Traumatismos del Tórax - Clínica Quirúrgica - PDF

clínica QUIRÚRGICA Dr. Arturo Máximo Diarte Rodas Cirujano General  “Cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos” (Michans)  Daño intencional o no intencional producido al organismo...

clínica QUIRÚRGICA Dr. Arturo Máximo Diarte Rodas Cirujano General  “Cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos” (Michans)  Daño intencional o no intencional producido al organismo debido a su brusca exposición a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia o la ausencia de elementos vitales para la vida como el calor y el oxigeno.  En el 15 % de los accidentes existe algún traumatismo del tórax  Alrededor del 20 % de los traumatismos torácicos son fatales.  Las lesiones asociadas de peor pronóstico son: las craneoencefálicas y las cervicales.  El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en accidentes de tránsito.  El resto: caídas de altura (10 %), aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %)  Las heridas penetrantes representan más del 60 % de los traumatismos torácicos. ◦ Aproximadamente la mitad de ellas son por arma de fuego y la otra mitad por arma blanca  Traumatismos torácicos son responsables de un 25-30 % de la mortalidad directa o indirecta de los pacientes traumatizados.  Aproximadamente el 85% no requiere intervención quirúrgica ◦ Toracotomía 10 - 15% trauma cerrado 15 - 30% lesión penetrante (1)  Causas ◦ Pueden variar según el grupo etario y según la serie de casos (2) ◦ Las colisiones vehiculares, caídas, los traumas laborales y domésticos, deportivos  1. Cicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989;69:15-9  2.R. Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch Bronconeumol. 2013;49(5):177–180  Según exista o no solución de continuidad en la pared del tórax: Abierto Cerrado  Según el mecanismo de producción: 1- Cerrados Agresiones físicas o con objetos contundentes Accidentes de tránsito: en motocicletas o en VAM Caídas de alturas 2- Abiertos Por Arma blanca Por Arma de fuego  Los Traumas abiertos pueden ser: Penetrante: si llega a la cavidad pleural No penetrante: si no afecta la integridad de la pleura parietal Perforante: es aquel que presenta herida de entrada y salida.  Según afectación anatómica: 1- Trauma de la Trauma de partes blandas Pared torácica Fracturas: costales o del esternón (No Penetrante) Trauma del Diafragma 2- Traumas Parénquima pulmonar Endotorácicos Compromiso pleural (Penetrante) Mediastino: Vías aéreas y Área Cardiovascular Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco Tórax inestable  Causas iatrogénicas de traumatismo torácico  Neumotórax por punción pleural o pulmonar  Hemoptisis por punción pulmonar  Neumotórax por anestesia de Kulenkampf  Neumotórax barogénico en respiración mecánica  Lesión cardíaca por cateterismo  Lesión por marcapaso cardíaco  Lesión por catéter de Swan-Ganz  Hemotórax por lesión de subclavia o vena cava por catéter  Hemotórax, Neumotórax o Hemoneumotórax Enfisema subcutáneo generalizado (21 %) Neumotorax (3 %) (95 %) Respiración paradójica (30%) Hernia diafragmática (3 %) Lesiones del pulmón (70%) Heridas cardiopericárdicas (8 %) Fractura de clavícula (2 %) Fracturas costales (30 %) Heridas traqueobronquiales (1 %) Heridas de grandes vasos (aorta + vena cava) (1 %) Fractura de escápula (1 %) Fractura de esternón (1 %) Fractura de la primera costilla (0.5%) Heridas del esófago (0,3 %) Quilotórax (0,1 %) Frecuencia Poco Frecuentes: intermedia: frecuentes: * Patologías ocupantes del espacio pleural: Hemotórax, Neumotórax Hemoneumotórax * Lesiones del pulmón: Heridas y desgarros Contusión pulmonar * Fracturas costales  A- PATOLOGIAS PLEURALES 1- Hemotórax  Es la acumulación de sangre en el espacio pleural La sangre puede provenir de una herida pulmonar o de un vaso de la circulación menor o de la circulación sistémica (vasos intercostales, mamaria interna, etc.)  