Diagnóstico T7 Esme (PDF)

TEMA 7: ANÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIÓN CLÍNICA a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 29-10-24 última parte...

TEMA 7: ANÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIÓN CLÍNICA a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 29-10-24 última parte TEMA 7: ANÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIÓN CLÍNICA 1. Introducción. Análisis funcional: - Hipótesis iniciales - Hipótesis de trabajo - Análisis funcional de cada problema: etiología, curso y mantenimiento. Formulación: teoría del caso (explicación y predicción) - Etiología, curso, mantenimiento y pronóstico - Contraste de hipótesis (de mantenimiento) Distinción terminológica: Evaluación: procesos generales más amplios y globales. Análisis Funcional: operaciones concretas dentro de la evaluación (identificación de relaciones funcionales, no siempre tienen que ser relaciones causales, pueden covariar) “Identificación de relaciones funcionales causales, importantes y controlables, aplicables a un conjunto específico de conductas meta para un cliente individual” Ejemplo: fobia perro --> veo un perro (antecedente) --> me cruzo de acera y me baja la ansiedad. Eso es análisis funcional: lo que pasa como una película Formulación Clínica: integración del conjunto de hipótesis que sustentan la interpretación teórica de la información clínica (estudio de las relaciones globales de todos los problemas). “… guía para la planificación y dirección del tratamiento, coordinación del equipo de intervención, comunicación terapeuta-cliente y profesionales, base para la evaluación del cambio, apoyo para la comprensión del paciente por parte del terapeuta y, finalmente, como un elemento reorganizador de la experiencia, narraciones e identidad del paciente” Explica el mantenimiento de todo el problema, no solo de una secuencia. (Ej, antecendente fa- miliar de fobia a perro, porque vio una película...) ETIOLOGÍA CURSO Y MANTENIMIENTO La formulación del caso es el conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas que ponga en relación toda la información sobre el caso para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico. - Relación funcional: covarianza, dos variables varían a la vez. Se dibuja una línea. - Relación causal: se dibuja una flecha. Entenderemos que se da relación funcional entre dos o más variables (v.g., tasa, frecuencia, intensidad, nivel de gravedad, etc.) cuando entre las mismas exista varianza compartida; esto es, cuando se encuentren estadísticamente asociadas. 1 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 Relaciones causales: Especialmente importantes en el análisis funcional y la formulación del caso son las variables causales, es decir, aquellas que explican los problemas. Algunas consideraciones sobre la causalidad en el proceso de evaluación clínica: - No buscamos LA CAUSA sino las causas. - La mayoría de las variables causales identificadas no son ni necesarias ni suficientes. - La combinación de variables causales de un mismo problema puede diferir de una persona a otra. - Las variables causales de un problema pueden cambiar a lo largo del tiempo. Condiciones de las relaciones causales: 1. Covariación: Las dos variables deben covariar. 2. Precedencia temporal: La variable hipotéticamente causal debe ocurrir antes en el tiempo que su efecto. 3. Exclusión de explicaciones alternativas: Deben excluirse de forma razonable las posibles opciones alternativas. 4. Identificación de una conexión causal lógica, o potencialmente lógica, entre la variables: Debe existir un mecanismo explicativo para la relación causal hipotética que goce de cierta lógica. Cómo buscar relaciones: - Lectura y observación detallada de los esquemas de las secuencias → organizar la información por escrito y gráficamente. - Estudio de los parámetros y relaciones de contingencia observadas → especificar que tipo de relación mantienen. - Análisis de la evolución del problema → atender a los sucesos vitales, tratamientos previos, mejorías y recaídas y cualquier covariación de sucesos y problemas. - Identificación de variables → una vez identificada una variable y sus niveles, buscar su papel funcional. Se puede iniciar por la identificación de variables. - Identificación de los procesos biológicos, psicológicos y sociales implicados en el problema → rastrear los posibles procesos que puedan estar actuando en las secuencias o en el problema en general. Dominios y principales tipos de hipótesis: Las 40 