Cursus Orthopedie 2024-2025 PDF

Academiejaar 2024-2025 Inhoudstabel INHOUDSTABEL................................................................................2 WOORD VOORAF..............................................................................4 INLEIDING......................................................................

Academiejaar 2024-2025 Inhoudstabel INHOUDSTABEL................................................................................2 WOORD VOORAF..............................................................................4 INLEIDING.......................................................................................5 LIJST MET AFKORTINGEN EN TERMINOLOGIE..................................6 1 TRAUMATOLOGIE VERSUS ORTHOPEDIE................................................... 7 2 ALGEMENE BEGRIPPEN...................................................................... 8 2.1 Contusie.............................................................................. 8 2.2 Distorsie.............................................................................. 8 2.3 Luxatie.............................................................................. 10 2.4 Subluxatie.......................................................................... 10 2.5 Fracturen........................................................................... 11 2.5.1 Classificaties fracturen..............................................................11 2.5.1.1 Classificiatie volgens anatomische beschrijving.........................11 2.5.1.2 Classificiatie volgens morfologie.............................................12 2.5.1.3 Classificatie volgens mate (graad) en soort van dislocatie..........12 2.5.1.4 Classificatie volgens bijkomende letstels: peri-ossaal................13 2.5.1.5 Classificatie volgens AO-richtlijnen..........................................14 2.5.1.6 Classificiatie volgens fractuur specifieke naamgeving................14 2.5.2 Symptomen, diagnose en follow-up fractuur................................14 2.5.3 Consolidatie en biologie van fractuurheling..................................16 2.5.4 Meest voorkomende complicaties bij fraktuurheling......................17 2.5.4.1 Delayed union, non-union en mal-union..................................17 2.5.4.2 Avasculaire necrose..............................................................18 2.5.4.3 Syndroom van Südeck...........................................................19 2.5.4.4 Compartimentsyndroom of logesyndroom................................20 2.5.4.5 Myositis ossificans.................................................................21 2.5.5 Fractuur behandeling................................................................22 2.5.5.1 Repositie.............................................................................22 2.5.5.2 Immobilisatie (extern)...........................................................24 2.5.5.3 Fixatie (intern).....................................................................26 2.5.5.4 Revalidatie...........................................................................28 2.6 Leerdoelen......................................................................... 30 3 MEEST VOORKOMENDE ORTHOPEDISCHE LETSELS..................................... 32 3.1 Hand en vingers.................................................................. 32 3.1.1 Fractuur digit..........................................................................32 3.1.2 Metacarpaalfractuur.................................................................32 3.1.3 Fracturen handwortelbeentjes of carpalen...................................33 3.1.4 Trigger vinger..........................................................................34 3.1.5 Mallet vinger...........................................................................35 3.1.6 Skiduim of gamekeepersduim....................................................36 3.2 Pols................................................................................... 37 3.2.1 Pols fractuur............................................................................37 3.2.2 Carpaal tunnel syndroom..........................................................38 3.3 Voorarm............................................................................. 40 3.3.1 Voorarm fractuur.....................................................................40 3.4 Elleboog............................................................................. 41 3.4.1 Radiuskopfractuur....................................................................41 3.4.2 Olecranonfractuur....................................................................42 3.4.3 Pronation douloureuse..............................................................43 3.4.4 Tenniselleboog versus golfelleboog.............................................44 3.5 Humerus............................................................................ 45 3.5.1 Proximale humerusfracturen.....................................................45 3.5.2 Humerusschachtfractuur...........................................................47 3.6 Schouder........................................................................... 48 3.6.1 Clavicula fractuur.....................................................................48 3.6.2 AC-luxatie...............................................................................49 2  3.6.3 Frozen shoulder....................................................................... 50 3.7 Ribbenrooster..................................................................... 52 3.7.1 Ribfractuur en sternumfractuur................................................. 52 3.8 Wervelkolom...................................................................... 53 3.8.1 Aspecifieke lage rugpijn............................................................ 53 3.8.2 Thoracale en lumbale wervelfractuur.......................................... 54 3.8.3 Lumbosacraal radiculair syndroom............................................. 56 3.9 Bekken.............................................................................. 58 3.9.1 Bekkenfractuur........................................................................ 58 3.10 Heup................................................................................. 60 3.10.1 Coxartrose (degeneratieve artritis)............................................ 