Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 2028 Mezunları Not Grubu (PDF)

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2028 MEZUNLARI NOT GRUBU D3-M3-H1// 25.11.2024 – 29.11.2024 PARAZİTOLOJİ Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı (syf. 4) Trematodlar...

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2028 MEZUNLARI NOT GRUBU D3-M3-H1// 25.11.2024 – 29.11.2024 PARAZİTOLOJİ Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı (syf. 4) Trematodlar Kübra Subaşı (syf. 31) Sestodlar 1 Nevanur Yalçın, Serhat Adar Cıkay (syf. ) Sestodlar 2 Nevanur Yalçın, Serhat Adar Cıkay (syf. 52) Nematodlar 1 Hayat Deren Zengin (syf. ) Nematodlar 2 Hayat Deren Zengin Prof. Dr. Gülay Aral Akarsu, Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı (syf. 64) Sestodlar ve Trematodlar (uyg.) Sevde Dağdelen GÖĞÜS Doç. Dr. Serhat Erol (syf. 79) Solunum Sistemi Hastalıklarına Genel Bakış, Epidemiyoloji, Risk Faktörleri Rahim Balkanlıoğlu (syf. 86) Solunum Sistemi Klinik, Anamnez, Fizik İnceleme Rahim Balkanlıoğlu Dr. Öğr. Üyesi Miraç Öz (syf.104)ObstrükNf Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım-Müslime Rabia Çakmak, Rumeysa Zeynep Acar, Başak Yücekaya Dr. Öğr. Üyesi Deniz Doğan Mülazimoğlu (syf. 116) Solunum Sistemi İnfeksiyonları Klinik ve Tedavi Yaklaşımı Eylül Gündaş Doç. Dr. Aslıhan Gürün Kaya (syf. 129) Dispneli Hastaya Yaklaşım Hanife Kınık Prof. Dr. Fatma Arslan (syf. 153) Patolojik Akciğer Sesleri Ali Alpman İşler (syf. 161) Göğüs Hastalıklarına Tanısal Yaklaşım Elanur Aktaş MİKROBİYOLOJİ Doç. Dr. Duygu Öcal (syf. 183) Anaerop Gram PoziNf Sporlu Basiller Elif Sude Polat (syf. 207) Anaerop Gram PoziNf Sporsuz Basiller ve Koklar Elif Görkem Doğan (syf. 224) Anaerop Gram NegaNf Sporsuz Basiller Elif Görkem Doğan “Gençler cesaret-m-z- takv-ye ve -dâme eden s-zlers-n-z. S-z, almakta olduğunuz terb-ye ve -rfan -le -nsanlık ve meden-yet-n, vatan sevg-s-n-n, f-k-r hürr-yet-n-n en kıymetl- t-msal- olacaksınız. Yükselen yen- nes-l, -st-kbal s-zs-n-z. Cumhur-yet- b-z kurduk, onu yüceltecek ve yaşatacak s-zs-n-z.” 1 1 ATATÜRK’ÜN GENÇLİĞE HİTABESİ Ey Türk gençl-ğ-! B-r-nc- vaz-fen; Türk -st-klal-n-, Türk cumhur-yet-n-, -lelebet muhafaza ve müdafaa etmekt-r. Mevcud-yet-n-n ve -st-kbal-n-n yegâne temel- budur. Bu temel, sen-n en kıymetl- haz-nend-r. İst-kbalde dah- sen- bu haz-neden mahrum etmek -steyecek dâh-lî ve har-cî bedhahların olacaktır. B-r gün, -st-klal ve cumhur-yet- müdafaa mecbur-yet-ne düşersen, vaz-feye atılmak -ç-n -ç-nde bulunacağın vaz-yet-n -mkân ve şera-t-n- düşünmeyeceks-n. Bu -mkân ve şera-t, çok namüsa-t b-r mah-yette tezahür edeb-l-r. İst-klal ve cumhur-yet-ne kastedecek düşmanlar, bütün dünyada emsal- görülmem-ş b-r gal-b-yet-n mümess-l- olab-l-rler. Cebren ve h-le -le az-z vatanın bütün kaleler- zapt ed-lm-ş, bütün tersaneler-ne g-r-lm-ş, bütün orduları dağıtılmış ve memleket-n her köşes- b-lf--l -şgal ed-lm-ş olab-l-r. Bütün bu şera-tten daha el-m ve daha vah-m olmak üzere, memleket-n dâh-l-nde -kt-dara sah-p olanlar, gaflet ve dalalet ve hatta hıyanet -ç-nde bulunab-l-rler. Hatta bu -kt-dar sah-pler-, şahs- menfaatler-n- müstevl-ler-n s-yas- emeller-yle tevh-t edeb-l-rler. M-llet, fakruzaruret -ç-nde harap ve b-tap düşmüş olab-l-r. Ey Türk -st-kbal-n-n evladı! İşte, bu ahval ve şera-t -ç-nde dah- vaz-fen, Türk -st-klal ve cumhur-yet-n- kurtarmaktır. Muhtaç olduğun kudret, damarlarındak- as-l kanda mevcuttur. Mustafa Kemal Atatürk “Gençler cesaret-m-z- takv-ye ve -dâme eden s-zlers-n-z. S-z, almakta olduğunuz terb-ye ve -rfan -le -nsanlık ve meden-yet-n, vatan sevg-s-n-n, f-k-r hürr-yet-n-n en kıymetl- t-msal- olacaksınız. Yükselen yen- nes-l, -st-kbal s-zs-n-z. Cumhur-yet- b-z kurduk, onu yüceltecek ve yaşatacak s-zs-n-z.” 2 2 2028 KAPALI NOT GRUBU Buse Nur Sogur Deha Berk Çet1nkaya Fatıma Atalan D1lara Kıraç Ömer Ak1f Talay Servet Besler Betül Aygün Mehmet Fat1h Çalışkan Günsu Bostancı Eylül Arsoy Sena Öztürk Muhammed Mustafa D1nç Ceyda Yıldız Jawa Nazzal Hat1ce Betül Köroğlu Fevz1 Alp Fındık Bayram Mece El1f Aktomas N1gar Aghazade 3 3 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı TREMATODLAR Protozoa: yalancı ayaklılar, kamçılılar, kirpikliler, apikompleksanlar Metazoa: 1-Helmintler -Nematoda -Plathelmintler Trematoda Cestoda 2-Artropoda (ektoparazitler) Helmintler: PHYLUM Platyhelminthes -CLASS Cestoda -CLASS Trematoda PHYLUM Nematoda PHYLUM Acanthocephala Tıbbi önemi olan parazitleri protozoa ve metazoa olmak üzere, metazoa’yı da helmintler ve atropoda olmak üzere ikiye ayırmıştık. Helmintler, plathelmintler ve nemathelmintler olmak üzere ikiye ayrılır. Plathelmintler, yassı solucanlar; nemathelmintler, yuvarlak solucanlardır. Yassı solucanlar içerisinde cestoda ve trematoda vardır. Metazoa içinde bir de helmintlerden ayrı bir grup olarak artropoda adını verdiğimiz eklembacaklılar grubu vardı. Sınıflama bizim için önemli. Biliyorsunuz geçen sene sınıflama üzerine sorular sormuştuk. Yaşam döngüleri karmaşık ama birbirine benzer. Bir veya daha fazla ara konağa ihtiyaç duyar. Hepsi salyangozda aseksüel çoğalır. 4 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Erişkin trematodlar omurgalı canlılarda bulunur. Sestod ve nematod enfeksiyonlarına göre daha ciddi enfeksiyonlar Trematodlar dediğim gibi yassı solucanlar grubunun üyesi. Yaşam döngüleri oldukça karışık çünkü birden fazla ara konağa gereksinim duyuyorlar. Ancak hepsi salyangozlarda aseksüel olarak çoğalıyor. Hepsinin birinci ara konağı salyangozlar diyebilirim. Erişkin trematodlar ise insan da dahil olmak üzere omurgalı canlılarda bulunuyor. Burada birkaç tane trematod örneği görüyoruz (Yukarıdaki şekil). Burada Fasciola hepatica var. Burada bildiklerimizden Dicrocoelium dendriticum var. Şurada gördüğünüz diğerlerinden farklı olan Schistosoma. (7 numaralı) Trematodların önemli bir özelliği hermafrodit olmaları. Yani her bir parazitin hem dişi hem de erkek üreme organları bulunuyor. Ama size trematodlarla ilgili istisna sorusu gelirse Schistosoma diyebilirsiniz. Trematodların genel özelliklerine Schistosoma’lar uymuyorlar çünkü onların dişisi ve erkeği ayrı ve bu nedenle çiftleştikten sonra yumurta oluşumunu da görüyoruz. Trematodlar, sestod ve nematod enfeksiyonlarına göre daha ciddi seyrediyor. Ölümcül olabiliyorlar. Genellikle vücutta yerleştikleri yere göre sınıflandırılır Bağırsak Karaciğer-safra yolları Akciğer Damarlar Vücutta yerleştikleri yere göre sınıflandırıyoruz. Oldukça büyük bir kısmı ya bağırsağa ya da karaciğere yerleşiyor. Ama akciğere yerleşenler de var, Paragonimus westermani gibi. Schistosoma’lar da damarlara yerleşiyorlar. Yerleşim Parazit Bulunduğu ülkeler Metaserkarya Karaciğer Fasciola hepatica Yaygın Su bitkileri Dicrocoelium dentriticum Yaygın Karınca Opistorchis türleri Uzak Doğu Balık Clonorchis sinensis Uzak Doğu Balık Kan Schistosoma türleri Afrika, Orta doğu, Asya Yok Bağırsak Fasciolopsis buski Uzak Doğu Su bitkileri Heterophyes heterophyes Uzak Doğu, Yakın Doğu Balık Metagonimus yokogawai Uzak Doğu, Balkanlar Balık Gastrodiscoides hominis Günaybatı Asya Su bitkileri? Echinostoma türleri Uzak Doğu Salyangoz Akciğer Paragonimus westermani Uzak doğu Yengeç 5 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Bu tablo oldukça önemli, aslında bu tabloda birçok parametreyi aynı anda görme şansımız var. Mesela “Aşağıdaki parazitlerden hangisinin karaciğer yerleşimi yoktur?” ya da “Aşağıdakilerden hangisi bağırsakta yerleşen parazitlerden biri değildir?” gibi soru gelebilir bu slayttan. Karaciğer yerleşiminde Fasciola hepatica, Dicrocoelium dendriticum, Opistorchis ve Clonorchis türlerini görüyoruz. Burada Fasciola ile Dicrocoelium bizim ülkemizde de önemli, insan vakalarına rastlanıyor. Kanda Schistosoma’ları görüyoruz. Schistosoma’ların da ülkemizde sporadik vakalar şeklinde görülebildiği söyleniyor ama bize gelen örneklerde şimdiye kadar tespit etmedik. Bağırsak yerleşimi olanlar Uzak Doğu’da bulunuyor. Genellikle balık veya deniz ürünlerinin çiğ ya da iyi pişmeden tüketilmesiyle bulaşıyor. İsimleri size biraz garip gelebilir ama diğerlerini çok iyi bilirseniz bu yerleşim sorularını yine de yapabilirsiniz. Akciğerlerde yerleşen tek trematod ise Paragonimus westermani. Paragonimus westermani’nin şöyle bir özelliği de var: Erişkini akciğerlere yerleşen tek parazit olarak da söyleyebiliriz. Erişkini akciğere yerleşen tek helmint Paragonimus westermani’dir. FASCIOLA HEPATICA Son konağın karaciğer-safra yollarında yaşar. Erişkinleri 2-3 cm, yumurta 130µmx75µm Kesin Konak: Koyun, keçi, sığır, manda, deve gibi geviş getiren hayvanlar İnsan da tesadüfen kesin konak Ara Konak: tatlı su gastropodu (salyangoz) 6 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Şimdi bizim için en önemli olanlardan biri Fasciola hepatica. Geçen sene trematoda erişkini gösterirken sizlere Fasciola hepatica’nın erişkinini göstermiştim. Böyle hatırlarsanız omuzlu bir yapısı vardı. Kelebeğe benzetildiği için karaciğer kelebeği olarak da isimlendiriliyor. Bir baş konidisi var daha sonra çıkıntıları oluşuyor ve daha sonra daralarak sonlanan bir yapısı var. Boyutları da 2-3 cm olduğu için gözle rahatlıkla görülebiliyor. Bazen görüntüleme esnasında ultrasonografide ve bilgisayarlı tomografide eğer 2-3 cm boyutunda nodüler bir yapı tarif edilmişse Fasciola hepatica’nın akla gelmesi gerekiyor. Yumurtaları da oldukça büyük: 130-75 µm boyutunda ve yumurtalarının önemli bir özelliği vardı, kapaklıydı yumurtaları. Kesin konağı koyun, keçi: otçul hayvanlar. Ara konağı ise salyangozlar: tatlı su salyangozları. Kesin konak zaman zaman tesadüfi olarak insanlar da olabiliyor burada. Esas olarak böyle otçul hayvanların hastalığı olarak bilinir ama dediğim gibi insan da zaman zaman kesin konak rolü üstlenebilir. Ara konaklar da salyangozlar, dersin başında da söylemiştim. Erişkin: Ön uçta yer alan çıkıntı ve iki yana doğru genişleme parazite karakteristik omuzlu görüntüsünü kazandırır. Son kısma doğru daralır. Erişkinine baktığımızda bir kelebeğe benzediğini görüyoruz. Son kısmına doğru daralıyor. Bir baş konisi bulunuyor ve en önemli özelliklerinden bir tanesi tutunmayı sağlayan çekmenlerinin olması. Genellikle iki adet çekmen bulunuyor: Bir tanesi ağız çekmeni, bir tanesi de karın çekmeni olmak üzere. Çekmenleri bulunduğu alana tutunmasını sağlayan yapıları. Fasciola hepatica Yumurtası: Kapaklı İnce kabuklu Büyük (130µmx75µm) Oval, açık kahverengi İlk atıldığında içerisinde embriyo gelişmemiş durumda. 