Nosologie des Démences PDF

Nosologie des démences Faculté de Médecine de Strasbourg François SELLAL CMRR de Strasbourg-Colmar Hôpitaux Civils de Colmar Démence < du latin dementia < de- (privatif) mens (esprit) < grec menos = esprit qui anime le corps (intention) Dem...

Nosologie des démences Faculté de Médecine de Strasbourg François SELLAL CMRR de Strasbourg-Colmar Hôpitaux Civils de Colmar Démence < du latin dementia < de- (privatif) mens (esprit) < grec menos = esprit qui anime le corps (intention) Demens => le sujet n’est plus qu’un corps Mens, mentis : pensée, intelligence, volonté Cf mensonge Démence (selon Pinel, 1797) : « Faiblesse ou imperfection du jugement » « La stupidité est ordinairement originaire (càd congénitale). La démence l’est rarement : au contraire elle est constamment l’effet de la vieillesse ou la suite de quelque autre maladie, d’où subsistent quelques restes de leur ancien savoir, ce que ne peuvent faire les stupides, puisqu’ils n’ont jamais rien su ». Pinel : absence de jugement Esquirol : affaiblissement de la volonté, de l’intelligence XIXe siècle Article 64 du Code Pénal : « Il n’y a ni crime ni délit si le sujet était en état de démence » (1810) Démence => pas d’intention de crime Remplacement à la fin du XXe siècle de « démence » par « trouble psychique ou neuropsychique »  XIX siècle (suite) e Nombreuses imprécisions nosologiques : « Démence précoce » (Kraepelin) « Monomanie » Rapports entre démence et vieillissement ? Théodore Géricault (1791-1824) La Folle monomane du jeu Théodore Géricault (1791-1824) (détail) La Monomane de l'envie , 1819-1820  (Ancienne) définition de la CIM 10 et du DSM IV troubles de la mémoire troubles d'au moins une autre fonction cognitive (praxie, gnosie, langage, fonctions exécutives, pensée abstraite) retentissement de ces troubles sur les activités socio-professionnelles absence de confusion ou de pathologie psychiatrique  Définition actuelle (DSM-V) 6 domaines cognitifs : Attention complexe (attention soutenue, attention divisée, attention sélective, vitesse de ttt de l’information). Fonctions exécutives Apprentissage et mémoire Aptitudes visuo-perceptives et visuo- constructives Langage Cognition sociale (reconnaissance des émotions, théorie de l’esprit, régulation comportementale) Fausse croyance de premier ordre (TOM 15) Bon et al, Rev Neuropsychol 2009 Visages d’Ekman  Test des regards (Baron-Cohen et al, 2001) paniqué incrédule abattu intéressé Bertoux M. Neurologies 2022;25:231-242. ibide m  Nouvelle définition (DSM-V) Trouble neurocognitif majeur : remplace la démence Défini par un déclin significatif d’un ou plusieurs des 6 domaines définis Interférence avec l’autonomie du sujet En l’absence de délirium ou troubles psychiatriques Trouble neurocognitif mineur : Idem mais autonomie préservée Bilan étiologique : les « big four » Maladie d’Alzheimer Démence vasculaire Dégénérescence lobaire fronto-temporale Démence à corps de Lewy : fluctuations de l’attention, mais censé exclure a possibilité d’une TNM, pb de définition  Classifications possibles des démences (troubles neurocognitifs majeurs) Selon l'âge de début : présénile, sénile. Topographique : corticale, sous-corticale…(mais aussi, parmi les corticales, fronto-temporale, corticale postérieure, atrophie focale...). Selon la maladie associée : démence thyroïdienne, démence vasculaire. Etiologique (rarement possible) : maladies à prions, démence vasculaire, démence frontale par mutation du gène de tau… Anatomo-pathologique : Alzheimer, Pick, Creutzfeldt-Jakob, démence à corps de Lewy.  