Dispense di Clinica Medica 1 (trascinato) PDF

EQUILIBRIO ACIDO-BASE L'equilibrio tra acidi e basi viene espresso mediante il pH che corrisponde al log della [H+] extracellulare; il pH fisiologico è compreso tra 7.35-7.45 pH Valori di pH al di fuori del range indicato...

EQUILIBRIO ACIDO-BASE L'equilibrio tra acidi e basi viene espresso mediante il pH che corrisponde al log della [H+] extracellulare; il pH fisiologico è compreso tra 7.35-7.45 pH Valori di pH al di fuori del range indicato possono essere molto dannosi se non addirittura fatali; per questo motivo esistono una SO IOO mmU.e serie di sistemi che fanno fronte ad eventuali variazioni di pH: 1. sistemi tampone nel sangue: si tratta di acidi deboli che a pH fisiologico si trovano in equilibrio con basi deboli corrispondenti; sono accettori o donatori di idrogenioni a seconda del pH e agiscono immediatamente, nell'arco di secondi; tra questi si trovano i fosfati, l'ammoniaca, le proteine (Hb) e soprattutto il bicarbonato che è il principale sistema tampone. L'anidrasi carbonica è l'enzima in grado di convertire rapidamente l'acido carbonico (HC03) presente nel sangue in C02 e acqua; le concentrazioni di bicarbonato, C02 e il pH sono correlate fra loro e la loro relazione è espressa dall'equazione di Henderson-Hasselbach. [HC03-] pH = pK + log aPC02 Dall'equazione si evince che il pH ematico non è determinato tanto dai valori assoluti delle concentrazioni di bicarbonati e di anidride carbonica nel plasma, quanto plù dal loro rapporto. 2. apparato respiratorio: il compenso respiratorio con iper o ipoventilazione si instaura in minuti 3. apparato renale: il compenso renale avviene mediante un aumento dell'escrezione di bicarbonati o un aumento del loro riassorbimento e della loro produzione; inizia ad evidenziarsi dopo 6-12h ed è massimale solo dopo qualche gg; per questo, in presenza di un compenso renale completo si parla di alterazione acido-base cronica. NB: l'obiettivo dei meccanismi di compenso è quello di mantenere costante il rapporto fra bicarbonati e pressione parziale di anidride carbonica. Classificazione disordini: DISORDINI METABOLICI PRIMARI: alla base c'è una primaria variazione dei bicarbonati. Si riconoscono per una anomala variazione del pH, consensuale alla variazione della PaC02 '1,pH < 7.35 e '1,PaC02 < 35 mmHg = acidosi metabolica '!'di pH > 7.45 e 1'PaC02 > 45 mm Hg= alcalosi metabolica nota: se la PaC02 dovesse avere un valore diverso da quello che si aspetterebbe in caso di compenso adeguato, si sarebbe di fronte ad un'acidosi o alcalosi respiratoria sovrapposta ad una acidosi/alcalosi metabolica DISORDINI RESPIRATORI PRIMARI: alla base c'è una primaria variazione della PC02. Si riconosce per anomala variazione del pH, con variazione in senso opposto della PaC02 '1,PaC02 < 35 mmHg e 1'pH > 7.45 = alcalosi respiratoria 1'PaC02 > 45 mmHg e '1,pH < 7.35 = acidosi respiratoria nota: la variazione del pH rispetto a quella della PC02 può dare indicazioni circa i/fatto che l'evento sia acuto o meno, in particolare * variazione del pH > 0.008 volte la variazione della PC02 squilibrio acuto non compensato * variazione compresa tra 0.003-0.008 squilibrio acuto parzialmente compensato * variazione< 0.03 squilibrio cronico compensato DISTURBI MISTI: il pH è nella norma mentre la PC02 è al di fuori dei range di normalità (come anche HC03). Fisiopatologia 7 259 Gap anionico: rappresenta la quota di anioni e cationi che normalmente