Révision finale du Glaucome PDF

Glaucome Types de glaucomes (neuropathie optique→dommage progressif au nerf optique souvent lié à une augmentation de PIO=perte de sensibilité) : Glaucome primitif (ou primaire) à angle ouvert (GPAO) « silent thief of vision » : C'est la forme la plus courante. Il évolue souvent de maniè...

Glaucome Types de glaucomes (neuropathie optique→dommage progressif au nerf optique souvent lié à une augmentation de PIO=perte de sensibilité) : Glaucome primitif (ou primaire) à angle ouvert (GPAO) « silent thief of vision » : C'est la forme la plus courante. Il évolue souvent de manière lente et insidieuse, avec une perte de vision (atrophie) périphérique progressive (taches aveugles dans la vision) o Problèmes de drainage de l’humeur aqueuse (drainage) et cause une augmentation progressive de la PIO o Multifactorielle; ischémie, excitotoxicité, réactions auto-immunes… Glaucome primitif à angle fermé (GAF) : Moins fréquent, cause une compression aigue des fibres du nerf optique= œdème papillaire, il peut se manifester par des symptômes aigus, tels que douleur oculaire intense, nausées et vomissements, yeux rouges, vision floue. o Problème anatomique au niveau du trabéculum (structure de drainage) qui empêche l’écoulement normal de l’humeur aqueuse (Mécanique) et cause une augmentation soudaine de la PIO o Diagnostic : gonioscopie, lampe à fente (PIO élevée=facteur de risque, pas un critère diagnostic) o Si un patient se présente avec ces symptômes, c’est une urgence médicale; Si non-traité, peut vite conduire à la cécité o Glaucome secondaire : Ce type est lié à des conditions sous-jacentes comme un traumatisme, des médicaments (par exemple, les corticostéroïdes), ou d'autres maladies oculaires ou systémiques qui affectent la PIO ou le drainage. Glaucome congénital : Rare, il survient dès la naissance ou durant la petite enfance o Mutations génétiques spécifiques qui cause une malformation du système de drainage de l’œil (trabéculum) Ils peuvent tous engendrer des complication graves. Le glaucome est une cause majeure de cécité (15%). Les patients présentant une PA élevée devraient faire un dépistage du glaucome et les patients atteints de glaucome devraient faire un dépistage de l'hypertension artérielle. Les patients avec du glaucome et de l'hypertension artérielle doivent subir des examens ophtalmologiques plus rapprochés. Facteurs de risque : o Augmente avec l’âge, surtout après 60 ans. o Anatomie de l’œil; Personnes noire et Latinos d’origine mexicaine (plus petite chambre antérieur et asiatiques pour angle fermé) o Antécédents familieux o Sexe féminin (pour angle fermé; femme=œil plus petit)  o Corticostéroïdes o Traumatismes ou atteintes de l’œil Traitement : Les patients sans facteurs de risque ne sont généralement pas traités et sont suivis pour détecter l’apparition de changements glaucomateux. (Utiliser un calculateur de risques) Objectifs : Réduire la PIO afin de prévenir/ralentir les dommages au nerf optique et préserver la fonction visuelle, améliorer la qualité de vie Non-pharmacologique : - Activité physique aérobique - Laser - Trabéculectomie/Trabéculoplastie - Cannabis n’est pas soutenu (complexe, courte durée d’actions, E2 qui surpassent bénéfices) Pharmacologique : - Le préservatif le plus utilisé est le chlorure de benzalkonium (antibactérien et favorise la pénétration du principe actif dans l’œil) mais il provoque une inflammation épithéliale et des lésions cellulaires en cas d’administration répétée. o SofZia=alternative qui se décompose en sous-produits inoffensifs au contact avec l’air. - La PIO cible est propre à chaque patient et à chaque œil. o C’est aussi relatif et dynamique ; peut changer à travers la journée donc on ne cherche pas une valeur fixe mais des % ▪ - Principes de traitement : o Toujours favoriser la plus petite concentration possible en monothérapie. o La durée d’un essai