הרעלת ציאניד - תיאור מקרה PDF

‫ציאניד‬ ‫‪1‬‬  ‫תיאור מקרה‬ ‫ אבמולנס הוזעק לביתה של‬ ‫בת ‪ 22‬שנימצאה ללא הכרה‬ ‫בביתה‬ ‫ מספר דקות לפני הגעת‬ ‫האמבולנס‪ ,‬הבחורה שלחה‬ ‫מסרון התאבדות לחברה‬ ‫ ליד המטופלת שירותי‬ ‫הרפואה הדחופה מצאו מיכל‬ ‫קטן המיוצר בחו"ל‬ ‫ הב...

‫ציאניד‬ ‫‪1‬‬  ‫תיאור מקרה‬ ‫ אבמולנס הוזעק לביתה של‬ ‫בת ‪ 22‬שנימצאה ללא הכרה‬ ‫בביתה‬ ‫ מספר דקות לפני הגעת‬ ‫האמבולנס‪ ,‬הבחורה שלחה‬ ‫מסרון התאבדות לחברה‬ ‫ ליד המטופלת שירותי‬ ‫הרפואה הדחופה מצאו מיכל‬ ‫קטן המיוצר בחו"ל‬ ‫ הבחורה הובהלה בדחיפות‬ ‫לחדר טיפול נמרץ‬ ‫‪2‬‬  ‫סקירה רפואית‬ ‫ היסטורית דיכאון‬ ‫ מטופלת ב‪Fluoxetine‬‬ ‫ אלרגיות – לא ידוע‬ ‫ ללא מחלות גנטיות‬ ‫‪3‬‬  ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫ מצב כללי‪ :‬לא מגיבה‬ ‫ מע' קרדיו‪-‬וסקולרית‪ :‬קצב לב תקין‬ ‫ ריאות‪ :‬ללא ממצאים‬ ‫ נוירולוגיה‪ :‬ללא ממצאים‪ ,‬רפלקסים רגילים של גידים עמוקים‬ ‫ טונוס שרירים‪ :‬תקין‬ ‫ ללא תגובה לכאב‬ ‫‪4‬‬ Blood pressure Heart rate Respiratory rate Temperature O2 saturation 80/40 mmHg 120 bpm 24 breaths/min 37 °C (98.6 °F) 98% (room air) 5  ‫טיפול ראשוני‬ ‫ נלקחו דגימות דם‬ ‫ בוצעה אינטובציה‬ ‫ ‪ CT‬ראש‪ :‬ללא ממצאים‬ ‫ ניתן אנטידוט‬ ‫‪6‬‬ ‫ ללא עדות לאצטומינופן‪ ,‬סליצילטים ואתנול בדם‬ ‫‪7‬‬ ‫חמצת מטבולית‬ ‫‪8‬‬ ‫היכן נעשה שימוש בציאניד?‬ ‫ ייצור כימיקלים‬ ‫ תעשיית תכשיטים‬ ‫ מעבדות‬ ‫ ליטוש מתכות‬ ‫ ייצור מראות‬ ‫ ייצור ניילון‬ ‫ תעשיית חומרי הדברה‬ ‫‪9‬‬  ‫מקורות נוספים לציאניד‬ ‫ ניטרילים אליפטיים (‪ )propionitrile ,acrylonitrile‬שמשמשים‬ ‫בייצור הפלסטיק עוברים מטבוליזם לציאניד‬ ‫ ‪ :Nitroprusside‬הופכת לציאניד בחשיפה לאור או במטבוליזם‬ ‫ ‪ :Acetonitrile‬ממס אורגני‬ ‫‪10‬‬  ‫באילו מקומות עבודה נעשה שימוש בציאניד?