מאמר על אוטיזם - PDF

‫‪1‬‬ ‫מתוך‪:‬‬ ‫‪Exceptional learners, Introduction to special education‬‬ ‫‪By: Dan Hallahan & Jim Kauffman / 10’edition, 2006‬‬ ‫תרגמה ועיבדה‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מומחית תחום ניהול התנהגות במתי"א דרום השרון‬ ‫תלמידים...

‫‪1‬‬ ‫מתוך‪:‬‬ ‫‪Exceptional learners, Introduction to special education‬‬ ‫‪By: Dan Hallahan & Jim Kauffman / 10’edition, 2006‬‬ ‫תרגמה ועיבדה‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מומחית תחום ניהול התנהגות במתי"א דרום השרון‬ ‫תלמידים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי (‪Autism‬‬ ‫‪)Spectrum Disorder – ASD‬‬ ‫היסטוריה‪:‬‬ ‫שני הרופאים‪ ,‬קנר ואספרגר‪ ,‬פרסמו מאמרים בהפרש של שנה זה מזה על אוטיזם‪.‬‬ ‫ליאו קנר‪ ,‬יליד וינה‪ ,‬עבד בארה"ב ושם פרסם את מאמרו בשנת ‪.1943‬האנס‬ ‫אספרגר‪ ,‬ילדי וינה גם הוא‪ ,‬פרסם את מאמרו שנה מאוחר יותר בשפה הגרמנית (‬ ‫‪ )1944‬בוינה‪.‬מאמרו של קנר הפך מהר לדומיננטי‪ ,‬אך המאמר של אספרגר נשכח‬ ‫למשך שנים רבות‪.‬שניהם השתמשו במונח אוטיסטי לתאר ילדים בהם הם צפו‪.‬‬ ‫המונח אוטיזם הוטבע ‪30‬שנה לפני כן לתאר ילדים שמגלים מיעוט משמעותי של‬ ‫יחסים עם אנשים ועם העולם ונסוגות מהחיים החברתיים לתוך העצמי‪.‬המילה‬ ‫"אוטיזם" באה מהמילה היוונית ‪ ,autos‬שפירושה עצמי – ‪.self‬‬ ‫המאמר של ליאו קנר‬ ‫קנר תאר ‪ 11‬מקרים של ילדים מהמחלקה הפסיכיאטרית באוניברסיטת ג'ון‬ ‫הופקניס‪ ,‬אשר מאפייניהם היו‪:‬‬ ‫‪ ‬חוסר יכולת לתקשר עם האחרים בדרך נורמלית‬ ‫‪ ‬בדידות אוטיסטית קיצונית‪ ,‬שנראית כמבודדת את הילד מהעולם החיצוני‪.‬‬ ‫‪ ‬התנגדות להיות מחבק ע"י ההורה‬ ‫‪ ‬חסכים בשפה‪ ,‬כולל אקולליה‬ ‫‪ ‬תגובת פחד קיצונית לרעשים חזקים‪.‬‬ ‫‪ ‬רצון אובססיבי לחזרתיות ושימור של אותו הדבר‪.‬‬ ‫‪ ‬מיעוט פעילויות ספונטניות כמו התנהגות משחק‬ ‫‪ ‬תנועות מוזרות וחזרתיות – התנדנדות ‪ /‬סיבוב וכד'‬ ‫ההבחנה שקנר ערך בין ילדים אלו לילדים עם סכיזופרניה היא‪:‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪2‬‬ ‫ילדים עם סכיזופרניה נוטים לסגת מהעולם‪ ,‬בעוד שלילדים עם‬ ‫‪.1‬‬ ‫אוטיזם לא היה מלכתחילה קשר עם העולם‪.‬‬ ‫לילדים עם אוטיזם יש תבניות שפה יחודיות כמו היפוכים בגופים –‬ ‫‪.2‬‬ ‫הוא‪ /‬היא ואקולליה – חזרה על מילים וביטויים‪.‬‬ ‫לא נראה כי ילדים עם אוטיזם משתקמים עם הזמן‪ ,‬בניגוד לילדים עם‬ ‫‪.3‬‬ ‫סכיזופרניה‪.‬‬ ‫המאמר של האנס אספרגר‬ ‫אספרגר דיווח על ‪ 4‬מקרים של ילדים בהם צפה במחנה קיץ‪,‬אשר העדיפו לשחק‬ ‫לבד ולא לתקשר עם ילדים אחרים‪.‬הילדים של אספרגר היו דומים לילדים של קנר‪,‬‬ ‫עם שני יוצאי דופן‪ :‬האחד‪ ,‬הם היו בעלי אינטליגנציה תקינה‪ ,‬אלא שנראה היה שהם‬ ‫מתעלים את יכולותיהם האינטלקטואליות לעיסוקים אובססיביים צרים – כמו‬ ‫חישובים מתמטיים או מכונות‪.‬שנית‪ ,‬השפה שלהם נתפשה כנורמלית (אם כי כיום‬ ‫ידוע על אבנורמליות שפתית גם אצל ילדי אספרגר)‪.‬אספרגר התייחס לילדים אלו‬ ‫כבעלי "פסיכופתולוגיה אוטיסטית"‪.‬רק כ – ‪ 40‬שנה מאוחר יותר‪ ,‬ב – ‪,1981‬‬ ‫עבודתו זכתה להכרה מדעית בזכות לורנה ווינג (‪ )Wing‬שפרסמה מאמר המבוסס‬ ‫על מאמרו של אספרגר‪.‬היא הציעה לקרוא למצב תסמונת אספרגר ומאז הוכר‬ ‫המצב‪.‬‬ ‫הגדרה‬ ‫הגדרות של הפרעות בספקטרון האוטיסטי‬ ‫האוטיזם נחשב לקטגוריה נפרדת מאז ‪ ,1990‬אך יש מספר הפרעות דומות‪,‬‬ ‫הנחשבות תחת הפרעות בספקטרום האוטיסטי‪.‬מונח דומה הוא ה – ‪PDD:‬‬ ‫‪.Pervasive Develpmental Disorders‬כל ההפרעות בספקטרום האוטיסטי מאופיינות‬ ‫ברמות שונות של לקויות ב‪ 3 -‬תחומים‪:‬‬ ‫‪.1‬כישורי תקשורת‬ ‫‪.2‬אינטראקציה חברתית‬ ‫‪.3‬תבנית סטראוטיפית וחזרתית של התנהגות‪.‬‬ ‫‪ 5‬ההפרעות הכלולות בהפרעות בספקטרום האוטיסטי הן‪:‬‬ ‫‪.1‬אוטיזם – נסיגה חברתית קיצונית ולקות בתקשורת‪.‬לעיתים קרובות כוללות‬ ‫תנועות סטראוטיפיות‪ ,‬התנגדות לשינויים ותגובות לא רגילות לחוויות‬ ‫תחושתיות‪.‬בד"כ בא לידי ביטוי לפני גיל ‪.3‬‬ ‫‪.2‬אספרגר – דמה לאוטיזם קל‪ ,‬אך בלי לקות משמעותית בקוגניציה ובשפה‪.‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪3‬‬ ‫‪.3‬תסמונת רט – התפתחות נורמלית‪ ,‬בין גיל ‪ 5‬חודשים ל – ‪ 4‬שנים‪ ,‬ואז חלה‬ ‫רגרסיה ופיגור שכלי‪.‬הרבה יותר שכיח אצל בנות‪.‬‬ ‫‪.4‬הפרעה דיסאינטגרטיבית בילדות – התפתחות נורמלית של לפחות ‪10 – 2‬‬ ‫שנים‪ ,‬ואחריה אובדן משמעותי של כישורים‪.‬יותר שכיח אצל בנים‪.‬‬ ‫‪ –NOS PDD-.5‬אנשים המפגינים התנהגויות טיפוסיות לאוטיזם‪ ,‬אך בדרגה‬ ‫פחותה‪.‬ההתפתחות יכולה להיות גם מעל גיל ‪.3‬‬ ‫‪Pervasive Develpmental Disorders - Not Otherwise Spesified‬‬ ‫היות ואוטיזם ואספרגר הם ‪ 2‬המצבים השכיחים יותר בספקטרום‪ ,‬נדון בעיקר בהם‪.