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TEMA 6: ANÁLISIS DESCRIPTIVO I a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 TEMA 6: ANÁLISIS DESCRIPTIVO Análisis descriptivo:...

TEMA 6: ANÁLISIS DESCRIPTIVO I a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 TEMA 6: ANÁLISIS DESCRIPTIVO Análisis descriptivo: - Exploración inicial - Identificación de problemas - Análisis de secuencias - Análisis del desarrollo y narración - Variables de la persona - Variables del contexto 1. Identificación de problemas Problema: Transacción individuo-ambiente que provoca malestar al sujeto, entorpece sus actividades habituales o perjudica su salud. Tiene que ser una transacción entre la conducta y el entorno, no puede estar solo referido a la persona ni solo referido al entorno. Los problemas: - no pueden abarcar toda la existencia de la persona - no pueden identificarse con un diagnóstico. - no pueden ser tan pequeños que apenas afecte al comportamiento global del individuo. - debe encontrarse en un término medio que facilite la descomposición en segmentos con significado en sí mismos del comportamiento global de la persona. Excepciones: - problemas que no provocan malestar en la persona, sino a su entorno (exhibicionismo o malos tratos). - transacciones identificadas como patológicas por los modelos psicopatológicos y no identificadas como problemáticos por la persona (alucinaciones auditivas) ¿Son problemas? - Me siento fatal → NO - Todo me va mal → NO - Depresión → NO - Me siento muy triste la mayor parte del tiempo → SÍ - Obsesión-compulsión → NO - Dificultades para conciliar y mantener el sueño la mayor parte de las noches → SÍ Estas dificultades deben transformarse en problemas cuantificables. No meter como problema un diagnóstico. Utilidades de la lista de problemas: - Ayuda a estructurar el proceso de EPC. - Especifica el tipo y amplitud de los problemas del paciente. - Provee información para generar hipótesis. - Ayuda al paciente a entender su situación actual y posibilidades. - Ayuda en el diagnóstico y, a su vez, la hipótesis de diagnóstico nos puede ayudar a indagar en la lista de problemas. 1 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 Consideraciones: - Recoger de forma exhaustiva todos los problemas identificados. - Hacerla por escrito → permite ver todos los problemas a la vez. - Posibilidad de dos listas de problemas → una para compartir con el paciente y otra propia del evaluador. - Consensuar la lista con el paciente → facilita su implicación. - Riesgo de que algunos problemas pasen desapercibidos → recomponer la lista más adelante. Ejemplo de lista de problemas → miedo a viajar en avión. PACIENTE DSM 5 - Fobia Específica Situacional A- Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación Sensaciones de miedo cuando se encuentra en específica. un avión. B- El objeto o situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata C- El objeto o situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa Evitación, siempre que puede, de viajar en avión. F- El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes Ingestión de alcohol y biodramina en cantidades C- El objeto o situación fóbica se evita o resiste altas antes del vuelo. activamente con miedo o ansiedad intensa Cierta sensación de malestar cuando realiza A- Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación cualquier actividad relacionada con un viaje en específica. avión. La persona reconoce que el avión es el medio de D – El miedo o la ansiedad es desproporcionado al transporte más seguro y que la probabilidad de peligro real que plantea el objeto o situación sufrir un accidente es despreciable, pero no específica y al contexto sociocultural puede dejar de temerlo. NO COINCIDE CON CRITERIOS DE FOBIA Pensamientos de minusvaloración de sí mismo. ESPECÍFICA 2 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 Una vez identificado al menos un problema → búsqueda de información guiada por las hipótesis y los criterios diagnósticos. Ejemplo episodios depresivos: No quiere decir que tengan todos ellos. Podemos basarnos en cuestionarios de detección o cuestionarios generales, transversal a nuestro problema Guía de entrevista clínica general (Muñoz y Ausin): 1. Interacción inicial: 1. Observación de las características de la persona (puntualidad, arreglo personal, movimientos, estado general, cooperación,...) 