principales (Muñoz, 2008, a partir de Ingram, 2006) - Factores biológicos: causas biológicas, uso de sustancias, intervenciones médicas. - Historia personal: aprendizaje temprano e historia de aprendizaje, modelos familiares, historia de los problemas. - Crisis, situaciones estresantes y transiciones: emergencias, estresores situacionales o traumáticos, transición en el desarrollo, pérdidas y duelos. - Modelos conductuales y de aprendizaje: antecedentes y consecuentes, condicionamiento operante, respuestas emocionales condicionadas, déficits o pérdidas de habilidades, encadenamientos, respuestas impulsivas y/o agresivas. Ej: dejar alcohol, evitar lugares asociados - Modelos psicofisiológicos: respuestas desajustadas (exageradas o deficitarias), patrones de respuesta alterados. - Modelos cognitivos: Problemas en procesos básicos: memoria, lenguaje, percepción, etc; expectativas utópicas; problemas de estructura cognitiva: esquemas, reglas, creencias, narrativas, etc; problemas de procesamiento cognitivo: sobregeneralización, etc.; problemas atribucionales: de respuestas fisiológicas, de responsabilidad, etc.; diálogo interno disfuncional: auto-instrucciones; ideas recurrentes. - Modelos de personalidad: déficit de habilidades sociales, déficit de solución de problemas, estilos de afrontamiento. - Modelos existenciales y espirituales: problemas existenciales (sentido de vida), evitación de la libertad, la autonomía personal y la responsabilidad; dimensión espiritual (creencias,2 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 - Factores sociales, culturales y ambientales: Sistema familiar, relaciones personales disfuncionales, contexto cultural, apoyo social, ejecución de roles sociales, un problema social es la causa, rol de paciente, factores ambientales: sobrecargas, etc.; estresores cotidianos. Consideraciones: - No utilizar conceptos vagos o ambiguos. - Énfasis en la identificación de variables causales actuales. - Énfasis en las variables causales modificables. - Reconocer diferentes tipos de variables causales: moderadoras, mediadoras, bidireccionales,… Las variables causales pueden ser: - Acontecimientos ambientales específicos, estímulos antecedentes, sucesos del contexto o estímulos discriminativos. - Factores cognitivos: creencias, expectativas, atribuciones, distorsiones cognitivas, sesgos atencionales,… - Estados emocionales (ej. Ira) - Si el antecedente puede ser una emoción - Situaciones contextuales (ej. Ambiente laboral) - Contingencias de respuesta (ej. Evitación, escape) - Ver si contingencias de refuerzo/castigo positivo o negativo - Factores genéticos - Historia de aprendizaje temprano - Factores neurofisiológicos - Daños o dificultades (limitaciones físicas, neuropsicológicas, etc.) - Respuestas condicionadas. 3  2. Análisis funcional de los problemas 2.1 A-B-C Esquema de secuencias Una secuencia puede ser explicada con un análisis funcional El diagrama de flujo de secuencias no incluye antecedentes, mientras que el análisis funcional sí incluye antecedentes 3. Formulación clínica del caso. 3.1. Aspectos básicos de una formulación clínica. - Etiología: distinguir entre factores del desarrollo (factores biológicos y ambientales), de predisposición / vulnerabilidad (factores que hacen más probable la aparición de un problema), y posibles desencadenantes (aquellos cuya exposición origina la aparición del problema). - Curso: explicar los cambios observados en la historia de los problemas durante las fases descriptivas. - Mantenimiento: - Debe integrar datos biológicos, psicológicos y sociales. - Reunir la información obtenida en los análisis de secuencias y de variables personales y ambientales. - Debe incluirse la explicación narrativa del paciente de sus problemas, y los factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio. - Pronóstico: - Predicción de la evolución futura con y sin tratamiento. - Posibilidades reales de intervención (investigación empírica y de las circunstancias personales). a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 - Este pronóstico debe incluir tanto la evolución con los factores actuales de funcionamiento, como posibles factores que pueden producir una mejoría o un empeoramiento "espontáneos". 