Introducción a la Psicopatología PDF

stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página I Introducción a la PSICOPATOLOGÍA © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página II...

stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página I Introducción a la PSICOPATOLOGÍA © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página II © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la pro- fesión médica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusio- nes o hallazgos no son necesariamente los de Wyeth, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo que Wyeth no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión de las mismas en dicha publicación. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página III Introducción a la PSICOPATOLOGÍA Iñaki Eguíluz Uruchurtu Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza Rafael Segarra Echebarría Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página IV Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. © 2005. De los Autores © 2005. Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Paseo de Gracia 25, 3.º - 08007 Barcelona (España) © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. www.ArsXXI.com ISBN 84-9751-064-X Diseño de portada: Darío Urzay Depósito Legal: M - 40.267 - 2004 Impresión: Litocenter, S.L. - Puerto de Pozazal 4, nave 28 - 28031 Madrid (2004) Printed in Spain stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página V V AUTORES Sofía Álvarez de Eulate Unibaso Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Basurto (Bilbao), Osakidetza Juan Bosco Anguiano Jiménez Psiquiatra, Centro de Salud Mental de Ortuella (Bizkaia), Osakidetza Héctor Balsa Vidal Psicólogo Clínico, Servicio de Atención a la Infancia, Adolescencia y Familia, Gobierno de Cantabria Sonia Bustamante Madariaga Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Basurto (Bilbao), Osakidetza Ana Catalán Alcántara MIR, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza Iñaki Eguíluz Uruchurtu Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Jefe de Sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza José María Erroteta Palacio Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza Mar Fernández Modamio Psicólogo Clínico, Amica, Cantabria José Mariano Galletero López Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Director Médico, Servicio de Psiquiatría, Hospital de San Juan de Dios, Santurce, Bizkaia (AMSA) Patxi Gil López Psiquiatra, Centro de Salud Mental de Sestao (Bizkaia), Osakidetza stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página VI VI AUTORES Gixane González García Psiquiatra, Centro de Salud Mental de Llodio (Álava), Osakidetza María Luisa Guadilla Fernández Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza Antonio Higueras Aranda Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Granada; Jefe de Servicio de Psiquiatría, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Servicio Andaluz de Salud Lucía Inchausti López de Larrucea Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Basurto (Bilbao), Osakidetza María del Sol Mondragón Egaña Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Galdakao (Bizkaia), Osakidetza Pedro Muñoz Domínguez Psiquiatra, Unidad de Trastornos de la Alimentación (Ortuella), Osakidetza Natalia Ojeda del Pozo Profesora de FICE, Departamento de Psicología, Universidad de Deusto; Consultora de Neuropsicología Guillermo Portero Lazcano Profesor Asociado de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Jefe de los Servicios Clínicos del Instituto Vasco de Medicina Legal (IVML), Subdirección de Bizkaia Maider Prieto Etxebeste MIR, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza José Ignacio Quemada Ubis Jefe de Servicio, Unidad de Daño Cerebral, Hospital Aita Menni (Mondragón); Director del Instituto de Investigaciones Psiquiátricas, Bilbao Mayrene Rodríguez Marañón MIR, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Eduardo Ruíz Parra Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Basurto (Bilbao), Osakidetza Margarita Sáenz Herrero Psiquiatra, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página VII AUTORES VII Miguel Ángel Salazar Vallejo Psiquiatra, Centro de Salud Mental de Zalla (Bizkaia), Osakidetza Ignacio Sánchez Cubillo Psicólogo, Instituto de Investigaciones Psiquiátricas, Bilbao Pedro Sánchez Gómez Psiquiatra, Unidad de Psicosis Refractarias, Hospital Psiquiátrico de Álava (Vitoria), Osakidetza Maider Sánchez Pérez MIR, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza Rafael Segarra Echebarría Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco; Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de Cruces (Barakaldo), Osakidetza © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página IX IX PRÓLOGO Cuando un nuevo libro sale a la luz, cabe casi siempre felicitarse. En este caso, se trata de la actualización de una obra iniciada hace ya varios años y llevada a cabo por un con- junto de profesionales jóvenes, que abren camino a la esperanza por no haber sido la psico- patología precisamente fuente de interés entre este colectivo en los últimos tiempos. Un libro como el que se presenta aquí sólo pretende ayudar a los estudiantes de psicopatología a poseer un «saber ordenado» que permita situar los nuevos conocimientos que adquieren en el «lugar» correspondiente. Es, a mi modo de ver, una obra «ordenada», orientada desde el punto de vista clásico, estructurada de acuerdo a los postulados jasperianos, poniendo de manifiesto la importancia de la cultura psicoantropológica humanística jasperiana, pero desde una perspectiva cultural actual. Los profesionales de la psicopatología saben que «el estudio del ser psíquico requiere una psicología explicativa, una psicología comprensiva y una des- cripción de la existencia» (Jaspers). Los dos primeros son conocimientos científicos, y el último, antropofilosófico. Los psiquiatras y psicólogos clínicos deben estar atentos a las pro- bables explicaciones causales de los mecanismos extraconscientes inevitablemente partici- pantes en el territorio de lo comprensivo empírico real —y predominantemente determinan- tes de fenómenos y hechos psicológicamente incomprensibles—, además de estar abiertos a la posibilidad humana de reconocer hechos y fenómenos que no pertenecen a la psicopa- tología, sino a la filosofía existencial, que pueden iluminar el ser psíquico-espiritual. El objeto de la psicopatología como conocimiento científico es el «acontecer psíquico realmente consciente», «queremos saber qué y cómo experimentan los seres humanos, queremos conocer las dimensiones de las realidades anímicas». Queremos conocer el vivenciar patoló- gico de los hombres... «queremos investigar las condiciones y las causas de las que depende, las relaciones [entre las vivencias] y las maneras cómo se expresa [el vivenciar patológico] objetivamente». Como señala E. Baca en un reciente artículo, «el edificio conceptual de la psiquiatría tiene un primer basamento en la definición y tipificación de dos elementos fundamentales: el signo, entendido por la medicina como la expresión objetiva del síntoma, y el síntoma, como manifestación subjetiva del paciente que ha de ser valorada por el médico desde la capta- ción fenoménica de lo que aquél le refiere. El síntoma es, pues, un fenómeno que expresa © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. los contenidos de conciencia de quien lo presenta y refiere asimismo a contenidos de con- ciencia del observador que lo tipifica. La tendencia actual es cada vez más clara hacia inten- tar convertir los síntomas en signos o encontrar aquellos signos que se correspondan con los síntomas que el paciente refiere y el médico interpreta». Y ahí está parte del problema. ¿Nos dirigimos hacia una psiquiatría de signos sin sus- trato fenomenológico? Si ello fuera así cometeríamos una grave equivocación, y además no stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página X X PRÓLOGO sería posible, en la medida que en medicina el síntoma es inevitable, es la expresión más subjetiva de la vida psíquica del hombre y mujer enfermos o sanos. La psicopatología estu- dia al hombre-mujer-enfermo-psíquico para conocerlo, caracterizarlo y analizarlo como hom- bre-mujer en general. Su trabajo tiene que ver con casos individuales, compromisos interper- sonales, afectos, empatía, intuiciones. Pero la psicopatología, para otros, es un territorio médico «desemiotizado. Territorio desemiotizado porque allí no se cumplen las condiciones de una relación semiótica sintomática análoga a la de la semiología médica» (C. Rejón). Lo que es en buena medida cierto, el psiquiatra, como vuelve a señalar E. Baca, «vive la tragedia de no poder disponer de signos», de ahí que haya intentado hacer psicopatología estudiando los fenómenos subjetivos típicos de la vida psíquica a través