Epaule Douloureuse Non Traumatique PDF

Mr COULET- 27/11/2024-UE 15, cours 2 Épaule douloureuse non traumatique Sommaire Sommaire...................................................................................................................................... 2 1. Introduction..................................................

Mr COULET- 27/11/2024-UE 15, cours 2 Épaule douloureuse non traumatique Sommaire Sommaire...................................................................................................................................... 2 1. Introduction............................................................................................................................... 3 a. Epidémiologie........................................................................................................................ 3 b. Cadre nosologique................................................................................................................ 3 2. Pathologies de la coiffe des rotateurs..................................................................................... 4 a. Problématique....................................................................................................................... 4 b. Diagnostic............................................................................................................................. 6 c. Examen clinique.................................................................................................................... 7 d. Conduite à tenir..................................................................................................................... 8 e. Synthèse............................................................................................................................. 10 3. Pathologies dégénératives et prothèses totales d'épaule (PTE)......................................... 10 a. PTE..................................................................................................................................... 10 i. Epidémiologie................................................................................................................. 10 ii. Indications..................................................................................................................... 10 iii. Evolution....................................................................................................................... 11 iv. Résultats....................................................................................................................... 11 b. AI- Machines learning.......................................................................................................... 11 i. Evolution......................................................................................................................... 12 c. Conclusion.......................................................................................................................... 12  1. Introduction a. Epidémiologie Pathologie fréquente, nous serons en première ligne pour la prise en charge de ces patients. Souvent patients sans véritable diagnostic. La population vieillit = les choses ont changé. -> En 1998 un sénior = peu actif, maintenant c’est quelqu’un qui fait de l’activité. Une personne avec de l’arthrose va maintenant voir médecin du sport avant d’aller voir rhumatologue. 7% à 34% de la population va un jour consulter pour une douleur à l’épaule. Quand la douleur dure plus de 6 mois, 50% restent douloureux et à 1 an c’est 40%. La persistance est d’autant plus grande que les douleurs sont anciennes au-delà de 6 semaines. b. Cadre nosologique Important de connaître tous les cadres nosologiques = quelle pathologie, qu’est ce qui fait que quelqu’un a mal à l’épaule, quels sont les problèmes que l'on peut rencontrer, l'attitude qu’il va falloir adopter. L’épaule douloureuse non traumatique = souvent le même tableau mais attention il peut y avoir énormément de causes. Les 2 éléments les plus caractéristiques sont l’épaule dégénérative (arthrose) pas