‬‬ ‫הגדרות האוטיזם‬ ‫מוגבלות התפתחותית המשפיעה על התקשורת המילולית והלא‪ -‬מילולית ועל‬ ‫האינטראקציה החברתית‪.‬בד"כ מתגלה לפני גיל ‪.3‬מאפיינים נוספים באוטיזם –‬ ‫פעילות חזרתית‪ ,‬תנועות סטריאוטיפיות‪ ,‬התנגדות לשינויים בסביבה או לשינוי‬ ‫ברוטינה היומיומית ותגובות בלתי רגילות להתנסויות תחושתיות‪.‬המונח אינו מיושם‬ ‫אם הביצועים החינוכיים של הילד מושפעים בעיקר מהפרעה רגשית רצינית‪.‬למרות‬ ‫שאין זה כתוב בהגדרה‪ ,‬אוטיזם מאופיין גם בחסכים קוגניטיביים חמורים‪.‬‬ ‫ההגדרה של תסמונת אספרגר‬ ‫לאנשים עם תסמונת אספרגר יש אינטליגנציה גבוהה יותר וכישורי תקשורת טובים‬ ‫יותר מלאנשים עם אוטיזם‪ ,‬אך הם מפגינים את רוב‪ ,‬אם לא את כל המאפיינים של‬ ‫הפרעה אוטיסטית עם קשיים משמעותיים באינטראקציות חברתיות‪.‬‬ ‫באופן כללי אפשר לחשוב על אספרגר כעל אוטיזם קל‪.‬‬ ‫שכיחות‬ ‫ההערכות לגבי הספקטרום משתנות‪.‬הערכות מצביעות על כ – ‪- 0.15%‬‬ ‫‪ 15:10,000‬בגיל ביה"ס המקבלים שירותי ח"מ תחת קטגוריית האוטיזם‪.‬עם זאת‬ ‫נראה כי השכיחות לגבי כלל הספקטרום גבוהה יותר ועומדת על ‪- 0.6%‬‬ ‫‪ 60:10,000‬ולאוטיזם בלבד בין – ‪ 8:10,000‬ל – ‪. 30:10,000‬ההערכות לגבי‬ ‫תסמונת אספרגר נעות בין ה – ‪ 36:10,000‬ל – ‪. 48:10,000‬לגבי רט‪1:10,000 :‬‬ ‫ולהפרעה דיסאינטגרטיבית בילדות‪ – 1:50,000 :‬נדיר מאוד‪.‬יש עקביות בהערכה‬ ‫של שכיחות גבוהה יותר אצל בנים‪ :‬כ – ‪ -3-4‬בנים על כל בת בכלל הספקטרום‪,‬‬ ‫כשהיוצא דופן הן הבנות‪.‬הממצא המראה עליה בשכיחות האוטיזם ב – ‪30-40‬‬ ‫השנה האחרונות העלה תהיות האם יש "מגיפה אוטיסטית"‪ ,‬כשהמומחים טוענים‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪4‬‬ ‫שלא כך הדבר ושהעלייה נובעת מ – ‪ 2‬סיבות עקריות‪.1 :‬הרחבה של הקריטריונים‬ ‫לאבחון‪.2.‬מודעות גוברת לאוטיזם בחברה ובקרב אנשי מקצוע‪.‬‬ ‫גורמים‬ ‫עם העלייה המהירה באוטיזם‪ ,‬יש גם עליה במחקרים הבודקים את הגורמים‪.‬‬ ‫מחקרים אלו משנים את הבנתנו באופן דרמטי לגבי הגורמים למצב‪.‬השערות‬ ‫ספקולטיביות התחלפו כיום בתיאוריות יותר מבוססות‪.‬‬ ‫תאוריות מוקדמות לגבי הסיבתיות לאוטיזם‬ ‫אספרגר טען כי יש בסיס ביולוגי לאוטיזם והוא האמין שיש תפקיד לתורשה‪.‬גם קנר‬ ‫סבר שהבסיס ביולוגי‪ ,‬אך גם טען שההורים לילדים אוטיסטים נוטים להיות "לא‬ ‫חמים"‪.‬השאלה שהוא העלה היא עד כמה עובדה זו תורמת למצב הילדים‪.‬בדידות‬ ‫הילדים מגיל צעיר מקשה על ייחוס התמונה כולה לסוג היחסים של ההורים עם‬ ‫הילדים‪.‬לכן קנר סבר שילדים אלו נולדו עם חוסר יכולת בסיסית ליצירת קשר רגשי‬ ‫עם אנשים‪.‬‬ ‫למרות שאספרגר וקנר הדגישו את הבסיס הביולוגי‪,‬הרעיונות הפסיכואנליטיים‬ ‫בשנות ה – ‪ 60‬שהיו משפיעים ביותר באותה תקופה‪ ,‬טענו כי ההורים‪ ,‬בעיקר‬ ‫האמהות‪ ,‬אחראים לאוטיזם של הילדים‪.‬ברונו בטלהיים פיתח את התיאוריה כי‬ ‫אמהות קרות‪ ,‬לא מגיבות‪ ,‬יוצרות את האוטיזם‪.‬‬ ‫עד לא מזמן‪ ,‬היה זה שכיח להאשים הורים בבעיות של ילדיהם‪ ,‬כך שהרעיון של‬ ‫בטלהיים לא נראה מוזר‪.‬כבר מזמן ידוע שכיוון ההתנהגות לש ההורה והילד הוא‬ ‫דו‪-‬כיווני ולא חד‪-‬כיווני‪.‬הגיוני להניח שהורים לתינוק שאיננו מגיב יפתחו תגובות‬ ‫שנראות קרות ומרוחקות‪.‬ידוע גם שהורים ומשפחות של ילדים עם אוטיזם חווים‬ ‫לחץ ומתח רב בגלל המוגבלות של הילד‪.‬בד"כ הילד לא נראה שונה מילד רגיל‬ ‫ולעיתים קרובות הילד נראה נורמלי בחודשים או בשנים הראשונות‪ ,‬עד שההורים‬ ‫מבינים שמשהו לא בסדר‪.‬לכן מובן מדוע הורים מתנהגים בדרך המביעה מתח‬ ‫ודאגה‪.‬‬ ‫תאוריות סיבתיות בנות ימינו‬ ‫מדענים עדיין לא יודעים בדיוק מה לא בסדר במוח‪ ,‬בהפרעות בספקטרום‬ ‫האוטיסטי‪ ,‬אך ברור היום שהגורם הוא נוירולוגי‪ ,‬לא בינאישי‪.‬יש גם הוכחות מוצקות‬ ‫לכך שתורשה משחקת תפקיד במקרים רבים‪.‬אך בהתחשב בטווח הסימפטומים‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪5‬‬ ‫ורמות החומרה בהפרעות הספקטרום האוטיסטי‪ ,‬סביר לשער שאין גורם נוירולוגי או‬ ‫גנטי אחד‪.‬‬ ‫בסיס נוירולוגי להפרעות בספקטרום האוטיסטי‬ ‫העדות לקיומו של בסיס נוירולוגי אצל אנשים בספקטרום באה מהעובדה שיש להם‬ ‫רמה גבוהה של התקפים במוח וחסכים קוגניטיביים‪.‬מעבר לכך‪ ,‬מחקרים שלאחר‬ ‫המוות וגם הדמיות נוירולוגיות מצביעים על מספר אזורים במוח שנראים ומתפקדים‬ ‫בצורה שונה‪.‬ממצא מעניין במיוחד מדבר על גודל הראש של אנשים עם אוטיזם‪.‬‬ ‫מחקרים מראים שמוחם של ילדים צעירים עם אוטיזם גדול יותר מהנורמלי‪.‬קנר‬ ‫הצביע על כך שלחלק מהילדים יש ראש גדול יותר‪.‬מאז הפך הסימן של ראש גדול‬ ‫יותר לחלק מהסימנים להפרעה‪.‬מחקרים מאוחרים מצביעים על כך שלאנשים רבים‬ ‫עם אוטיזם יש‪:‬‬ ‫‪ ‬בלידה ראשם הוא בגודל רגיל או אפילו קטן מהממוצע‪.