de la fenomenología, que se ocupa de la descripción de las vivencias, tanto de las particulares como del conjunto del viven- ciar, y que estudia: la forma y contenido de las vivencias; las transiciones de las vivencias, y la división de los grupos de vivencias. Debemos diferenciar claramente la forma del contenido de las vivencias. Recordaremos que no es lo mismo el acto de percibir que la experiencia de lo percibido, o sea, su contenido. El acto de vivenciar es la forma. Así diferenciamos el perci- bir, el representar, el alucinar y el delirar, aludiendo a lo psicopatológico. Al ocuparse de la forma de las vivencias se ha conseguido un rigor metodológico antes inexistente, de gran valor para los diagnósticos psicopatológicos, y que se basa en el concepto de la «intenciona- lidad», que señala que todo fenómeno psíquico (a diferencia de los fenómenos físicos) es «intencional» porque está referido a algo, siempre está dirigido a un objeto, por ejemplo: el pensar, a lo pensado; el sentir, a lo sentido; el amar, a lo amado; el imaginar, a lo imaginado; el querer, a lo querido. Siempre hay una referencia a un contenido. La investigación psicopatológica se debe de ocupar tanto de los actos o formas de las vivencias o fenómenos psíquicos como de los contenidos. Además de la gran variación de los contenidos, debemos aprender a precisar conceptualmente las formas de vivenciar. Así, delimitaremos de la manera más precisa: el pensar, el sentir, el amar, el imaginar, el querer, el percibir, como actos normales; del pensar alterado, el sentir perturbado, el amar desviado, el imaginar distorsionado, el querer inadecuado, el percibir engañoso. Diferenciaremos las for- mas anormales de las normales, y entre las anormalidades podremos diferenciar precisa- mente unas formas anómalas y/o mórbidas de otras: por ejemplo, un pensamiento sobreva- lorado, obsesivo, o delirante primario o secundario. El estudio de la forma de los fenómenos subjetivos típicos del vivenciar constituye la fenomenología jasperiana. La investigación psicopatológica debiera de estar en la vanguar- dia por su afán metodológico en actitud epistemológica. Ahora está resultando desfasado cerrarse en una hermenéutica dogmática por un desmedido afán interpretativo. Lo que ha resultado lamentable, como sugeríamos al principio, es el abandono de gran número de jóvenes del conocimiento de la psicopatología (médicos psiquiatras, psicólogos clínicos), por su eventual complejidad o por el exceso de influencia de la recientemente denominada «patología de signos» o de las corrientes interpretativas psicoanalíticas. Muchos psiquiatras y psicólogos clínicos aprenden a pensar psicológicamente con Freud, y perfeccionan ese © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. sistema teórico y la práctica con la técnica psicoanalítica, ignorando la crítica a los funda- mentos de esta escuela, desdeñando otras teorías y prácticas por subestimarlas al califi- carlas de «terapias menores», «superficiales», «sintomáticas», «de apoyo», sobreenten- diendo que no son verdaderas terapias por no ser «profundas», por no llegar a los «conflictos primarios» y, por tanto, «no alcanzar a producir una cura radical». Si se les admite a las terapias menores algún efecto benéfico sobre los conflictos psíquicos, se stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XI PRÓLOGO XI piensa que éste será transitorio, e inevitablemente volverán a aparecer los síntomas neuró- ticos al cabo de algún tiempo. Para ellos, la verdadera curación sólo se obtiene por la tera- pia «profunda» psicoanalítica. Grave error, ya que sólo hay terapias eficaces o ineficaces según el resultado que con ellas se alcanza, resultado eficaz que no depende de ninguna técnica, sea ella convencional o no, sino de una infinidad de factores poco esclarecidos, relacionados inciertamente con la «profundidad» con que se aborde la misma, ya sea la profundidad biológica, psicoanalítica ortodoxa o heterodoxa, espiritual, social o existencial y en ocasiones sin abordar ninguna «profundidad» convalidada por los modelos teóricos. En este sentido, la utilidad del sistema clínico-comprensivo y la aplicación práctica en el esen- cial acto médico diagnóstico y terapéutico están fuera de duda y desvirtúan la difundida y anómala creencia de que se carece de una técnica que permita comprender psicológica- mente, y que por tanto no se puede constituir un instrumento práctico para realizar psico- terapia. Muchos objetan que es «un sistema filosófico sin aplicación práctica en la psicote- rapia». Todo lo contrario, es un sistema científico, fundamentado filosóficamente, que tiene notable aplicación práctica para el diagnóstico psicopatológico y para concretar sesiones psicoterapéuticas de gran eficacia en numerosas personas enfermas (F. Núñez). Animamos al lector a efectuar una lectura-estudio cuidadosa de este libro, que si es capaz de producir una cierta reflexión le permitirá estructurarse mejor en sus conocimien- tos, de forma que complemente su capacidad de comprensión de los fenómenos psíquicos como arma de elaboración diagnóstica desde el punto de vista psicopatológico, en paralelo al estudio siempre necesario de lo objetivable. Todo ello, por ende, influirá muy positivamente en la mejora de su conocimiento psicopatológico y de su capacidad psicoterapéutica. Bilbao, octubre de 2004 MIGUEL GUTIÉRREZ FRAILE Catedrático de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XIII XIII PREFACIO Con la publicación en el año 2001 del libro Introducción a la Psicopatología (Editorial IM&C, Madrid) vimos recompensados la ilusión y el esfuerzo desarrollados por un grupo de psiquiatras y residentes de psiquiatría y de psicología, que desde la plataforma de un semi- nario semanal organizado y dirigido por el Dr. Iñaki Eguíluz en el Hospital de Basurto (Bilbao), participamos de la creencia de que la Psicopatología constituye una herramienta básica, actual y tristemente descuidada en nuestra práctica clínica cotidiana. En el prefacio de aquella obra se recogía, desde la obligada y necesaria humildad, una voluntad de resumen y síntesis de los aspectos que consideramos más relevantes y útiles dentro del amplio «corpus psicopatológico»; esto es, elaborar una especie de «hoja de ruta» que nos permitiera adentrarnos con un cierto orden en el complejo mundo de la semiología psiquiátrica, de la fenomenología tan brillantemente perfilada por diversos autores —muchos ya clásicos y otros contemporáneos—, como dispersa desde el punto de vista bibliográfico. También, de entre los muchos autores a quienes la Psicopatología debe buena parte de su existencia y actualidad, y por un doble motivo afectivo y de justicia profesional, en dicho prefacio se destacaba la obra del profesor Cabaleiro Goas, de profunda raigambre antropo- lógica y con la virtud añadida de ser capaz de integrar de forma solvente las principales corrientes de la investigación psiquiátrica de nuestros días: la biológica, la psicológica y la social. Desde aquel trabajo han pasado tres años, durante los cuales el mismo grupo de perso- nas, junto con nuevas y en nuestra opinión enriquecedoras incorporaciones, nos hemos seguido reuniendo periódicamente para discutir, ordenar, corregir y actualizar el cada vez mayor material acumulado esta vez desde el ámbito del Hospital de Cruces (Barakaldo, Viz- caya). Fruto de esa actividad, y con las mismas convicciones y principios que alumbraron el trabajo anterior, surge el presente libro, en el cual, y por razones de interés y de actualidad, se han incluido dos nuevos capítulos («La voluntad y la actividad volitiva» y «Psicopatología del insight») así como un índice alfabético de materias. Nuestra satisfacción es la de haber cumplido con el objetivo de seguir investigando en una disciplina, la Psicopatología, que nos parece fundamental e imprescindible en nuestro que- hacer clínico cotidiano. Ahora queda en manos del lector juzgar si dicho esfuerzo ha merecido © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. o no la pena. Bilbao, octubre de 2004 LOS DIRECTORES stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XV XV Índice de CAPÍTULOS INTRODUCCIÓN............................................................... 1 P. SÁNCHEZ GÓMEZ E I. EGUÍLUZ URUCHURTU Psicopatología: semiología psiquiátrica......................................... 1 Los síntomas mentales como alteraciones de las funciones de la mente.......... 3 El concepto de comprensibilidad............................................... 5 Proceso, desarrollo y reacción................................................. 6 Proceso.................................................................. 6 Desarrollo................................................................ 8 Reacción................................................................. 9 Lo normal y lo anormal........................................................ 