Classifications possibles des démences (troubles neurocognitifs majeurs) Selon la protéinopathie : accumulation d’une protéine anormale amyloïde, Tau, Prion, a-synucléine, TDP-43 Selon la génétique : particulièrement dans les dégénérescences fronto-temporales mutation du gène de tau (MAPT) mutation du gène c9orf72 mutation du gène de la progranuline (GRN) mutation du gène VCP… Patients vus en CMRR anatomopathologi que étiologique topographique maladie associée/ anatomopathologique  Quatre grandes démences Maladie d’Alzheimer Dégénérescences lobaires fronto- temporales Démence à corps de Lewy Démence vasculaire  Maladie d ’Alzheimer Aloïs Alzheimer Augusta Detter  Tableau clinique de la maladie d’Alzheimer Un tableau typique : la démence amnésique, avec des troubles de la mémoire de type hippocampique. Des tableaux atypiques : – « démence frontale » – aphasie non fluente agrammatique – aphasie logopénique – atrophie corticale postérieure (syndrome de Benson). Critères anatomo-pathologiques : font l’unité de la maladie d’Alzheimer. Macroscopie : Atrophie corticale, prédominant dans les régions hippocampiques et du carrefour PTO Microscopie : Dépôts de substance b-amyloïde (Ab) Plaques séniles Dégénérescences neurofibrillaires Angiopathie amyloïde  Amyloïdopathie : dépôts de substance b- amyloïde (Ab) Dépôts diffus d’Ab Plaques séniles Clichés de Michel Mohr (CHU Strasbourg)  Dégénérescences neurofibrillaires Perte synaptique Dégénérescences neurofibrillaires (DNF) et DNF fantômes. Tableau typique ou un des tableaux atypiques déjà listés et : Preuves in vivo d’une neuropathologie de type Alzheimer : Preuve d’une amyloïdopathie (soit diminution d’Ab1-42 dans le LCR, soit marquage amyloïde en TEP). et Preuve d’une tauopathie (soit augmentation de P-tau dans le LCR, soit marquage de tau en TEP). Ou : Mutation d’un gène des MA autosomiques dominantes (APP, PSEN1 ou PSEN2).  Les dégénérescences lobaires fronto- temporales L’unité vient de l’anatomie. Dégénérescence progressive des neurones des lobes frontaux et temporaux. Fréquent début entre 50 et 65 5% 14% ans. 9% 60% Hétérogénéité clinique au sein 12% des DLFT. Snowden et al. 2007 Document : Isabelle Le Ber Les dégénérescences lobaires fronto- temporales Quels tableaux cliniques ? Aphasie progressive non fluente Aphasie progressive, variante sémantique (« démence sémantique ») Démence fronto-temporale (forme comportementale) DFT-SLA Paralysie Supranucléaire Progressive (PSP)/Dégénérescence Cortico-Basale (DCB) Démence fronto-temporale. Forme frontale M. SAN... Mme ARL... Aphasie progressive. Maladie de Pick (MES... ) Inclusions d’une protéine tau pathologique Cullinane et al, Pract Neurol 2024;24:188-99 Inclusions d’une protéine TDP-43 Cullinane et al, Pract Neurol 2024;24:188-99  Dégénérescences lobaires fronto-temporales (DLFT) en un tableau TAU+ (DLFT-TAU, ~40 %) Ubiquitine+ (DLFTu, ~60 %) Pas d’inclusion (~1 %) Corps de DNF/tangles FUS + Pick Neurones/glie TDP43 + Tauopathie Tauopathie Tauopathie 4R 3R+4R (~ 90 %) (~ 10 %) 3R A B PSP DLFT-TDP Maladie Type A DCB mDNF DLFT- DLFT- de Pick Type B DLFT-ni DGA DFTP-17 FUS Ups DFTP-17 Type C DFTP-17 Type D gène MAPT gène c9orf72 gène VCP gène PGRN gène FUS gène CHMPB Démence à corps de Lewy Démence parkinsonienne Neuropathologie de la DCL et de la DMP Corps de Lewy dans un neurone dopaminergique Corps de Lewy cortical de la SN Du corps de Lewy aux maladies à corps de Lewy immunomarquage anti-a-synucléine PD : maladie de Parkinson; PDD : démence associée à la maladie de Parkinson; DLB : Démence à Corps de Lewy 1. Démence : déclin cognitif suffisant pour interférer avec une vie sociale et des occupations normales, ou dans la vie quotidienne.  Des troubles de la mémoire prédominants ou persistants ne sont pas forcément présents aux stades précoces.  Les déficits dans les tests d’attention et les tests évaluant les fonctions exécutives et visuo-spatiales peuvent être au premier plan et précoces  Signes cliniques cardinaux (les 3 premiers surviennent typiquement tôt et persistent tout au long de la maladie)  Fluctuations cognitives avec des variations marquées de l’attention et de l’alerte.  Hallucinations visuelles récidivantes (typiquement bien formées et détaillées).  Troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), qui peuvent précéder le déclin cognitif.  Un ou plusieurs des 3 signes parkinsoniens cardinaux, de façon spontanée.  