 1η ένεση αν είχε ήδη πάχυνση ενδομητρίου Εμμηνοπαυσικές εκδηλώσεις (Hot flashes)  Γενικά οι περισσότερες μελέτες καταδεικνύουν Αναπαραγωγική φυσιολογική αναπαραγωγική λειτουργία μετά τη διακοπή αγωγής με GnRH ανάλογα και υγεία και φυσιολογική γονιμότητα μελλοντική Υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα στη διεθνή βιβλιογραφία αναφορικά με τη σχέση γονιμότητα θεραπείας με ανάλογα GnRH και Σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών Heger S et al, Mol Cell Endocr, 2006 Chiavaroli V et al, Eur J Endo, 2010 Fuqua JS et al, JCEM, 2013 Επίδραση της Υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα κατά πόσον η αγωγή με GnRH ανάλογα σχετίζεται με Πρώιμης ήβης αύξηση του σωματικού βάρους. και της Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν ότι κορίτσια με Κεντρική πρώιμη ήβη έχουν πιο θεραπείας αυξημένο ΒΜΙ έναντι των συνομιλήκων τους ήδη κατά τη διάγνωση της πρώιμης ήβης. αναστολής Arrigo T et al, Eur J Endoc, 2004 στο σωματικό Palmert MR et al, JCEM, 1999 βάρος Wolters B et al, Horm Res Ped, 2004 Επίδραση της Ενώ φαίνεται κατά τη διάρκεια θεραπείας της αγωγής μικρή μείωση της αναστολής οστικής πυκνότητας, τα παιδιά στην οστική που έλαβαν θεραπεία αναστολής είχαν φυσιολογική οστική πυκνότητα πυκνότητα όταν επανεξετάστηκαν μετά τη διακοπή της αγωγής ΄Οφελος στο Μελέτη από το San Diego, USA καταδεικνύει επιτάχυνση τελικό της σκελεττικής ωρίμανσης χωρίς εφηβικό άλμα αύξησης μετά τη διακοπή θεραπείας ανάστημα?  Συνδυαστική χορήγηση GnRH-αναλόγου με GH για βελτίωση του τελικού αναστήματος Παρ’ όλον ότι υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν όφελος στο τελικό ανάστημα σε παιδιά με χαμηλό ανάστημα υπό θεραπεία με GH όταν προστεθεί GnRH ανάλογο στην αγωγή τους, οι μελέτες είναι περιορισμένες σε μέγεθος, μελέτες παρατήρησης, όχι διπλές-τυφλές τυχαιοποιημένες (RCT ) γι’αυτό και μία τέτοια θεραπεία θεωρείται ακόμη πειραματική Lazar L et al, JCEM 2019 Benabbad I, Endocr Conn 2018  Προβληματισμοί Δυστυχώς υπάρχει υπερβολική επένδυση στο τελικό ανάστημα με χορήγηση αναλόγων GnRH πέρα από τα ενδεδειγμένα όρια της αληθούς κεντρικής πρώιμης ήβης, ενώ οι περισσότερες μελέτες δεν συμφωνούν για όφελος στο τελικό ανάστημα. Πρέπει να θυμόμαστε ότι συχνά το αυξημένο σωματικό βάρος σχετίζεται με πρωιμότερη έναρξη της ήβης και να εστιάσουμε στις υγιεινές συνήθειες Ισως θα πρέπει να αποδεχθούμε τη μεταβολή της ηλικίας έναρξης της εφηβείας σε παγκόσμιο επίπεδο (secular trend) παρά να εκθέτουμε σημαντικό αριθμό παιδιών σε θεραπείες που ίσως δεν θα επιφέρουν όφελος  Θεραπεία με GnRH ανάλογα πρέπει να προσφέρεται στις πραγματικές περιπτώσεις αληθούς κεντρικής Πρώιμης ήβης. Έχει μεγάλη σημασία να παρακολουθηθεί το παιδί ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ για την ταχύτητα εξέλιξης της πρώιμης ήβης πριν την απόφαση αναστολής της εφηβείας Θα πρέπει να συνυπολογιστεί και η παρέμβαση με ενέσιμη αγωγή σε ένα κατά τα άλλα υγιές παιδί ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ!  ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ Αναγκαιότητα Αναγκαιότητα Γνώσης των Γνώσης των Φυσιολογικών Ψυχοβιολογικών μεταβολών συνεπειών Σωστή ενημέρωση