9 Psicopatología de la CONCIENCIA.......................................... 13 P. MUÑOZ DOMÍNGUEZ, M. S. MONDRAGÓN EGAÑA Y J. B. ANGUIANO JIMÉNEZ Introducción.................................................................. 13 Bases anatomofisiológicas.................................................... 14 Trastornos cuantitativos de la conciencia....................................... 17 Elevación del nivel de conciencia........................................... 18 Disminución del nivel de conciencia........................................ 18 Trastornos cualitativos de la conciencia........................................ 20 Trastornos de amplitud de la conciencia.................................... 20 Trastornos productivos de la conciencia.................................... 21 Alteraciones del yo corporal................................................... 23 Anosognosia.............................................................. 23 Miembro fantasma........................................................ 26 Asomatognosia........................................................... 26 Heautoscopia............................................................. 26 Agnosias parciales........................................................ 28 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Prosopoagnosia.......................................................... 29 Alteraciones del yo psíquico (despersonalización y desrealización)............... 29 Dimensiones del yo....................................................... 30 Alteraciones de la conciencia de la actividad del yo: despersonalización y desrealización...................................................... 32 Alteración de la conciencia de la unidad del yo.............................. 33 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XVI XVI Índice de CAPÍTULOS Alteración de la conciencia de la identidad del yo........................... 34 Alteración de la conciencia en oposición a lo externo. Trastornos de la demarcación del yo................................... 34 Alteraciones en la imagen de sí mismo..................................... 35 Alteraciones en la energía del yo........................................... 35 Alteraciones del yo personal................................................... 36 Orientación................................................................... 36 Orientación en el tiempo................................................... 36 Orientación en cuanto a lugar.............................................. 37 Orientación acerca de la propia persona (autopsíquica)...................... 38 Perturbaciones de la orientación........................................... 38 Psicopatología de la MEMORIA.............................................. 43 I. EGUÍLUZ URUCHURTU, N. OJEDA DEL POZO, P. SÁNCHEZ GÓMEZ Y L. INCHAUSTI LÓPEZ DE LARRUCEA Aspectos conceptuales de la memoria......................................... 43 Concepto de memoria..................................................... 43 La memoria como proceso................................................ 45 Clasificaciones de la memoria................................................. 45 Formas de clasificar la memoria........................................... 46 Memoria de trabajo....................................................... 47 Memoria a largo plazo..................................................... 48 Memoria declarativa y procedimental....................................... 49 El olvido.................................................................. 50 Bases anatomofisiológicas de la memoria...................................... 50 Estructuras cerebrales implicadas en la memoria........................... 51 Formación hipocámpica.................................................... 52 Mecanismos celulares de la memoria...................................... 53 Mecanismos neuroquímicos de la memoria................................. 53 Organización de la memoria mediante redes neuronales..................... 54 Trastornos cuantitativos de la memoria......................................... 55 Hipermnesias............................................................. 55 Amnesias................................................................. 56 Trastornos cualitativos de la memoria.......................................... 59 Clasificación de las alteraciones cualitativas de la memoria.................. 59 Exploración de la memoria..................................................... 62 Psicopatología de la ATENCIÓN............................................. 67 N. OJEDA DEL POZO, P. SÁNCHEZ GÓMEZ, I. EGUÍLUZ URUCHURTU © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Y L. INCHAUSTI LÓPEZ DE LARRUCEA Introducción.................................................................. 67 Concepto................................................................. 67 Proceso.................................................................. 69 Otros conceptos relacionados con la atención.............................. 71 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XVII Índice de CAPÍTULOS XVII Bases neurofisiológicas de la atención......................................... 72 Sistema reticular activador................................................ 72 Tálamo................................................................... 74 Corteza, lóbulo frontal y atención.......................................... 74 Alteraciones de la atención.................................................... 76 Alteraciones cuantitativas de la atención.................................... 76 Alteraciones en función del componente de la atención (alteraciones cualitativas).............................................. 78 Exploración/evaluación de la atención.......................................... 79 Observación.............................................................. 79 Quejas del paciente y familiares............................................ 80 Cuestionarios............................................................. 80 Valoración ecológica...................................................... 80 Pruebas estandarizadas-tests.............................................. 80 Psicopatología de la PERCEPCIÓN......................................... 83 M. L. GUADILLA FERNÁNDEZ, R. SEGARRA ECHEBARRÍA Y M. PRIETO ETXEBESTE Introducción.................................................................. 83 Definición de percepción.................................................. 83 Función perceptiva........................................................ 83 Recuerdo anatomofisiológico.............................................. 85 Componente psicológico.................................................. 86 Trastornos de la percepción................................................... 87 Fallo orgánico de la función perceptiva..................................... 87 Anomalías de la percepción................................................ 88 Alucinaciones estrictas........................................................ 93 Definición................................................................. 93 Etiología y patogenia...................................................... 94 Clasificación.............................................................. 98 Seudoalucinaciones........................................................... 103 Alucinosis.................................................................... 103 Trastornos del CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.......................... 105 P. SÁNCHEZ GÓMEZ, E. RUÍZ PARRA E I. EGUÍLUZ URUCHURTU Concepto de pensamiento..................................................... 105 Pensamiento mágico y pensamiento lógico..................................... 106 Delirio (ideas delirantes)....................................................... 108 Concepto................................................................. 108 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Etiopatogenia............................................................. 109 Clasificación de los delirios de acuerdo con su estructura formal................. 115 Delirio esquizofrénico..................................................... 115 Delirio parafrénico........................................................ 120 El delirio de los desarrollos paranoides..................................... 122 El delirio de los trastornos orgánicos....................................... 125 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XVIII XVIII Índice de CAPÍTULOS El delirio de los trastornos afectivos........................................ 126 Clasificación de los delirios de acuerdo a su contenido.......................... 128 Delirios de perjuicio....................................................... 