devrait être de 4-12 semaines avant de passer à un autre agent o On peut faire l’essai dans un seul œil pour tester la tolérance o Les produits combinés contiennent généralement moins de préservatifs que deux produits séparés, ce qui pourrait réduire le risque d’irritation et d’effets secondaires associés aux préservatifs et autres excipients. o Les effets secondaires locaux sont généralement temporaires ; si c’est vraiment un problème, les suspensions produisent généralement moins de picotement que les solutions o Appliquer sur le canal lacrymal diminue l’absorption systémique Classe Médicament Posologie Commentaires Effets indésirables Contre-indication Analogues de bimatoprost 1 goutte 1 Réduction Systémiques (rares) : Antécédents la 0,01 %, 0,03 % fois/jour le PIO :25-35% infections des voies d'uvéite, d'œdème prostaglandin Lumigan RC soir (plus efficace) respiratoires maculaire cystoïde, e (0,01 %), supérieures/rhume/gr de kératite à herpès ophtalmiques Vistitan (0,03 Tous ippe, douleurs simplex, de %) équivalents musculaires/ chirurgie latanoprost pour thoraciques ou compliquée de la 0,005 % l’efficacité éruptions cutanées. cataracte. Xalatan, génériques Agonistes des Locaux : Hyperémie travoprost FP qui active conjonctivale, 0,003 %, 0,004 des facteurs de sensation de corps % transcription étranger, de brûlure Izba (0,003 %), des MMP, et de picotements, Travatan Z associées au démangeaisons, (0,004 %), remodelage et pigmentation accrue génériques renouvellement de l'iris, allongement  latanoprostène de la ECM et la des cils, céphalées, bunod 0,024% contraction symptômes pseudo- Vyzulta musculaire grippaux. Suivi : 4-6 semaines (effet max) Bêta– bétaxolol 0,25 1 goutte Réduction Systémiques (b2- asthme, BPCO, bloquants % QAM ou PIO : 20-25% surtout non- bradycardie ophtalmiques Betoptic S Q12H sélectifs)) : ↓HR, (HR15, on intensifie la thérapie - Lignes directrices recommandent pour chronique : Un décompte sanguin complet avec évaluation de l’éosinophilie, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et le taux de l’hormone de stimulation thyroïdienne o Après 6 semaines on devrait donc référer à dermatologue ou allergologue - Biopsie pour vérifier vascularite urticarienne si lésions durent plus de 36h, laissent des cicatrices et sont douloureuses mais non prurigineuses Traitement : Objectifs : soulager les symptômes, prévenir les déclencheurs et améliorer la qualité de vie des patients. Non-pharmacologique : - Gestion du stress - Limiter le plus que possible l’exposition aux facteurs physiques (exposition au soleil, températures extrêmes…) - Diminuer l’apport alimentaire d’aliments riches en histamine/libérateurs (fromages, poisson, tomate, chocolat) Pharmacologique : - Épinéphrine : o Quand c’est associé à des réactions allergiques systémiques graves (anaphylaxie) ▪ Stimule les récepteurs adrénergiques a1 et b2 donc réduit l’œdème, augmente la PA, bronchodilate et inhibe la dégranulation - Antihitaminiques 2e génération (loratadine, cétirizine, fexofénadine, rupatadine…) o Première ligne pour urticaire chronique spontannée o Rapide et efficace par voie orale, peu influencé par nourriture (sauf fexofénadine diminué avec graisses), effets sédatifs limités (liaison aux protéines et hydrophile donc passe pas BHE) o Peu d’E2 o Lie H1, antagoniste compétitif avec haute affinité o Peut être utilisé à 4x la dose usuelle comme 2e ligne) - Omalizumab (anticorps monoclonal humanisé) : o Dirigé contre l’IgE; pour l’urticaire chronique spontanée réfractaire (2e ligne) o Q2-4W car longue demi-vie avec cinétique non linéaire (dose faible=élimination rapide) o Faible risque d’interactions médicamenteuses car pas de métabolisme CYP450, pas de possibilité d’interaction dans le TGI car SC, très sélectif et bas risque d’accumulation - Cyclosporine o Pour urticaire sévère réfractaire à antihistaminique et omalizumab (3e ligne/dernière option)-hors