Douleur thoracique AiguË et Chronique PDF

Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab DOULEUR THORACIQUE AIGUË ET CHRONIQUE Plan : I. INTRODUCTION II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A/ Examen clinique 1. Anamnèse 2. Examen physique...

Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab DOULEUR THORACIQUE AIGUË ET CHRONIQUE Plan : I. INTRODUCTION II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A/ Examen clinique 1. Anamnèse 2. Examen physique B/ Examens complémentaires III. Causes A-Douleurs d’origine cardiaque 1. Insuffisance coronarienne : syndrome coronarien aigu 2. Péricardite aiguë 3. Dissection aortique B-Douleurs d’origine pleuro pulmonaire 1. Embolie pulmonaire 2. Pneumopathies et broncho-pneumopathies 3. Pneumothorax 4. Pleurésies C-Douleurs d’origine digestive 1. Reflux gastro-œsophagien 2. Rupture spontanée de l’œsophage 3. Spasme œsophagien D-Douleurs pariétales Objectif du cours Savoir faire une orientation diagnostique devant une douleur thoracique par un bon interrogatoire et un bon examen clinique, afin de reconnaitre les principales urgences cardiovasculaires. I.INTRODUCTION La douleur thoracique est un motif très fréquent de consultation en cardiologie dont la prise en charge dépend essentiellement de l’étiologie. 1 Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab II.ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A/ Examen clinique 1. Anamnèse a-Antécédents On recherche des antécédents thromboemboliques, coronaires, de pneumothorax, la notion d’un épisode infectieux récent des voies aériennes supérieures. On fait la liste des facteurs de risque de l’athérome. b- Facteurs déclenchant de la douleur ✓ Effort : angor d’effort… ✓ Toux : pathologie broncho-pulmonaire. ✓ Postprandiale, position penchée en avant : reflux gastro-œsophagien. ✓ Inspiration profonde : péricardites, douleurs pleuropulmonaires. ✓ Pression du thorax : douleur pariétale. c- Facteurs diminuant la douleur ✓ Arrêt de l’effort : angor d’effort. ✓ Trinitrine : angor. ✓ Antéflexion : péricardite. ✓ Alimentation, lait, antiacides : reflux gastro-œsophagien, ulcère. d- Siège de la douleur ✓ Rétrosternale en barre : angor, IDM, péricardite. ✓ Basi thoracique : embolie pulmonaire, pneumopathie, pneumothorax, pleurésie. ✓ Migratrice vers le dos, les lombes : dissection aortique +++. ✓ Rétro sternale ascendante : reflux gastro-œsophagien. e- Type de douleur ✓ Constrictive : angor, péricardite, ✓ Brûlure : angor, reflux gastro-œsophagien. 2 Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab f- Irradiations ✓ Épaules, bras, maxillaire inférieur : angor, IDM, ✓ Migratrice vers le dos, les lombes : dissection aortique. g- Durée de la douleur ✓ Quelques secondes : pathologie fonctionnelle surtout. ✓ Quelques minutes : angor. ✓ Plusieurs heures : IDM, dissection aortique, péricardite… h- Symptômes associés ✓ Signes fonctionnels respiratoires : dyspnée,. ✓ Signes fonctionnels cardio-vasculaires : palpitations, lipothymies ou syncopes, claudication intermittente. ✓ Signes fonctionnels digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales associées, troubles du transit, pyrosis. ✓ Autres symptômes et signes généraux : fièvre, anorexie, amaigrissement, troubles de la conscience. 2. Examen physique a- Examen de l’appareil respiratoire ✓ Auscultation, palpation et percussion des champs pulmonaires. ✓ Recherche d’une cyanose, d’un hippocratisme digital. b- Examen cardiovasculaire ✓ Mesure de la pression artérielle aux deux bras. ✓ Palpation comparative de tous les pouls périphériques. ✓ Auscultation du précordium et des axes vasculaires. ✓ Recherche de signes d’insuffisance ventriculaire droite. ✓ État veineux et trophique des membres inférieurs. 