2. Si es necesario, incluir preguntas de exploración inicial (orientación temporal, espacial, mantenimiento de la atención...) 2. Delimitación inicial de los problemas: 1. ¿Cuál es el problema o motivo por el que acude a consulta? (No interrumpir, esperar el silencio e insistir) ¿quiere usted contarme algo más acerca de ello? 2. En la actualidad, ¿tiene usted alguna otra preocupación o problema? (Repasar ámbitos principales: familia, trabajo, ocio, etc. y buscar sucesos vitales estresantes en los últimos seis meses) (lista de problemas) 3. Incluir preguntas clave de la entrevista de detección para los problemas presentes o probables. (completar lista de problemas) 4. De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál considera usted más importante o urgente? (orden de la lista de problemas) Considerar incluir algún instrumento de detección de problemas de salud mental (por ejemplo, Medida de síntomas transversales de nivel 1 del DSM-5 autoevaluada, PHQ-9, CAGE, etc.) y la aplicación de un cuestionario de sucesos vitales estresantes. 2. Análisis de secuencias Secuencias: forma en la que aparece el problema cada vez que ocurre. En qué situaciones, qué siente, piensa y hace la persona y cómo se modifica su ambiente posteriormente. Los problemas son transacciones ambiente-persona y responden a una secuencia de acontecimientos. El objetivo del análisis de secuencias es identificar los determinantes actuales del comportamiento a nivel molecular. Registro ABC: 3 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 Tipos de secuencias: - Modelos lineales: - E-R - E-C-Refuerzo - Esquemas antecedentes - C - Consecuente (A-B-C) - Relaciones jerárquicas: - Simples - Complejas Inclusión de la retroalimentación y las contingencias. También se pueden utilizar diagramas de flujo, que eliminan los valores funcionales. E1 C1 C2 E3 E2 Los sucesos estresantes no tienen por qué ser traumáticos, es traumático cuando la persona siente que su vida o la de otros ha estado en peligro. Análisis cuantitativo de secuencias: - Muestreo de las secuencias más significativas (la última, la primera, la más grave y una leve), muestreo situacional (secuencia en distintas situaciones) y temporal - Parámetros y contingencias: frecuencia, duración, intensidad y análisis de las relaciones de contingencia. Guía de entrevista clínica general (Muñoz y Ausin): 3. Análisis de secuencias actuales: Empezar por el problema más importante de los mencionados por la persona. Las preguntas pueden repetirse por cada problema o puede optarse por dejar algunos para entrevistas posteriores 1. Puede describir con exactitud todo lo que ocurre en esas ocasiones. Cuénteme, como en una película, la última vez que le ha sucedido, o se ha sentido de ese modo. (Si hay dificultades de recuerdo pueden utilizarse estrategias para revivir la situación en imaginación) (secuencia más reciente) 2. ¿En qué situaciones o momentos aparece el problema? ¿Qué personas están presentes y qué están haciendo? ¿Qué está usted haciendo o pensando justo antes de empezar el problema? ¿Qué siente en esos momentos previos al problema? A partir de la identificación del comienzo de la secuencia, continuar el análisis de la misma: Para cada situación, momento o comportamiento, identificar el orden de aparición en la secuencia y las relaciones de contingencia –las probabilidades de aparición y no-aparición-. La secuencia termina cuando ha pasado el problema –“ha pasado lo peor”-, se producen cambios de actividad, etc. Si no se consigue identificar un comienzo puede ser útil iniciar el análisis cuando el problema ha aparecido e ir dando pasos hacia atrás. 4 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 Ampliar la información de las secuencias con otras técnicas: autorregistros, observación directa, cuestionarios, registros psicofisiológicos… 4. Historia clínica 1. ¿Cuándo le ocurrió este problema por primera vez? ¿Cuándo se lo contó a alguien o requirió ayuda profesional? 