indication o Meilleur rapport risque bénéfices que l’utilisation à long terme de corticostéroïdes o Génériques=absorption variable qui peut entraîner des fluctuations dans les concentrations (suivi plus rigoureux) - Glucocorticostéroïdes : o Topiques ne sont pas bénéfiques o Systémiques peut être utilisé mais à des doses de 20-50mg/jour donc cause bcp d’E2 à long terme; déconseillé si pas en clinique spécialisée pour chronique mais peut être ok pour aiguë (max 10 jours) - Antagonistes LT (ARLT-Montélukast) : o Niveau de preuves faible - Anti-H2 (ranitidine, famotidine…)  o Peu de preuves Populations spéciales : Gériatrie : Éviter antihistaminique 1ere gen (chutes et anticholinergiques), possible qu’on doive ajuster la dose Grossesse et allaitement: Antihistaminiques H1 2e gen (loratadine et cetirizine), corticostéroïdes oraux faible dose courte durée si sévère. Pourrait envisager les antihistaminiques 1ere gen si 2e sont inneficace mais doit tenir en compte la sédation (surtout si allaitement-sédation bébé). Omalizymab=manque de données Pédiatrie : Antihistaminique H1 2e génération (sauf loratidine >6 ans et fexofenadine >11 ans) dosé selon le poids du patient (on n’augmente pas les doses x4 comme chez l’adulte) Suivi : Efficacité et sécurité : 2-3 jours Efficacité : 7-14 jours (devrait partir par soi-même) Acné Résultat d’une interaction entre des facteurs biologiques (excès de sébum, hyperkératinisation, inflammation), hormonaux, génétiques et environnementaux L'évolution de l'acné se déroule en quatre étapes : 1. Augmentation de la production de sébum par les glandes sébacées. 2. Colonisation folliculaire par Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes) et hydrolyse des triglycérides du sébum en acides gras libres par les lipases bactériennes. 3. Libération de médiateurs inflammatoires. 4. Augmentation de la kératinisation folliculaire→forme follicules sébacés obstrués=microcomédon Symptômes : comédons ouverts ou fermés et des lésions inflammatoires, y compris des papules, des pustules et des nodules (kystes). Facteurs de risque : - Glandes sébacées hypersensibles aux androgènes (stimule la production de sébum et hyperkératinisation) - Fluctuations d’hormones féminines; PCOS ou puberté (augmentation des androgènes chez les femmes-hyperandrogénie) - Prédisposition génétique - Stress (libération cortisol=exacerbation) - Polution - Médicaments o Corticostéroïdes, COC, Androgènes et stéroïdes anabolisants, Anticonvulsivants, Lithium, Agents immunomodulateurs, Vitamines et suppléments - Alimentation  o éviter les produits laitiers (facteurs de croissance et lactosérum dans le lait), régimes hyperglycémiques, café, chocolat - Exposition à C. acnes Traitement : Non-pharmacologique : - Éviter les facteurs aggravants (par exemple, occlusion mécanique, cosmétiques) - Maintenir un régime alimentaire équilibré avec une faible charge glycémique - Gestion de leur stress - Bonne hygiène de la peau de l’endroit affecté est suggérée - L’extraction des comédons offre une amélioration esthétique immédiate, mais son efficacité n’a pas été largement évaluée dans les essais cliniques. - Les thérapies par lumière bleue 415nm peuvent être efficace également o Cible C. acnes et effet anti-inflammatoire o Endommage et rétrécie les glandes sébacées mais E2 minimes o 6-10 traitements de 10-20 min Pharmacologique : Rétinoïdes (normalisent la différenciation des kératinocytes et réduisent la formation de comédons en diminuant l’hyperkératinisation, réduisent l’inflammation locale par inhibition des cytokines pro-inflammatoires) - Isotrétinoïne (oral) o Absorption améliorée par repas riches en graisses o Interaction avec tétracyclines (hypertension intracrânienne bénigne) et vitamine A (hypervitaminose A) o Commencer avec dose initiale plus basse (à cause de l’aggravation initiale) o Le patient doit s’abstiner complètement de relation ou utiliser 2 