Clasificación radiológica:  Este espacio colecta al menos 1500 cc de sangre en la cavidad torácica.  cada hemitórax puede colectar hasta 3000cc de sangre.  Se caracteriza por la descompensación hemodinámica aguda: Shock hipovolémico. Signos y síntomas Ansiedad Confusión Taquipnea Disminución de sonidos respiratorios Hipotensión Matidez Obs: a diferencia del neumotórax es raro que las venas del cuello se distiendan, por la hipovolemia.  Manejo – Tratamiento: 1. Manejo de la vía aérea 2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno 3. Doble VVP: líquidos cristaloides, al menos llegar a TA= 90-100 mmHg. 4. Transfusión de GRC 4. Instalación de Tubo de drenaje pleural sellado bajo agua. 5. Toracotomía si es necesario  Colección de gas en espacio pleural  Causas más habituales: Fr. costales (lesión pulmonar), laceración de la vía aérea.  Forma de presentación: ◦ Normotensivos ◦ Neumotórax a tensión (o Hipertensivo) ◦ Neumotórax abierto  A- NEUMOTORAX NORMOTENSIVO:  Clasificación Radiológica:  Según situación del borde del parénquima pulmonar en relación a una línea imaginaria que pasa por la línea media de la Clavícula. ◦ Grado I: por fuera de la línea Hemiclavicular ◦ Grado II: a nivel de la línea Hemiclavicular ◦ Grado III: por dentro de la línea Hemiclavicular El mediastino es empujado en dirección opuesta a la lesión y puede existir desviación traqueal afectando al otro pulmón Fisiopatología:  Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural.  El pulmón afectado se colapsa.  Produce torsión de la cava inferior con subsecuente perdida del retorno venoso que afectara al miocardio  Disminución de sangre oxigenada al corazón  Aumento la presión venosa por el aumento de la presión intrapleural, lo que obstruye la vena cava y produce caída del gasto cardiaco.  Disnea Ansiedad Taquipnea Signos y Síntomas: Taquicardia Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes Enfisema subcutáneo Hipersonoridad en el lado afectado (timpanismo?) Hipotensión Cianosis Venas yugulares distendidas (ingurgitación yugular) Desviación traqueal Alteración del sensorio  Manejo - Tratamiento 1. Asegurar la Vía aérea 2. Dar altos flujos de oxígeno 3. Descompresión torácica en caso necesario 4. Doble VVP: Solución cristaloide (SF/SRL) 5. Descompresión definitiva: Instalación de Tubo de drenaje pleural sellado bajo agua. Descompresión torácica La indicación es Neumotórax a tensión mostrada por más de uno de los siguientes puntos:  Disnea y Cianosis  Pérdida de pulso radial  Decremento del nivel de consciencia Descompresión Torácica 2ª Costilla 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral Descompresión Torácica 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Primer Síntoma Disnea antes Shock antes de presente del shock la disnea Venas del cuello Usualmente Usualmente distendidas planas Sonidos Decrementados o Decrementados o ausentes en el ausentes en el respiratorios lado afectado lado afectado Percusión Hiperresonancia Matidez Desviación Raro, signo Usualmente no traqueal tardio presentado ¤ Herida succionante de tórax por diferencia de presiones ¤ El aire que entre por la herida no contribuirá a la oxigenación ¤ Signos y síntomas usualmente en proporción al tamaño del defecto 1. Asegurar la Vía aérea. 2. Cerrar el defecto con válvula unidireccional.  Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático) 1. Durante la inspiración no se produce entrada de aire 2. A la exhalación se produce salida de aire por la herida 3. Proporcionar altos flujos de oxigeno 4. Obtener acceso Intravenoso 5. Monitorear signos vitales 6. Descompresión definitiva: Instalación de Tubo de drenaje pleural sellado bajo agua. 7. Reparar la herida Heridas y desgarros pulmonares Contusión Pulmonar  A- HERIDAS Y DESGARROS PULMONARES ◦ Se forman por la rotura del parénquima pulmonar secundaria a un TT cerrado o abierto. ◦ HERIDAS: Generalmente producidas por arma blanca o proyectil (PAF). ◦ La posibilidad de una lesión en el hilio o del mediastino o aun contralateral es mayor en las heridas por arma de fuego que en las de arma blanca.  Los DESGARROS PULMONARES: son ocasionados por el extremo de alguna costilla fracturada y desplazada,  Se trata de lesiones irregulares, anfractuosas y de difícil solución.  Todas las lesiones descriptas son sangrantes hacia la pleura y/o hacia la vía aérea (hemoptisis).  Se acompañan de aerorragia, razón por la cual el hemoneumotórax es la regla.  El cuadro general es el de una compresión endotorácica, y si se produce un mecanismo valvular, hipertensivo.  B- CONTUSIÓN PULMONAR  Incidencia del 30-75% en los TT cerrados de elevada intensidad(1)  Suele estar asociada a otras lesiones, alcanzando en estos casos una mortalidad de hasta el 24%  1.Shanmuganathan K, Mirvis SE (1999) Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am 37:533–551  Se caracteriza por derrames hemorrágicos dentro del parénquima pulmonar, de formas y tamaño variables.  Coexiste hemoptisis  Se produce por edema y relleno alveolar de sangre  Los hematomas pueden ser… ◦ Absorbidos en unos pocos días, ◦ Ser evacuados en una vómica hemática ◦ Llevar a dificultad respiratoria por edema intersticial e intraalveolar y alteraciones de la membrana alveolocapilar.  Síntomas mas comunes ◦ disnea, taquipnea, hemoptisis, cianosis e hipotensión, con crepitantes.  Radiográficamente, la contusión pulmonar es detectable habitualmente 6 horas después del impacto y por lo general se resuelve dentro de 3 a 14 días.  TAC DE TORAX SIMPLE:  El tipo de patrón tomográfico depende le la gravedad del trauma ◦ Desde vidrio esmerilado periférico hasta imágenes difusas, que no respetan cisuras con relleno alveolar y progresión a SDRA.  TRATAMIENTO: ◦ Oxigenoterapia, ◦ Analgesia: AINEs ◦ Fisioterapia (kinesiología). ◦ VVP - Hidratación moderada: Evitar excesiva reposición de fluidos (aumenta la progresión de infiltrados en las primeras 48hs) ◦ Si requiere… Asistencia respiratoria mecánica  Richardson JD et al.Pulmonary contusion and hemorrhage--crystalloid versus colloid replacement. J Surg Res. 1974;16(4):330  Habitualmente afecta 2 o más costillas y la línea fracturaria está ubicada en las zonas laterales o anteriores del tórax por la menor cobertura muscular.  Las costillas más expuestas son la 5°, 6° y 7°.  La causa más frecuente son: las colisiones vehiculares, seguidos de las caídas fortuitas (sobre todo en la población anciana).  La manifestación clínica más importante es el dolor  El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple (proyecciones posteroanterior y lateral)  La fractura de cualquier costilla puede dar neumotórax, hemotórax o hematomas extrapleurales.  Un tercio de las contusiones, las fracturas se producen en doble arco y afectan dos o más costillas próximas; esto puede determinar respiración paradójica, también llamada tórax inestable o voilet costal  Factores de gravedad ◦ 1 y 2 arco costal denotan mayor energía en el trauma ◦ Asociación a fracturas de otros elementos óseos como la escápula y la clavícula ◦ La afectación de 3 o más arcos ◦ La edad avanzada.  