3 Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab c- Examen général complet ✓ Une attention particulière sera portée sur : - l’examen de l’abdomen ; - l’examen neurologique ; - l’examen du rachis et du gril costal. B/ Examens complémentaires Seront systématiquement pratiqués : ✓ ECG ; ✓ Radiographie thoracique face et profil ; ✓ Enzymes cardiaques ; ✓ Gaz du sang ; ✓ Biologie sanguine et NFS plaquettes. Au terme de l’examen clinique et de quelques examens complémentaires systématiques, il existe le plus souvent une forte orientation diagnostique. Les autres examens (échographie cardiaque, scintigraphie pulmonaire, angiographie pulmonaire, scanner thoracique, fibroscopie gastrique) seront prescrits au cas par cas, selon l’orientation étiologique. III.CAUSES A/ Douleurs d’origine cardiaque 1. Insuffisance coronarienne : syndrome coronarien aigu a- Angor d’effort (QS) ✓ La douleur est intense, à irradiations limitées, liée à l’effort, favorisée par les montées, le froid, le vent. Elle est de brève durée, cédant à l’arrêt de l’effort et plus rapidement à la prise de dérivés nitrés. ✓ L’examen clinique est normal, sauf en cas d’insuffisance cardiaque associée, ✓ L’ECG percritique n’est jamais normal : troubles de la repolarisation (ischémie, ischémie lésion sous-endocardique). ✓ L’ECG de repos intercritique peut être strictement normal. 4 Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab b- Angor de Prinzmetal, syndrome de menace Ils réalisent des formes de sévérité intermédiaire entre l’angor d’effort et l’IDM, mais imposent l’hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques du fait du risque de survenue d’un IDM. c- Infarctus du myocarde ✓ Il réalise une douleur angineuse prolongée avec un sus-décalage du segment ST à l’ECG, et trinitrorésistante. ✓ L’élévation enzymatique retardée confirme le diagnostic. 2. Péricardite aiguë ✓ Douleur médio thoracique, majorée par la toux, l’inspiration profonde, les changements de position, à irradiation dans le cou et les épaules, parfois dans le dos et l’abdomen supérieur ; ✓ L’examen clinique recherche le frottement, pathognomonique et surtout des signes de tamponnade : collapsus, signes de bas débit périphérique, turgescence des jugulaires, hépatomégalie sensible avec reflux hépato-jugulaire, pouls paradoxal. ✓ L’échocardiographie, si possible au lit du malade, confirme le diagnostic. 3. Dissection aortique a- Physiopathologie Le mécanisme lésionnel initial est une brèche intimale, puis il se produit un clivage de la media, par irruption brutale de sang créant une deuxième lumière artérielle (faux chenal), souvent de diamètre plus important que le vrai chenal et où le sang circule à vitesse réduite. c- Facteurs prédisposants ✓ Hypertension artérielle surtout. ✓ L’athérosclérose. d- Diagnostic clinique ✓ La douleur est typiquement très intense, d’emblée maximale, de siège thoracique haut, migrant secondairement vers le dos, les lombes, l’abdomen. ✓ L’examen clinique recherche : 5 Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab - une asymétrie tensionnelle ; - une asymétrie des pouls ; - un souffle diastolique d’insuffisance aortique frottement péricardique, signant la rupture intrapéricardique ; ✓ L’échographie doppler cardiaque transthoracique et transœsophagienne ; confirment le diagnostic. B/ Douleurs d’origine pleuro-pulmonaire 1. Embolie pulmonaire - Elle est très fréquente. - La douleur est typiquement basithoracique, angoissante, survient dans un contexte évocateur de thrombose veineuse. - Il peut exister la notion d’une hémoptysie de sang noir. - On recherche des signes de gravité : dyspnée majeure, cyanose, signes droits, choc. - L’ECG, les gaz du sang, la radiographie thoracique sont évocateurs. - Le diagnostic est affirmé par la scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion et/ou l’angio scanner thoracique. - Le traitement urgent est l’héparinothérapie et, dans certains cas, la thrombolyse. 2. Pneumopathies et broncho-pneumopathies - Il existe une toux, avec expectoration variable, une fièvre. - La radiographie thoracique contribue au diagnostic. 3. Pneumothorax - Douleur brutale, sujet longiligne. - Tympanisme et silence auscultatoire. - Le diagnostic est donné par la radiographie de thorax. 4. Pleurésies Diagnostic radiologique. 6 Enseignement gradué de cardiologie Pr Soufi-Taleb Bendiab C/ Douleurs d’origine digestive 1. Reflux gastro-œsophagien - Douleur rétrosternale ascendante, postprandiale, avec pyrosis, provoquée par l’antéflexion. - Diagnostic confirmé par la fibroscopie oeso-gastro-duodénale et/ou la pH-métrie œsophagienne 2. Rupture spontanée de l’œsophage : (rare) 3. Spasme œsophagien - La douleur simule volontiers une douleur angineuse, par son siège, ses irradiations, sa sédation à la prise de trinitrine. - Le diagnostic est donné par la manométrie œsophagienne. - Le traitement repose sur les inhibiteurs calciques. D/ Douleurs pariétales - Syndrome de Tietze - Fracture de côte - Hernie discale 7