méthodes de contraception pour au moins 1 mois avant, pendant et 1 mois après le traitement avec l’isotrétinoïne (attendre 2 cycle complet avant d'essayer de devenir enceinte) - Rétinoïdes topiques (trétinoïne, adapalène, tazaotène) - E2 : Irritation cutanée (utiliser hydratant non comédogène), photosensibilité (appliquer le soir et utiliser SPF≥30), Xérose, chéilite surtout isotrétinoïne (hydratations fréquente des lèvres et peau), effets systémiques isotrétinoïne (surveillance régulière des transaminases et profil lipidique pour troubles hépatiques et lipidiques), troubles de l’humeur, dépression Peroxyde de benzoyle (bactéricide-pro-oxydatif, kératolytique, anti-inflammatoire et léger effet comédolytique en inhibant la production de sébum et réduit les AG libres) - Irritation cutanée (rougeur, desquamation, sécheresse), photosensibilité, décoloration des tissus - Aucune résistance à cet agent n'a été signalée donc l'ajout aux traitements antibiotiques améliore les résultats et peut réduire le développement de la résistance. Acide salicylique (exfoliant, anti-inflammatoire et comédolytique) - Agit sur les couches superficielles de la peau ([systémique] négligeable)  - Photosensibilité; Éviter l’exposition au soleil et utiliser SPF≥30 - CI en bas de 2 ans (E2) - Pas supérieur aux autres topiques mais bien toléré généralement et largement disponible Antibiotiques topiques et oraux - Oraux : Durée la plus courte possible (pas plus de 3-4 mois) et utiliser le peroxyde de benzoyle en même temps Hormonaux topiques et oraux - Contraception - Clascotérone topique (inhibiteur sélectif des récepteurs androgènes) o Faiblement absorbé systémiquement; bien toléré ▪ Irritation cutanée légère peut être atténuée en ajustant fréquence d’administration o Pour acné hormonale o Seul ou combinaison avec d’autres agents topiques (antiobios ou rétinoïdes) - Spironolactone (anti androgénique = réduit production de sébum et diminue l’inflammation) o Pas approuvé par FDS pour l’acné; utilisée chez les femmes, pour acné hormonale ou résistance aux autres traitements habituels o E2 : hyperkaliémie, hypotension o Souvent utilisé en combinaison avec les COC pour accroître/optimiser l’efficacité du spironolactone) Acide azélaique topique (antibactérien, kératolytique, anti-inflammatoire, normalisation du renouvellement cellulaire) - Juste 3-4% systémique - Combinaison avec autres traitements topiques comme rétinoïdes=ok mais éviter une surutilisation de produits exfoliants/irritants - E2 : prurit, brûlure, picotement, fourmillement, irritation de la peau o Commencer avec application faible fréquence et augmenter progressivement pour limiter l’irritation cutanée (et utiliser un hydratant non comédogène) - Amélioration après 4 semaines mais peut être poursuivi pendant plusieurs mois PRN Populations spéciales : Gériatrie : - CI : Isotrétinoïne (si insuffisance hépatique ou lipidique sévère), spironolactone (si insuffisance rénale sévère, hyperkaliémie ou meds qui augmentent le K+) Grossesse/allaitement : - CI : Rétinoïdes (tératogénicité-malformations majeures), spironolactone, tétracyclines o Doxy et isotrétinoïnes sont pas CI en allaitement aussi - Les options sûres incluent des produits topiques doux comme le peroxyde de benzoyle ou des antibiotiques locaux. Préadolescence (7-11 ans) : - CI : tétracyclines orales 6 ans) souffrants de troubles d’usage ou lorsque les stimulants sont mal tolérés (car pas de potentiel de dépendance physique), o Délai d’action retardé à 2-4 semaines, effet max à 6-8 semaines. o Utilisé en monothérapie mais peut être utilisé comme traitement d’appoint si réfractaire o E2 : insomnie, perte d’appétit, maux de tête, douleurs abdo, nausées, parfois somnolence/hypertention/fréquence cardiaque élevée et rarement pensés suicidaires chez les jeunes/troubles hépatiques o Métabolisé par les CYP donc risques d’interactions médicamenteuses o Précautions