Formulaire de déclaration de risques PDF

CACHET DU CORRESPONDANT SERVICE DESTINATAIRE Formulaire de déclaration de risques Marchandises Transportées Mar...

CACHET DU CORRESPONDANT SERVICE DESTINATAIRE Formulaire de déclaration de risques Marchandises Transportées Marchandises confiées à des transporteurs professionnels terrestres, aériens ou maritimes INTERMÉDIAIRE Raison sociale  : AXA République Représentée par : Adresse : 94 Av de la République - BP154 Code postal / Ville : 4 4 6 0 0 Saint Nazaire Téléphone : 0 2 2 8 5 4 0 0 5 4 Télécopie : e-mail : agence.republique @ axa.fr Code portefeuille : 44039344 PROPOSANT Raison sociale  : N° Client : Représentée par : Forme juridique : Adresse : Code postal / Ville : Téléphone : Télécopie : Site internet : email : @ Code NAF (INSEE) : Code SIRET (indispensable) : MODALITÉS SOUHAITÉES POUR LE CONTRAT Date de prise d’effet : Fractionnement de la cotisation : Annuel Semestriel Trimestriel ÉLÉMENTS D’APPRÉCIATION SUR L’ENTREPRISE Activité de l’entreprise : Montant total du chiffre d’affaires : e dont montant total du chiffre d’affaires exportation : e Montant total des achats : e dont montant total des importations : e Date de clôture de l’exercice : Effectif total de l’entreprise : Nature des marchandises transportées : Sont-elles neuves ? oui non Nature des emballages : Utilisation de conteneurs : complet de groupage 1  ÉLÉMENTS D’APPRÉCIATION DES RISQUES DE TRANSPORT Transports : Maritime Fluvial Aérien Terrestre Postal Mode de Destinations Montant Valeurs Conditions Garantie Risques Provenance transport ou lieux maximum annuelles de vente demandée M–F–A d’exposition par sinistre transportées ou d’achat Oui/non T–P Entre vos fournisseurs et vos sites (achats) Entre vos sites et vos clients (ventes) Entre vos différents sites Aller/retour service après-vente Séjour en exposition y compris transports aller/retour Transports effectués avec les véhicules de l’entreprise : Nombre Montant Garantie de véhicules Marque Nature des matériels Zone Type maximum demandée de transport et marchandises transportées géographique par sinistre Oui/Non 2  GARANTIES SOUHAITÉES Garantie « Tous risques » : Oui Non Autres garanties : Option Risques de Guerre et assimilés : Garantie Étendue Maritime (Water borne) VALEURS ASSURÉES Valeur maximum en risque par colis : Valeur maximum en risque par colis postal : Valeur maximum en risque par unité de charge : Valeur maximum en risque par conteneur : Valeur maximum en risque par expédition et par événement : ANTÉCÉDENTS DU RISQUE Le risque proposé a-t-il déjà été assuré ? Oui Non Si oui, le contrat en cours a-t-il été résilié par l’assureur ? Oui Non Si oui, le contrat a-t-il été résilié ? après sinistre à l’échéance pour non-paiement de prime Quel a été le montant et le nombre de sinistres réglés et évalués par le précédent assureur : Pour l’année en cours N : nombre : montant : e Pour l’année N–1 : nombre : montant : e Pour l’année N–2 : nombre : montant : e Je reconnais avoir été informé conformément à l’article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurances. J’autorise l’assureur, responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance, à communiquer mes réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution du contrat. Je l’autorise également à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient. Je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Service Information Clients - 313, terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex pour toute information me concernant. Je reconnais être informé que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale auxquelles je peux m’opposer en cochant la case ci-contre ❏. Fait à : le : L’INTERMÉDIAIRE LE PROPOSANT 3  SGI Réf. 961036 04 2010 AXA France IARD : Société anonyme au capital de 214 799 030 € - 722 057 460 RCS Paris AXA Assurances IARD Mutuelle : Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes contre l’incendie, les accidents et risques divers - Siren 775 699 309 Sièges sociaux : 26 rue Drouot 75009 Paris Juridica : Société anonyme au capital de 8 377 134,03 € - 572 079 150 RCS Versailles - Siège social : 1, place Victorien Sardou 78160 Marly le Roi Entreprises régies par le code des assurances