‬ ‫ ייצור נייר‪ ,‬פלסטיק‪ ,‬גומי‪ ,‬מראות ופעולות גלוון‬ ‫ יהלומנים והעוסקים בהשבחת מתכות יקרות חשופים בעבודתם‬ ‫לציאניד‬ ‫ ניתן לשלב תמיסות מימיות של ציאניד עם כסף או זהב ליצירת‬ ‫תרכובות מסיסות‬ ‫ ‪ alkaline cyanide salts‬במכרות נחושות‬ ‫ הפקת כסף וזהב מעפרת לא טהורה‬ ‫ תעשיית הצילום תמונות (בעבר)‬ ‫ כבאים‬ ‫‪11‬‬  ‫פרמקוקינטיקה‬ ‫ סדר ‪1‬‬ ‫ ‪ 23 :T1/2‬דק’‬ ‫ ‪ 0.8 :Vd‬ליטר‪/‬ק"ג‬ ‫ קישור נרחב לאריטרוציטים‬ ‫‪12‬‬  ‫מינונים טוקסיים של ציאניד‬ ‫מ"ג‪/‬מ‪3‬‬ ‫ ‪( HCN‬גז)‪25 :‬‬ ‫מ‪3‬‬ ‫* לפי ‪ OSHA‬כמות הגז שאפשרית המקסימלית בחשיפה הינה ‪ 5‬מ"ג‪/‬‬ ‫ בליעה‪ 200 :‬מ"ג של מלח ציאניד – קטלני!‬ ‫ רמות ‪ 0.5-1‬מ"ג‪/‬ליטר – רמות טוקסיות בדם‬ ‫ רמות מעל ‪ 2.5‬מ"ג‪/‬ליטר – קומה ודיכוי נשימתי‬ ‫ רמות מעל ‪ 3‬מ"ג‪/‬ליטר – תמותה!‬ ‫ ‪ – Nitroprusside‬נדיר‬ ‫ בבליעה‪ :‬ביטוי לאחר ‪ 3-24‬שעות‬ ‫‪13‬‬  ‫ביטוי קליני‬ ‫ חולשה‬ ‫ כאב ראש‬ ‫ ורטיגו‬ ‫ בחילות‬ ‫ כאבי בטן‬ ‫ קוצר נשימה‬ ‫ קומה‬ ‫ בלבול‬ ‫ סחרחורת‬ ‫ סינקופה‬ ‫ אישונים מורחבים‬ ‫ פרכוסים‬ ‫ הזעה מוגברת‬ ‫ עילפון‬ ‫ ‪Cherry red skin‬‬ ‫ אריטמיה‬ ‫‪14‬‬  15 CYANOKIT_Training_Presentation_CYK783109-01  ‫המשך‪...‬‬ ‫ ביטוי אקוטי‪ :‬כאב ראש‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬בלבול‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬כשל‬ ‫נשימתי אקוטי‪.‬יכול להתדרדר במהירות לקומה‪ ,‬תת לחץ דם‪ ,‬ברדיקרדיה‪,‬‬ ‫פרכוסים‪ ,‬שוק ומוות‬ ‫ טיפול‪ :‬טיפול תומך מיידי‪ ,‬דה‪-‬קונטמינציה (שטיפת קיבה‪ ,‬פחם פעיל)‪ ,‬תיקון‬ ‫חמצת‪ ,‬וזופרסורים‪,‬נוזלים‪ ,‬אנטידוט‬  ‫מהלך האשפוז‬ ‫ לאחר מתן האנטידוט‪ ,‬המצב ההמודינמי של המטופלת השתפר‬ ‫ הבחורה התאשפזה למשך הלילה ביחידת טיפול נמרץ‬ ‫ כעבור יומיים‪ ,‬היא הועברה למחלקה הפסיכיאטרית להמשך‬ ‫הסתכלות‬ ‫‪17‬‬  ‫מנגנון רעילות‬ carbonic ,acetoacetate decarboxylase ,CYP :‫ עיכוב אנזימתי‬ ,nitrite reductase ,glutamic acid decarboxylase ,anhydrase succinate dehydrogenase ,xanthine oxidase 2-keto-4-hydroglutarate aldolase ‫ ציאניד מעכב את‬,‫ בחלק הפנימי של ממברנת המיטוכונדריה‬ ‫שרשרת מעבר האלקטרונים ע"י היקשרות ליון הברזל‬ ATP ‫ עיכוב ייצור‬:‫ התוצאה‬- 