avec l’asthme et les métaboliseurs lents du CYP2D6 o CI : IMAO, glaucome fermé, hyperthydroïdie, hypertension, maladies CV, artériosclérose o Interactions : Antiarythmiques, antiasthmatiques, antibactériens, antidépresseurs, décongestionnants, inhibiteurs de CYP2D6, Agents prolongeant l’intervalle QTc - Guanfacine XR : agoniste a2 adrénergique donc modifie l’activité des récepteurs o Utilisé entre 6-17 ans pour améliorer l’attention et réduit les comportements impulsifs et hyperactifs. (bon si problème d’aggressivité) o Libération prolongée couramment utilisée pour offrir un contrôle toute la journée o Peut être utilisé en monothérapie ou traitement d’appoint o Délai d’action plus lent; effet max à 4 semaines o E2 : somnolence, hypotension (doit rester hydraté), hypertension sévère de rebond à l’arrêt (doit arrêter graduellement) o CI : hypotension sévère, maladies cardiaques graves, incapacité à prendre ses doses quotidiennes, insuffisance hépatique/rénale o Interactions : anticonvulsivants, antidépresseurs, antihypertenseurs, antipsychotiques, dépresseurs du SNC, inducteurs de CYP3A4, agents procinétiques (dompéridone), agents prolongeant l’intervalle QTc o Traitements de 3e ligne : cas réfractaires ou comorbides - Bupropion : antidépresseur atypique-inhibition de la recapture de la dopamine et noradrénaline donc améliore l’attention et régule les impulsions  o Pas indiqué par Santé Canada mais utilisé surtout si troubles de l’humeur ou d’anxiété aussi ou pour les patients qui ne tolèrent pas les stimulants ou avec des antécédents de dépendance o Début d’action plus lent avec effets thérapeutiques notables après 1-2 semaines et effet max à 4-6 semaines o E2 : insomnie, céphalées, sécheresse buccale, agitation, nausées o CI : Antécédents de crises convulsives, troubles alimentaires, IMAO - Clonidine : agoniste a2 adrénergique pour réduire l’hyperactivité et l’impulsivité o Principalement utilisé chez les enfants et adolescents, particulièrement dans les cas où els stimulants ne sont pas efficaces ou bien tolérés, ou en complément des stimulants o E2 : somnolence, hypotension, sécheresse buccale et hypertension sévère à l’arrêt du médicament (besoin d’une diminution progressive de la dose) o CI : incapacité à prendre ses doses quotidiennes, insuffisance hépatique/rénale - Imipramine - Modafinil - Populations spéciales : Gériatrie : Doit toujours traiter le trouble le plus invalidant en premier Grossesse/allaitement : Privilégier les amphétamines (faible dose et pour allaitement utiliser libération immédiate immédiatement après la tétée pour limiter l’exposition du bébé) Suivi : - Sécurité : 7-10 jours o Conseils pour gérer les effets secondaires : ▪ Diminution de l’appétit : plusieurs collations pendant la journée, suppléments nutritionnels ▪ Mal au ventre: prendre avec nourriture, mais nourriture peu diminuer la biodisponibilité et retarder l’absorption  ▪ Effet de rebond: diviser la dose en deux et séparer les prises de 30 minutes pour décaler les creux ▪ Insomnie: Changer à un produit qui agit moins longtemps (durée d’action plus courte) a. Paramètres de suivi communs : Taille et poids des enfants Nouveaux symptômes psychotiques, maniaques, de l’humeur, d’anxiété ou d’abus de substances Comportements ou pensées suicidaires Comportement agressif (nouveau ou exacerbation) Sommeil, appétit Irritabilité/sautes d’humeur b. Pour les psychostimulants : TA et FC (augmentations possibles) Priapisme Retard de croissance Vasculopathie périphérique, y compris syndrome de Raynaud c. Pour atomoxetine : Priapisme et rétention urinaire Signes/symptômes de lésion hépatique Retard de croissance Vasculopathie périphérique, y compris syndrome de Raynaud d. Pour les agonistes Alpha 2 (clonidine et guanfacine) : Somnolence et sédation TA, risque d’hypotension Bradycardie, syncope TA et FC élevées suivant l’arrêt de l’agent Intervalle QTc (à surveillé