7 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Fasciola hepatica ve Fasciolopsis buski (intestinal) yumurtaları ayırt edilemez. Fasciola hepatica yumurtası çok büyük dedik, 130 µm, en büyük yumurtalardan biri diyebiliriz. İnce kabuklu, oldukça büyük ve atıldığında içerisinde embriyo gelişmemiş durumda. Bu da önemli bir bilgi çünkü Dicrocoelium dendriticum ile birtakım benzerlikler içeriyor ama en önemli farklılıklardan bir tanesi bu. Dicrocoelium’da yumurta atıldığında içinde embriyo gelişmiş olarak atılıyor. Burada yine makroskobik ve mikroskobik olarak göreceğiz. Fasciola hepatica erişkinleri şurada görüldüğü gibi. İleride görürsünüz ERCP denilen bir yöntem var, dışarıdan endoskopi yapılırken bağırsaktan safra yollarına geçiliyor. Bu esnada bazen Fasciola hepatica erişkinleri de gelebiliyor. Laboratuvara erişkini gönderilip “Bu hangi parazit?” şeklinde sorulabiliyor. 2- 3 cm boyutlarında böyle kelebeğe benzer, omuzları geniş, baş ve son kısımları dar bir yapı görürseniz mutlaka Fasciola hepatica aklınıza gelsin. Burada da yumurtasını görüyoruz. 8 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Yaşam Döngüsü: İnsan Erişkin Yumurta Mirasidyum Lymnea truncatula (salyangoz) Sporokist Redia Serkarya Su teresi Metaserkarya 9 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı 25 bin yumurta/gün Mirasidyum, 260C 10-12 günde Proteolitik bir enzim salgılayarak yumurta kapağının bağlarını eritir ve kapağı iterek suya geçer. Suya geçmesinde ışığın etkisi vardır. Salyangozu 1-2 günde bulmalı. Yaşam döngüsüne bakalım şimdi. İnsanda erişkin ve yumurta formları bulunuyor. İnsanların karaciğer ve safra yollarına yerleşen bir parazit. Yaklaşık iki buçuk, üç ay sonra insanlarda yumurtlamaya başlıyorlar, insan dışkısıyla yumurta atılımını görüyoruz. Yumurta atıldığında içerisinde embriyo gelişmemiş olarak bulunuyor ve bu yumurtanın kısa süre içerisinde bir su kaynağına ulaşması lazım. Bu su kaynağının içerisinde, yaklaşık 26 0C civarında, 2 hafta içerisinde yumurtanın içinde embriyo gelişiyor. Biz bu embriyo yapısına mirasidyum adını veriyoruz. İçerisinde gelişen embriyosu mirasidyum. Bu mirasidyum ışığa duyarlı bir yapı, ışık gördüğü zaman kapağı açılıyor ve mirasidyum ortamda serbest hale geçiyor. Daha sonra bu mirasidyum eğer tatlı su salyangozu tarafından alınırsa salyangozun içerisinde aseksüel üreme döngüsü başlıyor. Sporokist, redia ve serkarya aşamalarından geçiyor, daha sonra serkarya bu salyangozu terk ediyor. Eğer ortamda tatlı su bitkileri vs varsa onların üzerinde enkiste oluyor ve metaserkarya formuna dönüşüyor. Bu metaserkaryalar da bitkilerle insanlar tarafından iyi yıkanmamış olarak alındığında insanlara bulaş gerçekleşiyor. Bu formları biraz karışık, ezberlemesi zor ama bu formları bizim için önemli. Dediğim gibi embriyosu mirasidyum; tatlı su salyangozu tarafından alındığında sporokist, redia ve serkarya aşamalarından geçiyor; daha sonra serkarya salyangozu terk ediyor. Su bitkilerinde metaserkarya olarak kalıyor ve bu metaserkaryalar da insanlar için enfektif formları. Bu metaserkaryalar insanlar tarafından alındığında ince bağırsaktaki enzimlerin 10 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı etkisiyle açılıyorlar, genç Fasciola hepatica’lara dönüşüyorlar. Bu genç Fasciola hepatica’lar hem peritonu deliyorlar hem de karaciğerin etrafındaki Glisson kapsülünü deliyorlar ve böylece karaciğer parankimasına kadar ulaşabiliyorlar. Yani buradan şunu anlayabiliriz: sekretuvar birtakım enzimleri var, litik özellikleri oldukça fazla. Anatomi derslerinden peritonun ne kadar sağlam bir yapı olduğunu hatırlarsınız, gerçekten orada delik oluşturarak karaciğer parankimine kadar ulaşıyorlar. Bir süre karaciğer parankiminde kalıyorlar, daha sonra ikinci dönemi var: ekstrahepatik dönem. Safra yollarına geçiyorlar ve iki ayrı fazda insanlarda klinik gelişimine neden olabiliyorlar. Özellikle ülkemizde de Antalya’da, Göller Yöresi’nde vs. Fasciola hepatica olgularına rastlanıyor. Eğer bir hastada ateş, karın ağrısı, eozinofili (oldukça önemli bir bulgu, doku yerleşimli bir parazit olduğu için), kilo kaybı varsa ve altta yatan başka bir neden yoksa mutlaka Fasciola hepatica ayırıcı tanıda akla gelmeli. Çeşitli örneklerin laboratuvara gönderilmesi gerekiyor. Bu şekilde atlanan, malignite araştırılan ve malignite bulunamayan ama hastaların çok fazla kilo kaybettiği vakalar biliyorum ben. Siz de ileride özellikle eozinofili gördüğünüz hastalarda doku parazitlerinden şüphelenirseniz bu hastalara erken tanı konulabilmiş olur. Yaşam döngüsünden bahsettik. Mirasidyum suda gelişiyor; yumurta kapağı açılıyor; mirasidyum suya geçiyor; sonra salyangoza geçiyor; salyangozda sporokist, redia ve serkarya aşamalarından geçiyor; serkarya salyangozu terk ediyor; su bitkilerinin üzerinde metaserkarya oluşuyor ve bu su bitkileri de insanlar tarafından yenirse insanlara bulaş gerçekleşiyor. Burada özellikle dışarıda iyi yıkandığından emin olmadığımız salata vs yiyorsak tabii ki bulaş olasılığı görülmekte, özellikle belirli yörelerde. Ama illa her yerde olacak diye bir şey yok çünkü belirli şartları var. Bir kere suya yumurtanın ulaşması lazım, o suda tatlı su salyangozunun bulunması lazım, belirli aşamalardan geçecek vs. Eğer ortamda varsa bu şekilde bulaş gerçekleşiyor. Bir de Fasciola hepatica’da şu önemli: Eğer ailede bir kişide saptandıysa mutlaka diğer aile bireylerinin de araştırılması gerekiyor çünkü ortak besin alma olasılığı var. Biz laboratuvarda tanı koyduğumuzda mutlaka aile bireylerini de davet ediyoruz, onları da hem semptomları açısından sorguluyoruz hem de uygun tanısal testleri yapmaya çalışıyoruz. En Önemli Konak: Lymnea truncatula Su birikintileri Sulak çayırlar Küçük akıntılar En önemli ara konağı tatlı su salyangozu, özel adı Lymnea truncatula. Bu tatlı su salyangozu çeşitli su birikintilerinde, sulak çayırlarında, küçük akıntılarda bulunuyor. Özel ismini doğrudan sormayız, tatlı su salyangozu olarak bilmeniz yeterli olur bence ama aklınızın bir köşesinde kalsın. İnsanlar Nasıl Enfekte Olur? 11 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı İnsanlar iyi yıkanmadan yenen su tereleri veya diğer su bitkileri aracılığıyla enfekte olur. İnce bağırsaklarda metaserkaryadan çıkan genç F. hepatica önce pertionu, ardından Glisson kapsülünü delerek karaciğer parankimine ulaşır. 9 hafta kadar karaciğerde kaldıktan sonra, safra yollarına geçerek 3-4 ay sonra yumurtlar hale gelir. İnsanlar nasıl enfekte olur söyledim. İyi yıkanmadan yenen sebzeler aracılığıyla, ince bağırsakta metaserkaryadan çıkan Fasciola hepatica dediğim gibi önce peritonu daha sonra da Glisson kapsülünü delerek karaciğer parankimine kadar ulaşıyor. Burada önce erişkin hale geliyor. İçerisinde erkek ve dişi üreme organları gelişiyor, daha sonra da yumurtlamaya başlıyor ama bu yumurtlama süresi yaklaşık 3-4 ayı bulabiliyor. Öyle yumurtlama hemen gerçekleşmiyor. Bu yüzden erken dönemde dışkıya bakarsak dışkıda yumurta görme olasılığımız yok, tanıda bunu mutlaka akılda bulundurmamız gerekiyor. Enfeksiyon etkeni alındıktan yaklaşık 3-4 ay sonrasında ancak biz dışkıda yumurta görebilmeye başlıyoruz. Klinik: Asemptomatik Akut Tipik Atipik Ektopik Kronik Kliniği asemptomatik olabilir, akut olabilir, kronik olabilir. Akut klinikte tipik seyredebilir, atipik seyredebilir veya ektopik olarak da yerleşebilir. Bazen mesela peritonu delip karaciğere gitmez de plevrayı deler başka yerlere gider veya bir şekilde kan dolaşımına geçerse beyne gidebilir, göze gidebilir, vücudumuzdaki birçok visseral organa da gidebilir. Bunlar oldukça enteresan ama literatürde nadir bildirilen vakalar. Mekanik etki (özellikle parazit çoksa) Larva göçü karaciğer parankiminde hasara neden olur Ateş, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve eozinofili Belirtiler, parazitler karaciğere yerleşmeye başladıktan sonra azalır Belirtilerin çoğu parazitin salgı ve çıkartılarına duyarlılığa bağlıdır Ürtiker Migren atakları 12 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Mekanik etki olarak özellikle parazit çoksa karaciğer parankiminde bir hasara neden olabilir ama bunu dediğim gibi erken fazlarda tespit etmek oldukça güçtür. Ne görürüz klinik olarak ateş olur, sağ üst kadranda ağrı olur, hepatomegali olur ve eozinofili olur. Belirtiler parazitler karaciğere yerleşmeye başladıktan sonra azalmakta. Belirtilerin çoğu parazitin salgı ve çıkartılarına olan duyarlılığa bağlı aslında. Hastalarda parazitin alerjik birtakım etkilerine bağlı ürtiker gelişimi görülebilir veya migren atakları gelişebilir. Mesela biz ürtikeri olan bir hastada etiyolojide mutlaka parazitleri de araştırırız çünkü paraziter enfeksiyonlar ürtikere neden olabiliyor. Mutlaka dışkıda paraziter inceleme için o gün üç defa dışkı örneği gelir veya serolojide parazitlere karşı antijen ya da antikorlarına bakılır. Kronik enfeksiyonda Biliyer tıkanma, kolanjit, kolelitiyaz, tıkanma sarılığı, biliyer siroz ve anemi Ektopik olarak larva yayılımı olabilir. Diyaframdan akciğerlere Subkutan dokuya Genitoüriner sisteme Beyine Kronik enfeksiyonda safra yollarına geçtiğini