Es necesario descartar lesiones abdominales en los casos de fracturas costales bajas (9-12 arcos). ◦ Ecografía o TAC de abdomen Fracturas no complicadas Tratamiento ambulatorio analgésicos (Diclofenac+codeína) y Reposo Fracturas complicadas o con Factores de riesgo Hospitalización VVP + Hidratación parenteral Analgesia: Ketorolac 60mg o Tramadol. Control periódica de signos vitales Tratamiento de complicaciones específicas: TDP; sistema de compresión o cirugía en el Voilet costal. * Frecuencia intermedia * Poco frecuentes  Se define como el movimiento paradójico de la pared torácica.  Se produce cuando hay múltiples fracturas costales con 2 o más focos de fractura en costillas consecutivas  Involucra gran energía en el trauma, frecuentemente asociado con otras lesiones Tratamiento: Hospitalización VVP + Hidratación parenteral Analgesia: Ketorolac 60mg o Tramadol. Control periódica de signos vitales Sistema de compresión o cirugía de corrección. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria: ARM?  La mayoría de los pacientes fallecen en el lugar del accidente o durante el traslado.  En 1 de cada 12 traumatismos torácicos existe una lesión cardiopericárdica y en la mitad de ellos taponamiento cardíaco.  Lesiones Heridas (por AB o PAF) Desgarros: (extremo costal o esternal fracturado) Pericárdicas Contusiones: (coz de un caballo o por un manubrio de bicicleta) Estallidos Lesiones Conmoción Contusión Cardiacas Desgarro o Laceración  Conmoción cardiaca: Está relacionada con traumatismo romo que afecte la pared anterior del tórax.  Ocasiona arritmias pasajeras que pueden durar minutos o hasta 24 horas.  Se reflejan fundamentalmente en la zona de la onda P.  No obstante su benignidad, se han observado muertes por conmoción.  Contusión cardiaca: implica el desarrollo de hematomas y petequias en el tejido miocárdico.  Puede estar afectado el ritmo y el sistema de conducción, con alteraciones del QRS.  Las modificaciones en el segmento ST indican la presencia de contusión y pueden ocurrir bloqueos de rama, bloqueos auriculoventriculares completos y extrasístoles polifocales.  Desgarro o ruptura cardíaca:  Las únicas que pueden tener alguna posibilidad de sobrevida son las de aurícula en las que un trombo ocluya la brecha parietal.  De las heridas penetrantes tienen mejor sobrevida las de arma blanca (90 %) que las de arma de fuego (60 %)  Se colecta sangre entre el pericardio y el epicardio (>300cc)  Se comprime primero la cavidad derecha, originando una insuficiencia cardíaca derecha (PVC>12cmH2O).  Conforme aumenta la compresión ventricular el corazón no puede llenarse y el gasto cardiaco cae.  Finalmente la PA cae y el corazón se detiene.  El principal diagnóstico diferencial es el neumotórax a tensión.  Es una lesión fatal si no es tratada a tiempo. Triada de Beck:  Hipotensión  Distensión yugular  Ruidos cardiacos apagados  Taquicardia  Disminución de la presión de pulso  Pulso paradójico  Shock  Manejo 1. Asegurar la vía aérea 2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno 3. Infusión intravenosa (solo para mantener T/A= 90-100 mmHg) 5. Toracotomía: pericardiotomía o Drenaje pericárdico.  Es la presencia de aire en el tejidocelular subcutáneo.  Puede ser localizado, alrededor de una herida penetrante o de un tubo de avenamiento pleural, o bien generalizado, lo cual ocurre con cierta frecuencia en las contusiones con hemoneumotórax o neumotorax hipertensivo.  En estos casos el aire se origina en rupturas pulmonares, llega al mediastino (neumomediastino) y desde ahí, a través de las vainas de los vasos, a todo el organismo.  Acompaña frecuentemente a la fractura de las primeras costillas  Producida en caídas con gran energía cinética y detenida por el hombro.  La fractura se localiza en el tercio externo, desplazándose hacia arriba ambos extremos.  TRATAMIENTO:  Analgésicos  Inmovilización: Cabestrillo (recomendado) o vendaje u órtesis en 8.  