18  ‫מנגנון רעילות‬ ‫ עיכוב ‪ – glutamate decarboxylase‬ירידה בריכוזי ‪GABA‬‬ ‫ הפעלת רצפטורי ‪NMDA‬‬ ‫ מעלה רמות סידן תוך תאיות‬ ‫ מוביל לאפופטוזיס תאי‬ ‫‪19‬‬  ‫בדיקות מעבדה‬ ‫ נוכחות ציאניד בדם – רק במעבדות מתמחות‬ ‫ לרוב לא נעשות‬ ‫ רמזים אבחנתיים‪:‬‬ ‫חומצה לקטית מעל ‪ P(v)O2 + 8 mmol/L‬דומה ל ‪P(A)O2‬‬ ‫‪20‬‬  ‫ביטויים קרדיווסקולרים להרעלת ציאניד‬ ‫ פגיעה לבבית – האיבר הרגיש ביותר בהרעלת ציאניד‬ ‫ טכיקרידה (עם‪/‬ללא יל"ד)‬ ‫ תת ל"ד‬ ‫ ברדיקרדיה‬ ‫ דיסאריטמיות‬ ‫ קיצור מקטע ‪ST‬‬ ‫‪21‬‬  ‫אנטידוטים‬ ‫‪ :Cyanide antidote kit (1‬שילוב טיוסולפט ‪ +‬ניטריטים‬ ‫ ‪( Amyl nitrite‬אמפולה בשאיפה) ו‪( sodium nitrite-‬מתן ‪– )IV‬‬ ‫עלולים להשרות מטהמוגלובינמיה‬ ‫ ‪ :sodium nitrite‬אחראי על רוב‬ ‫הייצור של ניטריט‬ ‫* ניתן ‪ 300‬מ"ג למבוגר‬ ‫או ‪ 0.33‬מ"ל‪/‬ק"ג לילד‬ ‫‪22‬‬  ‫ ‪ :Sodium thiosulfate‬תורם אטום גופרית לאנזים ‪rhodinase‬‬ ‫העוזר בתורו להפוך את ציאניד ל‪Thiocyanate‬‬ ‫* ניתן ‪ 12.5‬גרם למבוגר או ‪ 1.65‬מ"ל‪/‬ק"ג לילד‬ ‫ הרעלות משולבות של ציאניד עם ‪ – CO‬להימנע ממתן ניטרטים‬ ‫‪23‬‬  ‫‪ :Hydroxocobalamin )2‬יון הקובלט נקשר לציאניד ליצירת‬ ‫ציאנוקובלאמין שמפונה כלייתית‬ ‫* מינון‪ 5 :‬גרם במבוגרים‬ ‫* צביעת נוזלי הגוף לאדום‬ ‫ אפקט סינרגיסטי בין ‪ hydroxocobalamin‬ו‪sodium thiosulfate-‬‬ ‫‪ )3‬קובלט ‪ :EDTA‬יוצר קלטים עם ציאניד‬ ‫* הקומפלקס מופרש בשתן‬ ‫בנוסף‪ ,‬מתן נוזלים ו‪-‬וזופרסורים‬ ‫‪24‬‬ 25 ‫טיפולים נוספים‬ ‫ ‪ABC‬‬ ‫ טיפול בפרכוסים‬ ‫ גישה לעירוי‬ ‫ מעקב אק"ג‬ ‫ סימנים חיוניים‬ ‫‪26‬‬  ‫לסיכום‬ ‫ ציאניד‪ ,‬תרכובת כימית רעילה העלולה להוביל להרעלה ולמוות‬ ‫תוך זמן קצר ‪“knock down” agent -‬‬ ‫ דרכי חשיפה‪ :‬שאיפה‪ ,‬בליעה‪ ,‬מגע ישיר‬ ‫ פגיעה בייצור האנרגיה התאית‬ ‫ שימושים מסחריים‪ :‬ייצור ניילון‪ ,‬מראות‪ ,‬תכשיטים‬ ‫ ‪ pO2‬ורידי ועורקי דומים בשילוב עם עלייה ברמות החומצה‬ ‫הלקטית – מרמזים על האבחנה‬ ‫‪27‬‬ ‫תיאור מקרה ‪2‬‬  ‫במי מדובר?