128 Delirios de referencia o autorreferenciales.................................. 128 Delirios de celos o celotípico.............................................. 128 Delirios erotomaníacos.................................................... 129 Delirios megalomaníacos.................................................. 129 Delirios de culpa y condenación............................................ 129 Delirios hipocondríacos.................................................... 129 Delirios de pobreza y ruina................................................ 130 Delirios de negación o nihilísticos.......................................... 130 Delirios de infestación..................................................... 130 Falsas identificaciones.................................................... 130 Delirios de alienación del pensamiento..................................... 131 Ideas sobrevaloradas.......................................................... 131 Ideas obsesivas............................................................... 132 Clasificación de las obsesiones............................................ 134 Fobias........................................................................ 136 Agorafobia............................................................... 137 Fobia específica.......................................................... 137 Fobia social............................................................... 138 Trastornos FORMALES Y DEL CONTROL DEL PENSAMIENTO........... 141 A. HIGUERAS ARANDA, R. SEGARRA ECHEBARRÍA Y M. SÁENZ HERRERO Introducción.................................................................. 141 Alteraciones formales del curso del pensamiento............................... 143 Alteraciones cuantitativas.................................................. 144 Alteraciones cualitativas................................................... 152 Alteraciones en el control del pensamiento..................................... 155 Trastornos iterativos del pensamiento...................................... 156 Trastornos de la propiedad del pensamiento................................ 158 Psicopatología de la AFECTIVIDAD.......................................... 161 R. SEGARRA ECHEBARRÍA, I. EGUÍLUZ URUCHURTU, M. L. GUADILLA FERNÁNDEZ Y J. M. ERROTETA PALACIO Introducción.................................................................. 161 Semblanza histórica........................................................... 163 Definiciones y conceptos básicos.............................................. 165 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Afectividad............................................................... 167 Sentimientos............................................................. 167 Emociones............................................................... 173 Deseos................................................................... 173 Pasiones................................................................. 174 El humor o estado de ánimo............................................... 175 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XIX Índice de CAPÍTULOS XIX El papel de los afectos en la teoría psicoanalítica de la motivación........... 176 Bases neurofisiopatológicas de la respuesta emocional......................... 179 La respuesta emocional................................................... 180 La ansiedad y el estrés.................................................... 181 La expresión y el reconocimiento emocional................................ 182 Las sensaciones emocionales............................................. 182 La conducta agresiva..................................................... 183 Exploración clínica de la afectividad............................................ 184 Sintomatología afectiva........................................................ 186 Humor maníaco-depresivo................................................. 186 Humor ansioso........................................................... 199 Humor irritable............................................................ 202 Distimias................................................................. 204 Indiferencia afectiva....................................................... 205 Inadecuación afectiva (paratimia)........................................... 206 Alexitimia................................................................. 207 Neotimias................................................................ 207 Psicopatología del LENGUAJE............................................... 211 J. M. GALLETERO LÓPEZ Y M. SÁNCHEZ PÉREZ Introducción.................................................................. 211 Importancia del lenguaje y sus alteraciones en psiquiatría....................... 212 Comunicación verbal y no verbal............................................... 212 El lenguaje: un modo de comunicación humana................................. 213 Desarrollo del lenguaje........................................................ 214 Teorías del lenguaje........................................................... 216 Conductismo............................................................. 216 Lenguaje y desarrollo cognitivo: los temas piagetianos...................... 217 Psicoanálisis.............................................................. 217 Mecanismos neurológicos del lenguaje......................................... 218 Exploración del lenguaje....................................................... 218 Evaluación neuropsicológica de la función verbal................................ 219 Estudio de las afasias..................................................... 219 Habilidades verbales: utilización de las palabras............................ 220 Déficit expresivos......................................................... 220 Fluidez verbal............................................................. 220 Psicopatología del lenguaje.................................................... 221 Ausencia de lenguaje: mutismo............................................ 221 Empobrecimiento del lenguaje: lenguaje pobre.............................. 222 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Alteraciones en la intensidad del lenguaje................................... 223 Alteraciones del tono...................................................... 224 Trastornos del ritmo....................................................... 224 Trastornos de la fonación y articulación del lenguaje........................ 225 Trastornos iterativos del lenguaje.......................................... 226 Alteraciones del modo..................................................... 228 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XX XX Índice de CAPÍTULOS Alteraciones de la comprensibilidad........................................ 230 Afasias................................................................... 232 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje................ 236 Trastornos de la PSICOMOTRICIDAD....................................... 239 J. I. QUEMADA UBIS E I. SÁNCHEZ CUBILLO Introducción.................................................................. 239 Apunte histórico............................................................... 240 Grecia y Roma............................................................ 240 La Edad Media............................................................ 241 Desde el Renacimiento.................................................... 241 Wernicke-Kleist-Leonhard.................................................. 242 Modelos explicativos.......................................................... 242 Los grandes síndromes psicomotores.......................................... 245 Catatonia................................................................. 245 Estupor.................................................................. 245 Inhibición psicomotora.................................................... 246 Agitación................................................................. 247 Trastornos psiquiátricos y alteración psicomotora............................... 247 Esquizofrenia............................................................. 247 Trastornos afectivos...................................................... 249 Histeria................................................................... 249 Tics...................................................................... 249 Neurolépticos y trastornos psicomotores....................................... 249 Trastornos agudos........................................................ 249 Efectos adversos crónicos................................................ 250 Glosario de términos.......................................................... 251 Resumen..................................................................... 