Tratamiento Dietético de Enfermedades Nutricionales (PDF)

TRATAMIENTO DIETÉTICO DE ENFERMEDADES NUTRICIONALES SOBREPESO Y OBESIDAD Según la OMS es la acumulación anormal o excesiva de grasa perjudicial para la salud se basa solo en el imc de la persona Según la asociación Europea de sob...

TRATAMIENTO DIETÉTICO DE ENFERMEDADES NUTRICIONALES SOBREPESO Y OBESIDAD Según la OMS es la acumulación anormal o excesiva de grasa perjudicial para la salud se basa solo en el imc de la persona Según la asociación Europea de sobrepeso y obesidad: es una enfermedad Crónica basada en la adiposidad( masa distribución y función) A nivel mundial el sobrepeso y la obesidad causan más muertes que el peso bajo. el 44% de los casos mundiales de diabetes, el 23% de carodiopatías isquémicas y el 7 a 41% de determinados cánceres son atributos del sobrepeso y obesidad -​ La obesidad supone Un aumento de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, dia betes y cáncer ( de útero mama colon y próstata) -​ Causas -​ biología -​ comida -​ riesgo genético 40 al 70% -​ acceso al cuidado de salud -​ eventos de la vida desde el útero -​ mercadotecnia -​ sueño cortisol -​ estigma: discrimiación Obesidad ​ El tratamiento debe ser sostenible a largo plazo ​ es un exceso de grasa en donde sobran kilos de grasa ​ llegar a perder peso de manera drástica puede perjudicar en la masa muscular y agua puede ser perjudicial además de facilitar un potente efecto rebote ​ una estrategia dietética que puede ser efectiva a largo plazo en donde no favorece déficit nutricionales: comer de maneras sana y variada equilibrada ​ La alimentación debe ser variada, saludable y equilibrada ​ tipo de dieta: hipocalórica ​ tratamiento: alimentación y ejercicio son los pilares ​ el uso de fármacos debe ser siempre indicado bajo la prescripción médica Papel de las cirugías La cirugía bariátrica es una técnica quirúrgica para la pérdida de peso mantenida y muy significativa para mejorar la calidad de vida y enfermedades DIETAS ​ Hipocalórica moderada: 1200 kilocalorías restricción de 500 a 1000 ca pérdida de peso de 0,5 a 1 kg semanal cantidad de calorías de 12 a 20 kcal/kg/peso de 2 a 12 meses de tratamiento ​ Hipocalórica restrictiva: 800 a 1200 kilocalorías pérdida de 1.5 a 2.5 kg a la semana—rapido mediante el consumo de productos comerciales para sustituir las comidas principales contenido proteico relativamente elevado para evitar pérdida de masa magra: 0,8 a 1.5 G no usar por más de 16 semanas, no utilizar en adolescentes ni ancianos se el 50% de los pacientes llegan a abandonar esta dieta ​ Dieta baja en grasa 10 al 20% de grasa aumenta carbohidratos ricos en fibra relación directa entre el consumo de grasa y ganancia de peso en la mayoría de estudios no hay diferencia entre el porcentaje de pérdida de peso de esta dieta con las hipocalóricas ​ Dieta baja en carbohidratos menos del 20 a 50 G de día: 20% del aporte calórico total se aumenta grasas y proteínas para compensar el déficit de glucosa es suplido mediante lipólisis cuerpos cetónicos que disminuyen sensación de hambre efectos: estreñimiento cefalea déficit de fibra déficit de vitamina A E calcio magnesio ​ Dieta de índice glucémico bajo Consumo de alimentos con IGB no produce picos tan marcados de glucemia, permite una absorción mas sostenida de nutrientes  Evita ciclos de hiperglucemia e hiperfagia Estudia demuestran que este tipo de dieta producen mayor perfidia de peso dsminuye el colesterol VLDL y LDL ​ Dieta hiperproteica Hay un aumento de proteínas y reduce los hidratos de carbono hay mayor saciedad es del 20 al 30% del total de la dieta debe ser usada a corto plazo ayuda a una pérdida de peso en 6 meses que la dieta convencional esta dieta de acuerdo al tipo de proteínas puede aumentar el riesgo cardiovascular puede alterar la microbiota intestinal ​ Dieta mediterranea Principios de comunicación No se trata