‬ ‫בן ‪43‬‬ ‫ ‬ ‫היסטוריה של התמכרות ויתר ל"ד‬ ‫ ‬ ‫הגיע למיון בגלל ירידה בהכרה והרעלה ממקור לא ידוע‬ ‫ ‬ ‫ברקע‪ :‬היסטוריה של מחשבות אובדניות‬ ‫ ‬ ‫ניסה להתאבד מספר פעמים בעבר באמצעות תרופות‬ ‫‪-‬‬ ‫הוא צורך אופייטים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬מתדון (לאחרונה)‬ ‫‪-‬‬  ‫המשך‪...‬‬ ‫ תרופות קבועות‪:‬‬ ‫ ‪Captopril‬‬ ‫ ‪Amlodipine‬‬ ‫ ‪Diazepam‬‬ ‫ בבדיקה פיזיקלית‪ :‬לטרגי‪ ,‬אישונים מכווצים‪ ,‬מגיבים לאור‪ ,‬רפלקסים‬ ‫תקינים‪ ,‬בדיקת לב וריאות תקינות‬ ‫ טמפ' גוף‪36.8 :‬‬ ‫ קצב לב‪ 69 :‬פעימות לדקה‬  ‫ קצב נשימות‪ 14 :‬נשימות לדקה‬ ‫ ל"ד ‪85/45‬‬ ‫ סטורציה בא"ח ‪90%‬‬ ‫ חמצת מטבולית עם אניון גאפ של ‪30.6‬‬ ‫ ‪)7.31-7.41( 7.028 :PH‬‬ ‫ ‪)5.5-6.8 kPa( 75.1 kPa :PCO2‬‬ ‫ ‪)4.0-5.3 kPa( 27 kPa :PO2‬‬ ‫ ‪)23-29 mmol/L( 18.8 mmol/L :HCO3‬‬ ‫ ‪)3.6-5.2 mEq/L( 7 :K‬‬ ‫ ‪)135-145 mEq/L( 137 :Na‬‬  ‫מהלך האשפוז‬ ‫ בשעה הראשונה‪ :‬צמאון!‬ ‫ ל"ד יורד ‪ ‬ל ‪80/50‬‬ ‫ דופק עלה בהדרגתיות‬ ‫ טיפול שמרני בנוזלים‪ ,‬סודיום ביקרבונט תוך ורידי‪ ,‬והתחלת טיפול‬ ‫בוזופרסורים‬ ‫ אק"ג‪ :‬טכיקרדיה עם קומפלקס ‪ QRS‬רחב‬ ‫ המטופל עבר היפוך חשמלי ‪ +‬תרופתי (אמיודרון‪ 150‬מ"ג)‬ ‫‪ -‬תפקוד חדר שמאל תקין‪ EF ,‬שמור‬ ‫ ‪ CT‬מוח‪ :‬תקין‬ ‫ אינטובציה ‪ ‬העברה לט‪.‬נ‬  ‫בטיפול נמרץ‬ ‫ טיפול‪ :‬קלציום גלוקונט‪ ,‬מגנזיום סולפט‪ ,‬אינסלין עם דקסטרוז‪,NAC ,‬‬ ‫הידרוקורטיזון‪ ,‬נוראדרנלין‬ ‫ ל"ד עלה למספר שעות ואז ירד שוב‬ ‫ ביום השני לאשפוז‪ ,‬הוא חזר להכרה‪ ,‬ודיווח שלקח תכשיר המכיל ציאניד‬ ‫ לאחר ייעוץ עם נפרולוג‪ ,‬הוא עבר דיאליזה‬  ‫בהמשך‬ ‫ לאחר מספר שעות‪ ,‬מצב המטופל היה לא יציב שוב‬ ‫ ביום השלישי‪ :‬היפרקלמיה רפרקטורית ואריטמיות (טכיקרדיה חדרית)‪,‬‬ ‫‪ PCO2‬גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬עליית קריאטנין‪ ,‬עליית ‪,INR‬‬ ‫‪ ,ALT‬עליית ‪ CPK ,AST‬עלה‪ ,‬עליית לקטט דה‪-‬הידרוגנאז‬ ‫ כשל רב מערכתי‬ ‫ המטופל נפטר מדום לבבי ‪ 63‬שעות מאשפוזו למרות ניסיונות החייאה‬  ‫אבל למה?!