le plus fréquent, mais surtout les pathologies de la coiffe. - La tendinopathie de conflit = pas forcément un lien direct avec une rupture de la coiffe, si on la laisse évoluer sans rien faire va donner une omarthrose qui peut ensuite donner une rupture de la coiffe. - L'omarthrose primitive (= articulation qui se dégrade) peut être excentrée = la tête pas en face de la glène. - L’ostéonécrose = patient va avoir la tête humérale dévascularisée. Souvent patients qui ont eu des chimiothérapies avec corticothérapie, se retrouve aussi dans drépanocytose. - Tendinopathie calcifiante, souvent les femmes, 40 / 50 ans avaient mal à l’épaule sans plus puis d’un coup grosse douleur = consultent aux urgences → calcifications dans la coiffe vont s’étendre en dehors, va durer quelques jours et va se résorber.  D’autres raisons qui créent des douleurs au niveau de l’épaule : - Pathologies inflammatoires (les patients sont souvent étiquetés) : en général dans les pathologies inflammatoires l’épaule n’est pas la principale cause - Causes neurologiques (très rares mais doit savoir le repérer) - Tumeurs Cause inflammatoire : - Polyarthrite rhumatoïde ; PPr (gens peuvent avoir perte de la vision); - Capsulite donnent des douleurs à l'épaule. Causes neurologiques : - Névralgie cervico-brachial C5-C6 (diagnostic différentiel). Douleur à l’épaule qui irradie au niveau du membre supérieur, plutôt en post et pas modifié par mobilisation de l’épaule. - Parsonage turner (rare) = névrite (inflammation de ces nerfs qui vont se paralyser). D’un coup douleur violente à l'épaule sans lésion traumatique évidente et ne peut plus la bouger. Névrite qui touche TOUTE l’épaule, déborde parfois un peu sur le MS. Diagnostic fait essentiellement par EMG. - Syndrome canalaire : au niveau du nerf supra scapulaire passant dans le canal étroit et va pouvoir être comprimé. Chez certains sportifs notamment volleyeurs, le nerf peut être comprimé → paralysie au niveau de l'épaule ne touche que certains muscles. - Tumeurs : douleurs inflammatoires en dehors de toute mobilisation surtout la nuit (chez les gens âgés ce n’est pas évident car une épaule ça fait mal la nuit) et de principe toujours faire une radio car peut donner bcp infos (dit si tumeur, calcification, arthrose…) Important de faire un bilan radio au départ. 2. Pathologies de la coiffe des rotateurs a. Problématique La rupture transfigurante peut évoluer vers l’omarthrose -> la destruction articulaire, l’excentration de la tête et une pathologie du cartilage. Atteinte souvent bilatérale. Il n’y a que les surfaces articulaires qui sont touchées, la coiffe est intacte. Si on laisse évoluer les choses, on peut avoir une omarthrose excentrée. Opération pas systématique pour une lésion de la coiffe. C’est quelque chose de physiologique, à 60 ans 10% à 30% de la population a une lésion de la coiffe. La difficulté est de savoir si la rupture est concordante avec l'âge et surtout si c’est une évolution naturelle ou une conséquence d’un vieillissement prématuré (ou accident) de la coiffe. La rupture de coiffe n’est pas forcément un facteur de douleur, mais va décompenser la coiffe. Les imageries permettent un diagnostic précoce et précis.  b. Etiologie On est les seuls animaux à avoir une coiffe unie. Nom de coiffe car tous les tendons convergent comme un chapeau. Elle a mal subi l’évolution lors de la verticalisation, et possède une zone faible derrière le tendon de la longue portion du biceps. Une lésion de la coiffe peut se faire de façon traumatique même si c’est rarissime. On se retrouve essentiellement chez le jeune en général avec sport extrême ou alors luxation de l’épaule chez personne qui commence à vieillir (après 40 ans 30% de rupture de coiffe). Dans le vieillissement 2 facteurs importants : des facteurs du mode de vie qui favorisent le vieillissement des tissus (intrinsèques ) et il y a des facteurs mécaniques (extrinsèques) : le fait que la tête humérale s’ascensionne et vienne frotter sur l’acromion (c’est le conflit de décentrage). Théorie Intrinsèque → 92% des tendons rompus sont