60 3.10.2 Iliopsoassyndroom................................................................... 61 3.11 Femur................................................................................ 62 3.11.1 Femurfractuur (proximaal)........................................................ 62 3.12 Knie.................................................................................. 64 3.12.1 Patellafractuur......................................................................... 64 3.12.2 Meniscusletsel......................................................................... 65 3.12.3 Kruisbandruptuur.................................................................... 66 3.13 Tibia en fibula..................................................................... 67 3.13.1 Tibiaplateaufractuur................................................................. 67 3.14 Malleolus............................................................................ 68 3.14.1 Enkel fractuur......................................................................... 68 3.15 Voet.................................................................................. 71 3.15.1 Fractuur van de talus en/of calcaneus........................................ 71 3.15.2 Metatarsaalfractuur.................................................................. 71 3.15.3 Achillespeesruptuur................................................................. 73 3.15.4 Mortonse neuralgie.................................................................. 74 3.16 Leerdoelen......................................................................... 76 4 TOT SLOT.................................................................................. 78 5 LITERATUURLIJST......................................................................... 79 Boeken...................................................................................... 79 6 BIJLAGE EN AANBEVOLEN LECTUUR..................................................... 81 3 Woord vooraf De medische wereld kent een voortdurende evolutie. Dit is ook merkbaar in de orthopedie. Er worden steeds nieuwere technieken aangewend en nieuwere materialen ontwikkeld. De digitalisering draagt hier zeker ook een steentje bij waaronder de beeldvorming en 3D printing. De totaliteit van al deze nieuwe ontwikkelingen heeft een invloed op het stellen van een diagnose, het instellen van de behandeling evenals de nazorg en het herstel van de zorgvrager. In deze cursus worden algemene orthopedische begrippen omschreven alsook enkele frequent voorkomende letsels van het bewegingsapparaat. Het herkennen van symptomen, inzicht hebben in de verschillende mogelijkheden die leiden tot diagnose samen met de meest accurate behandelingswijzen, is voor verpleegkundigen belangrijk omdat men hier een essentiële rol als professionele zorgverlener dient in op te nemen. Het is onmogelijk om alle orthopedische aandoeningen uitgebreid te bespreken. Vanuit deze zienswijze werd er aandacht besteed aan de meest voorkomende aandoeningen. Afhankelijk van je keuze van tewerkstelling zal je hier in meer of mindere mate mee geconfronteerd worden. Deze cursus zal eveneens bijdragen in het gericht informatie en basis-advies geven aan de zorgvrager met orthopedische vragen. Elke zorgvrager rekent op jouw kennis en evidence based handelen, je organisatietalent en communicatieve vaardigheden. 4 Inleiding Orthopedie is een medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel. De pre- en postoperatieve noden van deze specifieke groep zorgvragers nemen toe, onder meer door de vergrijzing (Ortho-geriatrie), of doordat zorgvragers mondiger worden en beter geïnformeerd wensen te zijn. De zorgfocus verschuift meer en meer naar kostenbeheersing waardoor men er steeds dient naar te streven de hospitalisatieduur zo kort als mogelijk te houden. Onderlinge afstemming van procedures, protocollen, optimalisering van voorlichting, multidisciplinaire samenwerking en transmurale zorg heeft een positieve invloed op de kwaliteit van het orthopedisch zorgtraject. Artificiële intelligentie krijgt ook meer een meer een plaats in de orthopedie en dit niet alleen in de chirurgie. Door gebruik te maken van uitgebreide data-analyses kan men zelfs bepaalde orthopedische aandoeningen voorspellen. De cursus orthopedie biedt inzichten in (nieuwe) evoluties en heeft als doel de kennis rond orthopedie uit te breiden en de meer specifieke taak van de orthopedisch verpleegkundige te omschrijven. Om de cursus orthopedie te begrijpen en vlot te kunnen studeren is kennis van anatomie en inzicht in de menselijke bewegingsleer essentieel, alsook kennis van de beeldvormende technieken. 5 Lijst met afkortingen en terminologie Abductie Beweging vanuit de middenlijn van het lichaam of van een lichaamsdeel, zoals het optillen van arm of het spreiden van de vingers. Adductie Beweging in de richting van de middenlijn van het lichaam of een lichaamsdeel. AC - gewricht Acromioclaviculair - gewricht ALIF - PLIF Anterieure Lumbale Interbody Fusie Posterieure Lumbale Interbody Fusie AO AO-Classificatie(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). De AO-classificatie is een classificatie wordt wereldwijd gebruikt om fracturen in te delen en te benoemen. Comminutief Verbrijzeld CWZ Cervicale wervelzuil DHS Dynamische heupschroef DIP-gewricht Distaal interphalangeaal gewricht DWZ Dorsale wervelzuil FWB Full weight bearing – volledig steunen GRIF Gesloten reductie interne fixatie LWZ Lumbale wervelzuil MC Metacarpaal MT Metatarsaal NSAID Niet-steroïdale anti-inflammatoire drug Orthostatisch Bij rechtop staande houding OS Osteosynthese materiaal (‘Os’ betekent letterlijk been, echter in de context van orthopedie betekent dit osteosynthese) ORIF Open reductie interne fixatie PCL Achterste kruisband knie – Posterior cruciate Ligament PIP-gewricht Proximaal interphalangeaal gewricht PWB Partial weight bearing – gedeeltelijk steunen THP Totale heupprothese TKP Totale knieprothese VKO Verkeersongeval # Fractuur 6 1 Traumatologie versus orthopedie Het begrip ‘traumatologie’ heeft 2 verschillende betekenissen: Afdeling in het ziekenhuis of consultatie waar zorgvragers worden behandeld na trauma. studie van de verwondingen die veroorzaakt zijn door ongevallen of geweld, en die chirurgische behandeling vereisen Orthopedie maakt deel uit van traumatologie en houdt zich bezig met behoud en herstel van de functies van het locomotorisch stelsel. Het locomotorisch stelsel omvat het skelet, de gewrichten en de hiermee