‬ ‫ בחקירת פוסט מורטום‪ :‬ריח מר של שקדים‪ ,‬מוקוזת קיבה דלקתית ומגורה‬ ‫ שרירי חזה בצבע אדום דובדבן‬ ‫ נמצא ציאניד בדם והרקמות‬  ‫מסקנות‬ ‫קליניקה לא‬ ‫אבחנה‬ ‫טיפול לא נכון‬ ‫ספציפית‬ ‫מאוחרת‪/‬שגויה‬  ‫שאלות‬ ‫מהי מטרת הסקירה הספרותית?‬ ‫‪.1‬‬ ‫מהי הביקורת המוצגת במאמר בשימוש באנטידוטים הקיימים לציאניד?‬ ‫‪.2‬‬ ‫לאילו מניגזרות הציאניד ניתן להיחשף בבליעה?‬ ‫‪.3‬‬ ‫מדוע חשיפה פומית לציאניד נחשבת למסוכנת יותר בהשוואה לדרכי חשיפה אחרות?‬ ‫‪.4‬‬ ‫מהו מנגנון ההרעלה של ציאניד המוצג במאמר?‬ ‫‪.5‬‬ ‫מהם ההבדלים בחשיפה לכמות גבוהה לעומת נמוכה של ציאניד?‬ ‫‪.6‬‬ ‫באילו דגימות גוף מתמקד המחקר העכשווי בזיהוי הרעלת ציאניד? מהם יתרונות וחסרונות כל אחת‬ ‫‪.7‬‬ ‫מסוגי הדגימות?‬ ‫מהו אנטידוט "אידיאלי" על פי המאמר?‬ ‫‪.8‬‬ ‫אילו טיפולי אנטידוט מאושרים ע"י ה ‪ - ?FDA‬ות‪.‬הלוואי שלהם?‬ ‫‪.9‬‬ ‫מהם היתרונות בפיתוח אנטידוט במתן ‪ IM‬ומתן פומי?‬ ‫‪.10‬‬ ‫איזה מודל חיה נימצא המתאים ביותר לחקר האנטידוט?‬ ‫‪.11‬‬  ‫מהי מטרת הסקירה הספרותית?‬ ‫ הערכת המנגנון‪ ,‬טוקסיקוקינטיקה של בליעת ציאניד לצד הדגשת היעדר‬ ‫כלים אבחנתיים וטיפולים במצבים של אירוע רב נפגעים על רקע בליעת‬ ‫ציאניד‬ ‫ סקירת האסטרטגיות החדשות לחיפוש טיפולים חדשים‬ ‫מהי הביקורת המוצגת במאמר בשימוש באנטידוטים הקיימים‬ ‫לציאניד?‬ ‫ יכולים להינתן רק על ידי אנשי מקצוע‬ ‫ פחות "ספציפיים" לחשיפה בבליעה‬ ‫ חוסר מוכנות תרופתית בבתי החולים בארה"ב לאירוע רב נפגעים‬ ‫לאילו מניגזרות הציאניד ניתן להיחשף בבליעה?‬ ‫ פוטסיום ציאניד (‪)KCN‬‬ ‫ סודיום ציאניד (‪)NaCN‬‬ ‫מדוע חשיפה פומית לציאניד נחשבת למסוכנת יותר בהשוואה‬ ‫לדרכי חשיפה אחרות?‬ ‫ פוטנציאל ספיגה גבוה יותר בעקבות ביטוי קליני מאוחר יותר (דקות‪-‬שעות)‬ ‫ בשאיפה‪ :‬אפניאה ‪ ‬הגבלת ספיגת החומר‬ ‫ הטיפולים הקיימים כיום פחות "ספציפיים" להרעלת ציאניד בבליעה‬  ‫מהו מנגנון ההרעלה של ציאניד המוצג במאמר?