pathologiques, il y a une désorganisation tissulaire secondaire aux modifications des pressions mécaniques ainsi qu’une augmentation de l’expression de la néo-angiogenèse. La coiffe vieillit, sa partie antérieure est mal vascularisée, ce qui va provoquer une rupture. Facteur intrinsèque important : âge, tabac (facteur le plus fort, altère les tissus et empêche la cicatrisation, thrombose les petites artères), hypercholestérolémie antécédente d’infarctus, apnée du sommeil. Les patients qui avaient un terrain vasculaire ont une rupture de coiffe plus précoce et pour un même âge des lésions plus importantes. Théorie extrinsèque→ Vieillissement : lorsqu’on lève le bras il y a l’action du deltoïde qui va faire monter la tête humérale = pour s’opposer à l’ascension on a besoin des muscles abaisseurs. En vieillissant la tête humérale continue de monter mais les muscles abaisseurs se laissent aller = la tête humérale vient frotter sur l’acromion, cela va créer une bursite. Quand on lève le bras, la tête humérale vient frotter sur acromion, il s’agit d’un signe de conflit, à force cela va léser la coiffe. Dans compte rendu souvent présence d’un acromion agressif, considéré comme facteur déclenchant de ce conflit mais la morphologie de l’acromion ne favorise pas la lésion de la coiffe. En fait, ce n'est pas l’acromion qui est agressif mais plutôt les ossifications du ligament acromio- coracoïdien qui se créent et qui sont agressives pour la coiffe, c’est un marqueur de souffrance de la coiffe.  L’épaule n’est pas forcément pathologique. La rupture de coiffe rentre naturellement dans l'histoire de vie d’un patient. Avec le temps, notre coiffe se dégrade. La ligne blanche représente l’activité qui diminue avec le temps. Avant ça ne posait pas de problème car à 60 ans on ne faisait pas trop d’activité alors qu'aujourd'hui on travaille encore. Intérêt de la chirurgie aujourd'hui = n’est pas de remettre une coiffe neuve mais de la remettre dans son rail de vieillissement. A 50 ans on doit avoir une coiffe normale, ne pas avoir de rupture, cependant il est possible d’en avoir une sans qu’elle soit pathologique plus vieux. La rupture de coiffe est souvent asymptomatique. Elle devient douloureuse par divers facteurs autres que la rupture : la bursite, la raideur (épaule raide a ascension très précoce est créé un conflit très précoce), l'inflammation de la coiffe (enthésopathie), et la tendinopathie du biceps. La rupture de coiffe peut également être douloureuse si elle survient trop rapidement et que le patient ne parvient plus à compenser son épaule. c. Diagnostic Nous y participons. Conflit : travail des abaisseurs, assouplit l'épaule pour travailler la raideur. Si ça ne fonctionne pas et que l’inflammation est trop importante → chirurgie pour enlever la douleur ou traitement curatif si besoin (attention à partir d'un certain temps la coiffe cicatrise moins bien). Face à quelqu’un qui a une douleur de l’épaule, on doit se poser 3 questions : - Est-ce que c’est vraiment un problème de coiffe ? La radio peut voir diagnostic différentiel de la névralgie cervico brachiale, est-ce que ça ne vient pas du rachis, tumeur, omarthrose. - Est ce qu’il y a une rupture de coiffe ? Effectuer un testing. - Pourquoi le patient a mal ? La rupture de coiffe = présente mais pas forcément douleur. On va chercher les signes de décompensation que sont : conflit sous-acromial, la raideur, l'arthrose acromio-claviculaire et la tendinopathie du biceps. d. Examen clinique Examen clinique au niveau de l'épaule, rien de complètement fiable car beaucoup de compensation. -> On va tester tous les muscles pour chercher la rupture de coiffe. Dans la rupture de coiffe, le supra épineux prend en premier. Manoeuvre de Jobe 2 signes : Quand douleur → plutôt tendinite et quand faiblesse → plutôt lésion. Les rotateurs externes -> importants car très pénibles dans la vie. Si on n’a pas de rotation externe, la main reste coincée sur le ventre. Test infra épineux et petit rond (patte en R1 et en R2 teste plus le petit rond) Signe du clairon obligé de mettre en rotation externe