betrekkende structuren zoals het kraakbeen, bindweefsel, pezen… De sleutel voor een succesvolle behandeling in de orthopedie schuilt in een empathische benadering van de zorgvrager, een klinisch relevante diagnose en bevestiging door bijkomende onderzoeken. In de algemene klinische benadering is het belangrijk steeds oog en oor te hebben voor de anamnese. Een goede anamnese draagt bij tot het stellen van de juiste diagnose. Ook als verpleegkundige is er een belangrijke rol te vervullen door klachten van de zorgvrager te begrijpen (empathische benadering), gericht te observeren, te luisteren, en vragen te stellen. Waar bevindt zich de pijn, het functieverlies… Omshrijven van de pijn, het functieverlies.. Hoe is het ontstaan? Trauma? Sinds wanneer? … 7 2 Algemene begrippen 2.1 Contusie Een contusie is een kneuzing van de weke delen door stomp letsel. Een kneuzing kan ontstaan ter hoogte van verschillende gewrichten. Symptomen zijn lokale zwelling, geen of geringe beperking van de passieve beweeglijkheid. De behandeling is ICE. Dit betekent koelen met ijs (coldpack), compressie en elevatie. Na een contusie mag de zorgvrager het gewricht bewegen rekening houdend met de pijngrens. Hoewel ijsapplicaties of een zwachtel vaak worden toegepast en ijsapplicaties mogelijks enige verlichting van de pijn geeft, is er onvoldoende evidcence based bewijs gevonden om deze behandelingen aan te bevelen. Figuur 1: Contusie knie 2.2 Distorsie Een distorsie of verstuiking betekent het uitrekken of partieel scheuren van gewrichtsbanden en komt vaak voor ter hoogte van de malleolus en de knie. Twintig procent van alle sportletsels zijn enkeldistorsies en enkelbandrupturen. (lateral ankle sprain) De symptomen zijn dezelfde als bij een contusie, maar de pijn en functio - laesa zijn meer uitgesproken. Bij ernstige distorsies is steunen soms niet meer mogelijk. De graad van ernst wordt aangeduid in verschillende stappen. (grade I: stretching small tears, grade II: larger but incomplete tear, grade III: complete tear) Bij blijvende klachten, heel moeilijk stappen en drukpijn op het bot is een RX opname aangewezen om botletsels of een fractuur uit te sluiten. Indien er geen fractuur zichtbaar is, kan een ligamentair letsel gecontroleerd worden aan de hand van RX-stress belastings-test. Dit kan manueel worden uitgevoerd op de RX-tafel of aan de hand van een specifiek ontworpen stress- toestel, waarbij men de talar-lift (talar-tilt) evalueert. Dit onderzoek wordt meestal uitgevoerd enkele dagen na het trauma als de meest intense pijn voorbij is. 8 Figuur 2: Distorsie enkel en RX stress- belastingstest Zorgvragers die zonder enig steunverband of gips blijven steunen ontwikkelen soms zeer pijnlijk granulatieweefsel. Een distorsie kunnen we het best beschouwen als een soort wonde binnenin de enkel. De therapie is bijna gelijklopend met deze als bij een contusie. Men spreekt hier van het (P)RICE-behandelingsprincipe. Protectie, Rust, Ijsfpacking, Compressie en Elevatie. Lichte verstuikingen kunnen met steunverbanden of met niet-elastische kleefverbanden (taping) worden gestabiliseerd. Bij beperkte distorsies verdwijnen de klachten na enkele dagen en is er geen verdere behandeling nodig. Een enkeldistorsie is een letsel dat meestal zeer goed herstelt. Het is echter geen banaal letsel. Een periode van steunverbod en beperkte steunname is veelal noodzakelijk en laat een sneller herstel toe. Kinesitherapie helpt het herstel en vermindert de kans op recidief. Bij meer ernstige letsels is het aanleggen van een tijdelijk gips, walking boot (Walker)/ brace of kinesitherapie aangewezen. Tapeverbanden spelen ook een belangrijke rol bij het hervatten van (sport)activiteiten, om recidief- distorsies te voorkomen. (P&C) Volgens de laatste EVB-richtlijnen wordt er in het kader van de behandeling een onderscheid gemaakt tussen de ‘ACUTE’ en ‘NIET-ACUTE’ fase. De acute fase is de fase onmiddellijk na de distorsie. De niet-acute fase is de fase van herstel. In de acute fase vormt het acroniem PEACE de basis van het behandelplan. P = protectie → beschermen door aanleggen verband, tapes, brace E = elevatie → omhoog leggen (hoger dan het hart) A = avoid inflammatories → vermijden van inname NSAID’s C = compression → door het aanleggen van verband, tapes, brace E = education → Verpleegkundige taak. In deze periode mag het gewricht niet belast worden. Als de zorgvrager pijn aangeeft, dan is het beter om niet te steunen en gebruik te maken van krukken. Tijdens de niet-acute fase wordt het acroniem LOVE het plan van aanpak. LOVE staat voor: L= load → het gewricht progressief belasten draagt bij tot het herstel. O = optimism → het is belangrijke dat de zorgvrager met een open blik en een positieve ingesteldheid kijkt naar het herstel. Een beladen ingesteldheid heeft een negatief effect op het herstel. (bv. depressie). Persoonlijke angst moet overwonnen worden, dit om bewegen in functie van herstel mogelijk te maken. V = vascularisation → bewegen zorgt voor goede vascularisatie, wat zeer goed is voor het herstel. 9 E = exercice → oefenen draagt bij tot optimalisatie van de beweeglijkheid, maar ook tot het herstel van kracht. PRICE, PEACE en LOVE zijn acroniemen die nog een tijdje door elkaar zullen worden gebruikt. Het is belangrijk om deze als verpleegkundige in de juiste context te kunnen gebruiken. 2.3 Luxatie Bij een ontwrichting (luxatie) bestaat er een abnormale verhouding tussen twee gewrichtsoppervlakken. Een luxatie komt veel voor aan de schouder. Eveneens bestaan er luxaties ter hoogte van de elleboog, hand, patella, of na het plaatsen van een heupprothese. Luxaties worden onderverdeeld naar de richting waarin het geluxeerde gewricht is verplaatst (anterior, posterior, lateralis, medialis). De symptomen zijn: Pijn ter hoogte van het gewricht, (vaak ook hevige pijn) functio laesa, soms zwelling en verkorting van het lidmaat, soms in een later tijdstip is er een haematoom zichtbaar. De diagnose gebeurt aan de hand van anamnese, klinisch onderzoek (abnormale beweeglijkheid) en RX. In een latere tijd volgt CT of NMR om een eventuele scheur in de pezen, bv. rotator cuff vast te stellen. De therapie bestaat erin in om het gewricht zo spoedig als mogelijk te reduceren en daarna tijdelijk te immobiliseren. (Ongeveer een 3-tal weken) Een reductie wordt uitgevoerd onder lichte narcose. Nadien is kinesitherapie noodzakelijk voor het herstel van zowel de kracht als de beweeglijkheid. Figuur 3: Schouderluxatie en RX linker schouder 2.4 Subluxatie Bij een subluxatie is er geen volledige verplaatsing van het gewricht. Er zijn zorgvragers bij wie bepaalde gewrichtskapsels (bv. van de duim, schouder) van nature ruim zijn (laxiteit). Een (te) ruim kapsel kan ook aanleiding zijn tot een gedeeltelijke luxatie. Deze vorm van instabiliteit is geen echte luxatie, maar is eerder een instabiel gevoel en een klikkende sensatie, omdat een gewricht op de rand van een gewrichtskom kan staan en vervolgens weer terugschiet in zijn normale positie (subluxaties). Deze vorm van instabiliteit is over het algemeen moeilijk behandelbaar. Operatief ingrijpen biedt niet altijd een oplossing. 