253 INTELIGENCIA................................................................. 257 H. BALSA VIDAL Y M. FERNÁNDEZ MODAMIO El lugar de la inteligencia en la psicopatología clásica................................................ 257 Medida de la inteligencia....................................................... 258 Escala métrica de la inteligencia de Alfred Binet............................. 258 Escalas Wechsler......................................................... 259 Cociente intelectual: posibilidades y límites................................. 260 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Investigación sobre la inteligencia.............................................. 261 Bases psicofisiológicas de la inteligencia: electroencefalografía.............. 261 Inteligencia, cociente intelectual y otras funciones cognitivas................ 262 Estructura de la inteligencia: el factor «g» de Spearman..................... 263 El desarrollo de la inteligencia.................................................. 264 Estadio de la inteligencia sensomotora..................................... 265 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XXI Índice de CAPÍTULOS XXI Estadio de las operaciones concretas o de la inteligencia representativa........................................................ 266 Estadio de las operaciones formales o inteligencia superior................. 267 Retraso mental............................................................... 267 Concepto y criterios diagnósticos del retraso mental........................ 267 Clasificación del retraso mental: niveles de gravedad........................ 269 Descripción del retraso mental............................................. 271 Etiología del retraso mental................................................ 274 Epidemiología............................................................ 276 Trastornos psiquiátricos asociados........................................ 276 Inteligencia, cociente intelectual y esquizofrenia................................. 277 Declive y deterioro de la inteligencia: vejez y demencia.......................... 279 Resumen..................................................................... 280 Psicopatología del INSTINTO DE VIDA...................................... 287 R. SEGARRA ECHEBARRÍA, M. RODRÍGUEZ MARAÑÓN Y P. SÁNCHEZ GÓMEZ El instinto de supervivencia.................................................... 287 La tentativa suicida............................................................ 288 Suicidio frustrado y parasuicidio........................................... 288 Autolesiones.............................................................. 289 Automutilaciones.......................................................... 290 Otto Kernberg y la autodestrucción primitiva................................ 290 El suicidio................................................................ 292 Epidemiología: factores de riesgo asociados............................... 292 Teorías interpretativas de la conducta suicida y modalidades suicidas........ 294 La dinámica suicida....................................................... 301 Prevención del suicidio.................................................... 303 Los trastornos facticios....................................................... 304 Psicopatología del INSTINTO DE NUTRICIÓN.............................. 309 M. SÁENZ HERRERO Y R. SEGARRA ECHEBARRÍA Hambre, apetito, comida y civilización.......................................... 310 Psicopatología de los trastornos de la conducta alimentaria: la obesidad. Una perspectiva histórica.................................................. 313 La obesidad en las sociedades primitivas................................... 313 Del mundo clásico al siglo XVIII............................................. 315 El siglo XIX. El modelo victoriano........................................... 320 Nuestros antecedentes inmediatos: el siglo XX.............................. 322 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Cuerpo, corporalidad y psicopatología asociada................................ 323 Cuerpo y corporalidad..................................................... 323 Definición y concepto de esquema corporal................................ 325 Psicopatología de la corporalidad.......................................... 328 Características clínicas y clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria............................................................... 329 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XXII XXII Índice de CAPÍTULOS Conceptos y definiciones.................................................. 329 Principales manifestaciones clínicas........................................ 333 Clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria: criterios diagnósticos................................................. 337 Trastorno por atracón..................................................... 339 Nuevos trastornos emergentes: obesidad mórbida.............................. 341 Definición, factores etiológicos y mecanismos patogénicos.................. 341 Comorbilidad............................................................. 344 Psicopatología del SUEÑO................................................... 353 M. A. SALAZAR VALLEJO Y R. SEGARRA ECHEBARRÍA Presentación.................................................................. 353 Introducción.................................................................. 354 El sueño normal: fisiología del sueño y la vigilia................................. 354 Definición................................................................. 354 Estados y fases del sueño................................................. 355 Organización del sueño humano............................................ 355 Ontogenia del sueño humano.............................................. 355 Neuroanatomía del sueño.................................................. 356 Neuroquímica del sueño................................................... 356 Fisiología del ritmo circadiano............................................. 357 Eventos conductuales y fisiológicos durante el sueño....................... 357 Efectos de la privación total y parcial de sueño................................. 358 Clasificación psicopatológica de los trastornos del sueño........................ 358 Trastornos primarios del sueño: disomnias..................................... 359 Borrachera de sueño...................................................... 359 Hipersomnia periódica ligada a la menstruación............................. 360 Hipersomnia primaria o narcolepsia independiente.......................... 360 Hipersomnia recurrente o síndrome de Kleine-Levin......................... 362 Insomnio primario, idiopático o psicofisiológico............................. 363 Interrupciones repetidas del sueño REM.................................... 366 Mioclonía nocturna o movimiento periódico de los miembros.................... 366 Sintomatología clínica (psicopatología)..................................... 366 Narcolepsia-síndrome de Gélineau.......................................... 368 Síndrome de las piernas inquietas.......................................... 371 Trastornos del sueño relacionados con la respiración....................... 371 Trastornos del ritmo circadiano............................................ 373 Trastornos primarios del sueño: parasomnias................................... 375 Bruxismo nocturno........................................................ 375 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Distonía paroxística nocturna.............................................. 376 Enuresis nocturna......................................................... 376 Jactatio capitis nocturnus................................................. 378 Mioclonía neonatal benigna................................................ 378 Parálisis del sueño........................................................ 379 Paroxismos sensitivos..................................................... 379 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XXIII Índice de CAPÍTULOS XXIII Pesadillas o sueños angustiosos........................................... 380 Sacudidas hípnicas........................................................ 383 Somniloquios............................................................. 383 Sonambulismo............................................................ 383 Terrores nocturnos o pavor nocturno....................................... 384 Trastorno conductual del sueño REM....................................... 386 Trastornos del sueño secundarios a un trastorno mental......................... 386 Esquizofrenia............................................................. 