si une condition ou un autre médicament augmente le risque de prolongation) - Efficacité : dépend du délai d’action et d’effet max des classes de médicament (voir en haut) mais évaluer à 3 semaines o Suivre la concentration, les problèmes d’inattention et l’hyperactivité ▪ Ne pas utiliser l’énergie comme point de repère (pas un objectif de traitement; effet secondaire du med et peut s’estomper avec le temps). ▪ S’assurer de documenter pour suivre l’évolution o Pourrait augmenter les doses à chaque semaine si nécessaire  - Une fois la dose stabilisée, faire un suivi tous les 3-6 mois - Un traitement peut perdre son efficacité o diminution des effets de leur médicament lorsqu’ils passent d’un produit de marque à une formulation générique. o La prise de congés thérapeutiques (peut être une semaine) de certains médicaments stimulants peut entraîner un effet « dynamisant » o patients confondent les effets secondaires du stimulant sur les niveaux d’énergie, l’humeur et le plaisir avec ses effets cliniques positifs sur l’attention et la maîtrise des comportements. Bien que l’effet secondaire positif sur le niveau d’énergie ait tendance à diminuer avec le temps, l’amélioration de l’attention soutenue perdure habituellement. En ce qui concerne la substitution des médicaments de TDAH, RxVigilance propose de le faire de la manière suivante : Méthylphénidate libération immédiate à méthylphénidate libération prolongée : - Cesser le premier médicament et débuter le deuxième à dose équivalente. Pour toutes les autres substitutions de stimulants: - Cesser le premier médicament et débuter le deuxième a dose de départ. Passage d’un stimulant a un non stimulant (guanfacine XR ou atomoxetine): - Dans le cas où le stimulant est inefficace, cesser le stimulant et débuter le non stimulant selon les recommandations posologiques. - Si le stimulant ne peut être cessé, et qu’il a des effets cliniques assez significatifs, débuter le non stimulant et continuer le stimulant jusqu’à ce que l’effet du non stimulant se fasse sentir. Passage d’un non stimulant a un stimulant : - Si le non-stimulant n’est pas efficace, le cesser selon les recommandations posologiques et débuter le stimulant selon les recommandations posologiques. - Même si le non-stimulant a un certain effet, il peut être cessé puisque l’effet du stimulant est assez rapide. Changement de marque = décision personnelle; doit informer du changement (pas nécessairement comme les autres médicaments) Un congé thérapeutique peut être considéré si E2 gênants ou significatifs. Ça devrait être fait le plus possible durant les périodes de vacances (réduit les répercussions) et ne pas faire un congé à chaque fin de semaine (augmente les E2) Section 3 : Stimulants à libération immédiate : Couverture thérapeutique inégale, effet de « montagne russe », effet rebond Stimulants à action prolongée : Couverture thérapeutique prolongée et plus stable, plus de commodité, compliance (DIE) mais effets plus problématiques sur l’appétit et sommeil le soir et peut nécessiter un IR pour couvrir efficacement les besoins spécifiques Concerta : forme osmotique (libération immédiate couche externe et libération prolongée osmotique) Biphentin et Foquest : mode de libération mixte dans les capsules (couche externe des granules=IR et le 60% restant=CR-dépendant du pH) - Foquest=durée d’action plus longue donc meilleur si horaire étendue mais profil pique et valée - Biphentin=profil plus linéaire (plateau) Quilichew : Comprimés croquables mais permettent quand même libération contrôlée mixte (IR et ER) Tests du comporement pouvant faire un lien entre le score d’attention et la pharmacocinétique : SKAMP (plus bas score=meilleur efficacité) Doit prendre en compte l’aire sous la courbe partielle dans l’évaluation de la bioéquivalence car combinaisons IR et ER et l’AUC ou Cmax traditionnels peuvent ne pas prendre cela en compte aux moments clés