2. Intente recordar aquella primera ocasión, ¿podría describirla como hemos hecho con la más reciente?, como en una película (primera secuencia) 3. Hábleme un poco de aquella época, ¿qué hacía usted por aquel entonces? (recordar ámbitos principales y buscar sucesos vitales estresantes de aquella época) 4. Desde entonces, ¿podría decir que el problema ha mejorado, ha empeorado...? (analizar cada periodo de mejoría o recaída, atender a los posibles ciclos, buscar posibles relaciones con sucesos vitales estresantes, analizar los efectos de posibles tratamientos anteriores,...) 5. Intente recordar la ocasión en que el problema fue peor, más grave, cuando se sintió peor... ¿puede describirlo como en una película? (buscar sucesos vitales estresantes) (secuencia más grave-intensidad) 6. Intente también describir alguna de las ocasiones más leves (el problema debe aparecer, pero de forma muy leve) (secuencia más leve-intensidad) 7. ¿Han existido ocasiones excepcionales en las que el problema ha aparecido con alguna particularidad o de forma diferente? 8. ¿Cómo es la situación actual con relación a las dos anteriores? (intensidad) Considerar el uso de la Línea de Vida para identificar y ordenar los acontecimientos que el paciente narre y que puedan ser relevantes al problema (inicio, curso, mejoría, empeoramiento, etc.). 5. Situación vital actual 1. Con relación a su situación actual, ¿cómo es su vida en la actualidad? (Trabajo, estudios, vida familiar, amigos, ocio, vida sexual, sueño, drogas, etc.) (Aspectos psicosociales y ambientales que puedan incidir en el problema) 2. ¿Tiene usted algún (otro) problema de salud? ¿Está en tratamiento médico o toma medicinas para algo? Esta área puede utilizarse para recoger información a la vez que se relaja a la persona y se la distrae para controlar la carga emocional de la entrevista. 6. Importancia del problema 1. ¿Hasta qué punto está afectando este problema a su vida? (recordar ámbitos principales, explorar las consecuencias del problema –por ejemplo, alcohol, drogas e ideas suicidas-) 2. ¿Toma medicación o sigue algún otro tratamiento para solucionarlo? 3. ¿Alguna persona cercana o profesional le ha hecho recriminaciones relacionadas con el problema? (gravedad) 5 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 7. Análisis de parámetros 1. ¿Cuántas veces le ocurre este problema al día, a la semana,...? ¿Cuántas veces ayer, la última semana...? (frecuencia) 2. Confirmar la duración de las secuencias que ha ido contando (Usted me dijo que la última vez que pareció el problema desde el principio hasta que había pasado lo peor, o estaba totalmente bien, pasaron... (seg., min., horas,...) (duración) Ya se conoce la intensidad. Las relaciones de contingencia pueden establecerse durante las preguntas de secuencias de esta entrevista, dejarlas para una segunda entrevista o ayudarse de una auto-observación u observación. 8. Diagnóstico DSM-5 / CIE-11 En este momento se debe disponer de suficiente información para avanzar un diagnóstico DSM-5 ó CIE 11 (o clasificaciones alternativas) que se confirmará posteriormente. Si no se tiene suficiente información pueden incluirse preguntas específicas para el diagnóstico. (No centrarse exclusivamente en el problema principal, valorar todos los problemas conocidos e investigar con preguntas de detección los relacionados). 3. Análisis del desarrollo Estudio de los factores que inciden en la etiología y curso de los problemas y su papel en la biografía de la persona. Identificar: - variables de predisposición, riesgo y vulnerabilidad - agentes desencadenantes de los problemas - factores que han incidido en el curso de los problemas durante Narración biográfica: atribuciones y expectativas → significado que la persona ha otorgado a los distintos sucesos y problemas Guía de entrevista clínica general (Muñoz y Ausin): 9. Otras variables de interés 1. ¿A qué ha atribuido usted la aparición de su problema? ¿Y su mantenimiento? (causalidad percibida, atribuciones) 2. ¿Cuáles de sus fortalezas, como por ejemplo curiosidad, coraje, generosidad, sentido del