10 Adequate fysiotherapie om de pezen en spieren te verstevigen kan hierbij zeer effectief zijn. 2.5 Fracturen Men spreekt van een fractuur wanneer er een verstoring is van de natuurlijke samenhang van het bot. Dit toont zich als een partiële of volledige onderbreking het bot. Een fractuur kan ontstaan door: een acuut trauma = traumatische fractuur. De kracht (trek, druk, buig of draaikracht) die inwerkt op het bot is groter dan ‘normaal’ en groter dan de botweerstand. een repetitief trauma = stress- of vermoeidheidsfractuur: door chronische druk kunnen scheuren in het bot optreden. De kracht die inwerkt op het bot is normaal echter de frequentie van de belasting is te hoog. verzwakking van het bot = insufficiëntie fractuur. De kracht die inwerkt op het bot is normaal, de structuur van het bot is verzwakt. Men spreekt soms ook van een pathologische fraktuur. Bij een pathologische fractuur kunnen lokale aandoeningen, constitutionele aandoeningen of een aandoening van het bot met een verhoogd risico voor fractuur, de oorzaak zijn van een fraktuur. Lokale aandoeningen zijn bijvoorbeeld: ✓ maligne bottumoren (bv. osteossarcoom), ✓ botmetastasen, ✓ botcyste… Constitutionele aandoeningen zijn bijvoorbeeld: ✓ rachitis, ✓ osteomalacie… Aandoeningen met een verhoogd fractuurrisico, zijn bijvoorbeeld: ✓ osteoporose, ✓ osteogenesis imperfecta, ✓ hyperparathyroïdie, ✓ morbus cushing (ontwikkelen sneller osteoporose) Een combinatie van oorzakelijke factoren is mogelijk. 2.5.1 Classificaties fracturen Fracturen kunnen volgens verschillende classificaties worden ingedeeld. Volgens morfologie, lokalisatie, graad van verplaatsing, open of gesloten facturen. De classificatie heeft een belangrijke rol in de communicatie die gevoerd wordt betreffende de fractuur alsook in het bepalen van beleid door de arts of orthopedist. Het geeft tevens een mogelijke inschatting van de prognose. Daarnaast wordt de fractuurclassificatie ook gebruikt in wetenschappelijk onderzoek om de behandeling en uitkomst van (vergelijkbare) fracturen te optimaliseren. 2.5.1.1 Classificiatie volgens anatomische beschrijving Hierbij beschrijft men het verloop van de fractuur: intra- of extra-articulair, epifysair (vooral bij kinderen zeer belangrijk), metafysair of diafysair 11 Bij diafysaire fracturen maakt men een onderscheid tussen fracturen van het proximale één derde, middelste één derde en distale één derde van de schacht. Figuur 4: Anatomische aanduiding proximaal, midshaft en distaal 2.5.1.2 Classificiatie volgens morfologie Hier wordt de richting van de fractuurlijn beschreven: dwars, schuin, longitudinaal, spiroïd, compressie (impactie), avulsie, fissuur, groenhoutfractuur (kinderen). Ook de graad van verbrijzeling (comminutie) wordt beschreven: enkelvoudig, plurifragmentair. Vanaf 3 botdelen spreekt men van een comminutieve fractuur. Figuur 5: comminutieve fractuur en classificatie volgens morfologie 2.5.1.3 Classificatie volgens mate (graad) en soort van dislocatie Bij de graad van verplaatsing wordt de hoekstand of angulatie beschreven. De grootte van de hoekstand wordt aangeduid met het aantal graden. Fractuurstukken worden ook beschreven volgens de dislocatie in verhouding tot de normale anatomische plaats. Hoekstand ✓ Antecurvatie = hoek naar voor ✓ Recurvatie = hoek naar achter ✓ Valgus = hoek naar binnen (X- stand) ✓ Varus = hoek naar buiten (O-stand) zijdelingse verplaatsing verplaatsing in de lengterichting ✓ Diastase (hier wordt soms het aantal mm vermeld) 12  ✓ Verkorting ✓ Instuiking Exo of endo rotatie Figuur 6: classificatie volgens dislocatie 2.5.1.4 Classificatie volgens bijkomende letstels: peri-ossaal Elke fractuur gaat gepaard met weke delen letsels, een bloeduitstorting, contusie. Voor de prognose van een fractuur is rekening houden met de uitgebreidheid van het weke delen letsel essentieel. Men spreekt van een open of een gesloten fractuur. Zowel voor open als voor gesloten fracturen bestaat er meerdere aparte classificaties. (Gustilo, 1984; Müller,1991; Tscherne-Oestern,). Figuur 7: Classificatie van open frakturen (Gustilo) Figuur 8: Classificatie volgens weke delen letsel bij gesloten frakturen (Tscherne- oestern) 13 2.5.1.5 Classificatie volgens AO-richtlijnen De AO-classificatie (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) is een classificatie die wereldwijd gebruikt wordt en 95% van alle fracturen te omschrijven. (Müller,1983) Alle beenderen van het skelet zijn genummerd. (Zie figuur 9). Dit geeft de aanduiding over welk bot het gaat. Ook wordt het deel van het bot benoemd. (Bv. femur, subtrochanter). Het basisprincipe van deze classificatie is de verdeling van alle fracturen in segmenten, drie types (simpel, vlinderfragment en multifragmentair) en verdere onderverdelingen. Figuur 9: Classificatie volgens AO (Müller) 2.5.1.6 Classificiatie volgens fractuur specifieke naamgeving Bepaalde fracturen krijgen onmiddellijk de eigennaam volgens de wetenschapper die de fractuur heeft beschreven. Het is een fractuur waarbij de anatomische regio bepaald is, alsook het verloop van de fractuur en eventueel de complexiteit. Bijvoorbeeld: Smith’s fractuur (pols), Jones fractuur (basis metatarsaal V) enz…. Figuur 10: Jones Fracture en Colles en Smith’s fractuur 2.5.2 Symptomen, diagnose en follow-up fractuur Bij elke fractuur zijn er algemene symptomen waarneembaar: pijn, functio leasa, en zwelling. Deze symptomen duiden de mogelijkheid van een fractuur aan, echter niet de zekerheid. Afhankelijk van de complexiteit van de fractuur neemt de intensiteit van de algemene symptomen toe. 14 Naast de algemene symptomen zijn er een aantal zekerheidsymptomen. Deze zijn lokaal te observeren en wijzen op aanwezigheid van fractuur: Abnormale stand, abnormale beweeglijkheid, crepitaties (mag niet worden geprovoceerd), asdrukpijn of axiale