quand veut mettre la main à la bouche, eux vont faire une abduction d'épaule. Le deuxième signe, c'est le signe du portillon, amène le patient en rotation externe, le lâche → le bras tape sur le ventre (déficit de rotateur externe en excentrique). Le subscapulaire est hyper important. Il est rotateur interne. Rôle important dans le recentrage de l’épaule, tant qu'il est là c’est possible de relever le bras. Test de gerber (main dans le dos pousse le plus loin possible) dans cette position on neutralise le grand pec le problème c’est que la moindre douleur à l'épaule empêche de mettre le bras derrière du coup on fait press belly test. Sinon bear hug test (patient ramène sa main sur sa poitrine et nous on l'empêche). Maintenant test signes de conflit → fait monter la tête et vient l'amener au contact de l’acromion Test de Neer lève le bras du patient au bout d’un moment il y aura une ascension de la tête humérale et viendra en conflit avec l’acromion et là risque de douleur. On verra un accrochage (important car permet de voir si rééducation positive si passe d’un angle de 40 à 60 par ex.) Cet accrochage sera présent à la montée et à la descente. Le test de Hawkins, on amène le patient en rotation interne passive, on voit si douleur. C-test, on demande au patient de lever le plus haut possible et mesure l'angle entre thorax et le bras. A la radio on regarde : présence de tumeur, de bec ostéophytique (peut être source de conflit ou marqueurs de tendinite chronique qui existe depuis très longtemps). On doit regarder s’il y a une rupture du tendon du biceps. Le biceps joue un rôle pour éviter l'ascension de la tête humérale quand on soulève des objets. Quand lésion de la coiffe le biceps devient inflammatoire, il se subluxe et devient une source de douleur. Le couper peut avoir un résultat très intéressant sur les douleurs. Parfois les patients ont mal à l’épaule, et quand le biceps se rompt la douleur peut disparaître.  Diagnostic tendinopathie du biceps = pas d'imagerie formelle mais présence de signes cliniques : Douleur antérieure nocturne, plusieurs tests aussi mais c’est plus un faisceau d'arguments qu’un élément certain qui va nous dire qu’il y a une lésion du biceps. Pour bien diagnostiquer on va faire une Infiltration de corticoïde : Si elle soulage bien mais douleur revient au bout de 3 mois = illustre une tendinopathie du long biceps. Le signe du sablier -> quand le tendon du biceps est trop gros et qu’il ne parvient plus à rentrer dans la gouttière. Diagnostic en mettant le patient en décubitus dorsal et en observant une diminution de l’antépulsion de 20°. e. Conduite à tenir On doit se demander si la lésion de la coiffe est concordante avec l'âge, si elle est compensée ou pas et si elle peut cicatriser. Globalement avant 50 il ne doit pas y avoir de rupture de coiffe. - Si un gars de 45 ans vient avec une petite lésion, on doit la réparer car ce n’est pas normal, c’est quelqu’un qui vieillit trop tôt. Jusqu’à 60 ans on peut supporter une lésion de 10mm. Après 70 ans on répare plus ou très rarement car cicatrisation moins bonne. - Rupture de coiffe compensée ou non ? Une rupture de coiffe compensée = quand il y a de la mobilité dans un secteur fonctionnelle et que les douleurs sont limitées. Il peut y avoir une rupture de la coiffe compensée s’il y a une installation progressive de la rupture avec une absence de facteurs de décompensation ou d'aggravation. Les facteurs d’aggravation pouvant expliquer une douleur sont : mécaniques, la raideur, la tendinopathie, le conflit. - Bilan morphologique essentiel : Attention -> patient de plus de 60 qui passe un examen = possible rupture de coiffe. Il faut le prévenir que physiologiquement il aura une rupture de coiffe et faire un examen que si nécessaire. Il y a des ruptures complètes -> des transfictions = le produit de contraste passe à travers ce qui indique que la coiffe est rompue, aussi des formes partielles. La forme profonde c’est la face endo-articulaire de la coiffe qui est rompue + en faveur d’une cause ischémique. La forme superficielle est plutôt liée