‬ ‫ עיכוב אנזימים‪succinic dehydrogenase, superoxide dismutase, :‬‬ ‫‪cytochrome oxidase‬‬ ‫ עיכוב שרשרת העברת אלקטרונים תוך תאיים ‪ ‬עיכוב נשימה אירובית‬ ‫ התוצאה‪ :‬התפתחות חמצת‬  ‫מהם ההבדלים בחשיפה לכמות גבוהה לעומת נמוכה של‬ ‫ציאניד?‬ ‫ כמות נמוכה‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬בלבול קל‪ ,‬תסמיני ‪GI‬‬ ‫ כמות גבוהה‪ :‬דיספניאה‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,‬אפניאה‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬אריטמיה‪ ,‬קומה‪,‬‬ ‫פרכוסים‬ ‫‪ -‬פגיעה בלתי הפיכה‪ ,‬מוות!‬ ‫באילו דגימות גוף מתמקד המחקר העכשווי בזיהוי הרעלת‬ ‫ציאניד? מהם יתרונות וחסרונות כל אחת מסוגי הדגימות?‬ ‫ דם (פלסמה‪ ,‬סרום)‬ ‫‪ -‬בעקבות קישור ‪ CN‬להמוגלובין‬ ‫‪ -‬קורלציה ישירה בין הרמה בדם לאפקט הטוקסי‬ ‫שתן‪ ,‬רוק‪ ,‬נשימה‬ ‫ ‬ ‫לא חודרני‬ ‫‪-‬‬ ‫השפעה של עישון על תוצאות המעבדה‬ ‫‪-‬‬ ‫בקורלציה קלינית פחות טובה‬ ‫‪-‬‬ ‫צורך במכשור עם רגישות גבוהה‬ ‫‪-‬‬ ‫כמות רוק משתנה בזמנים שונים באותו אדם‬ ‫‪-‬‬ ‫מהו אנטידוט "אידיאלי" על פי המאמר?‬ ‫ בעל מנגנון פעולה ידוע‬ ‫ ‪ Onset‬פעילות מהיר‬ ‫ פרופיל בטיחות גבוה מאוד (גם במתן בשוגג)‬ ‫ דרך מתן נוחה‬ ‫ ‪Rapid diagnostic tests‬‬  ?FDA ‫אילו טיפולי אנטידוט מאושרים ע"י ה‬ ?‫הלוואי שלהם‬.‫ ות‬- sodium nitrite, amyl :Methemoglobin generators & Nitric oxide donors nitrite, dimethyl aminophenol sodium thiosulfate, glutathione :Sulfur donors EDTA ,hydroxocobalamin :Direct binding agents ‫צורך בכמות גבוה מהם‬ ‫ליין‬ ‫בעיות יציבות‬ )‫המוגלובינמיה (ניגזרות ניטרט‬-‫ מטה‬,‫תת ל"ד‬ )hydroxocobalamin( ‫ צביעת נוזלי גוף‬,‫ תגובות אלרגיה חמורות‬,‫יתר ל"ד חולף‬ ‫מהם היתרונות בפיתוח אנטידוט במתן ‪ IM‬ומתן פומי?‬ ‫ טיפול פומי‪ :‬לטיפול בהרעלות קלות‪ ,‬או ב"חשש" לחשיפה‬ ‫ טיפול ‪ :IM‬בהרעלות קשות יותר‬ ‫‪ -‬ספיגה משופרת‪ ,‬דרך מתן נוחה יחסית‪ ,‬מתן מנה סטנדרטית‪ ,‬נשיאה‬ ‫ואחסון נוחים‬ ‫הורדת נטל משירותי הבריאות במקרה של אירוע רב נפגעים‬ ‫איזה מודל חיה נימצא המתאים ביותר לחקר האנטידוט?‬ ‫ ארנבים‬ ‫ חזירים‬