Signes cliniques soutenant le diagnostic (« supportive »)  Hypersensibilité aux antipsychotiques  Instabilité posturale  Chutes répétées  Syncopes ou autres épisodes transitoires de rupture de contact  Sévère dysfonction du système autonome (ex. constipation, hypotension orthostatique, incontinence urinaire)  Hypersomnie  Hyposmie  Hallucinations dans d’autres modalités sensorielles  Délire systématisé  Apathie  Anxiété  Biomarqueurs indicateurs du diagnostic  Diminution de la fixation du marqueur du transporteur de la dopamine dans les ganglions de la base (en SPECT ou TEP).  Fixation anormale (diminuée) du 123I-MIBG sur une scintigraphie myocardique.  Confirmation de l’absence d’atonie lors du sommeil paradoxal, en polysomnographie.  ≥ 2 signes cardinaux : DCL probable  1 signe cardinal + biomarqueur : DCL probable Distribution de la perte de matière grise dans la DCL et la MA. Whitwell et al, Brain 2007 Anomalies en IRM et en SPECT au FP- CIT  Polysomnographie Sujet normal DCL Démence vasculaire : l’unité vient des lésions vasculaires.  Critères du NINDS-AIREN de DVa (Roman G et al, 1993) (Roman et al. 1993) Probable démence vasculaire – Démence (troubles exécutifs > troubles de la mémoire) – Maladie cérébro-vasculaire (signes neuro + imagerie) – Relation entre les deux Chronologique : démence constatée dans les 3 mois après l’AVC Détérioration brutale Progression en marches d’escalier – Autres signes évocateurs Troubles de la marche et de la statique précoces Chutes Impériosité mictionnelle Paralysie pseudobulbaire Changements de la personnalité et l’humeur Formes anatomo-cliniques des DVa Infarctus multiples Infarctus stratégique Leucoencéphalopathie Démence sous-corticale ischémique Formes anatomo-cliniques des DVa Infarctus des « derniers prés » : démence par hypoperfusion cérébrale  Formes anatomo-cliniques des DVa Démence hémorragique (ici par microsaignements dans une angiopathie amyloïde) SPECT au 99 Tcm hexamethyl propylene amine oxime (HMPAO) Démences vasculaires : ce qu’on croit Skoog (Göteborg) MA DVa autres Démences vasculaires : la situation réelle Skoog (Göteborg) MA DVa autres Etude (clinico-pathologique) des nonnes – Sur 102 personnes, 61 remplissent les critères de MA, mais : – 93% de celles ayant 1 ou + lacunes sont démentes – 57% de celles sans lacune sont démentes Snowdon et al, 1997, Esiri et al, 1999  Facteurs de risque de démence révélée par un AVC (les troubles cognitifs n’avaient pas été diagnostiqués avant) Sexe féminin (x 2,3) Faible éducation (x 2,1) Histoire familiale (x 4,5) Diabète (x 1,5) Fibrillation auriculaire (x 1,9) Cardiopathie ischémique (x 1,8) Atcd d’AIT (x 1,8) HTA (x 1,4) Atcd d’AVC (x 2,2) Leucoaraiose (x 2,8) Atrophie hippocampique (x7,7) Pendlebury ST et Rothwell PM. Lancet Neurology 2009;8:1006-18  Démence sous-corticale Démence sous-cortico-frontale  Dém. corticale Dém. sous- corticale Langage aphasie perte d’initiation Mémoire défaut trouble du rappel d’apprentissage Autres fonctions apraxie, agnosie, troubles des cognitives acalculie… fonctions exécutives Humeur normale dépressive Personnalité indifférence apathie Signes moteurs non toujours Principales affections pourvoyeuses de démence sous-cortico-frontale Maladie de Parkinson Paralysie Supranucléaire Progressive Maladie de Huntington Maladie de Wilson Lésions vasculaires des noyaux gris Lésions tumorales des noyaux gris Sclérose en plaques  Déconnexion sous-cortico- frontale normale  Mutarelli dans la démence sous- corticale A. IRM cérébrale. Flèches : AVC ischémique thalamique paramédian Mutarelli et al, 2006 B,C,D : SPECT  Démences curables Neurochirurgicales tumeur (méningiome +++) hématome sous-dural hydrocéphalie chronique Infectieuses neurosyphilis, neurolyme ? maladie de Whipple encéphalopathie au VIH Affections dysimmunitaires Gougerot-Sjögren, sarcoïdose... Maladies métaboliques : maladie de Wilson etc  Causes curables < 1% des causes de démence !  IRM cérébrale. Coupe sagittale. T1 + gadolinium Méningiome de la base du crâne (région ethmoïdale)  Hydrocéphalie chronique de l’adulte (communicante) IRM : Coupe sagittale T1 Coupe transversale T1 Coupe sagittale CIS TDM cérébrale. Hématome sous-dural Poujois V et al. Pratique Neurologique - FMC Volume 9, Issue 3, Septembre 2018, Pages 173-185 Fleury V. et al. Pratique Neurologique - FMC · Avril 2010 DOI: 10.1016/S1878-7762(10)70033-9 Maladie de Wilson