aux conflits. L’IRM voit les lésions interstitielles dans le tendon liées à l’atteinte de la coiffe. Définit le nombre de tendons touché, la rétraction, l’étendue dans le plan frontal - Stade 1 quand c’est encore sur la tête humérale - Stade 2 c’est intermédiaire - Stade 3 c’est rétracté à la glène et c’est très difficile de rattraper. Dégénérescence graisseuse : Quand un muscle ne travaille pas au bout d’un moment le muscle se transforme en graisse, on le voit sur l’arthroscanner (classification de bernageau). - Type 1 quasiment pas de gras dans le muscle - Type 2 plus de muscle que de gras - Type 3 plus de gras que de muscle - Type 4 quasiment que du gras. A partir de type 2 il n’y a pas forcément intérêt à réparer -> va rattacher un élément sur lequel il n’y a que du gras.  Coupe en Y, le muscle sus-épineux doit passer au-dessus de la ligne qui va de la coracoïde à l'épine. Si le muscle est sous la ligne alors il est atrophié et ne sera plus suffisamment fort pour pouvoir être réparé (donc rééducation). Les chirurgiens vont regarder les facteurs prédisposant pour choisir l’opération ou non. Ils regardent l'âge (au-dessus de 70 ans le pronostic est moins bon), que le patient ne fume pas, qu’il ne fasse pas d’hypertension ni d’hypercholestérolémie et s’il a des antécédents de maladies cardiovasculaires. Quand pas de facteurs la cicatrisation se fait pratiquement dans tous les cas. A l'inverse quand il y a 5 facteurs on n’a quasiment jamais de cicatrisation. Donc quand une personne a une lésion au niveau de la coiffe on va supprimer tous les facteurs d’aggravation et de décompensation. Dans un premier temps ça sera médical avec des anti-inflammatoire / rééducation avec recentrage de l’épaule. Si ça ne suffit pas on traitera les facteurs de décompensation avec la bursectomie, l’acromioplastie et la ténotomie du biceps ensuite on regarde si besoin de réparer la coiffe. On répare sous arthroscopie -> respect des parties molles et pas de saignement. Puis on laisse le patient immobilisé pendant 6 à 8 semaines à peu près, on va commencer à rééduquer d’emblée mais on garde en thoraco pour éviter de tirer sur la coiffe. On va rééduquer au départ en passif souvent dans l’eau car le bras ne se soulève tout seul pas besoin de forcer. Quand la rupture de coiffe ne semble plus pouvoir être compensée, il faut penser à un “cuff tear arthropathie” qui est l’épaule pseudo-paralytique. Quand on n'arrive pas à réparer la coiffe -> donne omarthrose excentrée. Plus de muscles qui tiennent la tête en face de la glène = le deltoïde fait monter la tête et le patient n’arrive plus à lever le bras. Parfois même sans la coiffe on arrive à compenser. La prothèse inversée fonctionne très bien, résultat reproductible néanmoins ce n’est pas une épaule anatomique. On a souvent un manque de rotation interne et/ou externe  f. Synthèse La rupture de coiffe fait partie de l’histoire naturelle (tout le monde l’aura plus ou moins tardivement). Il y a des facteurs individuels et d’activité (le gars à qui on a réparé la coiffe s’il est maçon on va devoir lui conseiller de changer de travail). Rupture de coiffe si elle s’installe progressivement elle est compensée et ça se passe bien. Le patient doit réduire l’activité puis la reprendre en supprimant les facteurs de décompensation. Ne pas oublier de voir si la rupture de coiffe est conforme avec l’âge ou pas. 3. Pathologies dégénératives et prothèses totales d'épaule (PTE) a. PTE i. Epidémiologie Arthrose : 1% de la population a une omarthrose (pas toutes symptomatiques) et après 70 ans 20% ont de l’arthrose au niveau de l’épaule. Le nombre de prothèses totales d’épaule posées a doublé en 10 ans car la population âgée est plus active. Les patients consultent tard quand ils ont une omarthrose car ils arrivent à la compenser longtemps. Pour que l'épaule fonctionne bien, il faut des surfaces articulaires de bonne qualité, on a besoin de quelque chose qui tient la tête humérale en face de la glène, si la coiffe n’est pas efficace, la tête va monter et ça va donner une excentration de la tête. ii. Indications Le système articulaire est en double harmonie avec un système ostéo-articulaire et un équilibre musculaire dans le plan frontal et le plan sagittal. iii. Evolution Obligé de mettre une prothèse dans 3 grandes situations : 1. Atteinte de l'articulation et que la coiffe est intacte → prothèse anatomique c’est à dire une prothèse où on remplace juste les surfaces articulaires 2. Atteinte de l’articulation et que la coiffe est abîmée → prothèse inversée comme ça la tête sera au bon endroit et tiendra. 