söylemiştim, safra yollarında biliyer tıkanma, kolanjit, kolelitiyaz, tıkanma sarılığı, biliyer siroz, anemi gelişimine neden olabilir. Sarılık da oldukça önemli bulgulardan bir tanesi ama geç dönemde ortaya çıkıyor. Ektopik olarak da birçok organa yayılabiliyor. Demek ki bir akut seyreden, daha tipik olan formu var; ektopik olarak plevrayı delip akciğerlere, ürogenital sisteme, beyine gidebiliyor; kronikleştiğinde ise genelde safra yolunda yerleştiğinden dolayı tıkanma sarılığı şeklinde seyredebiliyor. Hangi Durumlarda Şüphe Edilmelidir? Eozinofili Nedeni bilinmeyen ateş Kilo kaybı Atipik karın ağrısı Fokal intrahepatik lezyonlar Granülomatöz hepatit Yeşillik yeme öyküsü Aile öyküsü Normal USG- biliyer kolik Hangi durumlarda şüphe edilmeli? Eozinofili; nedeni bilinmeyen ateş; kilo kaybı; karın ağrısı; ultrason, BT veya MR’da karaciğerde lezyonlar tarifleniyorsa; granülomatöz hepatit 13 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı gelişmişse;, yeşillik yeme öyküsü varsa; endemik bir yerden geliyorsa; aile öyküsü varsa; biliyer kolik şikayeti varsa akla gelmesi gerekiyor. Özellikle ateş, karın ağrısı, kilo kaybı ve eozinofili çok tipik. Tanı: Dışkıda yumurta aranması Duyarlılığı düşük. Çöktürme gerekli. (Yumurtalar büyük, yüzdürme yapılırsa yine dibe çökebilir.) Akut dönemde negatif Kronikte tekrarlar sonucu pozitif Duodenal sıvı incelenmesi gerekebilir. Yalancı pozitiflik olabilir. Dışkıda yumurta aranması kullanılan yöntemlerden başlıcası ama ne dedik ilk üç ay negatif sonuç veriyor. Erken dönemde tanıda faydalı değil. Bir de biz biliriz ki parazitler aralıklı olarak atılır dışkıda. Her dışkıda parazit yumurtası görme olasılığımız düşük. Bunu artırmak için on gün içinde üç defa dışkı örneği alırız ama duyarlılık yine de çok yüksek değildir. Bir zenginleştirme yöntemi yapsak duyarlılığı artırabiliriz. Zenginleştirme yöntemi olarak çöktürme kullanırız. Yüzdürme kullanmamamızın nedeni parazit yumurtalarının çok büyük olması nedeniyle yüzdürme yaptığımızda dibe çökme olasılığı bulunması. Sizlerle Dışkının Parazitolojik İncelemesi dersinde yüzdürme yapmıştık, yüzeydeki sıvıyı incelemiştik ama şöyle de demiştik: Bazı parazit yumurtaları büyük olduğundan dibe de çökebilir. O yüzden mutlaka dipten de bir miktar sıvı alıp inceleriz demiştik. O yumurta işte Fasciola hepatica yumurtasıydı. Akut dönemde negatif, kronikte tekrarlar sonucu pozitif bulabiliriz. Duodenal sıvı incelemesi gerekebilir. Eğer ERCP yapılmışsa, duodenal sıvı örneği alınmışsa, safra yollarından örnek alınmışsa orada yumurta görme olasılığımız daha da yüksektir. Ama yalancı pozitiflik ihtimali olduğunu da unutmamak gerekiyor. Yalancı pozitiflik, kişi parazitle enfekte olmadığı halde yalancı olarak enfekte olduğunun sanılmasıdır. Bu nasıl olur? Kişi enfekte bir karaciğer tüketmiştir, mesela koyun karaciğeri tüketmiştir (parazit otçul hayvanlarda görülür demiştik.), koyun karaciğerinde Fasciola hepatica vardır, yumurtalarını alır ve sindirim sisteminden atar. O yumurtaları sanki kişi de enfekteymiş de atıyormuş sanabiliriz. Bu yalancı pozitiflik durumudur. Kişinin enfekte olmadığı halde, yediği gıdaya bağlı olarak enfekte sanılmasıdır. Burada önerilen iki tane şey vardır: Kişiye karaciğersiz diyet öneririz, 5-7 gün. Bu sürenin sonunda tekrar dışkısını inceleyebiliriz. Görülüyorsa kişinin gerçekten enfekte olduğu anlamına gelir. İkinci bir ihtimal olarak serolojik test ile kanda Fasciola hepatica’ya karşı olan antikorları arayabiliriz. O antikorlar kişinin kendisine ait olduğu için kesin enfeksiyonu doğrular. Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri: 14 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı En değerlisi: bilgisayarlı tomografi Abse benzeri yapı Tek veya çoklu hipodens alanlar Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde görülebilir dedik. Mesela burada Fasciola hepatica erişkinini görebiliyoruz. Ultrasonografi, ERCP, MRCP yaparken görülebiliyor. BT ya da MR’da 2-3 cm hipodens lezyonlar ya da nodüler lezyonlar şeklinde tanımlanabiliyor. Bazen radyologların aklına geliyor işte Fasciola hepatica açısından tetkik edilmesi şeklinde yazabiliyorlar ama akla gelmediğinde de bizim klinisyen veya laboratuvar hekimi olarak aklımıza gelip uygun dışkıda inceleme yöntemini veya serolojik testi istememiz gerekiyor. Burada yine Fasciola hepatica’nın erişkinlerini görebiliyoruz çok sayıda. (Yukarıdaki resim) Fasciola hepatica girdikten sonra vücutta çoğalmıyor, kişi kaç tane metaserkarya aldıysa o kadar erişkin oluşuyor. 20 tane metaserkarya almıştır 20 tane erişkin oluşturabilme potansiyeli vardır. Serolojik Yöntemler: 15 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı ⦿ Western blot ⦿ İndirekt hemaglütinasyon ⦿ ELISA Serolojik yöntemler oldukça kullanışlı. Burada hasta serumunda parazite karşı gelişen antikorları arıyoruz. ELISA, indirekt hemaglütinasyon, western blot ile arayabiliriz. Dışkı incelemelerine göre avantajı erken dönemde de pozitif sonuç verilebilmesidir. Duyarlılığı da daha yüksektir. Tanıda daha çok serolojik yöntemlere başvuruyoruz. Tedavi: ⦿ Triclabendazol ◼ Türkiye’de hayvanlar için kullanılan preparatı mevcut. ◼ Fakat insanlar için olan preparat Türkiye’de yok, yurt dışından getirilmesi gerekiyor. ◼ İyi tolere edilir. ⦿ Bithionol ◼ Etkinliği tartışmalı. ⦿ Praziquantel etkisiz. 16 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Tedavisi Triclabendazol. Bu preparatla ilgili şöyle bir sıkıntı var: Bu preparat ülkemizde yok. Eğer hastaya enfeksiyon tanısı konuluyorsa yurt dışından getirilmesi gerekiyor. Yurt dışından getirterek kullanabiliyoruz. Bazı parazit preparatlarında bu sıkıntıyı yaşıyoruz. Türkiye’de hayvanlar içi olan preparatlar var ama dediğim gibi insan için olan preparatlar bizde yok. Bu Triclabendazol kutusu içinde 4 tane ilaç var. Bu ilacın 2 tanesi bugün alındıysa bir gün ara veriliyor, 2 tanesi de üçüncü günde alındıktan sonra parazitin paralize olarak ölmesini bekliyoruz. Bithionol etkili mi tartışmalı. Artık kullanılmıyor. Praziquantel etkisiz. Fasciola hepatica deyince akla Triclabendazol’ün gelmesi gerekiyor. Korunma: ⦿ Su bitkilerinin çiğ olarak yenmemesi ⦿ Enfeksiyonlu bölgelerde serbest akan suların kaynatılmadan içilmemesi ⦿ Ara konak gastropodlar ile mücadele ⦿ Enfeksiyonlu hayvanların tedavi edilmesi ⦿ İnsanların hastalık hakkında bilgilendirilmesi Korunmada neler yapabiliriz? Su bitkilerini çiğ olarak yemememiz gerekiyor ya da iyi bir şekilde yıkadıktan sonra yememiz gerekiyor. Bu yıkamada da kasıt aslında karbonatlı suda ya da beyaz sirkeli suda bekletilerek yıkanması. İki su şeklinde yıkayıp önce yarım saat kadar karbonatlı suda bekletip o suyu döktükten sonra biraz da beyaz sirkeli suda bekletip akan suyun altında durulanarak yıkanması gerekiyor, etkin bir yıkama olması için. Sadece su yeterli olmayabilir. Enfeksiyonlu bölgelerde serbest akan sular kaynatılmadan içilmemeli çünkü o suyun içinde de metaserkaryalar var. Ara konak olarak tatlı su salyangozlarıyla mücadele edebiliriz. Bildiğiniz gibi buna biyolojik savaş adı veriliyor ancak daha zor bir yöntem aslında bu. Enfeksiyonlu hayvanları tedavi ederek döngüyü kırabiliriz. Yumurta atılımını engelleyebiliriz. Çünkü hayvanlarda bir de asemptomattik seyrediyor. Aslında onlar için bir zararı yok ama döngüyü kırmak için tedavi etmek gerekiyor. İnsanları da tabii ki aynı şekilde tedavi etmek gerekiyor. Kanalizasyon sularının sulara karışmasını önlemek gerekiyor. İnsanları da hastalık hakkında bilgilendirmek gerekiyor. Dediğim gibi bizim ülkemizde de görülen bir parazit. Özellikle Antalya, Göller Yöresi gibi su kaynaklarından zengin olan bölgelerde, tatlı su salyangozlarının mevcut olduğu bölgelerde. Eozinofili, karın ağrısı, kilo kaybı, ateş olan hastalarda akla gelmesi gerekiyor. Dışkının duyarlılığı düşük, erken dönemde tanıda faydasız. Serolojik yöntemler tanıda daha çok kullanışlı. Tedavide kullanılan preparat Triclabendazol ama Türkiye’de yok. Yurt dışından Türkiye’ye getirtilerek kullanılması gerekiyor. Erişkinleri 2-3 cm, formlarını söyledim. Yumurtada embriyo gelişmeden atılıyor, suda gelişiyor, gelişen embriyoya mirasidyum adını veriyoruz. Sonra salyangozda sporokist, redia ve serkarya gelişiyor. Serkarya salyangozu terk ediyor ve bitkilerin üzerinde metaserkarya formunda insanlara bulaş gerçekleşiyor. Enzimleri çok güçlü, çok litik. Peritonu bile delebiliyor. Gösterilmiş bunlar. Karaciğer kapsülünü deliyor, gidip organların parankimine yereleşebiliyor. Bunlar Fasciola hepatica ile ilgili anlatacaklarım. İkinci olarak Dicrocoelium Dendriticum’u göreceğiz. 