‬‬ ‫‪ ‬מוחם גדל באופן פתאומי בשנתיים הראשונות של החיים‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר גיל שנתיים‪ ,‬קצב הגידול של המוח מואט ומגיע למקסימום בגיל ‪4‬‬ ‫–‪.5‬‬ ‫‪ ‬לאחר גיל ‪ 5‬בערך הוא חוזר לגודל של ילדים ללא מוגבלות‪.‬‬ ‫האבנורמליות בהתפתחות המוח בשנתיים הראשונות משמעותית בגלל שזהו הזמן הו‬ ‫יש התפתחות קריטית במוח‪ :‬רכישת השפה‪ ,‬היכולת לקבל תחושת מודעות עצמית‬ ‫ועיבודי מידע מורכבים‪.‬‬ ‫הבסיס התורשתי להפרעות בספקטרום האוטיסטי‬ ‫נראה כי המרכיב התורשתי באוטיזם הוא משמעותי מאוד‪.‬כשלאחד מבני המשפחה‬ ‫יש אוטיזם‪ ,‬הסיכוי שלעוד בן משפחה יהיה אוטיזם עולה פי ‪.50-200‬הסיכוי גבוה‬ ‫בהרבה כשיש לתאום זהה אחד‪.‬מעבר לכך‪ ,‬אפילו אם אן אבחנה נוספת של‬ ‫אוטיזם‪ ,‬יש סיכוי רב לאפיונים דומים‪ ,‬אך ברמה שאינה קלינית‪ ,‬כמו מיעוט חברים‪,‬‬ ‫עיסוק בתחומי עניין צרים והעדפה לרוטינות‪.‬חוקרים עוד לא זיהו את הגנים‬ ‫המדויקים המעורבים‪.‬כנראה שיש מספר גנים האחראים לכך‪.‬‬ ‫הערכה‬ ‫אין מבחן אוניברסלי בשימוש לאבחון אוטיזם או הפרעה אחרת בתחום‪.‬האבחון‬ ‫נעשה לעיתים קרובות ע"י פסיכיאטרים‪ ,‬כשבמוקד נמצאים כישורי התקשרות‪,‬‬ ‫האינטראקציה החברתית‪ ,‬תבניות חזרתיות או סטראוטיפיות של התנהגות‪.‬למרות‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪6‬‬ ‫שהדיאגנוזה נשמעת עמומה‪ ,‬הסימפטומים ההתנהגותיים הם כה חמורים שהאבחון‬ ‫אינו קשה‪.‬‬ ‫תסמונת אספרגר‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬היא יותר סובייקטיבית לאבחון‪ ,‬בגלל שסימניה קלים‬ ‫יותר‪.‬באספרגר הרופא מחפש יכולות תקשורתיות נורמליות או קרובות לכך‪ ,‬אך‬ ‫בעיות בתקשורת חברתית ותבניות התנהגות סטראוטיפיות – בקיצוניות פחותה משל‬ ‫האוטיזם‪.‬‬ ‫בטבלה בעמ' ‪ 406‬יש פרוט‬ ‫מאפיינים התנהגותיים ופסיכולוגיים‬ ‫כפי שציינו קודם לכן‪ ,‬יש וריאציות במאפיינים ההתנהגותיים הקשורים בהפרעות‬ ‫השונות בספקטרום האוטיסטי‪.‬נתמקד באוטיזם ובאספרגר בגלל‪.1 :‬הם הנפוצים‬ ‫יותר בין ההפרעות בספקטרום‪.2.‬רבים מהמפיינים של האוטיזם מתאימים‬ ‫לסינדרום רט‪ ,‬הפרעה דיסאינטגרטיבית בילדות ו – ‪.PDD-NOS. 3‬יש הבדלים‬ ‫משמעותיים בין תסמונת אספרגר להפרעות אחרות בספקטרום‪.‬‬ ‫אוטיזם‬ ‫ציינו כבר שלאנשים עם אוטיזם יש חסכים באינטראקציה חברתית‪ ,‬תקשורת ותבניות‬ ‫חזרתיות או סטראוטיפיות של התנהגות‪.‬בנוסף‪ ,‬הם מפגינים חסכים קוגניטיביים‬ ‫ולחלקם יש תפישה חושית אב נורמלית‪.‬‬ ‫רוב הבעיות באינטראקציה חברתית שמפגינים‬ ‫אינטראקציה חברתית לקויה‪.‬‬ ‫אנשים עם אוטיזם קשורים בתגובתיות חברתית‪.‬הורים לילדים עם אוטיזם שמים לב‬ ‫לעיתים קרובות שהתינוקות ‪ /‬פעוטות אינם מגיבים באופן נורמלי כשמחבקים אותם‬ ‫או כשמרימים אותם‪.‬ילדים צעירים עם אוטיזם לעיתים קרובות לא מפגינים תגובה‬ ‫שונה להורים‪ ,‬אחים ומורים ביחס לזרים‪.‬הם יכולים שלא לחייך במצבים חברתיים או‬ ‫לחייך ולצחוק כששום דבר לא נראה מצחיק‪.‬מבט העיניים שלהם נראה שונה‬ ‫מהרגיל – לעיתים הם נמנעים מקשר עין עם אחרים ומביטים בזווית‪.‬הם יכולים‬ ‫לגלות עניין מועט בלבד או חוסר עניין כלל באנשים‪ ,‬אך להיות עסוקים מאוד‬ ‫בחפצים‪.‬לעיתים אינם לומדים לשחק באופן נורמלי‪.‬מאפיינים אלו מונעים מהילד‬ ‫לפתח התקשרות אופיינית להורים וחברות עם בני הגיל‪.‬לעיתים קרובות הם נותנים‬ ‫את הרושם שאינם מעונינים כלל בחברים‪.‬‬ ‫לרוב הילדים עם האוטיזם חסרה כוונה תקשורתית או הרצון‬ ‫תקשורת לקויה‪.‬‬ ‫ליצור קשר למטרות חברתיות‪.‬כ – ‪ 50%‬נחשבים אילמים‪ ,‬הם אינם משתמשים או‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪7‬‬ ‫כמעט ולא משתמשים בשפה‪.‬אלו שכן מפתחים שפה מגלים אבנורמליות‬ ‫באינטונציה‪ ,‬בעוצמה ובתוכן השפה‪.‬הדיבור שלהם יכול להישמע "רובוטי" או שהם‬ ‫יפגינו אקולליה – חיקוי של מה שהם שומעים‪.‬הם יכולים להחליף גופים בדיבור –‬ ‫לבלבל בין אני לאתה‪ ,‬להתייחס אל עצמם כאל הוא ‪ /‬היא וכד'‪.‬שימוש בשפה ככלי‬ ‫לתקשורת חברתית קשה במיוחד לרוב האנשים עם אוטיזם‪.‬אם הם כן רוכשים‬ ‫שפה‪ ,‬סביר שיהיו להם קשיים בשימוש באינטראקציה חברתית בגלל שאינם מודעים‬ ‫לתגובות המאזינים‪.‬‬ ‫רבים מהאנשים בעלי אוטיזם‬ ‫תבניות חזרתיות וסטראוטיפיות של התנהגות‪.‬‬ ‫מפגינים התנהגויות סטריאוטיפיות‪ :‬חזרתיות‪ ,‬התנהגויות מוטוריות‪ ,‬ריטואליסטיות‪,‬‬ ‫כמו סיבוב חפצים‪ ,‬הנפות ידיים‪ ,‬התנדנדות וכד'‪.‬חלקן דומות לתנועות של אנשים‬ ‫בעלי עיוורון‪.‬מאפיין נוסף שנראה לעיתים קרובות אצל אנשים עם אוטיזם הוא‬ ‫עיסוק באובייקטים (מוקסמים מהם)‪,‬בטווח מוגבל של עניין‪.‬אנשים עם אוטיזם‬ ‫מתקשים לעיתים להתרגל לכל שינוי‪ ,‬כולל הזזה של חפץ למיקום שונה – בבית או‬ ‫בכיתה או להסתגל לשינוי ברוטינה‪.