pijn. Een grondige anamnese wordt uitgevoerd aan de hand van een vragenlijst, inspectie en gericht klinisch onderzoek (door verpleegkundige en arts), eventueel aangevuld met weloverwogen diagnostische onderzoeken. (RX, echografie, CT, MRI, radio-isotopen enz...) Dit alles samen biedt de nodige informatie en leidt tot het stellen van een diagnose. Een grondige anamnese is essentieel in de follow-up van de consolidatie van een fractuur. Verpleegkundig aandachtspunt Beweeg nooit actief een lidmaat welke je verdenkt van fractuur! Vraag aan de zorgvrager of men het lidmaat kan bewegen. Bij een grondige anamnese observeert en onderzoekt men: De huid: aanwezigheid van een wonde, al dan niet in verbinding met fractuur. Het vasculaire systeem: een letsel van een eindarterie kan een bedreiging vormen voor een getraumatiseerde extremiteit. Deze acute posttraumatische ischemie is gekenmerkt door (The Five P’s): bleekheid (palor), abnormale gevoeligheid (paresthesie), progressieve verlammingsverschijnselen (paralysis), afwezigheid van pulsaties distaal van de fractuur (pulseless), progressief toenemende ischemische pijn (pain). Het neurologische systeem: elke zenuw kan door een trauma of door een verplaatsing van botfragmenten worden overrekt, gekneusd of in zeldzame gevallen ook doorgesneden. Bij iedere fractuur dient men dan ook de functie van de sensibele en motorische zenuwen in de getroffen extremiteiten te onderzoeken. De impact van een fraktuur op bepaalde organen. Bijvoorbeeld: De blaas: vooral bij bekkenfracturen; milt en lever: vooral bij ribfracturen. Bijkomende onderzoeken kunnen worden uitgevoerd om een onderliggende oorzaak van de fractuur en eventuele problemen bij heling verder op te volgen zoals: labo ter controle van ontstekingsparameters (CRP, BSE), typische labo-onderzoeken gerelateerd aan metabole botziekten zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van Paget (bloed: alkalische fosfatase en urine: hydroxyprolinen) bacteriologisch onderzoek van wondexcudaat enz… 15 2.5.3 Consolidatie en biologie van fractuurheling De heling van een fractuur is afhankelijk van de leeftijd van de zorgvrager, het type bot (spongieus versus corticaal bot), de fractuurspleet (complexiteit van de fractuur), de impact aan het omliggende weefsel: de vascularisatie en de stabiliteit, aan of afwezigheid van infectie, en eventuele systemische negatieve factoren zoals malnutritie, diabetes, maligniteit, steroïden of cytotoxische therapie enz…. De keuze van de behandeling is hieraan gerelateerd, alsook het verloop van het herstel. Men spreekt van: Primaire botheling. De botheling heeft plaats als respons op een operatieve behandeling (bv. door compressieplaat en schroeven), welke resulteert in een endostale botgenezing of primaire botheling, waarbij beide botdelen gefixeerd zijn en er geen beweging meer is van de fractuurdelen. Doordat de beweging tussen de fractuurdelen ontbreekt, zal er geen periostale botvorming plaatsvinden. Osteoclasten ruimen het dode bot op en osteoblasten maken het nieuwe bot aan. Osteonen groeien door de fractuurspleet van het ene fractuurdeel naar het andere. Dit is wat men de primaire heling noemt. Secundaire botheling. De indirecte botgenezing. deze is meest voorkomend. Bij een conservatieve behandeling is het verloop van de de fractuurheling bijna gelijklopend aan deze van een wondhelingsproces. Er heeft geen actieve behandeling plaats. De behandeling omvat aanvankelijk een beetje rust, pijnmedicatie en snelle mobilisatie. Deze vorm van behandeling komt ondermeer voor bij ribfracturen, onverplaatste fracturen van de clavicula, onverplaatste fracturen van de patella, pubistakfraktuur… Het proces van secundaire botheling kent een vast verloop: Inflammatie Zachte callus Harde callus Remodellering Week 1: Een fractuur gaat gepaard met hematoomvorming en bijhorende inflammatoire reactie. Er is toename van de osteoclastische activiteit. De osteoclasten ruimen het hematoom op. Week 2 → week 3: Fibroblasten maken bindweefsel, kraakbeenweefsel aan en produceren een sponsachtig materiaal wat een brug vormt tussen de 2 botdelen. Dit noemt men de zachte callus. De ingroei van de capillairen uit het omliggende spierweefsel zorgen ervoor dat de osteoblasten hun werk kunnen doen. Zachte callus evolueert naar de meer harde callus of woven-bone Week 4 → week 16: Osteoblasten zetten de harde callus, woven-bone structuur verder om naar normaal botweefsel. Dit proces noemt de endochondrale ossificatie. Het omzetten van zacht naar harde callus verloopt progressief en volgens het ‘out-site in principe’. 16 Week 17 →..: Tijdens de aanmaak van de harde callus wordt er vaak meer bot afgezet dan nodig is. Hierdoor ontstaat er een overgroei van bot wat zich voordoet op de eerdere plaats van de fractuur als een oneffenheid en uitstulping. De wisselende activiteit tussen osteoclasten en osteoblasten zorgen ervoor dat het bot zich volledig remodelleert naar de originele morfologie. Dit proces kan meerdere jaren in beslag nemen. (3 tot 5 jaar). Figuur 11: Proces van secundaire botheling 2.5.4 Meest voorkomende complicaties bij fraktuurheling Een goede consolidatie van het bot is sterk afhankelijk van een aantal factoren (Zie: 2.5.3 Consolidatie en biologie van de fractuurheling). Er kunnen complicaties optreden op korte en lange termijn die een invloed hebben op de botheling en behandeling zoals bloedingen, DVT, vetembolie, infectie, compartimentsyndroom, delayed-union, non-union, mal-union, avasculaire necrose, Südeck atrofie, myositis ossifcans… 2.5.4.1 Delayed union, non-union en mal-union Men spreekt van een vertraagde consolidatie of delayed union als de fractuur binnen de normale hersteltijd een te beperkte aanwezigheid van callus vertoont. Wanneer er geen botheling aanwezig is binnen de normale tijd spreekt men van non-union. (Na ongeveer 9 maand). Non-union wordt ook wel pseudoartrose genoemd. Pseudartrose ontstaat door een ernstige beschadiging van de weke weefsels, waardoor er ook beschadiging van de bloedtoevoer is. Er zijn factoren die het ontstaan van pseudo-artrose in de hand kunnen werken zoals roken, infectie, diabetes,… Er bestaan 2 vormen van pseudartrose: Hypertrofische pseudartrose: hier ziet men voldoende botaanmaak, echter de fractuur groeit niet aan elkaar. Er is onvoldoende botstabiliteit. Atrofische pseudartrose: hier is er geen zichtbare activiteit ter hoogte van de fractuurspleet. 