17 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı DICROCOELIUM DENDRITICUM Dünyanın bazı bölgelerinde geviş getiren hayvanların paraziti. İnsan olgusu Avrupa, Orta Doğu ve Çin’den bildirilmiştir. Fasciola hepatica’ya çok benziyor, onun minyatürü olarak düşünebiliriz. Boyut olarak yaklaşık onun onda biri kadar. O yüzden yaptığı enfeksiyonun şiddeti Fasciola hepatica kadar büyük değil. Yine geviş getiren hayvanların paraziti, daha çok otçul hayvanlarda vs görülüyor ama insan olgularına da rastlanmış. Ülkemizde sporadik vakalar şeklinde görülebiliyor. Erişkin: 5-15 mmx1,5-2,5 mm Lanset şeklinde küçük bir trematod. Kütikül ince düz ve içini gösterecek kadar saydam. Belirgin özellik; testislerin lob şeklinde olması ve ovaryumun önünde uzanması. Onda biri dedim, yaklaşık 5-15 mm x 1,5-2,5 mm civarında erişkinleri. Böyle lanset şeklinde oldukça küçük bir trematod ve çok şeffaf. İç organlarını mikroskopta kolaylıkla görebiliyoruz yani genital organlarını vs. Belirgin özelliği de şurada gördüğümüz testislerinin lob şeklinde olması ve ovaryumun önünde uzanması. Yine hermafrodit oldukları için hem dişi hem de erkek üreme organlarına sahipler. Dicrocoelium dendriticum Yumurtası: 18 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Yumurtaları kapaklı, oval ve simetrisiz. Yumurtlandıklarında içinde embriyo gelişmiş durumdadır. Dicrocoelicum denditicum yumurtası da kapaklı ama Fasciola hepatica’ya göre küçük, onun dörtte biri kadar. Asimetrik bir yumurta, bir tarafı düz bir tarafı oval şeklinde. Birazcık Enterobius vermicularis yumurtasına benzetebiliriz. Tam onun kadar bariz olmasa da asimetrik olması benziyor. En önemli ayırt edici özellik olarak söylediğim, yumurtlandıklarında içlerinde embriyo gelişmiş durumda bu trematodların. Yaşam Döngüsü: Yaşam döngülerine bakacak olursak biraz fazla karmaşık Fasciola hepatica’ya göre. İnsanlar veya geviş getiren hayvanlar kesin konak rolü üsteleniyorlar. Kesin konak ne demekti? Erişkin formunun bulunduğu yani ondan yumurta atılımının gerçekleştiği konak. İçinde embriyo gelişmiş yumurtalar atılıyor. Bu yumurtalar bu sefer kara salyangozları tarafından alınıyor. Onun içinde yine mirasidyum, sporokist, serkarya aşamaları gerçekleşiyor. Salyangozların içindeki serkaryalar, onların respiratuvar kanlları aracılığıyla böyle bir mukus tıkacı şeklinde dışarı bırakılıyor ve bitkilerin vs gövdelerine yapışıyorlar. Daha sonra bu serkarya topları eğer karıncalar tarafından alınırsa onların vücudunda metaserkarya formuna gönüşüyor ve bu karıncalar da yanlışlıkla insanlar tarafından veya geviş getiren hayvanlar tarafından alınırsa insanlara bulaş gerçekleşiyor. Yiyeceklere vs karışırsa, hijyene çok dikkat edilmeyen bir durum olursa veya bazı ülkelerde tüketilirse bulaş gerçekleşebilir. İnsidansı bizde çok düşüktür, sporadik vakalar şeklinde görülür. Burada birinci ara konak kara salyangozu, ikinci ara konak karınca. Kesin konak insan veya geviş getiren hayvan. İnsan yine tesadüfi kesin konak diyebiliriz. İnsanlarda metaserkarya formunda, doğrudan karıncanın yanlışlıkla tüketilmesiyle bulaş gerçekleşiyor. Klinik, Fasciolosise Benzer: Safra koliği 19 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Sarılık Karında şişlik Büyük ve ağrılı karaciğer İshal, kabızlık Anemi Eozinofili Kliniği fasciolosisin daha hafif hali. Yine safra koli, sarılık, karında şişlik, büyük ve ağrılı karaciğer, anemi, eozinofili, sindirim sistemi değişiklikleri görülebilir. Tanı ve Tedavi: Dışkıda küçük, kapaklı yumurtaları görülür. Kapak bütün ön ucu kaplayacak kadar büyük. Yumurta kabuğu kalın. Yalancı enfeksiyon = çiğ veya az pişmiş enfekte bir sığır veya koyun karaciğerinin yenmesiyle günlerce dışkı ile yumurta çıkartılabilir. Tedavi: Praziquantel Dışkıda yine yumurtalar görülebilir. Yumurta kabuğu kalın. Bir de yalancı enfeksiyon olabilir. Ne yapacağız? Beş gün dikkat etmesini söyleyeceğiz ya da serolojik test yapacağız. Burada serolojik test daha mantıklı gibi. Tedavi praziquantel. Praziquantel ülkemizde mevcut. Dicrocoelium aslında daha basit Fasciola’yı bildikten sonra. Bir kere daha küçük, yaklaşık onda biri kadar Fasciola’nın. Yumurtaları da dörtte biri kadar. Yine kapaklı yumurtası var ama içinde embriyo gelişmiş olarak atılıyor. Birinci ara konak kara salyangozu, ikinci ara konak karınca ve daha sonra bu karıncaların yenmesiyle insanlara bulaş görülebiliyor. Ülkemizde çok çok nadir, o kadar nadir ki sadece vaka raporları var diyebiliriz ama geviş getiren hayvanlarda var, otladıkları için çimenleri vs yerken metaserkarya toplarını da alıyorlar, onlarım karaciğerinde görülebiliyor. PARAGONIMUS WESTERMANI 20 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Akciğer trematodu Erişkin formda akciğerlere yerleşen tek trematod. Özellikle Uzak Doğu ve Asya Serkarya, ikinci ara konak olan ıstakoz veya tatlı su yengeçlerinde kistleşerek metaserkarya halini alır. İnsanlar iyi pişmemiş yengeçler veya salgıları ile metaserkaryaları alır. Köpek, kedi ve domuzlar da son konak olabilir. Paragonimus westermani’yle ilgili ne demiştim? İnsanda erişkini akciğerlere yerleşen tek helmint. Erişkini akciğerlere yerleştiği için balgamda trematod yumurtası görebiliriz. Eğer balgamda kapaklı yumurta görüyorsak aklımıza direkt Paragonimus westermani’nin gelmesi gerekiyor. Akciğer trematodu. Özellikle yengeç, ıstakoz yeme alışkanlığının olduğu Uzak Doğu ve Asya’da görülüyor. Serkarya ikinci ara konak olan ıstakoz ve yengeçlerde kistleşerek metaserkarya halini alıyor. İnsandan başka köpek, kedi ve domuzlarda da görülebiliyor. Yaşam Döngüsü: 21 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Yaşam döngüsüne bakacak olursak insandan yumurta atılımı gerçekleşiyor, daha sonra bu yumurtaların içinde embriyo gelişimi oluyor, bu embriyolar salyangozlar tarafından alınıyor, salyangozların içerisinde sporokist, serkarya aşamalarından geçiyor. Daha sonra yengeçler tarafından alınıyor, yengeçlerde metaserkarya oluşumunu görüyoruz. Bu metaserkarya içeren yengeçlerin iyi pişirilmeden yenmesiyle insanlara bulaş gerçekleşiyor. Klinik: Çoğu asemptomatik. Ağır enfeksiyonlarda, öksürük, akciğer absesi, plevral efüzyon ve eozinofili. Metaserkarya duodenumda ekskiste olur. İntestinal epitelden penetre olur ve akciğere gelir. Erişkin trematodlar, 12mm x 5mm, akciğerde fibrokistik kapsül oluşumu. Erişkinlerin yumurtaları bronşiollere düşer, öksürükle ağza gelir ve yutulur. Kliniği çoğunlukla asemptomatik ama ağır enfeksiyonda öksürük, akciğer apsesi, plevral efüzyon ve eozinofili görülebiliyor. Eozinofili olduğunda mutlaka parazitten şüphelenmek gerekiyor ama bu parazitler de dokuya yerleşen parazitler olmalı. Eğer bir parazit dokuya yerleşiyorsa eozinofili görülme olasılığı yüksektir. Metaserkarya formunda alındıktan sonra duodenumda ekskiste oluyor, intestinal epitelden penetre olarak akciğere geliyor. Erişkin trematodlar akciğerde görülebiliyorlar. Bu yumurtalar balgamla veya hava yolu sekresyonlarıyla atılabiliyor ya da balgamın yutulması sonucu yumurtaları dışkıda da görebiliyoruz. Kapaklı yumurta. O yüzden dışkıda kapaklı yumurta gördüğümüzde de ayırıcı tanıda mutlaka Paragonimus’un akla gelmesi gerekiyor. (Yumurtası) Laboratuvar tanısı: Balgam veya dışkıda yumurtaların gösterilmesi. Tedavi: Praziquantel Tedavisi yine Dicrocoelium’da olduğu gibi Praziquantel. 22 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Erişkini akciğerlere yerleşen tek helmint. Bu nedenle balgamda kapaklı yumurta gördüysek direkt Paragonimus westermani. Bu açılan kapaklı yumurtalar içerisinde embriyo gelişecek ve salyangozlar tarafından alınacak. Sporokist, serkarya aşamalarından geçtikten sonra dışarı çıkacak ve yengeçler tarafından alındığında yengeçlerin içerisinde metaserkarya formu gelişecek. Bunun da yenmesiyle insanlara bulaş olacak. Burada birinci ara konak salyangoz, ikinci ara konak yengeç veya ıstakoz. İnsanlarda enfeksiyona neden olabiliyor. Ülkemizde bildirilmemiş, daha çok Uzak Doğuda ve Afrika’da görülüyor. SCHISTOSOMA TÜRLERI Diğer trematodlardan farklı olarak; Dişisi ve erkeği ayrıdır. Serkarya formunda larvaların cildi delmesiyle bulaşmaktadır. Yumurtaları kapaklı değil, dikenlidir. Trematodlarla ilgili istisnai bir bilgi sorulursa çok büyük bir olasılıkla Schistosoma’dır. Dişisi ve erkeği ayrıdır. Burada biraz daha nematodlara benzeyen bir özellik kazanıyor ve seksüel yolla ürüyorlar dolayısıyla. Diğerlerinin hepsi metaserkarya formunda yenilerek bulaşıyordu, burada serkarya formunda larvaların cildi delmesiyle bulaşıyor. Bu serkaryalar sularda yaşıyorlar, mesela insanlar bu sulara çıplak ayakla girdiği zaman serkaryalar geliyorlar, cildi deliyolar ve oradan kan dolaşımına geçiyorlar. Yumurtaları kapaklı değil, dikenli. Serkaryaların cildi delmesinden de anlaşılacağı gibi litik enzimleri çok kuvvetli, sağlam bir cildi bile delebiliyorlar. Bunlar kan damarlarında yerleşiyorlar, diğerleri hep visseral organlarda yerleşiyordu. Bunlar venüllere yerleşiyorlar. Schistosoma Türleri: Şistosomiyazis etkeni kan trematodları -Schistosoma haematobium (Afrika) -S. japonicum (Asya) -S. mansoni (Afrika, latin Amerika) -S. mekongi 23 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı -S. intercalatum Gastropod (salyangoz, yumuşakça) ara konakların olduğu coğrafyalarda. Türkiye’de Güneydoğu Anadolu bölgesinde sporadik S. haematobium görülmüş. Böyle beş tane türü var ama bizim en çok ilgilendiğimiz: Schistosoma haematobium, S. japonicum, S. mansoni’dir. S. haematobium; mesane venlerine yerleşiyor, ürogenital sistemle ilgili hastalıklara yol açıyor. S. mansoni’yle S. japonicum ise bağırsak venüllerine yerleşiyor ve bununla ilgili problemlere neden oluyor. Ara konakları salyangozlar. Türkiye’de sporadik olarak özellikle Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde görüldüğünden bahsediliyor. Ancak biz şimdiye kadar saptayamadık. Hermafrodit değil. Erkek: 1-1.5 cm Dişi: 2-2.5 cm Dişi erkeğin çiftleşme kanalı içerisine girer. Hem ulaşım için gerekli hem de dişiyi gözden kaçırmamış olur. Yumurtaları kapaklı değil dikenli. Dişisi, erkeği ayrı dedim. Önemli bir özelliği erkeklerin içerisinde jinekoforik bir kanal var, erkekleri daha kalın ve o kanal içerisinde dişiler yerleşiyor. Dişileri erkeklerin içerisindeki jinekoforik kanallarda yerleşiyorlar. Bunun nedeni birleşmeyi, seksüel üremeyi kolaylaştırmak. Dişi ve erkeğin birbirlerini bulabilmesindeki zorluğun önüne geçmek. Evrimsel süreçte gelişmiş bir özellik. Burada da yumurtalarını görüyoruz, yumurtalarının dikenli olduğunu söylemiştik. Bir kere dikenli yumurta gördüyseniz kesin Schistosoma demelisiniz. Eğer bu diken ortadaysa, terminal bir dikeni varsa S. haematobium. Dikeni yanda ve büyükse S. mansoni. Dikeni yanda ve küçükse, belli belirsizse S. japonicum. 