solo del mensaje sino cómo se transmite, Cómo se recepta el mensaje depende del estado de ánimo hay que generar confianza aclarar dudas minimizar las distracciones y generar empatía -​ Averiguar -​ aconsejar -​ analizar -​ acordar -​ asistir Cirugia Bariatrica Proviene del griego varos definido como peso es el conjunto de procedimientos quirúrgicos del estómago o intestino se realizan para reducir significativamente el peso corporal en el paciente con obesidad mórbida con complicaciones asociadas Objetivo del Tto nutricional: -​ Satisfacer las necesidades de nutrientes y calorías para evitar la pérdida de masa magra -​ Evitar alteraciones como vómito, náuseas, síndrome de dumping, estreñimiento -​ Permite la pérdida de peso efectiva Pacientes aptos:  -​ De 18 a 60 años con imc entre 35 a 40 kg/m2 con comorbilidades susceptibles a mejorar con la intervención quirúrgica -​ pacientes que no logran perder peso o mantienen una pérdida de peso significativa a largo plazo a pesar del uso de tratamientos convencional como cambios de estilo de vida o tratamiento farmacológico Contraindicaciones -​ pacientes que no están dispuestos a seguir un seguimiento médico prolongado -​ personas con trastornos de la conducta alimentaria depresión trastornos de personalidad -​ cirrosis hepática -​ hepatitis crónica -​ enfermedad inflamatoria intestinal -​ abuso de drogas y alcohol -​ pacientes con enfermedades graves que amenazan la vida a corto plazo Estrategias nutricionales pre operación -​ Pérdida de peso del 5 al 10% -​ disminución del tamaño hepático -​ acortamiento del tiempo quirúrgico -​ reducción del número de complicaciones -​ mayor aceptación por los pacientes para llegar a cambios de estilo de vida tras la cirugía -​ dieta hipocalórica estándar indicada para pacientes obesos para que no continúen ganando kilos antes de la cirugía mediante un seguimiento adecuado nutricional ​ Dieta Líquida estricta : 1° y 3° dia  puede prolongarse hasta 13 días ​ Dieta líquida proteica: 3° a 14° dia Se utilizan lácteos descremados o deslactosados naturales leche en polvo desnatada clara de huevo que se añade a Pequeños volúmenes de caldo desgrasado consumo de caldos de vegetales infusiones agua jugos naturales exprimidos la suplementación vitamínica y mineral es importante de citrato de calcio y vitamina D ​ Dieta semisólida o puré: a partir 14°dia ​ Dieta blanda a partir del primer mes Alimentos fácilmente digeribles se consuman Alimentos como lácteos descremados carnes blancas huevos vegetales cocinados evitar vegetales flatulentos, frutas cocinadas sin piel ni semillas aceite de oliva y girasol consumir de 5 a 6 pequeñas de ingestas ​ Alimentación saludable: dieta hipocalórica valor calórico total de 1000 a 1200 kilocalorías se pueden Añadir almidones carne de cerdo vegetales y frutas crudas sin piel ni semillas según la tolerancia la alimentación es rica en proteínas cereales integrales y Bajos en grasas saturada y azúcares simples se debe evitar el consumo de arroz pasta pan galletas Hasta que el paciente pueda consumir un mínimo de 60 gramos de proteína a su vez vegetales y frutas se debe fraccionar de 4 a 5 comidas diarias Indicaciones generales -​ los líquidos deben consumirse separados de las comidas dejando una hora antes y reiniciar después de 2 horas debido a que tomarlos en conjunto con las comidas permite la aparición de náuseas y vómitos -​ la duración de las comidas debe de ser de 20 a 30 minutos Es decir que el paciente debe masticar lentamente los alimentos -​ dejar de comer al sentir sensación de hinchazón o dolor -​ evitar bebidas con gas O alimentos flatulentos  -​ no consumir bebidas azucaradas ni que contengan alcohol -​ Si no tolero un alimento no debe de ser rechazado sino intentar incorporar a la dieta Después de tres o cuatro semanas -​ consumir los alimentos triturados o en forma líquida -​ tomar diariamente la suplementación