17 Figuur 12: Hypertrofische pseudartrose Een pseudartrose is een breuk die, in tegenstelling tot een delayed-union, nooit zal kunnen helen door middel van conservatieve behandeling. Hier is de biologische heling stilgevallen. Een operatieve ingreep is noodzakelijk. De diagnose van een pseudartrose wordt gesteld aan de hand van gerichte beeldvorming. RX, CT, MRI, PET/CT opname toont: het afwezig blijven van botbruggen tussen de fractuureinden, persisterende fractuur lijnen, sclerose op de fractuureinden, een opening tussen de botuiteinden, een hypertrofische callus of een afwezige callus. De symptomen die de zorgvrager aangeeft zijn pijn, zwelling ter hoogte van het fractuurgebied, stijfheid en functieverlies. Klinisch onderzoek omvat het opsporen van infectietekens of mogelijke fistels ter hoogte van de weke weefsels. De behandeling bestaat uit een heelkundige ingreep gericht op het creëren van stabiliteit alsook eventueel het ‘aviveren’ van de uiteinden van de fractuur. Bij mal-union heelt de fractuurhaard, echter in een verkeerde positie. Men spreekt van een afwijkende consolidatie in lengte (verkorting), een rotatie of angulatie. De afwijkende stand van het bot heeft een negatieve invloed op de bewegingsmogelijkheid en op termijn kan dit artrose in de hand werken door een foute belasting. De behandeling bestaat meestal uit een corrigerende osteotomie waarbij men het bot doorzaagt en de afwijkende stand corrigeert en eventueel fixeert. 2.5.4.2 Avasculaire necrose Avasculaire necrose of osteonecrose is het afsterven van bot wegens een slechte bloedvoorziening veroorzaakt door trauma. Voorbeelden hiervan zijn. avasculaire necrose van de femurkop na een collumfractuur, en een scaphoidfractuur. Typische symptomen zijn aanhoudende pijn die toeneemt bij belasting en rigiditeit van het gewricht. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van RX en MRI. Als behandeling wordt rust en kiné voorgesteld om het lidmaat zo min mogelijk te belasten. Indien de osteonecrose te ver is gevorderd dient men chirurgisch in te grijpen. 18 2.5.4.3 Syndroom van Südeck Syndroom van Südeck, algoneurodystrofie of complex regionaal pijnsyndroom (CRPS). De oorzaak is niet gekend en het optreden is moeilijk voorspelbaar. Het kan ontstaan na immobilisatie, trauma of heelkundige ingreep en berust op neurovasculaire stoornissen. Südeckatrofie kan eveneens ontstaan zonder duidelijke oorzaak. De meest voorkomende plaatsen zijn pols en hand, enkel en voet. De belangrijkste tekens zijn zwelling, kleurverandering en functieverlies. Men moet steeds aan Südeck denken wanneer de zorgvrager blijvende pijn aangeeft die niet in verhouding is tot het normale genezingsproces. Er bestaan 3 stadia: Stadium I: hypertrofische fase. Dit kenmerkt zich door: steeds toenemende pijn of een heropflakkering van pijn. De pijn kan alle mogelijke vormen aannemen: branderig, stekend, knagend, toenemend bij belasting, nachtelijk. overgevoeligheid van de huid, zwelling en functiebeperking tot een geleidelijke gewrichtsverstijving. Stadium II: atrofische fase. Dit kenmerkt zich door: aanhoudende pijn, een dunne atrofische huid, overmatige haargroei, afbrokkelende nagels, huidverkleuring (blauw of rood), abnormaal zweten en verandering van de lichaamstemperatuur ter hoogte van het getroffen lichaamsdeel (warm of koud). De gewrichtsverstijving kan tot ankylose leiden. In dit geval is er vrijwel geen enkele beweeglijkheid meer in het gewricht. De evolutie van stadium I tot stadium II kan 3 tot 8 maanden duren. Stadium III: stabilisatiefase. Na verloop van gemiddeld één jaar treedt een stabilisatie op van de symptomen. Vaak blijven — zeker als geen behandeling werd ingesteld — belangrijke restletsels over: een zeurende pijn, blauw verkleurde atrofische huid, nagels zijn bros en breken snel af. gewrichtsverstijving. De behandeling van Südeck bestaat in de eerste plaats in het herkennen en erkennen van de symptomen! Een vroegtijdige diagnose door middel van RX en scintigrafie is belangrijk. Kiné, aangepaste medicatie, rust en mobilisatie in functie van het stadium helpen zowel symptomatisch evenals om verdere ankylose tegen te gaan. 19 Figuur 13: Südeckatrofie, diagnose dmv. scintigrafie 2.5.4.4 Compartimentsyndroom of logesyndroom Bij een acuut compartimentsyndroom is de weefseldruk in het aangedane spiercompartiment dermate hoog dat onmiddellijke decompressie noodzakelijk is om irreversibele weefselbeschadiging en blijvend functieverlies van zenuwen en spieren in dit compartiment te voorkomen. Wanneer de aandoening zich situeert ter hoogte van de onderste ledematen noemt men dit het compartimentsyndroom. Indien eenzelfde pathologie zich voordoet aan de bovenste ledematen noemt men dit het logesyndroom. Mogelijke oorzaken zijn: Toename uitwendige druk door gips of immobilisatieverband. Toename inwendige druk door bloeding en/of oedeem na heelkundige ingreep (bv. sluiten fasciadefect) en trauma ( bv. perifere oedemen na shock ) De spier die uit (4) compartimenten of loges bestaat zit in een strakke fascia (huls) die bestaat uit weinig elastisch collageen. Bij een ernstige kneuzing, bloeding of spierscheur gaat de spier opzwellen. Door de anatomie is er geen ruimte voor deze zwelling: rigide fascia (huls). Er ontstaat verhoging van de druk in een begrensde ruimte met als gevolgen vermindering van de perfusiedruk, ischemie en mogelijks weefselnecrose en parese. Symptomen: 4 PPPP’s Pijn: meer pijn dan te verwachten valt op grond van het ziektebeeld. Meestal wordt de pijn omschreven als heel heftige pijn, diep, constant aanwezig en niet makkelijk te lokaliseren. De pijn wordt erger als de spieren worden opgerekt die in het aangedane compartiment liggen en verdwijnt niet na toediening van pijnstillers (ook niet na morfine). Paresthesieën: worden door de zorgvrager vaak omschreven als een veranderd gevoel zoals tintelingen, speldenprikken of een slapende voet of been Pressure: de huid is gezwollen, gespannen, en kan mogelijks blaren vertonen. Het is soms moeilijk om het been, vingers of tenen te strekken. Paresis Pulse: blijft meestal aanwezig. Eventueel paleness: (dit is geen noodzakelijk symptoom) Het is belangrijk als verpleegkundige de observaties zeer goed op te volgen en de behandelende arts of arts van wacht te contacteren wanneer symptomen ontstaan of toenemen! 