‬חלקם נראים עסוקים בשימור של אותו דבר ויש‬ ‫להם קושי קיצוני בשינוי או במעבר‪.‬‬ ‫רוב האנשים בעלי אוטיזם מגלים חסכים קוגניטיביים‪ ,‬בדומה‬ ‫קוגניציה לקויה‪.‬‬ ‫לאנשים עם פיגור שכלי‪.‬עם זאת‪ ,‬יש בעיות בעיבוד קוגניטיבי שנראות ייחודיות‬ ‫לאוטיזם‪ :‬קשיים בקידוד ובקטגוריזציה של מידע‪ ,‬מסתמכים על תרגום מילולי‪ ,‬נראה‬ ‫שזוכרים חפצים עפ"י מיקומם במרחב יותר מאשר עפ"י הרעיון‪.‬לדוגמא‪ ,‬המונח‬ ‫"קניות" פירושו עבורם חנות ספציפית‪ /‬רחוב ספציפי ולא הרעיון של ביקור בחנויות‬ ‫או קנייה באופן כללי‪.‬יש אנשים עם אוטיזם המצטיינים בבניית פזלים‪ ,‬בנייה‬ ‫בקוביות‪ ,‬התאמות והעתקה – זכרון שונה משל אנשים אחרים‪ ,‬אך הם נוטים לביצוע‬ ‫דל במטלה הדורשת הבנה מילולית ושפה אקספרסיבית‪.‬‬ ‫טמפל גרנדין מדגימה את ההבדל הבולט בין היכולות הויזואליות והמרחביות לבין‬ ‫היכולות השפתיות כ"חשיבה בתמונות"‪.‬למרות שגרנדין נראית יותר כאספרגר‪,‬‬ ‫התיאור שלה לגבי יכולות ויזואליות – מרחביות מתאים לאנשים עם אוטיזם כמו גם‬ ‫לאנשים עם אספרגר‪.‬‬ ‫יש אנשים עם אוטיזם בעלי יכולות יוצאות דופן ‪ -‬האוטיסט העילוי ‪ 10%‬מהאנשים‬ ‫האוטיסטים הם בעלי יכולות יוצאות דופן‪ ,‬בצד עיכובים התפתחותיים חמורים ביותר‪,‬‬ ‫בתחום האינטלקטואלי והחברתי‪.‬היכולות יוצאות הדופן יכולות להיות בנגינה‪ ,‬ציור‪,‬‬ ‫חישובים וכד'‪.‬כמו בחור אוטיסט שאם היו נותנים לו תאריך‪ ,‬גם בעוד ‪ 15‬שנה‪ ,‬היה‬ ‫יכול לומר מה יהיה היום בשבוע באותו תאריך‪ ,‬אך לא יכול היה לחשב חישובים‬ ‫פשוטים של קניה במכולת‪.‬גם דסטין הופמן באיש הגשם מגלם דמות של‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪8‬‬ ‫אוטיסט‪-‬עילוי‪.‬היות והכישורים של האוטיסט העילוי הם כה יוצאי דופן‪ ,‬לעיתים‬ ‫מדובר בהם באמצעי התקשורת ויש הרגשה בציבור שכל אדם אוטיסט הוא בעל‬ ‫כישורים יוצאי דופן‪ ,‬כשבפועל מדובר‪ ,‬כאמור בכ‪ 10% -‬בלבד‪.‬‬ ‫תפישה חושית אבנורמלית‪.‬חלק מהאנשים בעלי אוטיזם הם בעלי תגובתיות‪-‬יתר‬ ‫תת‪-‬תגובתיות לגרוי ספציפי בסביבה‪.‬חלקם רגישים‪-‬יתר לצלילים‪ ,‬אחרים לאור‬ ‫פלורסנט וחלק למגע‪.‬חלקם – ההיפך הגמור – בעלי תת תגובתיות ולעיתים חוסר‬ ‫תגובה לגירוי תחושתי‪ ,‬חזותי או שמיעתי‪ ,‬חלקם נראים לעיתים חרשים או עיוורים‪.‬יש‬ ‫כאלו שיש להם תת תגובתיות ותגובתיות יתר מעורבבים‪.‬‬ ‫תסמונת אספרגר‬ ‫אנשים עם אספרגר נוטים להפגין לקות או אבנורמליות בכמה מהתחומים כמו‬ ‫אינטראקציה חברתית‪ ,‬תבניות סטראוטיפיות או חזרתיות של התנהגות‪ ,‬בעיבוד‬ ‫קוגניטיבי ובתפישה חושית – בדומה לאנשים עם אוטיזם‪ ,‬אך ברמה קלה יותר‪.‬היות‬ ‫והאתגר הגדול שלהם הוא לרוב האינטראקציה החברתית‪ ,‬נתמקד בה וגם בבעיות‬ ‫בתקשורת‪.‬‬ ‫סיבה מרכזית לכך שלאנשים עם תסמונת‬ ‫אינטראקציה חברתית לקויה‪.‬‬ ‫אספרגר יש כ"כ הרבה בעיות באינטראקציה חברתית היא שהם לא יודעים לקרוא‬ ‫רמזים חברתיים‪.‬למעשה הם נראים כמי שאין להם מושג מהי התנהגות חברתית‬ ‫נאותה‪.‬היות והם אינטליגנטים ובעלי יכולת מילולית גבוהה‪ ,‬אחרים מקבלים בקלות‬ ‫את הרושם שלא איכפת להם כלל מכללי אתיקה חברתית‪.‬הם הופכים עצמם‬ ‫מבודדים מהסובבים אותם – בני גילם‪.‬את עיקר הבעיות החברתיות של ילדים עם‬ ‫אספרגר‪ ,‬ניתן לתפוש ע"י "תכנית הלימודים הסמויה"‪ :Hidden curriculum :‬כל‬ ‫מה שילדים לומדים בנוגע לחיי היומיום עם מעט מאוד הדרכה מאחרים‪.‬אלו הן‬ ‫התנהגויות או דרכי התנהגות המובנות מאליהן לרובנו‪.‬לדוגמא‪:‬‬ ‫‪ ‬לא להגיד למנהל שאם הוא יקשיב טוב יותר – ילדים יאהבו אותו יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬לא צריך לשלם לתלמידים ע"מ שיהיו חברים שלך‪.‬‬ ‫‪ ‬בזמן שהמורה נוזפת בתלמיד אחר – אין זה זמן נוח לשאול אותה שאלה‪.‬‬ ‫‪ ‬לא לספר לתלמידים בכיתה על הסודות של ההורים שלך‪.‬‬ ‫‪ ‬במהלך שיחה יש להפנות פנים וגוף לכיוון המשוחח‪.‬‬ ‫‪ ‬כדאי לדבר אל המורים בטון נעים‪ ,‬כיון שאז הם יגיבו אליך באופן חיובי‪.‬‬ ‫עבור אנשים עם אספרגר "כללים" אלו נשארים סמויים ומה שהופך אותם‬ ‫למורכבים כ"כ עבור אנשים עם אספרגר הוא שתכנית הלימודים הסמויה משתנה‬ ‫ממצב למצב‪.‬למשל‪ ,‬יש מורים המאפשרים דיבור שקט בזמן עבודה ויש שלא‪.‬יש‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪9‬‬ ‫מורים שבנוכחותם צריך להיות זהירים יותר במילוי חוקים‪ ,‬היות והם מאוד קפדנים‪.‬‬ ‫כל הילדים יודעים עם מי מהנערים צריך להיות זהירים‪ ,‬אחרת הם יכו אותך‪ ,‬אם‬ ‫תעשה משהו שלא מקובל עליהם‪ ,‬פרט לילדי אספרגר‪.‬מחוץ לביה"ס – תכנית‬ ‫הלימודים הסמויה היא בעיה עוד יותר קשה אפילו‪.‬מה ה"כללים" בדיבור עם זרים?‬ ‫נהג אוטובוס הוא זר‪ ,‬אך נוסעים איתו באוטובוס ומותר לדבר איתו באוטובוס‪.‬‬ ‫מחלק דוגמאות ממתקים מהחנות הוא זר‪ ,‬אך בסדר לקבל ממנו ממתק‪.