non viene misurata. Tra gli anioni non misurati abbiamo: proteine plasmatiche, fosfati, solfat i, anioni organici; Tra i cationi non misurati: Ca e Mg Poiché l'equilibrio elettrochimico del LEC richiede che la somma delle cariche positive e delle cariche negative sia O (cioè richiede che la quota di anioni sia controbilanciata dalla quota di cationi), il gap anionico può essere calcolato sottraendo al quantitativo di Na (il catione più concentrato a livello extracellulare) la somma di bicarbonati e cloro: anion gap =Na - (Cl+ HCO3-); v.n. =10-12 mEq/L il K+ extracellulare è talmente basso da essere approssimato a O. È un parametro che viene sempre calcolato in caso di acidosi metabolica perchè consente di determinare se l'acidosi è causata da un aumento degli idrogenioni oppure da una perdita di bicarbonati. Il gap aumenta in caso di aumento degli idrogenioni (es. acidosi lattica) e il bicarbonato si riduce per tamponare tale aumento. Il gap sarà normale quando si ha perdita eccessiva di bicarbonati (bilanciata da un aumento del Cl per mantenere elettroneutralità). NB: il GA è un parametro affidabile solo in caso di normale concentrazione delle proteine plasmatiche. ACIDOSI METABOLICA L'acidosi metabolica si verifica per accumulo di equivalenti acidi (che provoca una primaria riduzione dei bicarbonati). Eziologia: le cause possono essere distinte a seconda dei valori di gap anionico: ,!, PC02 da iperventitazior.e Gap anionico aumentato: la concentrazione di Cl è normale ma quella di HCO3 è diminuita aumentata produzione di acidi non volatili: chetoacidosi diabetica acidosi lattica: tutto ciò che provoca ipossia (es. SCC) oppure tumori solidi o liquidi assunzione di tossici acidi (glicole etilenico, salicilati, metanolo) mancata escrezione di acidi: insufficienza renale acuta o cronica grave NB: quando si sospetta assunzione di glicole etilenico bisogna calcolare il gap osmolare, che risulterà >10mmol/L normali 2[Na] + [glicemia] [azotemia] gap osmolare =18 218 + Gap anionico normale: perdita di bicarbonati con conseguente aumento del Cl (acidosi ipercloremica) perdite gastroenteriche di alcali Diarrea lleostomia, ureterosigmoidostomia Malassorbimento Assunzione di cloruro d'ammonio perdite renali acidosi tubulare renale altre cause insufficienza renale (GFR 20- terapia con aceta zolamide (inibitore S0ml/min) anidrasi) iperparatiroidismo resine a scambio ionico ipoaldosteronismo recupero da chetoacidosi diuretici risparmiatori di K+ Clinica: 0 nausea, vomito, dolori addominali 0 iperventilazione (respiro di Kussmaul) 0 vasodilatazione periferica con possibili segni e sintomi di ipovolemia 0 ridotta contrattilità del miocardio Fisiopatologia 8 260  a depressione SNC cefalea, confusione, letargia, coma a edema polmonare acuto a aumentato riassorbimento osseo (se cronica) Dati di laboratorio: utile per orientarsi tra le varie cause misurare pH urinario: se< 5.5 significa che la funzionalità renale è conservata e non c'è ipovolemia; al contrario un pH >5.5 indica un'acidosi secondaria a disfunzione renale glicemia: nella chetoacidosi diabetica l'iperglicemia è sempre presente chetonemia: presente in caso di chetoacidosi diabetica acidosi inspiegata + cristalli di ossalato nelle urine intossicazione da glicole etilenico gap anionico > 20-40 mEq/L intossicazione da glicole etilenico o da metanolo acidosi insorta tardivamente rispetto ad un'alcalosi iniziale intossicazione da salicilati BUN 30-60 