Cirugía si hay factores de riesgo.  Suele ser consecuencia de traumatismos anteriores y por el cinturón de seguridad.  Puede coexistir con una contusión cardíaca  Se aconseja realizar ECG para diagnosticar arritmias y determinar valores de CPK MB y troponina.  Tratamiento de caso no complicado: Control del dolor y Fisioterapia.  6-Neumotorax puro: Es raro. Se debe a rupturas del parénquima pulmonar, de un bronquio o excepcionalmente del esófago.  7-Hernia diafragmática: Las heridas o estallidos del diafragma comunican las cavidades abdominal y torácica;  Por diferencia de presiones, las visceras abdominales se desplazan al tórax  Más frecuentemente del lado izquierdo por la presencia del hígado a la derecha.  Las vísceras migradas pueden ser: el estómago, el ángulo esplénico del colon y el epiplón; si lo hace el bazo, y está roto, puede ser la causa del hemotorax  8-Heridas traqueobronquiales: Son lesiones muy graves que se asocian a neumotorax o hemoneumotórax hipertensivo, enfisema subcutáneo y mediastínico o hemoptisis.  9-Heridas de grandes vasos: Aorta y sus ramas.  Las contusiones con desgarros o desinserciones tienen lugar por desaceleración brusca o compresión torácica.  El sitio de ruptura más común es inmediatamente después de la salida de la arteria subclavia izquierda, a nivel del conducto arterioso, y es de dirección transversal.  Se asocia hemotorax cataclísmico y/o taponamiento cardíaco, de acuerdo con el lugar de la lesión.  La mayor parte de los pacientes fallecen en el lugar del accidente, durante el traslado o en los primeros minutos después de ingresar al hospital.  A veces ocurren pequeñas efracciones que son contenidas por la adventicia y se forman luego seudoaneurismas.  Respecto de las heridas, las de arma blanca ofrecen un pronóstico relativamente mejor que las de arma de fuego.  Venas cavas y sus ramas. Casi todas las lesiones son por heridas penetrantes y afectan la vena cava superior.  Aproximadamente la mitad de los pacientes llegan vivos al hospital.  Como en el caso de la aorta, pueden manifestarse por hemopericardio o hemotorax masivo pero derecho.  10-Lesiones del esófago: Son muy raras. Pueden producir hidroneumotórax, al que se asocia neumomediastino localizado en las fosas supraclaviculares.  Si hay mediastinitis, el pronóstico es grave.  En otros casos la lesión del esófago es cubierta y obturada por los tejidos vecinos  Asegurar la escena ◦ Atención inicial (evaluación primaria y secundaria) ◦ A (precaución Neumotórax hipertensivo y Taponamiento) ◦ B ◦ C ◦ D ◦ E  Evaluar el mecanismo de trauma y la energía asociada al mismo  Analgesia adecuada  Reconocimiento de los factores de riesgo  Alta sospecha para tratamiento precoz de las complicaciones neumonía, SDRA, hemorragia, TEP, falla cardiaca, FMO  Estudios complementarios ◦ Lab ◦ RxTx ◦ Estudios radiológicos contrastados( hidrosoluble o bario), Esofagoscopia ◦ Ecografía pleural, E- FAST, ecocardiograma ◦ Tomografía axial computada ◦ Fibrobroncoscopía  Trauma - injurias Curva de Muerte en el Trauma 50 45 40 campo 35 guardia 30 uti 25 20 15 10 5 0 0 1-2 horas > 7 días  Porfilaxis de tromboembolismo (1), (2) ◦ Factores de riesgo >48 hs sin profilaxis ,Hombres ,Evidencias de shock grave (láctico >5),Gravedad del trauma  Protección de ulceras por estrés  Prevención de ulceras por decúbito  Profilaxis atb solo por 24hs al realizar procedimiento invasivos  Evitar hipotermia  1. Bendinelli et al.Current Opinion in Critical Care: december 2008-Vol 14 p673-678  2.Brakenridge SC.Comparing clinical predictors of deep venous thrombosis versus pulmonary embolus after severe injury: a new paradigm for posttraumatic venous thromboembolism? J Trauma Acute Care Surg. 2013 May;74(5):1231-7 MUCHAS GRACIAS!