‬לעומת‬ ‫זאת‪ ,‬זה לא בסדר לקבל מתק מסתם אדם שעומד ברחוב‪.‬לאנשים עם אספרגר יש‬ ‫בעיה בהבנה של ביטויים מילוליים כמו – "אני מרגיש פיצה" – הכוונה שאתה רוצה‬ ‫פיצה ולא שאתה פיצה‪.‬חלקם מסוגלים לחכות ולנסות לפרשם לפני שהם אומרים‬ ‫משהו מגוחך בעניין‪ ,‬ואחרים – אומרים דברים לא מתאימים בגלל חוסר הבנה זו‪.‬‬ ‫מה זה "שמה עין עלי" – אני לא רוצה שהיא תשים עלי את העין שלה‪...‬‬ ‫עפ"י ההגדרה אין לילדי אספרגר עיכוב כללי‬ ‫כישורי תקשורת לקויים‪.‬‬ ‫משמעותי בשפה‪.‬אלא שאמירה זו מטעה‪.‬אנשים עם אספרגר יכולים אולי להביע‬ ‫את עצמם בדקדוק ואוצר מילים מתאימים לגיל‪ ,‬אך לעיתים קרובות יש בשפה‬ ‫שלהם משהו אידיוסינקרטי‪.‬לעיתים קרובות יש להם בעיה עם השימוש החברתי של‬ ‫השפה‪.‬לדוגמא‪ ,‬הם יכולים לדבר תוך שימוש בטון לא רגיל‪ ,‬בדיבור חזק מדי או‬ ‫מהיר מדי או איטי מדי‪ ,‬בלי לדעת איך לחלק את התור בשיחה‪ ,‬להיות עסוקים‬ ‫במונולוגים או לחזור על אותו דבר שוב ושוב‪.‬גם לאנשים עם ל"ל יש בעיה בהבנה‬ ‫הפונטית של השפה‪ ,‬אך אצל אנשי אספרגר זה חמור הרבה יותר‪.‬הבעיות‬ ‫בפרגמטיות של השפה גם עוברות לכישורי התקשורת הלא מילוליים‪ :‬עד כמה קרוב‬ ‫לעמוד בזמן שיחה‪ ,‬בהייה באדם אחר למשך זמן ארוך‪ ,‬תנוחת גוף לא מקובלת‪,‬‬ ‫הבעות פנים‪ ,‬קשר עין‪ ,‬הבעת אי נוחות או נוחות‪ ,‬הבנת הבעות פנים או מחוות‪.‬‬ ‫הניסיונות לבנות תיאוריה שלמה על הפרעות בספקטרום‬ ‫האוטיסטי‬ ‫למרות הייחוס של מגוון רחב של מאפיינים פסיכולוגיים והתנהגותיים לאנשים עם‬ ‫הפרעות בספקטרום האוטיסטי‪ ,‬יש חוקרים המנסים לבנות תיאוריות שיסבירו את‬ ‫רוב ההתנהגויות שהם מפגינים‪3.‬התאוריות המנסות לזהות את הלקויות העיקריות‬ ‫האחראיות לבעיות הן‪:‬‬ ‫‪.1‬תפקודים ניהוליים‪.‬‬ ‫‪.2‬קוהרנטיות מרכזית חלשה‪.‬‬ ‫‪.theory of mind.3‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪10‬‬ ‫למרות שאף אחת מהתאוריות בפני עצמה לא יכולה להסביר את הבעיות‪ ,‬ביחד הן‬ ‫יכולות לבנות תמונה של ההפרעות בספקטרום האוטיסטי‪.‬‬ ‫תפקודים ניהוליים‪.‬בפרק על ‪ ADHD‬דיברנו על הקשיים שמפגינים ילדים אלו‬ ‫בהתנהגויות של הכוונה עצמית‪ :‬בתפקודים הניהולים‪ ,‬הכוללים זיכרון עבודה‪ ,‬ויסות‬ ‫עצמי של רגשות והיכולת לתכנן קדימה‪.‬לאנשים עם אוטיזם יש קושי במטלות אלו‬ ‫והן חמורות יותר מאלו המופגנות ע"י ילדים עם ‪.ADHD‬‬ ‫על פי תאוריה זו‪ ,‬הקוהרנטיות‬ ‫קוהרנטיות מרכזית – ‪. central coherence‬‬ ‫המרכזית היא הנטייה הטבעית אצל רוב בני האדם להביא משמעות וסדר למידע‬ ‫בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬אנשים עם‬ ‫אוטיזם הם בדיוק הצד השני‪.‬הם נתפשים בפרטים ולא רואים את היער בעצים‪.‬‬ ‫נראה כי אינם מחפשים את הקוהרנטיות בתפישה‪.‬לעיתים הם מפגינים עניין‬ ‫אובססיבי וחוזר על עצמו בפרטים‪ ,‬מבלי לחפש את התמונה השלמה‪.‬‬ ‫מתייחסת ליכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬ ‫‪.theory of mind‬‬ ‫אחרים‪.‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪,‬‬ ‫רגשותיו‪ ,‬אמונותיו ורצונותיו‪.‬דנו קודם לכן בקושי של אנשים עם אספרגר להבין‬ ‫רמזים חברתיים‪.‬קריאת רמזים חברתיים היא דרך אחרת לומר שאדם יכול לצפות‬ ‫ולהבין מה האחר כנראה חושב‪.‬רובנו יכולים לפרש מצב רגשי של אלו שאנו‬ ‫מדברים איתם‪ ,‬מתוך טון הדיבור והבעות הפנים‪.‬אנו יכולים לשפוט איך אחרים‬ ‫מגיבים למה שאנחנו אומרים‪.‬לאנשים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי יש רמות‬ ‫שונות של קשיים בהבנת המחשבות של אחרים‪.‬חלקם נראים כאילו אינם מבינים‬ ‫כלל שמחשבותיהם שונות משל אחרים‪.‬המחקר הקלאסי שבודק תאוריה זו ילדים‬ ‫בספקטרום האוטיסטי הוא זה של ברון‪-‬כהן ופריץ – תוך שימוש בשתי בובות – סאלי‬ ‫ואן‪ ,‬החוקרים יצרו תסריט ל – ‪ 3‬קבוצות של ילדים‪ :‬אוטיסטים‪ ,‬תסמונת דאון‬ ‫ורגילים‪.‬לסאלי יש סל ולאן יש קופסא‪.‬לסאלי יש גולה שהיא שמה בסל‪.‬היא‬ ‫הולכת רגע החוצה ואן מעבירה את הגולה מהסל של סאלי לקופסא שלה‪.‬סאלי‬ ‫חוזרת ורוצה לשחק בגולה שלה‪.‬השאלה הקריטית הנשאלת כאן היא‪" :‬איפה סאלי‬ ‫תחפש את הגולה שלה?" התשובה היא‪ ,‬כמובן‪ ,‬בסל‪.‬הילדים התקינים‪ ,‬רובם‬ ‫ככולם‪ ,‬ואפילו רוב הילדים עם תסמונת דאון עונים נכון‪ ,‬אך בודדים בלבד מקבוצת‬ ‫הילדים האוטיסטים עונים את התשובה הנכונה‪.‬הם לא מבינים שלסאלי אין דרך‬ ‫לדעת שהגולה עברה מקום ושלמיטב ידיעתה‪ ,‬הגולה נמצאת הכין שהושארה‪.‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪11‬‬ ‫שיקולים חינוכיים‬ ‫כשהמאפיינים אצל אדם הם חמורים‪ ,‬הפרוגנוזה אינה טובה‪ ,‬גם כשיש טיפול‬ ‫אינטנסיבי מגיל צעיר‪ %.‬ניכר של ילדים עם סימפטומים חמורים‪ ,‬לא מצליח להגיע‬ ‫להחלמה‪ ,‬למרות שהם יכולים להתקדם מאוד‪.