20 Gerichte verpleegkundige observaties van: Pijn, sensibiliteit (tintelingen: hyper, hypo..) huid: gespannen huid tot blaren, aanwezigheid van bleekheid, mobiliteit : strekken van vingers en tenen, bewegen lidmaat, pulsaties (niet wachten tot deze verdwijnen!!!), naast het klinisch onderzoek kan een drukmeting door de arts worden uitgevoerd in de spier door middel van een specifiek instrument. Figuur 14: Drukmeting intracompartimentaal in de spier met ‘Wickcatheter’. Behandeling: Dit kan door: afnemen knellende verbanden, openen gips, fasciotomie: openen van het te strak zittend spierkapsel, waardoor de spiergroep ruimte krijgt om te zwellen. Wanneer de zwelling afgenomen is wordt de huid terug gesloten. Het sluiten van de wonde kan op verschillende manieren gebeuren: spontaan, door middel van veters, vac-pomp of huidtransplantatie. Figuur 15: Sluiten wonde na fasciotomie: rijgvetermethode 2.5.4.5 Myositis ossificans Myositis ossificans is een eerder zeldzame afwijking waarbij er een goedaardige verkalkte massa ontstaat in de spieren of rond het gewricht, meestal als gevolg van een trauma. De oorzaak is niet gekend. De peri-articulaire botvorming komt vooral voor rond elleboog, schouder, heup en knie. De verkalking wordt chirurgisch verwijderd. 21 Figuur 16: Rx beide knie F/ RX R.Knie P. – duidelijke aanwezigheid van myositis ossificans R.knie thv. de metafyse van de femur. 2.5.5 Fractuur behandeling Voor de orthopedische behandeling van een fractuur bestaan er verschillende mogelijkheden. De keuze van behandeling wordt naast de aard, ligging en complexiteit van de fractuur gerelateerd aan de zorgvrager in zijn totaliteit. In functie van de ernst wordt een fractuur steeds volgens een vast stappenplan geëvalueerd en behandeld ten einde een zo optimale en snelle heling te bekomen met behoud van de functie. Is repositie nodig? Is immobilisatie noodzakelijk. Dient de fractuur te worden gefixeerd? Wat houdt een optimaal revalidatieverloop in? 2.5.5.1 Repositie Met repositie, manueel of via operatieve ingreep beoogt men het aligneren van de botfragmenten. Als men te lang wacht, wordt het spierverzet te groot en wordt het repositioneren moeilijker. Repositie kan op verschillende manieren gebeuren: Via chirurgische ingreep. Het doel van de operatie is om het gewricht of de fractuur anatomisch te repositioneren. Tijdens de chirurgische ingreep wordt het repostioneren ondersteund door middel van scopie-beelden. Eens de fragmenten zijn gereponeerd, worden ze meestal ook gefixeerd door middel van plaat, vijs, of ander osteosynthesemateriaal. Figuur 17: Foto1: RX Li metacarpaal 1 , foto 2: RX Li metacarpaal na chirurgische repostionering en fixatie dmv.vijs. Via manuele repositie (bijvoorbeeld na luxatie of een subluxatie) 22 Figuur 18: Manuele repositie van de distale, gedisloceerde phalanx. Aanleggen van een (conservatieve) huid, of skintractie of een tractie met pin in afwachting tot een heelkundige ingreep. Het aanleggen van een skintractie wordt uitgevoerd door arts of door een verpleegkundige onder toezicht van een arts, meestal op de afdeling spoedgevallen. Het gewicht wordt bepaald door de arts en is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt (+/- 2,5-3kg) Verpleegkundige aandachtspunten en interventies bij een zorgvrager met een skintractie: De extensie (tractie) mag niet worden onderbroken. Tractie steeds in het verlengde van het te behandelen lichaamsdeel om zo de juiste stand te houden. Heup en knie licht gebogen. Gewichten moeten vrij hangen, dwz nergens tegen steunen, leunen of hangen. De koord moet over een katrol hangen. Bed in trendelenburg zetten om te voorkomen dat de patient naar beneden schuift. Aandacht voor de nadelige gevolgen door de immobilisatie: ✓ decubitus ✓ spitsvoeten ✓ spieratrofie ✓ obstipatie ✓ psychische belasting door pijn in de beginperiode, later verveling ✓ goede controle van de huid: preventie van trekblaren ✓ aandacht voor circulatie Figuur 19: Skintractie (Bryan) Door het aanleggen van een pintractie is er een directe tractie op het skelet door middel van een pinning. 23  Voor ledematen: Kirschner- en Steinmantractie Figuur 20: Aanleggen pintractie Voor halswervels: Crutchfield- en Halotractie Bij een pintractie steekt de botpin in het bot. Het gewicht wordt bepaald door de arts en is afhankelijk van het lichaamsgewicht (+/- 6kg voor volwassenen). Verpleegkundige aandachtspunten en interventies bij een zorgvrager met een pintractie: (midshaft femur #, transosseuse pin zit in de tibia) Het voeteneinde is licht verhoogd of het been ligt op een atelle om te voorkomen dat de zorgvrager door het gewicht naar beneden wordt getrokken. De heup en de knie zijn aldus half gebogen. (zie figuur 20) Het touw, waar het gewicht aanhangt, ligt in de lijn van de femuras. Voorkomen van infectie ter hoogte van de botpin door steriele wondzorg, volgens de procedure van de arts of ziekenhuis. De tractie moet efficiënt blijven: zorgen voor voldoende tegentractie. De tractie niet onderbreken. Tractie steeds in het verlengde van het te behandelen lichaamsdeel plaatsen om zo de juiste stand te houden. Gewichten moeten vrij hangen. A/ B/ Figuur 21: A/ Crutchfield – B/ Halotractie ( pintractie voor CWZ) 2.5.5.2 Immobilisatie (extern) Immobilisatie is het uitwendig steunen van de fractuurdelen. Het heeft als doel: het voorkomen van verplaatsing van fracturen het behouden van de correcte anatomische stand (bekomen door bv. repositie) tot op het moment dat de uitwendige steun kan gemist worden en er voldoende callus aanwezig is. 24  Immobilisatie kan bijkomend een therapeutisch effect hebben. (Bv. reduceren van pijn). Immobilisatie kan door middel van (specifieke) immobilisatieverbanden, gips, externe fixator, een circulair fraim, … Figuur 22: Immobilisatie door middel van externe fixatie. Het aanbrengen van immobilisatieverbanden is met uitzondering van een externe fixator en circulaire fraim, meestal de taak van de verpleegkundige. Elk immobilisatieverband vraagt een zekere vaardigheid om dit aan te brengen. Er zijn veel varianten op de markt en iedere verband heeft zijn specificaties die terug te vinden zijn in een handleiding. Neem vooraf zeker deze handleiding door. Daarnaast is het belangrijk dat de verpleegkundige rekening houdt met de stand van het gewricht alvorens men het immobiliserend verband aanbrengt. Deze stand mag tijdens het aanbrengen van het verband niet veranderen. Als de arts geen andere instructies geeft, wordt het gewricht in een zogenaamde 'functionele stand' gebracht. Een immobilisatie verband kan naast het therapeutische doel, lokaal circulatoire problemen geven. Hiervoor dien je als verpleegkundige steeds goed te observeren en