24 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Yaşam Döngüsü: Tatlı suların insan dışkısı veya idrarındaki yumurta ile kontamine olması. Ara konak olan sümüklülerde serkarya gelişimi. Serkarya içeren sularla insanların temasa geçmesi. Serkaryanın deriden girdiği yerde bir döküntü. İnsan dışkısıyla yumurtalar atılıyor. Bu yumurtaların bir suya ulaşması lazım. Suya ulaştıktan sonra ara konak salyangozlar tarafından alınıyor ve salyangozların vücudunda serkarya gelişiyor. Daha sonra serkarya serbest kalıyor, ikinci bir ara konak yok burada. Serkarya doğrudan bulaşı sağlayan form. Dediğim gibi indanların çıplak derisini delerek bulaş görülüyor. Serkaryanın deriden girdiği bölgede kimi zaman bir döküntü meydana gelebiliyor. İnsana deriden delerek giren çatal kuyruklu serkarya, metaserkarya’ya dönüşür, kana geçer. Karaciğerde erişkinleşir, dişi erkekteki yarıkta yerleşir ve döllenme. Portal dolaşımın ters yönünde mezenterik venüllere gelerek yumurtlar. S. mansoni ve S. japonicum erişkinleri mezenterik venüllere, S. haematobium erişkinleri de mesane venlerine göç eder. 20-30 sene orada yaşarlar. Serkarya girdikten sonra metaserkaryaya dönüşerek kana geçiyor. Oradan karaciğere geliyor, erişkinleşiyor. Bildiğiniz gibi portal dolaşım bağırsaktan vs kanı alıp karaciğere getiriyor. Burada portal dolaşımın tersi yönünde hareket ederek mezenterik venüllere gelip yerleşiyor (S. mansoni ve japonicum). S. haematobium ise mesane venlerine gelerek yerleşiyor. Burada seksüel üreme gerçekleştirdikten sonra yumurtlayarak geri çekiliyorlar mesane venlerinde. Yumurtaları da dikenli olduğu için damarlarda kanamaya neden olur. Biz dışkıda ve idrarda kan görüyoruz bu hastalıkta. Özellikle hematürili sorularda S. haematobium’un akla gelmesi gerekiyor. Oldukça uzun yıllar bizimle beraber orada yaşayabiliyorlar, 20-30 sene kadar ömürleri olabiliyor. Zaten ne demiştik geçen sene? İyi bir parazit konağını öldürmez, onunla birlikte uzun süre yaşamak için evrimleşmiştir. Schistosoma buna güzel bir örnek. Dişinin yumurtladığı dikenli yumurtalar, mesane veya bağırsak boşluğuna düşerek idrar veya dışkı ile atılır. 25 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Silyalı larva tatlı suda yumurtadan çıkarak, kabuklu ara konağı arar. Dişinin yumurtladığı dikenli yumurtalar mesane ve bağırsak boşluğuna düşerek idrar ve dışkı ile atılıyorlar. Siliyalı larva tatlı suda kabuklu ara konak arıyor. Döngü bu şekilde devam ediyor. Biz burada da S. haematobium için idrar değerlendirmesi yapıyoruz, S. mansoni ve S. japonicum içinse dışkı incelemesi yapıyoruz. İdrarı incelerken anlık idrar bizim için yeterli olmayabiliyor, hastadan bazen 24 saat idrar biriktirmesini isteyebiliyoruz. Daha sonra santrijürj yaparak dipteki çökeltiden bu dikenli yumurtaları bulmaya çalışıyoruz. Yumurtaları şeffaf olduğu için mikroskopik incelemede görmek de çok zor, o yüzden dikkatli bir şekilde aramamız gerekiyor. Büyük bir yumurta, 110 µm. Gözden kaçırmamak adına mikroskopun küçük objektiflerinde inceliyoruz. Bir parazit büyükse küçük objektifte incelemek daha faydalıdır çünkü daha çok alanı daha kısa sürede tarayabiliriz. Yaşam döngüsünü kısaca gözden geçirecek olursak venüllerin içerisinde dişi ve erkeği görüyoruz, çiftleşiyorlar. Yumurta atılımı oluyor. Yumurta suya ulaştığında salyangozlara geçiyor. Salyangozda serkaryalar gelişiyor. Bu serkaryaların önemli bir özelliği var, furkoserkarya deniyor yani çatal kuyruklu serkaryalar. Çatal kuyruklu serkaryaları sadece Schistosoma’da görüyoruz. Çıplak deriyi delerek bulaşıyor, metaserkarya formuna dönüşüyor. Önce karaciğere yerleşiyor, karaciğerde erişkinleştikten sonra portal dolaşımın tersi yönünde ya bağırsak venlerine ya da mesane venlerine doğru hareket ediyor. Oraya ulaştıktan sonra da yumurtalarını bıraka bıraka geri çekiliyor. O kadar çok yumurta bırakıyor ki tesbih dizisi şeklinde yumurtaları görülebiliyor, anjiyografik görüntüleme yapıldığında. Bir de Schistosoma’ların şöyle bir özelliği var: Bulunduğu yerlerde bir granülomatöz reaksiyon meydana getiriyorlar. Bu granülomatöz reaksiyon uzun dönemde kanser gelişimine neden olabiliyor. Schistosoma onkojenik olan parazitlerden bir tanesidir, özellikle mesane kanseri etiyolojisinde Schistosoma’lar sorumlu tutulmaktadır. Paztogenez: Patoloji, dikenli yumurtaların yol açtığı mekanik ve proteolitik inflamasyona bağlıdır. (Karaciğer, dalak, mesane ve bağırsak duvarı) Granüloma oluşumu 26 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Damar tıkanıklığına bağlı organ büyümesi Granülomalar oluşturuyor. Damar tıkanıklığına bağlı organ büyümeleri, hepatomegali vs saptanabiliyor. Klinik: Parazitin antijenlerine karşı erken ve geç tip reaksiyon sonucu klinik semptomlar İlk enfeksiyon belirtilerinden 4-8 hafta sonra erişkinlerin yumurtlaması ile daha fazla belirti. Ateş, baş ağrısı, lenfadenopati, hepatosplenomegali, eozinofili Kronik evrede; idrar yollarında ve gastrointestinal sistemde kanama, masif organ büyümesi. İlk enfeksiyon belirtilerinden 4-8 hafta sonra erişkinlerin yumurtalamasıyla daha fazla belirti ortaya çıkıyor. Ateş, baş ağrısı, lenfodenopati, hepatosplenomegali, eozinofili. Kronik evrede idrar yollarında ve gastrointestinal sistemde kanama, masif organ büyümesi. Yani akut dönemde tanımak biraz zor ama kronik dönemde hematürisi olan hatlarda eşlik eden eozinofili de varsa akla gelmesi gerekiyor. Gastrointestinal sistem kanamasının başka nedeni bulunamamışsa ve eozinofili varsa akla gelmesi gerekiyor. Tanı: S. japonicum S. mansoni S. haematobium İdrar ve dışkı örneklerinde yumurtaların aranması ve gösterilmesi (114-180 µmx45-70 µm) veya (70-100 µmx55-64 µm) Tedavi: Praziquantel Tanıda dediğim gibi yumurtaları arayıp göstermeye çalışıyoruz. Büyük bir yumurta, Fasciola hepatica büyüklüğüne yakın. Tedavide Praziquantel kullanılıyor. Burada zaten sadece Fasciola hepatica’nın tedavisi farklı: Triclabendazol. Onun dışında diğer trematodların hepsinde Praziquantel kullanıyoruz. Yerleşim Parazit Bulunduğu ülkeler Metaserkarya 27 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Karaciğer Faciola hepatica Yaygın Su bitkileri Dicrocoelium Yaygın Karınca dentriticum Uzak doğu Balık Opistorchis türleri Uzak doğu Balık Clonorchis sinensis Kan Schistosoma türleri Afrika, orta doğu, Yok asya Bağırsak Fasciolopsis buski Uzak doğu Su bitkileri Heterophyes Uzak doğu, Yakın Balık heterophyes doğu Balık Metagonimus Uzak doğu, Su bitkileri? yokogawai balkanlar Salyangoz Gastrodiscoides Günaybatı asya hominis Uzak doğu Echinostoma türleri Akciğer Paragonimus Uzak doğu Yengeç westermani Burada yine S. Hematobium’un yumurtasını görüyoruz, terminal diken. S. Mansoni yanda büyük bir diken. S. Japonicum yanda belli belirsiz bir diken. Schistosoma önemli bir parazit, bizim ülkemizde hep çıkma potansiyelinden bahsediliyor ancak şu ana kadar bildirilmiş çok fazla vaka yok. Genellikle yurt dışı seyahat öyküsü olanlarda, Arap ülkelerine gidenlerde vs akla gelmesi gerekiyor. Bir kişi enfekte olduğunda, bir su kaynağına yumurta atılımı gerçekleştiğinde ülkemizde salyangozların vs mevcut olduğu ortam var. Güneydoğu Anadolu’da salyangozların olduğu gösterilmiş. Yumurta içerisinde embriyo gelişiyor, salyangoz tarafından alınıyor, çatal kuyruklu serkaryaya dönüşüyor ve bu serkaryaların da cildi delmesiyle insanlara bulaş görülüyor. Erken dönemde organ büyümeleri, lenfodenopati, ateş vs yapabiliyor. Kronik dönemde özellikle idrarda ve bağırsakta kanama olduğunda eozinofili de eşlik ediyorsa tanımak daha kolay. İstisnai bir parazit dedik: dişisi ve erkeği ayrı, yumurtası kapaklı değil dikenli ve bulaşı da metaserkaryalarla değiş serkaryalar aracılığıyla gerçekleşiyor. Organ parankimine değil venüllere yerleşiyor. Diğer trematodlardan oldukça farklı. Damar içerisine yerleştiğini unutmayın, bazen bağırsak veya mesane içerisine yerleşiyormuş gibi düşünülüyor. Bu organların venülleri içerisine yerleşiyor. Aynı zamanda kanser de yapabilen bir parazit, özellikle mesane kanseri etiyolojisinde sorumlu tutulmuş. 28 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı BAĞIRSAK TREMATODLARI Fasciolopsis buski (en büyük) Heterophyes heterophyes (en küçük) Metagonimus yokogawai Gastrodiscoides hominis Echinostoma türleri Şimdi biraz bağırsak trematodlarından bahsedeceğim ama bunları sadece isim olarak hatırlasanız yeterli olur. Bunlar da diğerleri gibi bulaşıyor ama sadece bağırsaklarda yerleşiyorlar. Bunların en büyüğü Fasciolopsis buski, Fasciola hepatica’dan daha büyük. En küçüğü de Heterophyes heterophyes. Genellikle Güney ve Uzak Asya Özellikle Heterophyes cinsi, Kore’de yaygın. Özellikle Güney ve Uzak Asya’da görülüyor, Kore’de görülüyor. İyi pişirilmeden yenen birtakım balıklar, deniz ürünleri vs aracılığıyla bulaşıyor. FASCIOLOPSIS BUSKI Büyük bağırsak kelebeği (20-75x8-20 mm) Fasciola hepatica’dan daha büyük. Son konak: domuz ve insan. Domuz yetiştiriciği ve dere kenarı bitkilerinin yıkanmadan yenmesi Evrimi diğer trematodlara benzer. Metaserkaryalar, insan tarafından ağız yolu ile alındıktan 3 ay sonra ince bağırsakta erişkinleşir. Fasciolopsis buski büyük bağırsak kelebeği olarak biliniyor. Fasciola hepatica’ya ne demiştik? 2-3 cm, bu 7,5-8 cm’e kadar büyüyebiliyor. Son konağı domuz veya insan olabiliyor. Evrimi diğer trematodlara benziyor. Metaserkaryalar alındıktan sonra ince bağırsakta erişkinleşiyor. Karaciğer öyküsü vs yok bunlarda, sadece bağırsağa yerleşiyor. Klinik: Genellikle duodenum ve jejunum mukozasında travmatik, mekanik ve toksik etkiler Villus atrofisi 29 Trematodlar Doç. Dr. Özlem Ulusan Bağcı Malabsorbsiyon, tıkanma Ağır enfeksiyonda ülser gelişebilir Villus atrofisi, malabsorbsiyon, tıkanma, bağırsaklarda ülser gelişimine vs neden olabiliyor. Tanı: Dışkı sarı-yeşil ve pis kokuludur. Dışkıda kan bulunabilir. Formol-etil asetat çöktürme Kato-katz kalın dışkı preparatı incelenmesi Periferik eozinofili, anemi Tedavi: Praziquantel, Niclozamid Dışkı sarı-yeşil,pis kokulu olabilir, kan bulunabilir. Yumurta ararken mutlaka bir zenginleştirme yönteminin uygulanması gerekir. Periferik eozinofili görülebilir ama Fasciola hepatica’ya göre daha düşük olasılıkla. Tedavi Praziquantel’dir. Buradan bir tek Fasciolopsis buski’yi bilseniz yeter. Bir de Heterophyes heterophyes’in en küçük olduğunu. Diğerlerinin ismini biliyorsanız bunları seçmekte zorlanmazsınız. Bağırsak yerleşimli, karaciğer yerleşimli, akciğer yerleşimli olanların sorulduğu sorular gelebilir. Herkese başarılar dilerim. Kübra Subaşı 30  SESTODLAR – DOC.DR.