‬היות והסימפטומים כה בלתי רגילים‬ ‫וכה עמידים לשינוי‪ ,‬אוטיזם הפך לתחום בו יש הרבה שיטות לא מוכחות‪ ,‬חלקן מאוד‬ ‫קונטרוברסליות‪ ,‬ללא הגיון אמפירי או לוגי‪.‬אחת הדוגמאות לדרך טיפול שממשיכה‬ ‫להתקיים‪ ,‬למרות עדויות ברורות לחוסר יעילותה היא "תקשורת תומכת" –‬ ‫‪.facilitated communication‬בגלל שהתחום כה פרוץ‪ ,‬האגודה המחקרית הלאומית‬ ‫הוציאה דו"ח ובו יש המלצות לעבודה ב – ‪ 6‬תחומים – כישורים‪:‬‬ ‫‪.1‬תקשורת פונקציונאלית ספונטנית‪.‬‬ ‫‪.2‬כישורים חברתיים מתאימים לגיל (לדוגמא‪ ,‬בגיל צעיר נעבוד על תגובה‬ ‫מתאימה לאם)‪.‬‬ ‫‪.3‬כישורי משחק‪ ,‬בפרט משחק עם בני הגיל‪.‬‬ ‫‪.4‬כישורים קוגניטיביים – שימושיים וישימים בחיי היומיום‪.‬‬ ‫‪.5‬התנהגות מתאימה שתחליף את ההתנהגות הבעייתית‪.‬‬ ‫‪.6‬כישורים אקדמיים פונקציונאליים‪ ,‬כשהם מתאימים לצורכי הילד‪.‬‬ ‫עקרונות בבניית תכנית חינוכית לתלמידים עם הפרעות‬ ‫בספקטרום האוטיסטי‬ ‫יש תחומים רבים לעבודה עם ילדים אלו‪ ,‬אבל הראשונים והבולטים הם תחומי‬ ‫התקשורת והכישורים החברתיים‪ ,‬עבור ילדים עם אספרגר‪.‬‬ ‫יש הסכמה שתכנית חינוכית לילדים בספקטרום צריכה לכלול‪:‬‬ ‫‪.1‬הוראה ישירה של כישורים‪.‬‬ ‫‪.2‬ניהול התנהגות תוך שימוש בהערכה התנהגותית פונקציונלית ותמיכה‬ ‫התנהגותית חיובית‬ ‫‪.3‬הוראה בסביבה הטבעית‪.‬‬ ‫ההמלצות לגבי בניית הסביבה החינוכית הן‪:‬‬ ‫‪.1‬יצירת סביבה הניתנת לחיזוי‪ ,‬הבנויה על רוטינה עקבית‪.‬‬ ‫‪.2‬ללמד את התלמיד לקרוא ולהגיב לרמזים חברתיים‪.‬איך "לקרוא" רגשות‪,‬‬ ‫טון דיבור‪ ,‬מחוות לא מילוליות וביטויים מופשטים‪.‬מורים יכולים להשתמש‬ ‫במשחק תפקידים‪ ,‬כרטיסי‪-‬רמז ובבני גיל על מנת לעזור לילדים ללמוד‬ ‫רמזים רמזים חברתיים חשובים אלו‪.‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪12‬‬ ‫‪.3‬לעודד ילדים אחרים בכיתה להתחבר עם ילדים אלו‪.‬ככל שהם יחשפו‬ ‫לאינטראקציות עם ילדים אחרים – הזדמנויות הלמידה יגדלו‪.‬‬ ‫‪.4‬ליצור כללים לשיחה ולפעילויות של התלמיד בתחומי העניין הצרים‬ ‫שלו‪.‬ילדים בעלי אספרגר יכולים להיות בעלי רצון עז לקבל מידע על תחום‬ ‫ספציפי‪.‬הם גם יכולים ליצור "זמן ומקום" להרשות לעסוק בפעילויות אלה‪,‬‬ ‫כדי לעודד עניין ולמידה בתחומים נוספים‪.‬‬ ‫‪.5‬שימוש בחיזוקים חיוביים מובנים ע"מ לעצב אינטראקציות חברתיות‬ ‫רצויות‪.‬למשל‪ ,‬לתת לילד חיזוק (או תגובה רצויה אחרת) כשהוא מצטרף‬ ‫לפעילות קבוצתית רצויה או מבצע את הנדרש ממנו‪ ,‬מה שיוביל את הילד‬ ‫להצטרפות נוספת לפעילויות אלו‪.‬‬ ‫‪.6‬לחלק את משימות ההוראה למרכיבים בעלי משמעות וליצור גירוי חיצוני‬ ‫גלוי שינתה את התלמיד‪.‬ילדים בספקטרום האוטיסטי עלולים להיות מוסחים‬ ‫מגירויים לא רלבנטיים‪ ,‬כמו התבנית שעל שמלת המורה‪ ,‬קולות חיצוניים‪,‬‬ ‫צבע הספר‪ ,‬או מוסחים מגירויים פנימיים – כמו חלומות‪-‬יום‪ ,‬ע"מ לתמוך‬ ‫במיקוד במשימה‪ ,‬מורים יכולים ליצור רמזים חברתיים כמו גרף שמחולק‬ ‫לחלקי השיעור או כרטיסי רמז שהתלמיד בוחר כשהוא מסיים כל חלק‬ ‫מהשיעור‪.‬‬ ‫‪.7‬ליצור התנסות אקדמית שבנויה על הצלחות‪.‬תלמידים עם הפרעות‬ ‫בספקטרום האוטיסטי נעים ביכולתם האקדמית ברצף שבין פיגור שכלי‬ ‫למחוננות‪ ,‬אך כולם יזדקקו לתמיכה בתחומים של הבנת הניואנסים של‬ ‫השפה‪ ,‬רמות מורכבות של משמעות וחיבורים אבסטרקטיים‪.‬הוראה מובנית‬ ‫וברורה תיצור תמיכה קוגניטיבית ללמידה ולאינטגרציה של הרעיון‪.‬‬ ‫‪.8‬ללמד את התלמידים מנגנוני התמודדות כשהם ניצבים בפני גורמי‬ ‫לחץ‪.‬שגרה עוזרת לתלמידים להרגיש בשליטה‪.‬‬ ‫הוראה יעילה לתלמידים עם הפרעות‬ ‫הוראה ישירה של כישורים‪.‬‬ ‫בספקטרום האוטיסטי דורשת גישה מאוד מובנית וישירה על בסיס העקרונות של‬ ‫הפסיכולוגיה החברתית של ניתוח מטלה והדרכים הטובות ביותר ללמד‪.‬הוראה‬ ‫ישירה משמעותה הוראה מובנית ע"י המורה‪ ,‬הוראה בקבוצה קטנה‪ ,‬הוראה‬ ‫המחולקת לצעדים קטנים‪ ,‬שימוש מרובה של המורה בשאלות‪ ,‬הזדמנויות רבות‬ ‫לתרגול‪ ,‬פידבק מרובה‪ ,‬חיזוק ותיקון‪.‬מורים יכולים להשתמש בהוראה ישירה‬ ‫ע"מ ללמד כישורים של תקשורת‪ ,‬אינטראקציה חברתית וחיי יומיום‪.‬דוגמא‬ ‫להוראה ישירה של כישורי תקשורת לתלמיד עם אוטיזם‪:‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪13‬‬ ‫ראשית המורה מקבל את תשומת הלב של התלמיד ("רון‪ ,‬הסתכל עלי‪ ,‬זה הזמן‬ ‫ללמוד את המילים שלך")‪.‬שנית‪ ,‬המורה מציג את הגרויים בדרך של הוראה או‬ ‫גרוי חזותי כמו הוראה כתובה‪.‬לדוגמא‪" :‬רון‪ ,‬הצבע על המילה 'עצור'"‪.‬שלישית‪,‬‬ ‫המורה יכול לעודד בעזרת ‪ prompts‬את תגובת התלמיד – ע"י הזזת היד או מתן‬ ‫רמז מילולי‪/‬חזותי‪.‬רביעית‪ ,‬המורה ימתין לתגובה ברורה של התלמיד (למשל‪,‬‬ ‫התלמיד יצביע על הכרטיס הנכון תוך ‪ 10‬שניות)‪.