adecuada de vitaminas y minerales indicados Suplementación -​ Hierro reducción de secreciones ácidas del estómago menstruaciones y exclusión del duodeno y asas del intestino suplementar los tres primeros meses por cirugía con 100 mg de sales ferrosas que absorben mejor considerar molestias gástricas náuseas de estreñimiento Y vómito cambiar el tipo de sal ferroso o formulación que ayuden a su tolerancia -​ Ácido fólico y vitamina B12 en el ácido fólico se utilizan complejos multivitamínicos para mantener niveles normales la vitamina B12 es frecuente debido a baja ingesta de alimentos que aportan esta vitamina disminución de células parietales y principales menos factor intrínseco y mala absorción en el hilion distal la administración puede ser oral de 350 ug al día o parenteral -​ Calcio y vitamina B12 calcio: de 1000 a 2000 mg al día vitamina D para facilitar la absorción del calcio  DISLIPIDEMIAS Objetivos de la dietoterapia Objetivos ​ Promocionar un adecuado estilo de vida cardiosaludable y reducir el impacto de las enfermedades cardiovasculares. (3) ​ Reducir la ingesta de grasa saturada, sodio dietético y azúcares mediante la selección de los alimentos recomendados. (3) ​ Resaltar aquellos aspectos más relevantes que debemos tener presentes a la hora de prevenir el riesgo cardiovascular o la aproximación dietoterápica ante una dislipemia. (3) Generalidades La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) han publicado un documento sobre cómo el estilo de vida puede ayudar a reducir el riesgo cardiovascular, basado en las Guías Dietéticas para los adultos estadounidenses 2015-2020. (3) La ingestión de diferentes cantidades de ácidos grasos y colesterol sigue siendo la referencia de las pautas nutricionales indicadas en la prevención y tratamiento de las dislipemias. (3) Estas medidas suponen en la práctica reducir el consumo de GSAT a < 7% de la energía total diaria (< 6% en pacientes con riesgo cardiovascular), evitar las grasas trans y una disminución del consumo de sodio (< 2.300 mg/día o incluso < 1.500 mg/día si se precisa controlar la presión arterial). (3) La principal intervención en pacientes con colesterol LDL_C elevado es el tratamiento nutricional acompañado con actividad física. Con dieta, actividad física y reducción de peso a menudo se alcanzan los objetivos de lípidos y disminución de proceso inflamatorio. (3) Para conseguir estos propósitos nutricionales se han propuesto tres modelos de dieta:  ➔​ Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), es una dieta basada en frutas, verduras, cereales integrales, frutos secos, lácteos bajos en grasa, aves, pescados y bebidas sin azúcares añadidos. Este tipo de alimentación es muy eficaz para controlar a pacientes con hipertensión. El estudio OmniHeart introdujo tres variaciones: una dieta rica en carbohidratos complejos, otra alta en proteínas (mitad de origen vegetal) y una tercera alta en grasas insaturadas (principalmente monoinsaturadas). Todas las dietas redujeron la presión arterial, pero las que eran ricas en proteínas o grasas insaturadas también disminuyeron los niveles de colesterol LDL y triglicéridos, con mayores beneficios que la dieta DASH.(3) ➔​ Dieta mediterránea incluye frutas, verduras, lácteos bajos en grasa, carnes magras, grasas saludables (aceite de oliva, frutos secos), pescado y vino moderado. Aporta un 32-35% de grasas totales, principalmente insaturadas y omega-3, y más de 30 g/día de fibra. Aunque la evidencia es limitada según la AHA/ACC, el estudio PREDIMED en España muestra una reducción del 10% en el riesgo cardiovascular por mayor adherencia a la dieta. Se requieren más estudios para confirmar sus beneficios.