ÖZLEM ULUSAN BAĞCI Notuma öncelikle hocanın derste “Paraziti çalışırken kesin konağı kim, ara konağı kim, insan hangi konağı bunları iyi bilmemiz gerektiğini” sınavda da bu şekilde öncüller verip kafa karıştırılabileceğini söylediğini aktarark başlamak istiyorum. Hocanın slayta ek olarak söylediği yerleri direkt italik yazacağım. Hoca derse geçen sene sestodları yüzeysel olarak özelliklerini gördüğümüzü söylerek başladı. Helmintler Kök Platyhelminthes o Sınıf Cestoda o Sınıf Trematoda Kök Nematoda Kök Acanthocephala Biz bu derste sestodları işleyeceğiz. İntestinal Sestodlar 1. Taenia saginata 2. Taenia solium 3. Hymenolepis nana 4. Hymenolepis diminuta 5. Dipylidium caninum 6. Diphyllobothrium latum Doku Sestodları 1. Echinococcus granulosus 2. Echinococcus multilocularis 3. Taenia solium 4. Multiceps multiceps Bir şey dokuya yerleşiyorsa eozinofili yapma olasılığı çok yüksektir. Burada Echinococcus granulosus ve Echinococcus multilocularis var. Bunlar başka bir dersin konusu olacak çünkü ekinokokoz ülkemiz için çok önemli bir hastalık. Taenia solium var, Multiceps multiceps var. Şimdi böyle sıralama gördüysek buradan soru gelir “AŞAĞIDAKİLERDEN HANGİSİ DOKU SESTODLARINDANDIR/DEĞİLDİR?” vs şeklinde… bunları bilmenizi bekliyorum. 31  Şimdi bir sestod dediğimiz zaman bir baş bölgesi var, boynu var ve kocaman bir gövdesi var. Baş kısmı bizim için çok önemli çünkü başa bakarak paraziti tanıyabiliyoruz. Boyun çoğalmanın geliştiği yer, sestodlar da gene hermafrodit canlılar yani dişisi ve erkeği yok. Şuradaki her bir segmentin içinde hem dişi üreme organları var hem erkek. Boyun halkaların oluştuğu kısım buradan başlayarak parazit uzuyor ve devam ediyor. Boyundan sonraki kısım genç segmentler, daha sonra olgun segmentler var en sonda da içi yumurta ile dolu gebe segmentler var. Bu gebe segmentler parçalanarak anüsü terk ediyorlar. Biz de hastaların bu segmengtlerini lablarda inceleyerek tanısını koyuyoruz. Burada bir tane genç halka görüyoruz. Genç halkaların enleri boylarından daha fazla. Halkalar olgunlaştıkça boylarında bir uzama meydana geliyor. Buradaki gebe(gravit) halkalarda boyları enlerinden daha uzun. Eni geniş boyu kısaysa genç halka , boyu uzun eni genişse gebe halka diyebiliriz. Gelişmemiş halka içerisinde üreme organları yok. Olgun halkanın içerisinde üreme organları gelişiyor burada dişi ve erkek üreme organlarını görüyoruz. Gebe halkada üreme organları yok oluyor, içi tamamen yumurta ile kaplı halkalar ortaya çıkıyor. Gravit halkada sadece yumurtalar var bir de burada uterus yandallarını görebiliyoruz. Uterus yandalları da bizim için tür ayrımında önemli olacak. Burada da baş yapısı var. Dediğim gibi baş yapısı bizim için tür tayininde çok önemli. Burada çekmenleri var. Tremetodlarda da çekmenleri göstermiştik. Bağırsak mukozasına veya organlara tutunmayı sağlayan yapılardı. Bu çekmenlerin türüne göre çanak çekmenliler ve yarıklanma çekmenliler olmak üzere ikiye ayırıyoruz. Bu çengellerin varlığı veya yokluğu bizim için çok önemli çengelli olanlara silahlı sestod, çengelsiz olanlara silahsız sestod adını vereceğiz. 32  Çanak Yarıklanma Yarıklanma çekmenine sahip olup insanda enfeksiyona neden olan tek bir parazit var….Diphylobothrium latum Diğerlerinin hepsini çanak çekmenli şeklinde düşünebiliriz. Çanak çekmenli ve yarıklanma çekmenlilerin yumurtaları da birbirinden farklıdır. Burada Cyclophyllidea’ların yumurtalarında yumurta çift tabakalı, iki tabaka arasında ışınsal çizgilenmeler veya ipliksi yapılar, içerisinde de üç çift çengel görülüyor. Yarıklanma çekmenli olanlarda da kapak bulunuyor tıpkı trematodalardaki gibi. Eğer bir sestodun yumurtasında kapak varsa Diphylobothrium latum’dur şeklinde söyleyebiliriz. 33  Özellikle Tenia solium’un silahlı, Tenia saginata’nın da silahsız sestod olduğunu unutmamamız gerekiyor. Bunların larvaları da birbirinden farklılık gösteriyor. Cysticercus’da içi sıvı dolu bir kese şeklinde düşünebiliriz. Cysticercoid biraz koyu uzun hali, Echinococcus’ta da içi sıvı dolu veziküller içeren yapılar Echinococcus için karakteristik. TAENİA SAGİNATA (SIĞIR TENYASI, SİLAHSIZ ŞE RİT, ABDEST BOZAN ) Taenia saginata’lar sığır etleri aracılığıyla bulaştığı için sığır tenyası adı verilir. Aynı zamanda skolekslerinde çengel yoktur, silahsız bir parazittir. Ve dinlenme anında bile segmentleri anüsü terk edebilir bu yüzden halk arasında abdest bozan olarak isimlendirilmiş.(Taenia solium böyle değil, solium segmentleri sadece dışkılama esnasında anüsü terk eder. Bu da neden kaynaklanıyor,segmentin kendiliğinden hareketi var mı yok mu. Taenia saginata’nın kendiliğinden hareketi var ama soliumun yok.) 34  Parazitlerin çoğu zaten ince bağırsaklarda yaşıyor sınavda da bunları karıştırmayın mesela Giardia duodenum ve jejenuma yerleşiyor işte Cryptosporidium , Cyclosprora, İsospora jejenuma ve ileuma yerleşiyor. Benim bugün size anlatacağım Taenia saginata, soliumlar vs. hep ince bağırsağa yerleşiyor. Kalın bağırsağa yerleşen çok az parazit var Entamoeba histolytica var , Trichuris trichiura var bir de Enterobius vermicularis var bu kadar. Geri kalanın ince bağırsağa yerleştiğinin farkında olursanız sınavlarda kolaylık sağlar size, genellikle yanlış cevap şıkkı olarak söylenebiliyor. 5-10 metre boyu ve kalınlığı önden arkaya doğru genişliyor biz de size kavanoz içerisinde makroskobik olarak göstermiştik. Şurada da baş yapısının tabii ki büyütülmüş halini görüyoruz. Çekmenleri, rostellumu, üzerinde çengelleri olmayacak saginata ise… Hasta ben segment düşürdüm diye geldiğinde bu segmentin baş kısmı olma ihtimali çok düşük, genellikle sondan düşürülüyor. Biz ilaç tedavisini verdiğimizde parazit paralize olduğunda baş kısmını düşürebiliyor. Ki eğer tedavide de baş kısmı düşürtemezsek tam tedavi yapmış olmuyoruz o kişide 2,5 ay sonra tam bir erişkin parazit olacağı anlamına geliyor. Baştan sonra boyun geliyor dedik, boyundan halkalar oluşuyor daha sonra da strobila adını verdiğimiz gövde kısmı oluşuyor. Gövdede immatür, matür ve gravit segmentleri var. 35  Halkalarının yumurtlama deliği kapalı, bu şu demek yumurtalar direkt dışkıya çıkamıyor çünkü yumurtalar halkanın içerisinde halkanın dışına atamıyor. Kişi halka düşürüyor eğer halka parçalanırsa mekanik etkilerle o zaman biz anca yumurtayı dışkıda görebiliyoruz. Bu olasılık da çok çok düşük biz genellikle halkalara bakıp tanı koyuyoruz. Gravit segmentler boyları uzun segmentler yukarıda gördüğümüz gibi. Uterus yandalları var dedik burada, uterusunu da gördük Uterus yandalları bizim için çok önemli. Yandal sayısı eğer 15’in üzerindeyse saginata diyoruz. 15’in altındaysa solium diyoruz. 36 Mesela size olgu sorusu nasıl gelir buradan; işte “bir hasta mesela istirahat halinde dahi 2-3 cm uzunluğunda beyaz şerit şeklinde yapılar düşürdüğünü ifade ediyor. Bu hastada etken olan parazit ile ilgili aşağıdkilerden hangisi doğrudur ya da yanlıştır?” Taenia saginata, taenia solium ve echinococcus yumurtalarını mikroskobik olarak birbirinden ayırt edemiyoruz. Ayırt etmemiz için anca moleküler yöntemlerin kullanılması gerekiyor. Şimdi bu yumurtalar bizim için enfektif değil ama insan burada kesin konak, sığırlar ara konak. Bu yumurta sığırlar tarafından alındığında sığırlarda oval,beyaz- opak, içi sıvı dolu vezikül içerisinde skoleks yapıları gelişiyor ve bu yapıları biz Cysticercus bovis olarak isimlendiriyoruz. 37 TAENİA SOLİUM Taenia solium’da ise ara konaklar domuzlar, insanlar burada kesin konak. Domuzların kaslarında bu sefer Cysticercus cellulosa adını verdiğimiz larval form gelişiyor ama Taenia solium’da şöyle bir fark var , yumurtası domuzlar için olduğu kadar bizim için de enfektif. Yumurtaları biz aldığımızda bizim vücudumuzda da Cysticercus cellulosa görülebilir ve bu tablo çok şiddetlidir. Beyinde, gözde vb. hayati organlarda yerleşebilir ve kişinin ölümüne dahi neden olabilir. O yüzden tür identifikasyonu yapmak çok çok önemlidir. Ve iki şekilde yapılabilir: çengellerin varlığı ya da yokluğu ve uterus yandal sayısı demiştik. 38  Burada kesin konak değişmiyor, insan. Ara konak Taenia saginata için sığır, solium için domuz ve diğerinden farklı olarak insanlar ara konak rolünü üstlenebiliyorlar. İnsan ara konak olduğunda bu parazitin yaşam döngüsü bakımından bir önem taşımıyor çünkü insanlar insan etini tüketmiyorlar. Şimdi burada sığırlar ve domuzlar var, insanların dışkısıyla yumurtalar atılıyor. Sığırlar ve domuzlar tarafından içinde embriyo gelişmiş yumurta alındığı zaman onların vücudunda cysticercuslara dönüşüyor. Bu cysticercuslar giderek kaslara yerleşiyor. Bu hayvanların etlerinin iyi pişmeden yenmesiyle de insanlara bulaş görülüyor. 