‬בהתאם לתגובת התלמיד‬ ‫המורה יגיד‪ ,‬למשל‪" ,‬טוב מאוד"‪.‬אם התגובה איננה נכונה‪ ,‬המורה לא יגיב או‬ ‫שיחזור על ההוראה ‪ /‬הגירוי נותן רמז יעיל יותר‪.‬מורים או קלינאי תקשורת‬ ‫משתמשים גם במערכת תקשורת חלופית לתלמידים עם אוטיזם שאינם מילוליים‬ ‫או שיש להם רק מעט שפה תפקודית‪.‬למשל‪ ,‬מערכת תקשורת בתמונות –‬ ‫)‪.Picture Exchange Communucation System (PECS‬תקשורת זו פותחה היות ובין‬ ‫‪ 1/3‬ל – ¼ מהילדים עם האוטיזם לא מפתחים שפה תפקודית‪.‬ע"מ לסייע‬ ‫לתלמידים אלו משתמשים במערכת תקשורת זו‪ ,‬המבוססת על תמונות‪.‬הם‬ ‫יכולים לבקש בקשות‪ ,‬לבחור מבין מגוון ולהביע רגשות באמצעות מערכת‬ ‫סמלית זו‪.‬המחקרים מראים שהמערכת לא רק שמסייעת פונקציונאלית אלא‬ ‫גם מסייעת בפיתוח שפה ספונטנית לאחר זמן מה שמשתמשים בתמונות‪(.‬בספר‬ ‫יש פירוט של שלבי הלמידה‪.)416 ,‬‬ ‫ניהול התנהגות‪.‬תלמידים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי‪ ,‬בעיקר אלו‬ ‫ברמות חמורות של אוטיזם‪ ,‬מפגינים לעיתים התנהגויות לא נאותות רבות‪ ,‬כמו‬ ‫הכאה‪ ,‬שריטות וצעקות‪.‬לכן מומלץ להשתמש בהערכה התנהגותית‬ ‫פונקציונאלית ותכניות של תמיכה התנהגותית חיובית להפחתת התנהגויות אלו‪.‬‬ ‫הערכה התנהגותית פונקציונאלית היא הבנת המקדימים והתוצאות של‬ ‫ההתנהגות וקביעת תכניות חיוביות עפ"י הניתוח‪.‬‬ ‫שימוש בגישת ה – ‪ ABA‬מדגיש ניתוח מטלה‪ ,‬חיזוקים חיוביים‪ ,‬התערבות‬ ‫התנהגותית וניטור עצמי‪.‬יש בגישה זו גם שימוש רב באסטרטגיות חזותיות‬ ‫להדרכת התלמידים בתכנית היומית – להראות להם מהו סדר היום‪.‬ילדים אלו‬ ‫זקוקים לתמיכה רבה בהתמודדות עם אירועים בלתי צפויים‪.‬חשוב להכין אותם‬ ‫לפני שינויים וכך קל להם להתמודד איתם‪.‬בניתוח מטלה משתמשים ללימוד כל‬ ‫מטלה חדשה‪ ,‬ונעזרים ברמזים שונים כדי ללמד את הילד‪ ,‬חיזוקים על ביצוע נכון‬ ‫ובסוף – חיבור היחידות הקטנות לכלל המטלה‪.‬‬ ‫מחנכים לתלמידים בספקטרום זה שמים‬ ‫הוראה בסביבה הטבעית‪.‬‬ ‫דגש רב על הוראה בסביבה הטבעית‪ ,‬ע"י יישום הפסיכולוגיה ההתנהגותית‪.‬זה‬ ‫כולל את הסביבה הטבעית וגם אינטראקציות טבעיות – אותה סביבה ממנה‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪14‬‬ ‫נהנים ילדים שאינם בעלי מוגבלויות‪.‬החוקרים בודקים באיזו דרך ילדים לומדים‬ ‫שפה וכישורים חברתיים באופן נורמלי‪.‬‬ ‫אסטרטגיות חינוכיות להוראת כישורים חברתיים לתלמידים עם‬ ‫אספרגר‬ ‫היות והצרכים של תלמידים אלו הם בעיקר בכישורים החברתיים והיות והם‬ ‫המיועדים ביותר לשילוב בחינוך הכללי‪ ,‬נדון בהוראת כישורים חברתיים בנפרד‪.‬‬ ‫תלמידים עם אספרגר זקוקים להוראה ישירה של אותם כישורים חברתיים‪ ,‬שרוב‬ ‫התלמידים לומדים באופן טבעי‪.‬היות ואינם מבינים את תכנית הלימודים הסמויה‪,‬‬ ‫הם מסתבכים עם ילדים ומבוגרים ולעיתים בני גילם פוגעים בהם‪.‬לכן הוראה‬ ‫ופרשנות של חלקים בתכנית הלימודים הסמויה צריכים להיות חלק אינטגרלי‬ ‫מהחינוך של ילדים בעלי אספרגר‪.‬‬ ‫‪ 2‬סוגי אסטרטגיות להוראת כישורים חברתיים אשר נמצאו כיעילות הן‪:‬‬ ‫‪.1‬פרשנות חברתית‪.‬הסבר והבהרה של רמזים חברתיים‪.‬אחת הדרכים היא‬ ‫שימוש ב – ‪.SODA – Stop-Observe- Deliberate & Act‬מלמדים את התלמיד‬ ‫לשאול את עצמו שאלות כמו‪:‬‬ ‫‪ – Stop‬מהו ארגון החדר? מהי הפעילות או השיגרה?‬ ‫‪ – Observe‬מה עושים האנשים? מה אומרים האנשים? מהו האורך של שיחה‬ ‫טיפוסית?‬ ‫‪ – Deliberate‬מה אני רוצה לעשות? מה אני רוצה להגיד? איך אדע שאחרים‬ ‫רוצים לדבר איתי עוד?‬ ‫‪ – Act‬אגש לאדם איתו אני רוצה לדבר‪.‬אומר‪" :‬שלום‪ ,‬מה שלומך?"‪,‬‬ ‫אקשיב לתשובה ואשאל שאלות קשורות‪.‬אחפש רמזים כדי לדעת אם אדם‬ ‫זה רוצה להמשיך בשיחה או שאסיים את השיחה‪.‬‬ ‫אפשר להיעזר בדמויות מצוירות במצבים שונים ע"מ ללמד את הילדים את‬ ‫הנהלים הללו‪ Carol Gray.‬פתחה תמונות מאוירות לתיאור אינטראקציות‬ ‫חברתיות ותקשורת מופשטת עבור ילדים עם אספרגר‪.‬מעין הקפאה של‬ ‫מצבים חברתיים שמאפשרת עבודה עם הילדים‪.‬איורים אלו‪ ,‬בתוספת‬ ‫סיפורים חברתיים מחזקים את הבנת התלמיד את המצבים החברתיים‪.‬‬ ‫הסיפורים צריכים להיות בעלי משפטים ומבנה קצרים‪" :‬אני אוכל ארוחת‬ ‫צהריים עם חברים‪.‬לפעמים אנחנו מדברים על משחקים‪.‬לפעמים אנחנו‬ ‫מדברים על דברים שהעציבו או בלבלו אותי‪.‬אני אזכור לומר זאת למורה‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪15‬‬ ‫בשיחה‪.‬לאחר ארוחת הצהריים אני אזכור לשים את הכרטיס בלוקר ולקחת‬ ‫את המחברת"‪.‬הסיפור מלווה בקומיקס‪.‬‬ ‫הדרכה עוזרת לאדם בשלב שלפני – להתכונן למצב החברתי‬ ‫‪.Coaching.2‬‬ ‫וגם תוך כדי – במהלך הסיטואציה עצמה‪.‬למשל‪ ,‬המורה יכול להצביע על‬ ‫ילד שמסתובב לבד ואולי ירצה תקשורת חברתית‪" :‬גיל עומד לבד‪.‬אני‬ ‫חושבת שאולי הוא ירצה לשחק עם מישהו‪.