3. Fracture car les tubérosités sur lesquelles sont insérés les tendons de la coiffe sont déplacées et ne sont pas consolidées et on sait que si l’harmonie n’est pas restituée l'épaule ne fonctionnera pas → prothèse inversée.  iv. Résultats La différence entre une prothèse anatomique est une prothèse inversée sur le score de constant → pas très forte, l’anatomique donne 70 de constant, une antépulsion de 140° et une rotation externe de 40° et l’inversé donne 60 à 65 de constant, une antépulsion de 115° et une rotation externe de 10-15°. Parfois on ne peut pas faire autrement que mettre une prothèse inversée, ça donne un résultat plus homogène mais moins intéressant. Dans 10-15% des cas il y a des complications avec 2 caps difficiles à franchir : 1. La reprise de 1 à 3 ans avec des problèmes liés à la pose de l’implant entraînant des luxations, des infections ou un descellement précoce 2. La reprise de 7-10 ans liée à l'usure de l’implant. Une prothèse anatomique quand elle marche = résultat meilleur que prothèse inversée. Chez certains patients qui ont simplement une omarthrose centrée c’est plus intéressant de mettre une prothèse anatomique qu’une prothèse inversée. Prothèse inversée -> durée de vie moindre, se détériore plus vite avec le temps car subit beaucoup plus de contraintes, la met plutôt vers 70 ans. Une prothèse anatomique -> taux de survie de 80% à 10 ans et de 20% à 20 ans alors qu’une prothèse inversée a 39% de complication, une survie des implants sans reprise à 5 ans de 82% et à 10 ans de 74%. On va pouvoir mettre une prothèse anatomique mais on doit respecter certains critères (bonne orientation de la glène, la coiffe doit être de bonne qualité, le patient doit avoir un stock osseux suffisant et l'épaule doit être relativement souple). On a dans la prothèse anatomique ce qu’on appelle un implant oublié → Quand c’est bien posé on a un résultat meilleur. b. AI- Machines learning Les nouvelles techniques IA et informatique nous aident. Machine learning : on rentre tous les paramètres du patient (mobilité, douleur), ça va nous permettre de faire un pronostic. Donne les résultats en fonction de si le chirurgien choisit de mettre une prothèse anatomique ou inversée. Dis aussi le taux de complication et le score de constant. C’est une moyenne mais peut aider à prendre une décision. i. Evolution La machine aide pour le positionnement de l’implant, notamment glénoïdien qui est fondamental pour la longévité de la prothèse. Quand on met une prothèse d’épaule, on voit que la glène, on ne voit pas ce qu’il y a derrière. On utilise un système de navigation. Fait une acquisition morphologique de la scapula du patient, avec un logiciel on va décider où on va poser la prothèse. Une fois que le chirurgien décide de choisir où il va mettre l'implant, il enregistre et va mettre sur la machine juste à côté du patient va faire les modifications. Pas un robot, c’est le chirurgien qui garde la main.  c. Conclusion Les prothèses inversées sont une solution efficace qui permettent de se sortir de cas difficile mais la prothèse anatomique donne une épaule physiologique, plus naturelle et plus souple. La prothèse totale d’épaule est en fort développement en partie grâce à l’émergence des prothèses inversées qui sont plus simples techniquement et qui ont une récupération plus rapide. Attention tout de même, elles ont des complications initiales de 15-20%, un résultat analytique et un score de constant inférieur à l’anatomique. Il y a un parallèle entre la prothèse totale de hanche et celle de l’épaule sur l’impact cognitif du patient.