3.2. Aspectos básicos de una formulación clínica. Enfoques psiquiátricos biologicistas y enfoques psicológicos de intervenciones con base empírica radicales → formulación del caso - Los criterios diagnósticos aportan guías de búsqueda de información con base empírica. - La consideración de los modelos psicológicos aumenta la validez de contenido de las hipótesis propuestas. - La selección de tratamientos se facilita y justifica con mayor base empírica a la vez que los programas estandarizados de tratamiento se ajustan y optimizan para cada persona. - Es posible integrar y conjugar los programas estandarizados con las variables personales y situacionales que funcionan en cada caso. - Incluso dentro del tratamiento manualizado (a partir de lo señalado en un manual), se pro- duce mucha individualización. Los terapeutas siempre deben estar formulando y modificando el tratamiento en respuesta a las condiciones que surgen en la terapia. Johnstone (2017): Diagnóstico psiquiátrico Formulación psicológica - Significado obscuro - Explora el significado - Elimina el contexto de intervención - Promueve el contexto de intervención (promueve el rol de enfermo) - Puede incluir circunstancias sociales - Elimina el contexto social - Incluye relaciones sociales - Individualiza - Tiene en cuenta los cambios de - No analiza relaciones relaciones - Desempodera - Es colaborativo - Estigmatiza - No estigmatizante - No tiene en cuenta la cultura - Sensible a la cultura - Basado en los déficits - Incluye fortalezas - Consecuencias médicas - No es médico 3.3. Modelos para la formulación clínica. 1. Modelo University College of London - UCL (Meyer, 1975; Wolpe y Turkat, 1985; Bruch, 1998; Sturmey, 2009) - Fase I Definición de los problemas (a. descriptivo): Identificar los problemas de la situación personal del paciente y entenderlos desde su punto de vista. Clarificar los objetivos del paciente y del terapeuta. Lista de problemas. - Fase II Análisis funcional: Evaluación multinivel que incluye: análisis del funcionamiento actual (secuencias que engloban aspectos ambientales, motores, fisiológicos, y cognitivos), análisis del desarrollo, análisis de esquemas cognitivos y otros datos adicionales como los recursos positivos del cliente. Las hipótesis generadas son sometidas a contraste mediante la búsqueda de información. - Fase III Formulación: Crear una teoría clínica que ponga en relación todos los problemas y quejas del cliente, explique el desarrollo y ofrezca predicciones del 4 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 comportamiento del cliente. Someter la Formulación a un contraste en experimentos o semi-experimentos clínicos (validación del constructo). Devolver la información al cliente - Fase IV Intervención: Especificar los procedimientos y técnicas a emplear durante el tratamiento y el plan de actuación. Establecer un contrato con el paciente. Establecer un sistema continuado de monitorización de los cambios conseguidos. - Fase V Evaluación: Establecer una medida del cambio o resultados del tratamiento que permita evaluar la efectividad de la intervención. Evaluación de seguimiento para consolidar el progreso obtenido. 2. Modelo cognitivo-conductual (Persons, 1993, 2007, 2008) 1. Información de identificación 2. Lista de problemas 3. Identificar las creencias centrales e identificar su papel causal 4. Situaciones precipitantes 5. Hipótesis de trabajo (especificar relaciones actuales entre los problemas, las creencias centrales y las situaciones que las activan) 6. Orígenes 7. Plan de tratamiento: Metas y Técnicas de intervención 8. Obstáculos previstos para el tratamiento 3. Solución de problemas y Mapa psicopatogénico (Nezu y Nezu, 1989) 1. Orientación hacia el problema: Identificar la lista de problemas. Considera la multicausalidad y la interacción de los factores biológicos, psicológicos y sociales. 2. Definición del problema (y formulación): Análisis personalizado de los problemas del paciente. Emplear todas las estrategias de la Evaluación Conductual y aplicarse en el marco cognitivo-conductual. Formulación del caso → Mapa Clínico Psicopatogénico (MCP). 3. Generación de alternativas: Emplear todo tipo de recursos para generar alternativas. Considerar dos tipos de alternativas: variables meta sobre las que actuar y alternativas de tratamiento. 4. Toma de decisiones: Seleccionar y decidir la mejor estrategia de todas las alternativas anteriores. 