(3) ➔​ Dieta vegetariana se basa en frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos. Puede incluir productos lácteos y huevos (ovo-lacto vegetarianos) o pescado (pesco-vegetarianos), o excluirlos por completo (veganos). Los estudios han demostrado que estas dietas reducen el colesterol LDL, el peso y la presión arterial. Sin embargo, no está claro si una dieta vegetariana es tan efectiva como la dieta DASH o si la dieta vegana es más cardioprotectora que la ovo-lacto vegetariana.(3) CUADRO DIETOSINTTEICO RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ​ Frutas, verduras, legumbres y frutos secos/semillas: hay mayor relación con mejores resultados cardiometabólicos ​ Féculas: consumo limitado Su alto índice glucémico es similar al generado por el pan blanco o el arroz, que se ha relacionado con mayor incidencia de obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia y disminución de cHDL. ​ Alimentos y bebidas ricos en hidratos de carbono: representa hasta el 50% de la energía de las dietas, al ser de fácil absorción favorece el incremento de las concentraciones de glucemia e insulina, estimula las áreas de recompensa y picoteos a nivel cerebral, activa la formación de grasa en el hígado, aumenta la producción de ácido úrico y promueve la obesidad visceral. ​ Azúcares añadidos: se recomienda no más de 6 cucharaditas/dia para mujeres y 9 cucharaditas/dia para hombres. Evitar refrescos, bebidas energéticas, caramelos, zumos de frutas industrializados, infusiones con azúcar añadido, tartas, galletas, helados y barritas energéticas. ​ Sodio: limitar el consumo de panes, carnes curadas, pizzas, sopas, sandwiches, debido a que el 80% del sodio viene de los productos procesados y no tanto de la sal que se añade a la comida. ​ Alcohol: una bebida para mujeres y dos para hombres ​ Carnes magras otorgan un efecto neutro cardiovascular, consumir cantidades pequeñas de carne roja a la semana (1-2 raciones) se deben evitar las carnes procesadas (bacon, salchichas, embutidos). ​ Aves y huevos se comportan de manera neutra con el riesgo cardiometabólico, ​ Consumo elevado de fibra soluble de 10 a 25 gr: legumbres, salvado de avena, frutas con elevado contenido de pectina, calabaza, zanahoria ​ Fitosteroles de hasta 2g/d: obtenidos de margarinas, ​ Aceites vegetales(soja, canola, oliva) antes que los cereales refinados, almidones, azúcares, carnes, mantequilla y tocino. ​ Huevos y aves: un consumo regular y no excesivo ​ Aves y huevos se comportan de manera neutra con el riesgo cardiometabólico, los huevos no tiene interacción con el riesgo cardiovascular en la población general, ​ Pescados: El consumo de al menos 2 raciones/semana, que proporcionen unos 250 mg de AGP-ω3/día, se asocia con menor riesgo de enfermedad cardiovascular  ​ Lácteos: Los efectos de la leche, queso y yogur sobre el riesgo cardiovascular aparecen como neutrales y la mantequilla no parece asociarse con la enfermedad coronaria incidente, ictus o mortalidad total.(3) TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Y/O NUTRICIONALES: -​ USO DE SUPLEMENTACIÓN DE OMEGA 3 Como se tiene ya conocimiento, los tres ácidos grasos omega-3 principales son el ácido alfa-linolénico (ALA), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). (6) El omega-3 (ώ-3) es un ácido graso poliinsaturado (PUFA) cuyas fuentes naturales están presentes tanto en las fuentes animales, como en las fuentes vegetales. Recientemente, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) , la Asociación Estadounidense del Corazón AHA, y la organización Food Standards Australia and New Zealand FSANZ también ha reconocido los omega-3 como nutracéuticos preventivos de la ECV. EFSA estableció que la ingesta de al menos 2 nmol / L de DHA y EPA tiene el potencial de mantener los niveles sanguíneos de TG. La AHA recomendó una dosis de 2-4 g / día de EPA / DHA puede reducir los niveles de TG entre 25 y 30%. Todas estas guías coinciden en la alta seguridad de esta suplementación, sin excluir los posibles efectos secundarios del regusto a pescado relativamente frecuente y el raro malestar abdominal. (6) Mecanismos a través de los cuales los omega-3 reducen los triglicéridos: 1.