39  İnsan bu parazit için ara konak da olduğundan T. solium bulunan kişilerde iç veya dış oto-enfeksiyon ile bulaş olabilir Sistiserkoz, yamyamlık söz konusu olmadıkça parazitin döngüsünün devamını sağlamaz. EPİDEMİYOLOJİ Çiğ et tüketimine bağlı Gelişmekte olan ülkelerde nüfusun %10 kadarı infekte olabilmekte Tedavi edilmezse insan vücudunda yaşam süresi 4-18 yıl (35 yıl olabilir) Yumurtaları kuruluğa 3-10 hafta dirençlidir Enfeksiyon Kaynağı: ince bağırsağında paraziti barındıran insan Enfektif etlerin 57°C 15-20 dakika ısıtılması ile parazitin larval şekilleri ölür Pastırmada 2 hafta, sucukta 3-7 gün sonra canlı cysticercus kalmaz Ülkemizde yaygın ama Güneydoğu ve Doğu Anadolu’da daha sık (etli çiğköfte) 40 KLİNİK(BAĞIRSAK TENYAZI) Son konakta (insan) ince bağırsakta yaşarlar Çoğunlukla asemptomatik En sık görülen belirtiler; mide ağrısı, kilo kaybı ve iştahsızlık (çocuklarda salya akması) Ayrıca bağırsak tıkanmalarına ve apendiksi tıkayarak apandisite yol açabilir Bir paraziti çalışırken mutlaka kesin konağı kimdir ara konağı kimdir onları da çalışarak onları bilerek gidin bunları karıştırmamanız gerekiyor ki genellikle bilgi sorularında yanlış olan ifadeleri onunla ilgili soruyoruz mesela Taenia saginatada kesin konak insan ya yumurtayı insan dışkısında görmemiz gerekiyor. Taenia saginata mesela larval formunda dokuda enfeksiyona neden olur dersek yanlış olduğunu bilmeniz gerekiyor. SİSTİSERKOZDA PROGNOZ ❖ Larvanın sayısına ve yerleştiği dokuya göre semptomlar değişir ❖ Yaşamsal organlara yerleştiğinde ölüm görülebilir ❖ Larva bir süre sonra ölebilir ❖ 30 sene yaşadığı da görülmüştü. TANI(ÖNEMLİ!!!!!) o Genellikle hastanın düşürdüğü halkaları laboratuvara getirmesi ile tanı o Parazitin yumurtlama deliği olmadığındannormalde dışkıda yumurtalar görülmez o Segmentler kolay parçalanmaz, ama parçalanırsa perianal bölgeden alınan anal bant veya anal sürüntüde yumurtalar görülebilir o Yumurtalardan tür ayrımı yapılamaz. 41  Çünkü soliumda sistisarkoz tablosu gelişmeden kişiyi korumamız gerekiyor. İki şekilde ayırt edebiliyorduk ya skoleksine bakıyoruzçengel varsa solium yoksa saginata diyoruz. Ya da uterus yandallarına bakıyoruz, 15’in üstündeyse saginata altındaysa solium diyoruz. Tedavide biz genellikle niclosamide veriyoruz(preperatı Türkiye’de var.) KORUNMA ❖ İnsan dışkısının açıkta bırakılmaması ve uygun şekilde uzaklaştırılması ❖ Enfekte etlerin yeterince pişirilmesi veya dondurulması sistiserkusları öldürür ❖ Çiğ et ile temas eden bıçak, tahta gibi mutfak eşyalarını çiğ tüketilen sebzeler ile temas ettirmemek ❖ Sistiserkoz riskini azaltmak için taeniasis soliumu olanların tanı ve tedavisinin yapılması 42 HYMENOLEPSİS NANA İnce barsakta (ileumda) yaşar Erişkin o 1-3 cm (insan bağırsağında erişkinleşen en küçük sestod) o Baş kısmında 4 çekmen, rostellum, çengeller (silahlı sestod) bulunur. Tenyalara göre daha küçüktür. İnsan bağırsağında erişkinleşen en küçük sestoddur ama en küçük sestod değildir. En küçük sestod Ecinocucus’tur. Segmentlerin eni daha büyük ve segmentlere baktığımızda testere dişi şeklinde yapı oluşuyor. Bu bizim tanımamızı kolaylaştırıyor. Gebe halkaları taenialar gibi değil, bağırsakta kolaylıkla parçalanabiliyorlar. O yüzden biz dışkıda yumurtayı rahatlıkla görebiliyoruz. 43  Yumurtaları taenia yumurtalarından farklı. İki tabakası var iki tabaka arasında ipliksi filamanlar var içerisinde de 3 çift çengel var. Bu iç çeperde iki kutuptan çıkan ipliksi yapılar sınavda çok sorulur. Ara konağa ihtiyaç duymaksızın insandan insana bulaşıp erişkinleşebilen tek sestod. 44 Şimdi yaşam döngüsüne bakacak olursak hem insanlarda hem farelerde görülebiliyor. İnsanlarda yumurta atılımı görülüyor,bu yumurtaları insan doğrudan alarak direkt evrimle enfekte olabiliyor. Ya da pireler tarafından alınıyor, pirelerin yutulmasıyla insana bulaş görülebiliyor. Ülkemizde özellikle çocuklarda rastlanan sestodlardan bir tanesi. 45 BULAŞ: İnsanda asıl bulaşma, dışkı ile kirlenmiş ellerle yumurtaların ağıza götürülmesi ile Kontamine besinlerle de bulaşma nadir, çünkü enfektif yumurtalar ısı ve kuruluğa son dayanıksızdır. Ara konak olan ve sisticercoid larvalarla enfekte un böcekleri ve pire larvalarının tesadüfen yutulması ile bulaş çok nadir Otoenfeksiyon çocuklarda sıktır.(Taenia solium’da da bahsetmiştik otoenfeksiyondan) Hiperenfeksiyon: yumurtalar barsakta açılarak cysticercoid larva ve erişkin oluşturabilir Dışkıda yumurta görme olasılığımız daha yüksek çünkü halkalar frajildi. Ama bazen halkaları da görebiliyoruz. 46 TEDAVİ VE KONTROL: ✓ İlaç: Niklozamid /prazikuanteL ✓ Yaşam döngüsünün doğası gereği (esas arakonağının olmaması ve yüksek otoenfeksiyon olasılığı) korunma çok zor ✓ Çocukların uygun kişisel hijyen kuralları yönünden eğitilmeleri, en etkili korunma yöntemi ✓ İnsan dışkısının açıkta bırakılmaması ve uygun şekilde uzaklaştırılması HYMENOLEPSİS DİMİNUTA ❖ Primer olarak sıçan ve farelerde ❖ Nadiren insanlarda ❖ Erişkin ▪ 20- 60 cm ▪ Baş kısmında 4 çekmen var  İçeriye çekilmiş rostellumu var  Çengeller yok(silahsız sestod) Hymenolepis diminuta, aslında nanaya cins isimleri aynı olmasına rağmen çok benzemiyor. Çok farklı o 1-3 cm’ken diminuta 20-60 cm. h. Diminuta primer olarak sıçan ve farelerde görülüyor. İnsanlarda nadiren enfeksiyonu var. Nanada çengel var dedik bunda çengel bulunmuyor. Segmentlerin eni daha büyük. Gebe halkalar gene paraçalndığı için dışkıda yumurtalar bulunuyor. H.nana yumurtasının yaklaşık olarak 2 katı genel şekil itibariyle benziyor ama ipliksi filamanlar yok bu önemli bir özellik. Dışkıda yine yumurta görülüyor bazen halkalar da görülebilir. 47  Bizde çok çok nadir görülüyor ama sporadik vakalar şeklinde ortaya çıkabiliyor. DİPHYLLOBOTHRİUM LATUM Çok önemli bir parazit. Şöyle önemli… soru gelme potensiyeli yüksek. Çünkü hatırlarsanız yarıklanma çekmenlilerde tek bir parazit vardı. O da Diphyllobothrium latum’du. Bi kere yarıklanma çekmeni var ikinci olarak yumurtası trematod yumurtalarına benzerlik gösteriyordu yani kapaklı yumurtalardı. Bu da önemli bir özellik. Diğerlerinde sistiserkoz, sistiserkoid gibi larvalar vardı, bunda Procercoid, Plerocercoid larvalar var. Çiğ balık tüketimiyle insanlara bulaş görülüyor. Ve özellikle ileumda yerleştiği için insanlarda B12 vitamini eksikliği anemisine neden oluyor. Yani megaloblastik anemi ya da pansitopeni tablosu şeklinde karşımıza çıkıyor. 48 Yaşam döngüsünü anlatacak olursak, embriyo gelişmemiş yumurta atılıyor. Su içerisinde embriyo gelişimi meydana geliyor. Kapak açılıyor, embriyonun adı fasiolada mirasilyumdu. Burada korasilyum. Bu korasilyum daha sonra tatlı su kabukluları tarafından alınıyor. İçerisinde procercoid larvaya dönüşüyor. Bu tatlı su kabukluları da daha sonra balıklar tarafından yutulursa balıklar içerisinde plerocercoid larva gelişiyor. Bu balıkların da iyi pişmeden yenmesi ile de özellikle suşi alışkanlığının vs olduğu yerlerde insanlara bulaş gözleniyor. KLİNİK: o Asemptomatik olabilir. o Spesifik olmayan belirtiler o Hasta kişilerde ileumda B12 vitamini yönünden yarış olduğunda, eksikliğe bağlı olarak makrositer anemi gelişebilir. 49 DİPLYLİDİUM CANİNUM İki çeper arası çizgi olmaması taeniadan ayırt etmemize yarıyor. KAPSÜL İÇERİSİNDE PAKETLİ YUMURTALAR SON KONAK: Köpek, kedi, nadiren insan, özellikle çocuklar ARA KONAK : kedi, köpek, insan pireleri Köpekler enfekte yumurtaları attı, yumurtalar pireler tarafından alındı. Bu pireler insanlar tarafından yutulunca insanlarda enfeksiyon gelişebiliyor. 50  Echinococcuslar başka dersin konusu, T.Solium’dan da bahsettik. Multiceps multiceps bizim açımızdan çok önemli değil yani sınav için çok bakmamıza gerek yok sadece kulak aşinalığı olsa yeterli. Aşağıdakilerden hangisi doku sestodudur ya da değildir? dediğinde bilmeniz gerekiyor MULTİCEPS MULTİCEPS Larvaları dokulara yerleşir Erişkin: köpek ve etçiller Larva: otçul hayvanlarda, nadiren insanlarda Ara konak: koyun İnsanlar köpek dışkısıyla atılan yumurtaları alır İnce bağırsak-dolaşım-dokular Hoca iki dersi birleştirip anlattığı için biz de birleşik yazmak istedik. İnşallah anlaşılır olmuştur. Zor bir sınavı geride bıraktık. Herkese hayatta ve tıp fakta başarılar… Bu notu okuyacak bütün arkadaşlarımıza,ailelerimize, melek olan kuşlarımız Boncuk ve Mavi’ye selamlar … SERHAT ADAR CIKAY NEVANUR YALÇIN 51 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI NEMATODLAR 1-2 İnsanda erişkinleşen parazitler krem, beyaz, pembedir. Koyu kahve gibi bir renkse eğer boyanmış değilse yani kendi rengiyse insanda erişkinleşen bir parazit değildir. Bir parazit çevre koşullarına ne kadar az bağımlıysa parazitik yaşama o kadar iyi adapte olmuştur. NEMATODLARIN GENEL ÖZELLİKLERİ Helmintler sınıfı üyesi kamçılı metazoalardır. Silindirik(ipsi) solucanlardır. Vücutları segmentsizdir.(Toprak solucanına benzerler.) Ön ve arka uçta incelirler. Genelde erişkin formları konak sindirim sisteminde parazitlenir. Sindirim ve sinir sistemleri gelişmiştir. Ağız ve anüs içeren tam bir sindirim sistemleri vardır. Bu nedenle en gelişmiş helminttir. Sinir sistemleri de gelişmiştir. Örneğin A. Lumbricoides fotosensitivdir. Endoskopi sırasında ışıktan kaçar. Solunum ve dolaşım sistemleri tam gelişmemiştir. Birkaç mm’den 1 metreye değişen boyutlarda olabilirler. Dişi ve erkek genital organları farklı bireylerdedir yani hermafrodit değiller. Genelde bağırsakta yerleşirler. Canlı vücudunda ya da serbest formları vardır. Boyutları konağa, besine ve türüne göre değişebilir. Genelde dişi daha uzun ve kalın, erken daha kısa ve arka ucu kıvrıktır. Sert bir kütikülle sarılılar, kütikül altında hipodermisleri olması ayırıcı bir özellikleridir. Yumurtlarlar ya da larva oluştururlar. Bağırsakta yerleşenlerin çoğu yumurtlar. Yumurtaları kapaksızdır. Ovipar ve ovovivipar yumurtlar, vivipar ise larva meydana getirir. Nematodlar yerleşim yerine göre 3’e ayrılır: 1)Bağırsakta yerleşenler(Bu notta anlatılanlar) 2)Dokularda yerleşenler( Toxocara türleri, Filaryalar, Dracunculus medinensis) 3)Hem bağırsakta hem dokularda yerleşenler(Trichinella spp.) 52 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI Nematodlar insan içinde çoğalmazlar. İnsanda sayısı artan tek nematod Strongloides stercoralistir.(Otoenfeksiyon olmadığı sürece bir helmintin bağırsakta kendi kendine çoğalması mümkün değildir. Vücuda ne kadar enfekte form alındıysa o kadar parazit gelişir. Örneğin 1000 tane alınınca çoğalıp 1000’den fazla olmuyor.) BAĞIRSAKTA YERLEŞEN NEMATODLAR -Enterobius vermicularis İkisinin tüm yaşam döngüleri bağırsakta -Trichuris trichura -Ascaris lumbricoides Akciğer göçü -Ancylostoma duodenale/Necator Americanus(Çengelli solucanlar) sonrası bağırsakta -Strongyloides stercoralis erişkinleşirler Bazılarının larval dönemi vücudun başka yerinde geçmiş olabilir.Tanıda bağırsak içeriği veya perianal bölge materyali incelenir. Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichura, Enterobius vermicularis intestinal nematodlardır. Konağa giriş yollarına göre; >Oral yolla: -Yumurta ile alınanlar: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Enterobius vermicularis -Larva ile alınanlar: Trichinella spp. >Larvaların deriden girmesiyle: Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus JEOHELMİNTLER Alınma yolundan bağımsız olarak enfektif şekilleri toprakta bulunan nematodlardır: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Anyclostoma duodenale/ Necator americanus, Strongyloides stercoralis Enterobius Vermicularis (Kıl kurdu, Oksiyür) Erişkini 3-5 mm, dişisi 9-12 mm’dir. Çekum, apendiks, ince bağırsak son kısmı, kalın bağırsakta bulunur. Dişiler rektuma inebilir. Ağızlarında 3 dudak yapısı var.Dişiler daha uzun süre yaşar. Erkeklerde çiftleşme organı çıkıntısı vardır(spikül).Perianal kaşıntı yapar. 53 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI Normalde bağırsak parazitleri sosyoekonomik düzey düşüklüğüyle artar ama bunda öyle bir durum yok. Yumurtaları D şekilli, kalın kabuklu, asimetriktir. İçinde embriyo vardır. Yumurta ağızla alınır, GİS salgılarıyla kabuğu erir içindeki larva açığa çıkar.Sonra peristaltik hareketler ile ince bağırsak sonuna yerleşir. EPİDEMİYOLOJİ Dünyada en yaygın helmint hastalığıdır(Enterobiasis/ Oksiyüriasis) Halk arasında kıl kurdu olarak bilinir. Özellikle ılıman bölgelerde çocuklarda sık görülür. Yalnızca insanda enfeksiyon yapan monoksen bir parazittir.Gece artan perianal bölgede kaşıntı(pruritis ani) yapar. 8 hafta canlı kalabilirler. Erişkinlerde hastalık nadirdir çocuklara bulaştırmada rolleri vardır. YAŞAM DÖNGÜSÜ Dişisi bağırsakta yumurtlamaz, yumurtlama zamanı gelince anüsten çıkıp perianal bölgeye yumurtalarını bırakır. Yumurtlandıktan saatler sonra yumurt içinde larva oluşur yumurtalar enfektif hale gelir.(35°C’de 4-7 saatte, 25°C’de 48 saatte tamamlanır) 8 hafta canlı kalabilirler. Yumurtanın alınmasından sonra larva duodenumda serbestleşir, bağırsakları izleyerek ince bağırsağın son kısmında erişkin forma ulaşıp kalın bağırsakta yerleşir. Genelde kalın bağırsağın çekum bölgesinde yaşayan E.vermicularis zaman zaman çepere yapışabildiği gibi iç bölgelere de gidebilir. İnsan vücudundaki hayat süresi 1-2 aydır. Erkek çiftleştikten sonra ölürken uterusunda 15000 kadar yumurta taşıyan dişi parazitler perianal bölgeye yönelirler. Perianal bölgede dişi parazit düşük ısı ve aerop ortamın etkisi ile yumurtlar ve ölür. BULAŞ Perianal bölgenin kaşınması sonucu yumurtanın ellerle alınması ve ağza götürülmesi otoenfeksiyon (kişiden kişiye bulaş da ellerle olur) Perianal bölgedeki yumurtaların anüs yoluyla rektuma gelmesi retroenfeksiyon Solunumla bulaş olabilir. 54 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI KLİNİK Anüs kaşıntısı(pruritis ani), burun kaşıntısı, salya akması, diş gıcırdatma, karın ağrısı, iştahsızlık, vulva kaşıntısı( yumurtaların vulvaya gelmesi ile), apandisit(apandiksi tıkaması ile), ürogenital enfeksiyon, ektopik yerleşim. TANI VE TEDAVİ Dışkı perianal bölgede olduğu için dışkıda yumurtaya rastlanma olasılığı azdır(%5). Bu parazit için selofan bant yöntemi geliştirilmiştir.Tek örnekte saptama ihtimali düşükken birkaç örnekte kesin sonuç verir. Bazen larva yumurtayı terk edebilir. İncelerken larva serbest hareket ederken gözlenebilir. Ayrıca genelde dişi erişkinin içinde yumurta görülür. Apendikste Enterobius vermicularis erişkinleri. Kütikül vücudun iki yanında kalınlaşıp “alae” adlı iki çıkıntı oluşturmuştur. Histopatolojik kesitlerde kolay tanınmasını sağlar. Tedavide Pyrental pamoate, Mebendazole, Albendazole kullanılır. Bütün aile bir hafta ara ile tedavi edilmelidir( retroenfeksiyonu önlemek için). El tırnak temizliğine dikkat edilmeli, iç çamaşırı ve çarşaflar silkelenmeden ve yıkanmadan direkt olarak kaynar suda kaynatılmalıdır.(Hocanın slaytında böyle yazıyor derste direkt makineye atılmalı da dedi). Anüs bölgesi temizlenmelidir. Yumurtaları nemli ve serin (20-25°C) ortamlarda bir hafta kadar canlı kalabildiğinden enterobiazis tropikal bölgelerden daha çok ılıman bölgelerde görülür. 55 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI Ascaris Lumbricoides Sosyoekonomik düzeyi düşük yerlerde özellikle Afrika’da sık görülür. Türkiye için günümüzde eskisi kadar büyük bir sorun değil. Erişkinleri en sık jejenum olmak üzere ince bağırsakta dolaşır.Larvaları karaciğer ve akciğerde olabilir(ektopik yerleşim). Yaklaşık 1 yıl ömürleri var. Erişkinleri kirli beyaz/pembe renktedir. Erkekleri 15-20cm, arka uç ventrale doğru kıvrık ve spikül (diken benzeri uzantılar) var dişileri tutmasını kolaylaştırır; dişiler 20-35 cm’dir. Bağırsakta yerleşen en büyük nematoddur.Vücut yüzeyinde kalın kütikül tabakası var. Sindirim sistemi tamdır. Ağzında 3 dudak yapısı vardır. Ara konağı yoktur. Kesin ve son konağı insandır. Sadece insanda enfeksiyon yapabilir.(A. Suum domuzları enfekte edebilir.) Yumurtaları oval, kalın kabukludur. Kabuk 3 tabakalıdır. İçten dışa: -Lipoid vitellin membran -Kitinöz şeffaf membrana lucida -Albumin tabakası(girintili çıkıntılı) Girintili çıkıntılı olması ayırt edici diğerlerinin yumurtası pürüzsüz. Dezenfektanlardan zor etkilenir ama ısıya çok duyarlıdır. Doğada 1 yıldan fazla canlı kalabilir. Döllenmiş yumurtaların(60 µm) ilk çıkartıldığında içinde blastomer vardır. Uygun sıcaklık , nem ve oksijende 15 günde embriyo gelişir. Larva oluşur gömlek değiştirip 2.dönem larva haline gelir(enfektif form): Döllenmemiş daha büyük ve düzensiz yumurta bağırsakta erekek yok veya az sayıdaysa görülebilir. Enfeksiyonun bulaşında önemsizdir. Döllenmiş yumurtalar 3 döllenmemişler 2 tabakalıdır. EPİDEMİYOLOJİ Dünyada 1 milyar kişi enfekte olurken 20000 kişi hayatını kaybediyor. 5-9 yaş çocuklarda daha sıktır. Özellikle fakir, kırsal kesimlerde daha yaygındır. En sık apandisit yapan parazittir. YAŞAM DÖNGÜSÜ Dışkıdaki yumurtası doğaya geçer. 2-6 haftada embriyo gelişir. Sonra larva( önce rhabdidiform sonra enfektif olan flariform larva)oluşur. Enfektif yumurtalar yiyeceklerle alınır. Larva yumurtadan çıkar. 56 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI Bağırsak mukozasına invaze olur. Buradan dolaşımla karaciğere sonra yine dolaşımla akciğer ve kalbe geçer. Akciğer alveol ve kapillerlerinde 2 gömlek değiştirir(5-7 gün). Akciğerde Loeffler Pnömonisi tablosu yapar. Boğaza gelir tekrar yutularak bağırsaklara gidip orada erişkinleşir. Yumurtanın yutulmasından 2 3 ay sonra dişi yumurta üretecek olgunluğa erişir. Erişkinleri bazen hastanın burnundan, kulağından çıkabilir. KLİNİK Larvaları: Akciğerde pnömoni (Löffler Sendromu) 2-3 haftada iyileşir, çocuklarda daha ağır. Ateş, öksürük, eozinofili(parazit miktarına bağlı değişir) Radyolojide yer değiştiren gölgeler. Erişkinleri: Baş ağrısı, salya, diş gıcırdatma, ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı, kilo kaybı, ürtiker. Komplikasyonlar:Bağırsak tıkanması, safra yollarına göç ve tıkanma, pankreas kanallarına göç, apandisit, ektopik erişkin yerleşimleri. TANI Akciğer, bağırsak grafileri kullanılabilir. Ama daha çok erişkin, larva veya yumurta görğlmesi ile tanı konur. En sık dışkıda yumurta görülmesi ile tanı konur. En iyi yöntem de zenginleştirme yöntemlerinden formol etil asetet çöktürmedir. TEDAVİ Mebendazole, Albendazole, Pyrental pamoate kullanılır. Temizlik kurallarına dikkat edilmeli, kanalizasyonlar düzeltilmeli, insan dışkısı gübre olarak kullanılmamalı. Trichuris Trichiura (Kamçılı Solucan) Genelde çekum olmak üzere kalın bağırsaktadır ve burada erişkinleşir. GİS dışına çıkmaz. İntraselüler helmint de denir. Jeohelminttir. 3-5 cm’dir. Vücudunun 2/3 ön kısmı ince (ağız burada), 1/3 arka kısmı kalındır (erkekte spikül burada). Bu yüzden kamçılı solucan denir. Kesin konağı insandır.Erişkinlerinin ön kısmı ince bağırsak mukozasına gömülüdür mukozadan besin emip mukoza hasarına neden olabilirler. 57 Nematodlar 1-2 Dr. Özlem ULUSAN BAĞCI Yumurtası iki ucunda mukus tıkaçları olan, kahverengi, kalın kabuklu, limona benzerdir. Dışkı ile embriyonsuz atılır. Safra ile boyanmıştır. EPİDEMİYOLOJİ Genelde sosyoekonomik düzeyi düşük yerlerde(Özellikle Asya kırsallarında yaygın) 5-15 yaşta görülür. Kesin konağı insan ama başka canlılarda da saptanabilir. Toprakta bir gelişim aşaması vardır. Akciğer döngüsü yok tüm döngü sindirim kanalında. İnsan dışında koyunda, sığırda da hastalık yapar. Çoğu enfeksiyon hafif-orta şiddetli hatta asemptomatiktir. YAŞAM DÖNGÜSÜ Yumurta embriyonsuz atılır. 2 haftada enfektif hale gelir. İnsan ağız ile aldığında ince bağırsakta larva açılıp mukoza içinde gelişir. Kalın bağırsağa(çekum) gidip erişkinleşir. İnce ön ucunu mukozaya gömer kalın arka ucu lümende serbest kalıp çiftleşir. Yumurta alındıktan 3 ay sonra dişi yumurtlamaya başlar. KLİNİK Mukozanın mekanik hasarına bağlı konak alerjik cevap verebilir. Sindirim bozukluğu, karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo kaybı, dışkıda kan, sinir sistemi belirtileri, bazen ağır malnütrisyon ve hipokrom mikrositer anemi ile sonuçlanabilir. Nadiren küçük çocuklarda dışkıda rektum prolapsusu görülebilir. TANI İlk 3 ay dışkıda yumurta görülmez sonra dışkıda yumurta saptama kullanılır. Erişkinlerin ince ön uçları mukozaya tutunduğundan dışkıda pek görülmez. Trichus ile enfekte kişinin Ascaris, çengelli solucanlar, Giardia, Entamoeba histolytica ile enfekte olma olasılığı yüksektir. TEDAVİ Mebendazole, Albendazole kullanılır. 5