388 Síndrome de Gilles de La Tourette.......................................... 388 Trastornos de ansiedad................................................... 388 Trastornos del estado de ánimo............................................ 388 Trastornos del sueño secundario o asociado a enfermedad médica.............. 389 Trastornos del sueño secundarios a utilización de sustancias.................... 391 Psicopatología de la VIDA SEXUAL.......................................... 393 R. SEGARRA ECHEBARRÍA, M. L. GUADILLA FERNÁNDEZ Y M. SÁNCHEZ PÉREZ Introducción: la sexualidad «normal» o «sana» y el desarrollo psicosexual......... 393 Disfunciones sexuales de base no orgánica..................................... 397 Deseo sexual............................................................. 397 Fase de excitación........................................................ 400 Orgasmo................................................................. 403 Fase de resolución........................................................ 406 Masturbación............................................................. 407 Fetichismo................................................................ 416 Exhibicionismo............................................................ 417 Voyeurismo, visualismo o escoptofilia...................................... 418 Frotteurismo.............................................................. 419 Sadismo y masoquismo. Sadomasoquismo................................. 419 Pedofilia, paidofilia o estupro.............................................. 428 Incesto................................................................... 429 Travestismo fetichista..................................................... 430 Violencia sexual: violación y sodomía....................................... 431 Necrofilia................................................................. 432 Zoofilia o bestialismo...................................................... 432 Coprofilia, coprofagia, coprolalia y clismafilia............................... 432 Urofilia................................................................... 433 Parcialismo y oralismo.................................................... 433 Hipoxifilia................................................................. 433 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Escatología verbal, telefónica e informática................................. 433 Los trastornos de la identidad sexual, el travestismo y la transexualidad.......... 434 Conceptos básicos........................................................ 434 Clasificación.............................................................. 436 Trastorno de la identidad sexual........................................... 438 Trastorno de la identidad sexual no especificado............................ 438 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XXIV XXIV Índice de CAPÍTULOS Prevalencia............................................................... 439 Etiopatogenia............................................................. 439 Pronóstico................................................................ 443 Complicaciones........................................................... 443 Abordaje................................................................. 443 Homosexualidad egodistónica................................................. 444 Homosexualidad.......................................................... 444 Homosexualidad egodistónica............................................. 452 Psicopatología de la IMPULSIVIDAD........................................ 457 P. SÁNCHEZ GÓMEZ, A. CATALÁN ALCÁNTARA, S. BUSTAMANTE MADARIAGA Y G. GONZÁLEZ GARCÍA Definición y fenomenología de la impulsividad................................... 457 Definición................................................................. 457 Otras definiciones y fenómenos relacionados............................... 457 Aproximaciones conceptuales al problema de la impulsividad................ 459 El déficit de inhibición y su implicación en la conducta impulsiva............. 459 Clasificación de los trastornos del control de los impulsos....................... 461 Impulsividad por imposibilidad de inhibir la conducta. Modelo de inhibición.................................................. 461 Impulsividad caracterizada por la imposibilidad para resistir un impulso. Modelo obsesivo...................................................... 462 Otras situaciones específicas de impulsividad................................... 464 La agresividad como conducta desinhibida................................. 464 Agresividad impulsiva ante uno mismo (autoagresividad): suicidio, parasuicidio y conductas automutilantes....................... 466 Parafilias................................................................. 467 Etiología de la impulsividad.................................................... 468 Disfunción de la neurotransmisión.......................................... 468 Hipótesis evolucionistas................................................... 469 Disfunción de áreas cerebrales............................................ 470 LA VOLUNTAD Y LA ACTIVIDAD VOLITIVA.................................. 473 G. PORTERO LAZCANO Introducción.................................................................. 473 Abordaje conceptual de la voluntad............................................. 476 Abordaje filosófico........................................................ 476 Abordaje psicológico...................................................... 480 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Trastornos de la voluntad...................................................... 488 Aspectos generales....................................................... 488 El acto volitivo............................................................ 491 Clasificación de los trastornos de la voluntad............................... 492 Actividad involuntaria.......................................................... 498 Conclusiones................................................................. 498 stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página XXV Índice de CAPÍTULOS XXV Psicopatología del INSIGHT.................................................. 501 P. GIL LÓPEZ, P. SÁNCHEZ GÓMEZ Y S. ÁLVAREZ DE EULATE UNIBASO Introducción.................................................................. 501 El término insight en los distintos idiomas...................................... 501 Definición y modelos del insight................................................ 502 Dimensiones del insight....................................................... 503 Situaciones clínicas de déficit de insight y su clasificación....................... 504 Etiología de los déficit de insight............................................... 505 El déficit de insight como defensa psicológica.............................. 505 El déficit de insight como déficit neuropsicológico.......................... 506 Evaluación del insight.......................................................... 507 Escalas para la evaluación del insight...................................... 508 El insight en los diferentes trastornos psiquiátricos.............................. 509 El insight en la esquizofrenia............................................... 509 El insight en el trastorno bipolar........................................... 511 El insight en el trastorno depresivo......................................... 512 El insight en los trastornos de ansiedad.................................... 513 El insight en las demencias................................................ 514 Índice alfabético de materias............................................... 