​ Mayor reducción de la síntesis de lipoproteína hepática de muy baja densidad (VLDL).  2.​ Reducción del sustrato disponible para la síntesis de nuevos TG ( los omega-3 son sustratos falsos). 3.​ Reducción de actividad de enzimas sintetizadoras de TG ( diacilglicerol aciltransferasa o ácido fosfatídico fosfohidrolasa). 4.​ Aumento de la β-oxidación de ácidos grasos, y reducción de la síntesis endógena de ácidos grasos y el aumento de la síntesis de fosfolípidos. (6) Un metaanálisis en donde se incluyeron participantes con hipercolesterolemia para evaluar los efectos de la dosis diaria promedio de 3.25 g de EPA/DHA durante 24 semanas, presentó una reducción de TG en un 14%. Además, se observó una pequeña reducción no significativa de LDL, pero no hubo diferencias en HDL. Los PUFA también podrían mejorar la Dilatación mediada por flujo, efectos positivos sobre las enfermedades inflamatorias y el estado de ánimo. (6) El omega-3 presente en el aceite de krill parece absorberse mejor en el tracto intestinal que el presente en el aceite de pescado, resultando así más eficiente, incluso usando la misma dosis, presentado resultados significativos de una reducción de LDL y una elevación de HDL. (6) Por otro lado, los resultados obtenidos con la suplementación de ALA, un tipo de Omega 3 presente en varios aceites vegetales como el de oliva y el de linaza, fueron relevantes. La linaza ha mostrado actividad reductora de lípidos, con una disminución de LDL, pudiendo explicarse por otros compuestos presentes en la linaza, como los lignanos y la fibra soluble. Los efectos reductores del colesterol fueron más marcados en mujeres, especialmente posmenopáusicas, y en personas con niveles elevados de colesterol al inicio del estudio. Además, los datos disponibles indican que el consumo de linaza es seguro y bien tolerado. (6) CONSUMO DE YEMA El huevo como alimento es económico y bajo en calorías, fuente de nutrientes tales como folato, riboflavina, selenio, colina y vitaminas B12 y A. También, es una de las pocas fuentes exógenas de vitaminas K y D. Así mismo, proporciona proteínas de alto valor biológico. Aunque el huevo es rico en colesterol, tiene grasas insaturadas que favorecen la salud cardíaca y vascular. La matriz lipídica de la yema sirve para mejorar la biodisponibilidad de carotenoides, como la luteína y la zeaxantina, que previenen la degeneración macular relacionada con la edad (pérdida de visión que ocurre con el transcurso de los años) e intervienen disminuyendo la incidencia de cataratas (5). Aunque el huevo es rico en colesterol, estudios muestran que el consumo de huevos no está asociado con niveles más altos de colesterol. Song y Kerver examinaron la asociación entre el consumo de huevo y el colesterol sérico en más de 20 000 participantes, en la 3ª Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos (NHANES III), y hallaron que quienes consumieron un huevo o menos a la semana tuvieron un promedio de colesterol ligeramente alto en comparación con aquellos que consumieron 4 o más huevos por semana (5). También, se encontró que aquellos que consumían más huevo, tenían una mayor ingesta de colesterol; pero, esta mayor ingesta no se vio reflejada en un perfil lipídico elevado. Keys y Parlin calcularon que el consumo de un huevo diario solo aumenta el colesterol en sangre en 4% en sujetos normocolesterolémicos. De manera semejante, en diferentes estudios se informa que el consumo de huevo no está relacionado con un mayor nivel de colesterol; tampoco está relacionado con la aparición de la enfermedad cardiovascular (5).  