5. Ejecución de la solución elegida: Poner en marcha el plan terapéutico. Evaluar el curso y los resultados de la intervención. MAPA PSICOPATOGÉNICO (Nezu y Nezu): Es una descripción gráfica de las variables hipotéticas que contribuyen al surgimiento y mantenimiento de las dificultades de un paciente determinado y especifica así las relaciones funcionales entre ellas (Diagrama causal idiográfico). Organiza las relaciones identificadas entre los distintos factores implicados en la formulación: - Variables distantes (factores históricos o del desarrollo) - Variables antecedentes (estímulos desencadenantes o discriminativos) en las secuencias actuales - Variables organísmicas (mediadores de respuesta o moderadores) - Variables de respuesta - Consecuencias (se presentan como reacción a una v de respuesta) Lo más importante es ir a los modelos psicológicos; esos deben estar actualizados 5 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 Los ejes son constantes, pero los contenidos y el número de casillas varían en función del paciente. Es una hipótesis que debe contrastarse. Enfoque cognitivo-conductual. Ejemplos en pp. 4. Modelo causal analítico-funcional (Haynes, 2000) - Paso 1. Guarda respeto a los derechos del paciente y mantén con él una relación positiva. - Paso 2. Considera si es necesario remitir el paciente a otro profesional. Evalúa la seguridad del paciente. - Paso 3. Identifica los problemas del paciente. - Paso 4. Especifica los aspectos y los modos de respuesta de los problemas. - Paso 5. Especifica las dimensiones de los problemas. - Paso 6. Establece la importancia relativa de los problemas. - Paso 7. Identifica los efectos de los problemas. - Paso 8. Identifica la forma de las relaciones funcionales entre problemas. - Paso 9. Establece la fuerza de las relaciones funcionales. - Paso 10. Identifica las variables causales asociadas con los problemas. - Paso 11. Establece la modificabilidad de las variables causales. - Paso 12 y 13. Establece la forma y la fuerza de la relación (magnitud del efecto) entre las variables causales y los problemas. - Pasos 14 y 15. Establece la forma y la fuerza de las relaciones entre las variables causales. Identifica las cadenas causales. - Paso 16. Identifica las variables moderadoras asociadas con la variable causales y con los problemas del paciente. - Paso 17. Identifica los mediadores de las relaciones causales de los problemas del paciente. - Paso 18. Establece la dirección de los efectos de las relaciones funcionales. - Paso 19. Identifica las variables importantes del sistema social. - Paso 20. Identifica clases de respuestas funcionales. - Paso 21. Incluye los problemas y las variables y relaciones causales hipotéticas. - Paso 22. Continúa reevaluando y refinando. Diagramas analítico-funcionales de casos clínicos → Forma de representar el análisis funcional (un medio para organizar y comunicar visualmente sus componentes). Normas para construir modelos: - Importancia del problema y modificabilidad de variable causal: baja importancia/modificabilidad (linea fina) o alta importancia/modificabilidad (linea gruesa). Se incluyen números, estos valores numéricos no son ni probabilidades de ningún tipo, ni coeficientes de correlación de ningún tipo, ni pesos de regresión, sino estimaciones subjetivas que pueden resultar clínica a la hora de decidir, en cada caso concreto, sobre qué variable conviene aplicar el tratamiento - Tipo y dirección de la relación entre variables: correlacional no causal, causal unidireccional o causal bidireccional. 6 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 - Símbolos básicos: variable causal inmodificable, variable causal modificable o variable moderadora, problema y efecto del problema. - Fuerza de las relaciones entre variables: débil, media o fuerte (grosor de la flecha). Magnitud del efecto total (los coeficientes de las vías causales (las flechas del FACCD) representan el grado estimado del efecto causal). 7 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410541 5. Modelo integrador (Muñoz, 2003; 2019): 3.4. Reformulación. A veces es necesario reformular un caso… A. Reformulación ante un fracaso en el tratamiento: - Asegurarse de que las distintas técnicas están siendo implementadas adecuadamente. - Reconsiderar la formulación clínica del caso ⇨ revisión del proceso de evaluación clínica en todas sus fases y momentos. Suele ocurrir que: ✓ Se ha pasado por alto (o el paciente ha ocultado) información relevante ✓ Se ha dado demasiada importancia a aspectos poco relevantes en el conjunto del caso. B. Reformulación durante un tratamiento exitoso. Situaciones donde es necesario reconsiderar la evaluación y realizar una nueva formulación clínica: - El paciente informa de nuevos problemas. - Aparecen sucesos vitales en la vida del paciente que obligan a reconceptualizar el problema. - El propio tratamiento modifica las situaciones vitales de la persona. 7