517 © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 1 1 INTRODUCCIÓN P. Sánchez Gómez e I. Eguíluz Uruchurtu PSICOPATOLOGÍA: SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA La psicopatología es un término polisémico, y su utilización en el lenguaje médico o psi- cológico varía en función de la orientación científica o de la especialidad de quien hace uso de él. Esto no es algo nuevo en el campo de la psiquiatría, donde conceptos y términos se toman sin rigor, lo cual contribuye a difuminar sus límites semánticos, ya de por sí endebles en nuestra especialidad. En este libro, el término «psicopatología» se empleará como sinónimo de «semiología». Dicho de otra manera, la psicopatología es el conjunto de signos y síntomas que los profe- sionales de la salud mental utilizan para el diagnóstico de las enfermedades psíquicas. Así, mientras la psicopatología es la ciencia básica de la psiquiatría, y su función consiste en la descripción y explicación de la conducta patológica, la psiquiatría se define como el conjunto de consecuencias cientificotécnicas y culturales que resultan de la correcta aplicación de un lenguaje psicopatológico. Utilizada de esta manera, psicopatología es sinónimo de otros términos que los lectores podrán encontrar en otros textos: psicopatología descriptiva, fenomenología o semiología psi- quiátrica. En la obra que el lector tiene en sus manos, la psicopatología no pretende ser un tratado de la teoría de formación de las anomalías psíquicas sino que aspira a recoger, como se acaba de resaltar, el conjunto de síntomas a través de los cuales el profesional llega al diag- nóstico. Por eso resulta sinónimo del término «psicopatología descriptiva», pues éste es el nivel (descriptivo) en el que trata de quedarse. Para Berrios (1), la psicopatología descriptiva es un lenguaje que se define por un conjunto sistemático de principios generales, enuncia- dos descriptivos y reglas de aplicación. Como todos los lenguajes, es un producto histórico © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. que surge en unas coordenadas socioculturales determinadas y que está sujeto a cambio. Deja para otras áreas del conocimiento médico o psicológico la determinación de las causas que llevan a las personas a sufrir las anomalías mentales descritas. El proceder médico se basa en una serie de actuaciones que son comunes al conjunto de las especialidades. De manera muy simplificada, comienza por la recogida de una serie de datos, que conformarán la historia clínica de una persona que acude al médico aquejada stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 2 2 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA por una serie de anomalías. Utilizará para ello el concepto de enfermedad como modelo expli- cativo de las mismas. Tras la recogida de la información, se emite una hipótesis diagnóstica de la que se deriva un tratamiento. El ensayo de tratamiento se practica siguiendo su resul- tado. En caso de que el tratamiento escogido modifique el curso de las anomalías detectadas, se confirmará la hipótesis inicial; si éste es fallido, se propondrá otro o bien se refutará la hipó- tesis inicial propuesta, y se tratará de llegar a una nueva mediante el reanálisis del caso o la realización de nuevas exploraciones. En la realización de la historia clínica, el psiquiatra seguirá igualmente el proceder del resto de las especialidades médicas: el detalle de la enfermedad actual, la determinación de los antecedentes personales, tanto psiquiátricos como médicos o quirúrgicos, los antece- dentes familiares, una aproximación a la personalidad premórbida del paciente y ciertos datos biográficos del mismo. La historia clínica finalizará con la exploración, y es aquí donde la psiquiatría diverge de otras especialidades médicas. La exploración no se basa aquí en la recogida de signos físicos, sino mentales. Aquí reside la especificidad de la psiquiatría y el motivo del texto que el lector tiene entre manos. Sin embargo, los síntomas y signos mentales, entendidos en contraposi- ción a los físicos, no son específicos de la psiquiatría. Son ampliamente utilizados en otras especialidades médicas: es el caso del dolor, el malestar, el cansancio, la fatiga física o men- tal y la dificultad respiratoria. Todos estos son síntomas subjetivos experimentados por el paciente y referidos al profesional, y que carecen de instrumentos objetivos para su medi- ción. Lo característico de la semiología psiquiátrica, frente a otras especialidades, es que en aquélla la recogida de síntomas descansa casi exclusivamente sobre los síntomas mentales. Durante los últimos 200 años de psiquiatría moderna se han hecho esfuerzos ímprobos por encontrar signos físicos o pruebas «objetivas» que permitan un diagnóstico fiable de las enfermedades mentales. En algunos casos se ha conseguido, como en la parálisis general progresiva que llenaba los manicomios del siglo XIX y parte del XX, y en la que la determinación de Treponema pallidum como agente etiológico de la enfermedad, así como su diagnóstico mediante pruebas bacteriológicas y serológicas, permitió que una enfermedad mental pose- yera un signo «objetivo» que conducía a su diagnóstico. Paradojas de la historia, esta enfer- medad salió del campo de atención de los psiquiatras para recaer en otras especialidades. Teniendo en cuenta esta excepción (y unas pocas más similares), el psiquiatra del siglo XXI se encuentra con las mismas dificultades y el mismo proceder clínico que los alienistas del siglo XIX: depende de los síntomas mentales referidos por el propio paciente o de la observa- ción de la conducta del mismo para llegar al diagnóstico de una enfermedad mental concreta. Podemos decir, en resumen, que la semiología psiquiátrica es la psicopatología, y ésta resulta ser el equivalente a la exploración física que se realiza mediante aparatos en el resto de las especialidades médicas. El conocimiento de esta subdisciplina psiquiátrica es funda- mental, en consecuencia, para un correcto diagnóstico en psiquiatría. Son muchos los autores que afirman que el movimiento filosófico denominado «fenome- nología», originado por E. Husserl, influyó de manera decisiva en la psicopatología descriptiva © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. a través de la obra de Jaspers, Psicopatología general (2). Jaspers, por su vinculación con la obra de Husserl, sostenía la posibilidad de descripciones neutrales y ateóricas de las con- ductas anómalas. Sin embargo, autores como Berrios (1) sostienen que la psicopatología des- criptiva que poseemos en la actualidad comenzó a desarrollarse casi un siglo antes de que Jaspers publicara su obra, y que ésta no parece haber sido tan crucial para su evolución como muchos afirman. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 3 INTRODUCCIÓN 3 Por otra parte, en la actualidad se acepta que los síntomas psicopatológicos poseen dos componentes: a) biológico, que genera una alteración de la conducta, y b) psicosocial, relacionado con la interpretación de esta alteración por el propio paciente y por el observador. Otro hecho constatable es que la investigación neurobiológica ha producido hasta el momento escasos resultados, bien por la utilización de una metodología deficiente o por la posibilidad de que el objeto sometido a estudio, esto es, la conducta humana, sea intrínsecamente opaca y, por tanto, no pueda ser captada su especificidad por parte de ningún lenguaje. Según Berrios, esta opacidad viene dada, más que por una característica intrínseca al objeto de estudio, por el fracaso en la definición del mismo, esto es, por la insuficiencia de la psicopa- tología descriptiva tradicional para capturar las supuestas señales biológicas envueltas en los códigos expresivos socioculturales y personales. Todo ello lleva a plantear una remodelación de la psicopatología científica. La psicopato- logía descriptiva actual ha avanzado poco desde sus orígenes en el siglo XIX, y si entonces el nivel de descripción se acoplaba a la perfección con el de las necesidades del trabajo de microscopia y con la anatomía macroscópica, hoy la investigación neurobiológica debe de incluir análisis cuantitativos, estadísticos y dimensionales que distan mucho del poder reso- lutivo de la psicopatología tradicional. Por todo ello, se necesita una puesta al día que favo- rezca un encuentro entre la psicopatología descriptiva y las técnicas neurofisiológicas actua- les: tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), marcadores biológicos, etc. No es el objetivo de esta obra desarrollar estas últimas ideas, siendo ello un reto futuro y probablemente imprescindible. Aquí, se tratará de sistematizar el conjunto de signos y sín- tomas que los psiquiatras han utilizado durante décadas para diagnosticar enfermedades mentales. La construcción de los síntomas mentales y los conceptos que señalan es la obra de 200 años de psiquiatría científica. Muchos términos que habitualmente se usan para des- cribir los síntomas mentales resultan a veces de difícil comprensión para el lector que se intro- duce por primera vez en este campo. Para allanar estas dificultades conviene realizar una serie de aclaraciones previas antes de iniciar la lectura o consulta de los capítulos que siguen. LOS SÍNTOMAS MENTALES COMO ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES DE LA MENTE Desde las últimas décadas del siglo XVIII, un conjunto de médicos comenzó a acercarse a ciertos individuos que se comportaban de manera extraña o incomprensible para el resto de las personas que conformaban la sociedad de la época. Durante siglos, dichas conductas habían sido tradicionalmente comprendidas como influjos de los astros, de fuerzas ocultas, del Maligno o de la maldad humana. Aunque no fueron originales, estos médicos fundamen- taron su mérito en la insistencia con la que promulgaron que tales conductas extrañas o anó- © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. malas