DIABETES MELLITUS Como fueron las recomendaciones nutricionales a lo largo del timpo En la actualidad ​ Adherencia al tratamiento ​ Ajustada y personalizada a cada persona ​ Dieta y actividad física Además ​ Sostenibilidad y alimentación basado en plantas ​ Reducción de edulcorantes y bebidas azucaradas ​ Enfoque en la calidad de los alimentos ​ Adaptación a tecnologías avanzadas CLasificación de diabetes según la ADA ADA 2021 ADA 2025 ➔​ Diabetes tipo 1 ➔​ Diabetes tipo 1 (DM1) ➔​ Diabetes tipo 2 ➔​ Diabetes tipo 2 (DM2) ➔​ Diabetes gestacional ➔​ Diabetes gestacional (DG) ➔​ Otros tipos específicos de diabetes ➔​ Otros tipos específicos de diabetes ◆​ Diabetes monogénica ◆​ Diabetes secundaria a otras condiciones ◆​ Diabetes autoinmune no tipo 1 ➔​ Diabetes no clasificada Diagnóstico según la ADA 2025 1.​ Glucosa plasmática en ayunas Diabetes: ≥ 126 mg/dl (se debe tomar por dos ocasiones para confirmar diagnóstico) 2.​ Prueba de tolerancia a la glucosa oral Diabetes: ≥ 200 mg/dl a las 2 horas con una carga oral de glucosa de 75 gr  3.​ Hemoglobina glucosilada Diabetes: ≥ 6.5% 4.​ Glucosa plasmática aleatoria Diabetes: ≥ 200 mg/dl 5.​ Diagnóstico adicional en prediabetes 6.​ Conjunto de sintomatología Poliuria, polifagia, polidipsia (Tipo II) y pérdida de peso (Tipo I) En la prediabetes el objetivo de pérdida de peso es del 7 al 10% para prevenir la progresión a diabetes tipo 2 DIABETES TIPO 1 Descripción Características clave Enfermedad autoinmune en la que el sistema ​ Deficiencia absoluta de insulina inmunitario destruye células betas del ​ Requiere insulina exógena de por vida páncreas, responsable de la producción de ​ Síntomas comunes como posible presentación inicial: insulina ○​ poliuria Se desarrolla en infancia o adolescencia, puede ○​ polidipsia aparecer en adultos (LADA) ○​ perdida de peso ○​ cetoacidosis INSULINA Se encuentra disponible desde 1925, en un inicio se extrae del páncreas del cerdo y res. Al principio de 1980 se empieza a crear insulina humana sintéticamente, reemplazando la insulina de carne de res y cerdo. Y ahora los análogos de la insulina están reemplazando a la insulina humana Tipos de insulina Tipo de insulina Comienzo de la acción Cuando alcanza el pico duración del efecto Acción rápida 15 min después de la 1 hora 2-4 horas inyección  Acción corta dentro de los 30 min 2-3 horas 3-6 horas siguientes a la inyección Acción intermedia 2-4 horas después de la 4-12 horas 12-18 horas inyección Acción prolongada varias horas después de la no hace pico 24 horas, algunas duran inyección mas Como se diseña un régimen de insulina ​ El objetivo principal es imita la forma en el cuerpo normalmente libera insulina ​ DM 1, la terapia intensiva de insulina imita muy de cerca la producción natural de insulina y es el método estándar de reemplazo de insulina Dosis de insulina ​ Aprox. 40-50% de la dosis total diaria de insulina es reemplazar la insulina durante la noche, durante el ayuno y entre las comidas— basal o lenta ​ el otro 50-60% de dosis total diaria es para la cobertura de carbohidratos (alimentos) y la corrección del nivel alto de azúcar en la sangre ​ Depende del tipo de tratamiento y objetivo ​ Las dosis usuales oscilan entre 0,3-1 UI/ kg peso/ dia Factores que hacen variar el requerimiento de insulina ​ Actividad metabólica: infecciones, hipertiroidismo ​ Masa total viviente: niños ​ Ejercicio ​ Vomitos diarreas ​ Diabéticos obesos que bajan de peso Dos conceptos importantes Índice Glucémico (IG): Solo mide la rapidez con que un alimento eleva la glucosa en sangre, independientemente de la cantidad de carbohidratos. Carga Glucémica (CG): Considera tanto el tipo de carbohidratos (IG) como la cantidad en una porción específica de un alimento. Ejemplo práctico: Una porción de sandía tiene un IG alto, pero debido a que su contenido de carbohidratos por porción es bajo, su carga glucémica es baja. En contraste, los panes integrales pueden tener un IG más bajo, pero debido a su mayor contenido de carbohidratos, su carga glucémica puede ser más alta Carga glucémica es una medida más precisa del impacto de los alimentos