humor, espiritualidad, etc., piensa que pueden ayudarle a afrontar sus dificultades? ¿Cuáles de estas fortalezas le han servido más en el pasado? ¿Puede ponerme un ejemplo de alguna situación que haya vivido en la que alguna de estas fortalezas le haya servido para afrontar mejor una dificultad o problema? (fortalezas) 3. ¿Qué hace usted por sí mismo para solucionar el problema? (Insistir en el “por sí mismo”) ¿qué resultado le ha dado o le está dando ahora? (motivación al cambio y recursos de auto-control) 4. ¿Hasta qué punto le interesa a usted solucionar este problema? (motivación para el cambio) 5. ¿Ha hablado con alguien del problema? (apoyo social y estigma internalizado) Sí: ¿Con quién? hábleme de ello, ¿cómo le ha ido? No: ¿Por qué no? ¿tiene problemas en hablar públicamente de sus problemas? 6 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 6. ¿Cómo se han tomado el problema las personas más cercanas a usted? (apoyo social) (estigma internalizado) 7. ¿Qué personas cercanas a usted le han ayudado? ¿Quién podría ayudarle? (apoyo social) 8. ¿Qué espera usted conseguir con esta intervención? ¿Qué espera usted del tratamiento psicológico? (expectativas de cambio) 10. Recapitular y devolver la información (aprovechar para contrastar la información recogida con la persona). 11. ¿Cómo se siente usted después de haber venido a la consulta? ¿Ha sido como usted esperaba? 12. Indicar las “tareas para casa”, si las hubiera (cuestionarios, autorregistros, diarios, traer informes, hablar con familiares para pedirles que vengan, etc.) Recordar que la entrevista tiene que terminar de forma agradable y con un tono afectivo positivo, al menos mejor que empezó. Recordar igualmente que el esquema propuesto debe ser flexible y el clínico debe esforzarse en adaptarlo a cada caso y situación. Etiología y curso: - Factores previos al inicio de cada problema - Factores presentes en el inicio de los problemas - Factores vinculados con el curso y las relaciones entre los distintos problemas. - sucesos vitales estresantes positivos y negativos - cambios en el desarrollo biológico de la persona - cambios en el desarrollo psicológico de la persona - tratamientos de profesionales de la salud. - cambios fisiológicos importantes. - períodos de mejorías y recaídas. Técnicas: - Entrevista: con el paciente y otros informantes cualificados para los distintos momentos vitales de la persona. - Línea de vida: estrategia útil para recuperar recuerdos y organizar la información. - Inicio de cada problema. - Curso de cada problema: mejorías y recaídas. - Tratamientos previos. - Sucesos vitales estresantes positivos y negativos. - Observaciones - Buscar el acuerdo del paciente con cada suceso y fecha que se introduce en el esquema. - Intentar contrastar la información con otras fuentes. 7 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 Estrategias para facilitar el recuerdo: - Eliminar barreras y susceptibilidades respecto al uso de la información, confidencialidad. - Asegurar la confianza del paciente en el psicólogo. - Poner ejemplos y modelos similares al paciente. - Posibilidad de auto-revelaciones del psicólogo en situaciones complejas, no necesariamente similares. - Facilitar la situación temporal del suceso respecto a otros sucesos vitales o sociales de importancia (¿cuándo tuvo usted a su segundo hijo ya tenía esos problemas?, ¿cuándo se celebraron las Olimpiadas en Barcelona, ya tenía usted ese problema?) - Estimular la contextualización de cada escena o secuencia (lugar exacto, personas presentes, etc) - Intentar rememorar estímulos clave que ayuden a la recuperación de la información (colores, músicas, olores, etc.) - Seguir un orden temporal, en un sentido o en otro (¿qué pasó inmediatamente después? ¿y después? ó ¿qué pasó inmediatamente antes? ¿y antes de eso? Sucesos Vitales Estresantes más importantes (valorar el empleo de cuestionarios de sucesos vitales estresantes): - 90-100 → muerte del cónyuge - 80-90 → quedarse sin trabajo, despido, problema legal grave que pueda terminar en encarcelamiento, repentino y serio deterioro de la audición o la visión - 70-80 → aborto no provocado, dificultades en la educación