mg/dl (lieve azotemia) acidosi con ipovolemia, se più elevato renale potassiemia: per ogni riduzione di 0.1 unità di pH, si ha un aumento di 0.5 mEq/L di K+ Trattamento: > si somministra NaHC03 (sodio bicarbonato) in caso di aumento di acidi inorganici o di perdita di bicarbonati (acidosi ipercloremica con gap anionico normale). la sua somministrazione è invece controversa in caso di acidosi da acidi organici (forme con gap anionico aumentato), fino ad essere controindicato dalle linee guida nell'acidosi lattica peri-arresto. Comunque, nella pratica clinica si somministra un quantitativo di sodio bicarbonato adeguato in tutti i casi di acidosi grave (pH< 7.20) in modo da garantire una [HC03-] nel plasma compresa tra 8- 10 mEq/L. È assolutamente da evitare in caso di insufficienza renale; in questi casi si procede con emofiltrazione/emodialisi (con somministrazione di bicarbonato rispettivamente nel liquido di emofiltrazione/per via endovenosa). Le possibili complicanze del sodio bicarbonato sono: sovraccarico di sodio e di volume, ipopotassiemia e ipercapnia da inibizione dello stimolo respiratorio. > Trattare la causa sottostante, se possibile > Monitorare frequentemente il K+ ed eventualmente supplementarlo per oso ev con KCl Intossicazione da glicole etilenico e metanolo: rappresentano una vera e propria emergenza in quanto i loro metaboliti sono estremamente tossici. Oltre alla tp di supporto si somministra etanolo come antidoto; l'etanolo inibisce il metabolismo delle due molecole in modo tale che vengano eliminate a livello renale prima di essere metabolizzate. in caso di intossicazioni molto gravi e di insufficienza renale=> emodialisi. ALCALOSI METABOLICA Può essere classificata in base all'eziologia oppure in base alla resistenza 1'pH o respo nsività alla somministrazione di cloruri. 1'HC03- Eziologia: 1'PC02 per ipoventilazione Alcalosi da perdita di acidi (HCI) Deplezione di volume: vomito, diarrea, lassativi, diuretici Aspirazione da SNG Alcalosi da eccesso di basi: solo se il rene non è in grado di eliminare bicarbonati (es. ipovolemia) Eccessiva somministrazione di NaHC03 Milk alkali syndrome > Altre cause: o Post ipercapnia (es. BPCO): il rene compensa l'acidosi trattenendo bicarbonati o lperaldosteronismo: aumenta riassorbimento di Na+ con perdita di K+ e H+ o Acido glicirrizinico: agisce come l'aldosterone o Grave ipokaliemia (K+ rassicurare il paziente in caso di crisi ansiosa e farlo respirare in un sacchetto di carta; fa r trattenere il respiro al paziente, seguito da un'inspirazione breve e superficiale per 6-10 volte. > correggere i parametri di ventilazione ed eventualmente aggiungere uno spazio morto > ossigeno e aumento della superficie di scambio gassoso in caso di ipossiemia Fisiopatologia 1O 262 ACIDOSI RESPIRATORIA IPOVENTI LAZION E Eziologia: è legata a ipoventilazione che può essere dovuta a '1'PC02 patologie neuromuscolari -i, pH lesioni cerebrali o spinali, Guillain-Barrè overdose di narcotici o sedativi 1'- HCOf compensatorio distrofie muscolari, paralisi del diaframma ostruzione delle vie aeree: corpi estranei, vomito edema laringeo patologie toraco-polmonari pnx, polmoniti massive BPCO, cifosi, interstiziopatie 0 Encefalopatia progressiva: cefalea, sonnolenza, allucinazioni, coma Quando l'acidosi respiratoria è cronica, l'alterazione del pH viene smorzata dall'aumento compensatorio di bicarbonati (3-4 mEq/L ogni 10 mm Hg di PC02 aumentata). Fisiopatologia 11 263