‬אולי תיגש אליו ותדבר איתו"‪.‬‬ ‫לספק לילד משפט או נושא בו הוא יכול להשתמש במצב זה‪" :‬שאל אותו‬ ‫אם הוא ראה את הסרט ‪.X‬אם כן‪ ,‬שאל אותו 'מה אהבת בסרט?'‪.‬אם הוא‬ ‫אומר שלא‪ ,‬שאל אותו 'אילו סרטים ראית לאחרונה?' "‬ ‫אפשר לספק לתלמידים כרטיסי "תחילת שיחה" שמכילים נושאים שיכולים‬ ‫לעניין את בני גילם‪.‬‬ ‫מודלים למתן שירותים‬ ‫כ – ‪ 50%‬מהילדים נמצאים בכיתות נפרדות‪.‬‬ ‫‪ 20-25%‬בכיתות חינוך רגיל‪.‬‬ ‫‪ - 15%‬בכיתות שילוב בבי"ס רגיל‬ ‫‪ 10-15%‬בבתי ספר נפרדים‬ ‫‪ 2%‬במוסדות פנימייתיים‪.‬‬ ‫בגלל הדגש על דרכים יותר טבעיות להוראה של ילדים עם הפרעות בספקטרום‬ ‫האוטיסטי‪ ,‬יש ‪ 5‬גבוה יותר ויותר של ילדים אלו המתחנכים בבתי"ס רגילים ובכיתות‬ ‫רגילות בעיקר בגיל הצעיר‪.‬מורים רגילים ומורי ח"מ עובדים בשת"פ‪ ,‬ע"מ לענות על‬ ‫הצרכים של ילדים אלו‪.‬חת הבעיות במודלים אלו הן שילדים עם הפרעה‬ ‫בספקטרום זה זקוקים להוראה בקבוצות קטנות או בהוראה יחידנית‪ ,‬ע"מ ללמוד‬ ‫מיומנויות שונות‪ ,‬ולעיתים אין הדבר מתאפשר בבתי"ס רגילים‪.‬בכל מקרה‪ ,‬יש‬ ‫חשיבות רבה למפגש בין ילדים עם הפרעה זו לבין ילדים רגילים בביה"ס‪(.‬יש פירוט‬ ‫על מודל שת"פ בין מורים בעמ' ‪.)422‬‬ ‫התערבות מוקדמת‬ ‫רוב התכניות להתערבות מוקדמת מתמקדות ברמות החמורות יותר של הפרעות‬ ‫בספקטרום‪ ,‬כולל אוטיזם‪ ,‬ופחות בקלות כמו האספרגר‪.‬אחת הסיבות לכך היא‬ ‫האבחון המאוחר יותר באספרגר‪.‬באוטיזם יש חשיבות רבה להתערבות אינטנסיבית‬ ‫ומובנית מאוד‪ ,‬שחייבת לכלול גם משפה‪.‬התערבויות אינטנסיביות מוקדמות יכולות‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪16‬‬ ‫להביא לשיפור תפקודי ניכר אצל הילדים‪ ,‬למרות שאין התערבות מוקדמת שיכולה‬ ‫לטעון להצלחה אצל כלל הילדים ולהעלמת הסימפטומים כליל‪.‬בכל מקרה‪,‬‬ ‫ההמלצה כשיש אבחון של הפרעה בגיל צעיר היא‪:‬‬ ‫‪.1‬הפעלה התערבות מרגע שנעשה האבחון‬ ‫‪.2‬ההתערבות צריכה להיערך במשך לפחות ‪ 5‬ימים בשבוע‪ 5 ,‬שעות ביום‪,‬‬ ‫בתכנית שנתית מלאה‪.‬‬ ‫‪.3‬התכנית צריכה להיות מובנית‪ ,‬חוזרת על עצמה ומחולקת לאינטרוולים של‬ ‫‪ 15-20‬דקות‪ ,‬כולל תשומת לב מבוגר‪ ,‬עבודה של אחד על אחד ועבודה‬ ‫בקבוצות קטנות‪.‬‬ ‫‪.4‬הכשרת הורים‪.‬שיתוף פעולה ומעורבות הורים חשובים מאוד על מנת‬ ‫שהילדים יתקדמו וירכשו מיומנויות הכרחיות‪.‬‬ ‫‪.5‬מנגנונים להמשך הערכה וניטור של התקדמות הילד והתאמת התכנית‬ ‫בהתאם‪.‬‬ ‫מעבר לבגרות‬ ‫נדון בנפרד במעבר עבור אנשים עם אוטיזם ועם אספרגר‪.‬‬ ‫תכניות מעבר לאנשים עם אוטיזם‬ ‫העקרונות עבורם הם אותם עקרונות של אנשים עם פיגור שכלי‪.‬תכניות מעבר‬ ‫צריכות להתחיל כבר בגיל בי"ס יסודי ולהפוך אינטנסיביות יותר ויותר עם ההתבגרות‪.‬‬ ‫הפילוסופיה הנוכחית היא של תכנון ממוקד אדם‪ ,‬בו מעודדים את האדם עם‬ ‫המוגבלות להחליט החלטות חשובות לגבי חייו בעצמו‪.‬יותר ויותר אנשים עם אוטיזם‬ ‫משולבים בבגרותם בדירות מוגנות בקהילה‪.‬המטרה היא לשלבם בעבודה תחרותית‬ ‫או נתמכת‪.‬‬ ‫מעבר לאנשים עם אספרגר‬ ‫תכניות מעבר עבורם קשורות בעיקר בנושא של האינטראקציה החברתית‪.‬המחקר‬ ‫מראה כי יש החמרה בבעייתיות של היחסים החברתיים של אנשים עם אספרגר ככל‬ ‫שהם מתבגרים‪.‬לרוע המזל‪ ,‬החמרה זו מביאה לקשיים במקום העבודה –‬ ‫והממצאים הם שהקושי לא נובע מביצוע בעבודה אלא מקושי ביחסים החברתיים‪.‬‬ ‫אחת הגישות לטפל בקושי היא לשקול את הרצף מכישורי הישרדות חברתיים‬ ‫למסוגלות חברתית‪:‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬  ‫‪17‬‬ ‫לשקול את תהליך הקבלה וראיון העבודה הן מנקודת מבט של מסוגלות חברתית‬ ‫והן של הישרדות חברתית‪.‬בנסיבות אידיאליות‪ ,‬דרגת המסוגלות החברתית הגבוהה‬ ‫תהיה ליצור קשר טוב עם המראיין‪ ,‬לדבר בחופשיות‪ ,‬לספר על עצמי וכד'‪.‬אך‬ ‫ברמת הישרדות‪ ,‬אפשר לדבר גם על יצירת קשר עין‪ ,‬חיוך כשנכנסים לראיון‪,‬‬ ‫הימנעות משיחה על נושאים קונטרוברסליים‪.‬‬ ‫הרעיון הוא שמחנכים צריכים להתמקד קודם כל ברמת ההישרדות‪ ,‬היות והיא‬ ‫המינימלית ההכרחית לעצמאות‪.‬‬ ‫חשוב שמקומות התעסוקה המיועדים יכירו את הבעייתיות והקשיים של אנשים עם‬ ‫אספרגר‪.‬זה חשוב בכל מקרה‪ ,‬אך חשוב עוד יותר עם אנשים אלו‪ ,‬בגלל שהם‬ ‫מאוד מטעים – נראים ואכן הינם אינטליגנטים מאוד מחד‪ ,‬אך מאידך תגובותיהם‬ ‫החברתיות בעייתיות ‪,‬לעיתים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬רבים מהאנשים עם אספרגר מסתדרים היטב ומסוגלים לייצג עצמם וגם‬ ‫אחרים כמותם בכבוד רב בבגרותם‪.‬לראייה‪ ,‬ניתן למצוא האינטרנט אתרים רבים‬ ‫העוסקים באספרגר‪ ,‬אשר הוקמו ע"י אנשים בעלי תסמונת זו‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬האתר‪.www.wrongplanet.net :‬‬ ‫סיכום ועיבוד‪ :‬חגית ארי‪-‬עם‪ ,‬מתי"א דרום השרון‬