de los hijos, muerte de un familiar cercano, separación de los padres (cuando se convive con ellos), problemas relacionados con el alcohol o las drogas, enfermedad prolongada que requiere tratamiento médico - 60-70 → matrimonio, reconciliación, embarazo deseado o no, dificultades sexuales, enfermedad o mejoría de un familiar cercano (convivencia), hijos lejos del hogar, préstamo o hipoteca importante, reducción importante de ingresos (-25%), enfermedad o accidente que requiera guardar cama, muerte de un amigo 4. Variables de la persona Variables que conforman los sustratos biológicos y psicológicos y que actúan de forma continuada a lo largo de la vida o, al menos, durante períodos prolongados. Importante! → Se deben considerar y evaluar tanto dificultades y problemas de las personas como fortalezas, capacidades y aspectos positivos de las mismas. 8 64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 Grupo de variables Ejemplos de variables Técnicas de evaluación Edad; género; grupo étnico; - Entrevista estudios, profesión, trabajo; - Informes sociales Sociodemográficas nivel socioeconómico; - Historial médico y psicológico y psicosociales alojamiento; acceso a servicios - Cuestionarios biográficos médicos y sociales; nivel de integración social Lugar en estructura familiar; - Entrevista factores del embarazo y - Entrevista a familiares perinatales; primera infancia; - Cuestionarios biográficos Del desarrollo infancia; adolescencia; crisis - Genograma personales y familiares; - Informes médicos, educativos y abandono y malos tratos psicológicos - Informes periciales C.I.; autoestima; autoeficacia; - Entrevista esquemas cognitivos; - Cuestionarios específicos Cognitivas atribuciones; estilos cognitivos; - Tests cognitivos y de inteligencia variables de estructuras y - Tests objetivos para procesos procesos cognitivos cognitivos Patrones psicofisiológicos de - Entrevista respuesta al estrés; respuestas - Registros psicofisiológicos (sesión Psicofisiológicas alteradas; principales índices y ambientes naturales) psicofisiológicos - Analítica en saliva, sangre y orina Ansiedad; depresión; ira; - Entrevista Emocionales y del indefensión; desesperanza; - Cuestionarios específicos estado de ánimo optimismo; esquemas - Técnicas de escritura y expresivas narrativos Dependencia de sustancias; - Entrevista variables biológicas que afecten - Pruebas médicas Biológicas-médicas el comportamiento; - Pruebas bioquímicas enfermedades médicas que afecten el comportamiento Variables incluidas en los - Test de Personalidad De personalidad principales modelos de Personalidad Estilos de afrontamiento; - Cuestionarios específicos De afrontamiento personalidad tipo A - Entrevistas específicas Variables de la persona transversales de especial relevancia: - Estigma: Importante causa de discriminación y exclusión de las personas con trastornos mentales que afecta a la autoestima de estas personas, interfiere en sus relaciones familiares y limita las posibilidades de relacionarse con los demás y obtener alojamiento y empleo, contribuyendo a la vulneración de sus derechos y acceso a oportunidades. - Diagnóstico - Estigma interseccional - Estigma internalizado 9 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 - Variables relacionadas con el género (APA, 2018). - Desigualdades entre hombres y mujeres en prevalencia de trastornos, expresión, desarrollo y posibilidades de intervención. - Énfasis en la interseccionalidad del género con otras variables relevantes (raza, etnia, cultura, ubicación geográfica, orientación sexual, clase social, edad, características físicas, afiliación religiosa, etc.) Directrices para la práctica psicológica con niñas y mujeres (APA, 2018): - Reconocer las fortalezas y resiliencia de las mujeres y niñas y trabajar para promocionarlas - Ser conscientes de que las niñas y mujeres forman sus identidades en contextos con mensajes múltiples, contradictorios y cambiantes sobre lo que significa ser mujer. - Esforzarse en reconocer, entender y usar información sobre la discriminación estructural y opresión que continúan impactando en las vidas y bienestar de las niñas y mujeres. - Alentar