en los niveles de glucosa en sangre, ya que tiene en cuenta tanto la calidad como la cantidad de los carbohidratos consumidos. Alimento o comida Carga glucémica CG alta mayor o igual a 20 CG media 11 a 19 CG baja menor o igual a 10  Conteo de carbohidratos Nivel 1 o Educar al paciente para la Objetivos para el paciente básico elección de los alimentos ​ Elegir alimentos saludables se basa en el concepto de ​ Explicar la importancia de la cantidad de carbohidratos “alimento equivalente” que consumen en relación con los niveles de glucosa ​ Identificar los alimentos que contienen CH Porción de alimentos con un aporte nutricional similar a los de su mismo grupo Nivel 2 o Relacionar el consumo de Principales Relacionar el consumo de alimentos con mediciones, intermedio alimentos con mediciones, pasos ejercicio, y niveles de glucemia ejercicio, y niveles de glucemia Llevar un registro de autocuidado, estableciendo  dicha relación Reforzar la lectura de etiquetas y la lista de intercambios. Nivel 3 o Poder ajustar las dosis de Objetivos Conocer la cantidad de HC que hay que consumir en avanzado insulina utilizando la porción cada comida y ajustar los bolos de insulina HC/ insulina Realizar un diario de alimentos, monitoreo de la glucosa capilar preprandial y postprandial, la dosis de insulina de acción corta y la actividad física Reforzar la lectura de etiquetas y la lista de intercambios. Ajuste de la dosis de insulina según ingesta de raciones de HC El paciente en terapia con múltiples dosis de insulina requiere tener una serie de conocimientos para la toma de decisiones a la hora de inyectarse la insulina. El conocimiento del recuento de las raciones le posibilita para ello. Además debe conocer conceptos como son ​ RATIO: Indice insulina/ ración de HC (cantidad de insulina que debemos administrarnos por cada ración de hidratos de carbono) ​ FACTOR DE SENSIBILIDAD: glucemia estimada que descenderá al ponerse 1 Ul rápida (es lo que disminuye la glucosa, en cada persona (en milígramos/dl), cada unidad de insulina rápida que se pone)  Cómo se calcula el FSI (factor de sensibilidad) Pasos: - Ej: Paciente en tto con 25 1.​ Suma de la dosis total de insulina (DTI) /24horas, tanto Lantus y 6-8-8 Humalog la lenta como la rápida DTI:47 2.​ se aplica la fórmula: FSI=1800/47=38.2-> 1 UI Ins Rápida 1800/DTI descenderà 38mg/dl la glucemia (En niños se divide por 1700 y en insulinas humanas por 1500) RATIO: Indice insulina/hc link de ejercicios  Fórmula 500/dosis total diaria de insulina: -Otra alternativa es adiestrar al paciente nos indicará los gramos de hidratos de para que tome una cantidad constante de carbono que es capaz de metabolizar cada hidratos de carbono en cada comida, lo cual unidad de insulina rápida. facilitará el uso de la terapia bolo basal, ya que se administrará siempre la misma dosis de insulina rápida en cada comida ​ Se define como las unidades de insulina análoga rápida necesarias para 1 Ración de HC. ​ Para poder estimar el ratio el paciente debe: -hacer controles de glucemia pre y 2 h post comidas -estimar y anotar el aporte de HC en raciones aportándolo como diario escrito o por medio de fotos de sus platos -anotar dosis de insulina inyectada ​ El control post comida deberá estar en objetivos( Descripción: Este dispositivo permite el vaciado parcial del contenido del estómago después de una comida a través de on tubo conectado a una válvula en la pared abdominal, ayudando a reducir la absorción calórica. > Indicación: Está destinado a pacientes con un IMC de 35 a 55 kg/m2 que no han logrado perder peso con métodos tradicionales. Metformina funciona Hiperglucemiante, pero no predispone a hipoglucemia. Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de la gluconeogénesis y de glucogenólisis - Aumenta la captación de glucosa a nivel muscular - Disminuye la absorción de glucosa a nivel del tracto gastrointestinal