debían ser comprendidas siguiendo el modelo médico, el mismo que se venía utilizando para explicar otras variaciones anómalas en el comportamiento o funciones del cuerpo humano. Cuando estos médicos —originalmente denominados «alienistas», y ya casi finalizado el siglo XIX, «psiquiatras»—, comenzaron a describir los fenómenos observados en sus nuevos pacientes, se encontraron con la dificultad de no tener un lenguaje semiológico propio que les stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 4 4 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA ayudara en su tarea. Por ello, recurrieron tanto a la psicología como a la filosofía decimonó- nica para ayudarse a crear conceptos sobre las funciones mentales normales y, de esta forma, sobre las previsibles anomalías que se encontraban en los pacientes. Esta labor de construcción de un nuevo lenguaje semiológico para comprender y diag- nosticar las enfermedades mentales se desarrolló a lo largo de todo el siglo XIX y de las pri- meras décadas del XX. Las modas filosóficas cambiaron en varias ocasiones, al igual que lo hizo la psicología durante estos dos siglos. Los sistemas conceptuales de la filosofía de la mente o de la psicología sobre los que se construyeron los conceptos que cimentaron los sín- tomas mentales desaparecieron como las civilizaciones antiguas. Sin embargo, esos mismos síntomas mentales y muchos de los conceptos unidos a ellos han seguido siendo utilizados por los psiquiatras hasta hoy. Todavía no ha surgido ningún sistema semiológico capaz de sustituir al que, con tanto esfuerzo, se construyó durante siglo y medio. No sabemos si este hecho obedece a la robustez del sistema antiguo o, quizá, a la insuficiencia de los psiquiatras contemporáneos por elaborar uno nuevo y más eficaz a la hora de detectar las enfermedades mentales, acorde con la filosofía de la mente y las ciencias psicológicas modernas. En cualquier caso, y para el manejo clínico diario de las enfermedades mentales, es preciso contar con un buen dominio de la semiología psiquiátrica, dado que no conocemos otro sistema mejor. A lo largo de esta obra el lector se encontrará con conceptos que pue- den resultarle completamente extraños, pues derivan de los movimientos filosóficos y/o psicológicos de los que se sirvieron los psiquiatras de la época, y que ya han desaparecido. Algunos de dichos conceptos perviven como auténticas reliquias en el acervo del quehacer diario del psiquiatra, a pesar de que, paradójicamente, hace décadas que dejaron de ser utilizados en sus respectivos campos, salvo por los historiadores de la filosofía o de la psi- cología. Conocer, aunque sea superficialmente, el fundamento de estos conceptos es imprescindible para la correcta utilización y detección de síntomas como el delirio, el senti- miento o la anhedonía. Berrios (3) señala que, a comienzos del siglo XIX, se extiende en la psicología un renaci- miento de la forma de entender el funcionamiento de la mente. Se trata de la psicología de las facultades. Así, se entiende que la mente está compuesta por una serie de funciones (facultades) discretas, que inicialmente y siguiendo el modelo kantiano eran tres: la intelec- tiva o racional, la afectiva o emocional y la conativa o volicional. Con el paso de los años, estas funciones mentales se subdividieron en otras más simples, o bien se les añadieron otras nuevas. Los alienistas pensaron que, si existe una serie de funciones o facultades de la mente, también puede darse su contrapunto: esto es, la enfermedad o disfunción de dichas faculta- des mentales. De ahí deriva la creación de algunas enfermedades como disfunción de una facultad concreta, o bien la determinación de signos y síntomas mentales igualmente como alteración de dichas facultades. La psicopatología ha seguido tradicionalmente este modelo, y así se mantendrá en la © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. obra presente. Los signos y síntomas mentales se clasifican en función de la facultad putati- vamente afectada: los delirios constituirán una afectación de la facultad intelectiva o del pen- samiento; las alucinaciones, de la facultad perceptiva, etc. Sin embargo, como se verá más adelante, esta clasificación, aunque necesaria, es claramente imperfecta, ya que cada sín- toma mental comparte características de distintas funciones mentales afectadas. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 5 INTRODUCCIÓN 5 EL CONCEPTO DE COMPRENSIBILIDAD A lo largo de este libro el lector encontrará referencias a fenómenos psicopatológicos que son denominados «comprensibles» o «no comprensibles». El hecho de que, por ejemplo, el denominado delirio primario sea incomprensible no significa en este contexto que quien lo escucha no acaba de comprender su contenido. Es algo más complejo, y para ello debemos aclarar ciertas ideas que surgen de la filosofía del pasado siglo y sobre las que se cimenta la construcción de los conceptos psicopatológicos que hoy utilizamos. A comienzos del siglo XX, y coincidiendo con la publicación de la primera edición del tra- tado de Psicopatología general de Karl Jaspers (2), existía un apasionado debate en la filoso- fía de la ciencia sobre la metodología y el estatus científico de las denominadas ciencias «humanas» o «del espíritu». Jaspers, junto a otros autores (Weber, Dilthey, Husserl, Heidegger, entre otros), consideró que las ciencias humanas debían de utilizar una técnica diferente a la de las ciencias denominadas naturales. Para entonces, las ciencias naturales ya habían establecido las bases metodológicas sobre las que construirían el avance del conocimiento en sus respectivos campos: el método científico. Este modelo se basaba en el método ya consolidado en las ciencias «duras», con- cretamente en la física. Tales disciplinas utilizaban la explicación como método de descripción y predicción de algunos fenómenos naturales. Así, por ejemplo, la física explicaba mediante una serie de leyes la caída de un objeto esférico a lo largo de un plano inclinado. Pero el método de la explicación se demostró muy insuficiente cuando se aplicaba a describir, y aún más a predecir, ciertos fenómenos naturales, pero en esta ocasión deriva- dos de la conducta del ser humano, de los que se ocupaban las ciencias humanas. Este último grupo de disciplinas, por su parte, venían utilizando de forma tradicional otros métodos de investigación distintos a los de las ciencias naturales, técnicas que se agruparon dentro de lo que se denominó la comprensión. Esta última técnica se refiere concretamente a la comprensión por parte del investiga- dor de las intenciones, experiencias y significados de una persona. «Comprensión» y «empa- tía», por tanto, son conceptos íntimamente relacionados. Comprensión, en palabras de Walker (4), es «mi acceso empático a la experiencia subjetiva de la otra persona haciendo uso de la analogía con mi propia experiencia». En la entrevista con el paciente, el profesional trata de dar un sentido a la experiencia subjetiva de aquél utilizando el modelo de las disciplinas médicas, es decir, analizando las anomalías subjetivas experimentadas por el paciente u observadas por los demás a modo de signos y de síntomas. En el caso de las enfermedades mentales abordadas por la psiquiatría, ya se ha señalado anteriormente cómo dichos signos y síntomas son predominantemente mentales. Es aquí donde entra de lleno el método de la comprensión como sistema de análisis de la experiencia subjetiva, en el caso del que estamos hablando anómala, de los pacientes. Jas- pers señaló diferentes grupos de comprensión fenomenológica de la experiencia subjetiva: © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. El primer grupo comprende aquellos fenómenos «que nos son familiares a todos desde nuestra propia experiencia». Como señala Walker (4), la recreación empática de estas experiencias es familiar y no presenta problemas. Se trata, por ejemplo, de la reacción de tristeza y desolación que experimenta una persona ante la pérdida de un ser querido. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 6 6 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA El segundo grupo incluye todos aquellos «fenómenos que son comprendidos como exageraciones, disminuciones o combinaciones de fenómenos que habitualmente experimentamos». En este grupo se incluyen las denominadas ideas sobrevaloradas o deliroides, que serán analizadas en el capítulo sobre trastornos del pensamiento. Un ejemplo de estos fenómenos es la creencia de un trabajador de estar controlado en una empresa después de haber sido amonestado por sus superiores. El tercer grupo de fenómenos se caracteriza por «su completa inaccesibilidad a cual- quier intento de comprensión o recreación empática». Son fenómenos «incomprensi- bles», utilizando el significado de comprensión que aquí le venimos dando. Por más que el entrevis