el uso de intervenciones y aproximaciones con niñas y mujeres que sean afirmativas, apropiadas para el desarrollo, relevantes en cuanto al género y la cultura y efectivas. - Animar a reflexionar sobre sus experiencias con el género y sus actitudes, creencias y conocimientos sobre el género y la manera en que éste interacciona con otras identidades, puede afectar a su práctica con niñas y mujeres. - Esforzarse por adoptar una práctica profesional que promueva la conciencia crítica y que aumente las oportunidades de niñas y mujeres. - Esforzarse por asignar diagnósticos a niñas y mujeres solo si y cuando éste sea necesario, utilizar instrumentos de evaluación no sesgados y comprender la historia de abusos y sesgos de género en el diagnóstico y la evaluación - Esforzarse por entender a las mujeres y niñas en su contexto sociopolítico y geopolítico. - Esforzase en conocer, usar y proporcionar apoyo para los recursos de salud mental, educación y comunitarios y, cuando esté indicado, fórmulas tradicionales alternativas o complementarias para niñas y mujeres. - Implicarse en trabajar para cambiar ambientes hostiles e institucionales, discriminación sistémica y global que interfiere con la salud y el bienestar de niñas y mujeres. Directrices para la práctica psicológica con niños y hombres (APA, 2018): - Esforzarse en reconocer que las masculinidades son construcciones basadas en normas sociales, culturales y contextuales. - Esforzarse por reconocer que niños y hombres integran múltiples aspectos de sus identidades sociales a lo largo de su vida. - Entender el impacto del poder, los privilegios y el sexismo en el desarrollo de niños y hombres y en sus relaciones con los demás. - Esforzarse en comprender los factores que influyen en las relaciones interpersonales de niños y hombres. - Fomentar la participación positiva del padre y las relaciones familiares saludables. - Apoyar los esfuerzos educativos para responder a las necesidades de los niños y los hombres. 10 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-11410540 - Esforzarse en reducir las altas tasas de problemas que enfrentan niños y hombres en sus vidas, como la agresión, la violencia, el abuso de sustancias y el suicidio. - Ayudar a los niños y hombres a poner en marcha conductas saludables. - Construir y promover servicios de atención psicológica sensibles al género. - Comprender y esforzarse por cambiar los problemas institucionales, culturales y sistémicos que afectan a los niños y los hombres a través de la defensa, la prevención y la educación. Variables de la persona relacionadas con la intervención: - Variables de las técnicas de tratamiento - Variables predictoras del cambio: Motivación para el cambio, apoyo social,.. - Variables para la medida del cambio - Próximas: objetivos inmediatos de la intervención - Lejanas: objetivos globales 5. Variables del contexto Físicas: - Variables físicas (ruido, luz, ambiente atmosférico, temperatura...) - Ámbito residencial y alojamiento: - Importancia del hogar. - Importancia del ambiente del barrio o la ciudad de residencia. - Entornos rurales - urbanos. - Ámbito laboral: Excesos de ruido, hacinamiento, horario sin descanso, tipos de iluminación, clima social de la empresa... - Ambientes de ocio: - Ambientes restauradores. - Algunos ambientes de ocio fomentan las redes sociales mientras otros parecen provocar aislamiento Sociales: - Microsociales - Los grupos de pertenencia y referencia - Apoyo social y clima social - Macrosociales o culturales - Factores de carácter cultural. - Procesos de exclusión social (con dimensiones socio-económicas y personales). - Recomendaciones más relevantes de la DSM-IV-TR para trabajar con personas provenientes de otros marcos culturales: - Identificación, conocimiento y respeto a la identidad cultural del paciente. - Conocimiento de posibles explicaciones en la cultura del paciente sobre el trastorno o problemas que le aquejan - Consideración de los factores culturales que afectan al contexto y al funcionamiento de la persona. - Los factores culturales pueden afectar al establecimiento de la relación entre el terapeuta y el cliente. 11