de juiste informatie te geven aan de zorgvrager. Denk hierbij eveneens aan de meest kwetsbare zorgvragers zoals het jonge kind, de demente bejaarde, de anderstalige zorgvrager! Het aanleggen van een gipsverband als immobilisatieverband is een kunst en vergt bijkomende opleiding. Als verpleegkundige dien je de zorg op te kunnen nemen van een zorgvrager met een gipsverband, correct info te kunnen geven en accuraat te kunnen handelen wanneer er zich problemen stellen. Verpleegkundige aandachtspunten en interventies bij een zorgvrager met een gipsverband Een pas aangelegde gips niet bedekken omwille van de droogtijd. Een klassieke gips heeft ongeveer 1 dag droogtijd (afhankelijk van de dikte), een synthetische gips slechts enkele uren. Controle huidskleur vingers en tenen ✓ Wit: arteriële afsluiting → gips openmaken ✓ Blauwe verkleuring: veneuze afsluiting → gips openmaken Controle zwelling vingers en tenen, bij zwelling: ✓ Gips openmaken 25  ✓ Hoogstand lidmaat (draagdoek, sling, kussen, atelle,…) ✓ Beweging stimuleren Controle beweeglijkheid en gevoeligheid ✓ Bij gevoelloosheid of tintelingen → gips openmaken ✓ Beweging stimuleren Controle pijn: pijn is een alarmteken en mag niet voortdurend onderdrukt worden door pijnmedicatie. Bij pijn moet eerst gezocht worden naar de oorzaak. Bijvoorbeeld: pijn ten gevolge van een te strak aangebrachte gips → gips openmaken, moet de pijn verminderen. Bij kloppende pijn: hoogstand lidmaat, moet de pijn verminderen. Controle bloedvlekken: ✓ Aanduiden op gips en verder opvolgen ✓ IJs applicatie (cryotherapie) Controle op onfrisse geur en klachten van branderig gevoel rapporteren Klassieke gips mag niet nat worden. (verliest zijn stevigheid) Jeuk ontstaat door zweet en schilfervorming: gebruik geen scherp of puntig voorwerp om onder het gipsverband te komen. Dit kan wonden veroorzaken. Ook geen gebruik maken van talkpoeder. Jeuk kan behandeld worden door met een haardroger koude lucht tussen de huid en het gips te blazen. ✓ Confort Aid Spray® kan gebruikt worden bij jeuk en onaangename geur onder het gipsverband. Verzorging van een wonde onder een gipsverband: ✓ Open gipsvenster ✓ Verzorg wonde naargelang wondtype ✓ Voorkom morsen tussen gips en huid, dit kan geur- en jeukhinder geven en leiden tot eczeem. ✓ Na de zorg gipsluik sluiten en goed aandrukken om vensteroedeem te voorkomen. ✓ Men kan een gips doormidden zagen om de wondzorg comfortabeler uit te voeren. Nadien kan het gips terug ingezwachteld worden. Het is belangrijk het lidmaat voorzichtig te hanteren om verplaatsing van botfragmenten te voorkomen. Een arts moet verwittigd worden bij: ✓ Toenemende pijn die niet afneemt na pijnmedicatie, ✓ Ernstig toenemende zwelling ✓ Ernstige gevoelsstoornissen ✓ Slecht ruikende gips Advies voor ambulante zorgvragers: ✓ Gips dat los zit, versleten, doordrenkt of verweekt is moet vervangen worden door een nieuwe. Zorgvrager dient contact op te nemen met de arts. ✓ De spieren in het gips af en toe opspannen en ontspannen, om spieratrofie te beperken. Hoger en lager gelegen gewrichten actief mobiliseren. ✓ Pijn die niet afneemt na pijnmedicatie: arts verwittigen. 2.5.5.3 Fixatie (intern) Doel van fixatie: De stand na het reduceren van de fractuur behouden. Botheling bevorderen = het herstel versnellen. Osteosynthesemateriaal wordt in een aantal specifieke situaties na verloop van tijd weer verwijderd: 26  Na consolidatie van de fractuur, vooral bij jonge mensen, Bij het optreden van een infectie, bij hinder van uitstekende delen van de osteosynthese, (bv.OS juist onder de huid) na breuk van het osteosynthesemateriaal, (metaalmoeheid) bij plaatsen van een prothese (bv. Proximale femurpen wordt er uit gehaald en er wordt een THP geplaatst). Soorten osteosynthesemateriaal Endomedullaire fixatie: materiaal wordt IN het bot bevestigd, bv. prothesen, schroeven, mergpennen,…. Figuur 23: Endomedullaire fixatie Extramedullaire fixatie: het materiaal wordt OP het bot geplaatst, met schroeven, bv. plaat met schroeven, dynamische heupschroef enz… Figuur 24: Extramedullaire fixatie van de humeruskop Uitwendige fixatie, externe fixator, osteotaxis : Pennen worden door de huid heen in het bot geboord en boven en onder de breuk buiten het been of de arm stevig met elkaar verbonden. Dit vormt een soort metalen raamwerk. Vervolgens wordt de botbreuk in de juiste stand gebracht, waarna het raamwerk wordt vastgedraaid. De duur dat de fixatie ter plaatse blijft is afhankelijk van de heling van de verschillende botdelen. Soorten uitwendige fixatie: Ilizarov-fixator is een ringvormige steunstructuur rondom een lidmaat. Door deze vorm van fixatie bereikt men postoperatief onmiddellijk stevigheid, waardoor de zorgvrager volledig mag steunen. Door middel van 27 draadstangen kan de positie van het bot steeds worden aangepast, tot de juiste stand wordt bekomen. (1mm/dag) Deze techniek wordt aangewend voor: Beenverlengingen, herstel van grote botdefecten, standsafwijkingen of draaifouten, delayed-union. -Unilaterale fixator: aan 1 zijde van het lidmaat Figuur 25: Ilizarov unilaterale externe fixator Verpleegkundige aandachtspunten na aanbrengen van fixatiemateriaal: Controleer de insteekplaats van de pennen: de pen moet onbeweeglijk zijn. Observeer de plaatsen waar de pennen zijn ingebracht. Deze moeten vrij zijn van infectietekenen en droog. (rubor, calor, dolor, tumor). Observeer grondig de huid op druk en schaafwonden. Observeer het lidmaat op oedeemvorming en kleur. (meten is weten!) Controleer bewegingsmogelijkheden en gewaarwordingen. Verzorg de insteekplaats van de pennen zoals voorgeschreven. Neem contact op met de arts bij afwijkingen. Weetje Bij het bewegen van de pin kan er een vettige afscheiding ontstaan ter hoogte van het insteekpunt wanneer men met de pinnen beweegt. Belangrijk is dit niet te verwarren met pus! Dit komt doordat de pin doorheen vetweefsel gaat onder de huid. 2.5.5.4 Revalidatie Kleine niet verplaatste avulsiefracturen of fissuren vragen na consolidatie van de fractuur niet onmiddellijk een revalidatietraject. Wanneer een fractuur chirurgisch wordt behandeld spreekt het voor zich dat dit een intensievere revalidatie vraagt. 28 De fase van herstel dient zo kort als mogelijk te worden gehouden, om blijvende letsels te beperken en het maximaal herwinnen van het functionele resultaat. In samenwerking met de dienst fysische geneeskunde kan een revalidatietraject op maat worden uitgestippeld. Voor minder complexe letsels wordt de zorgvrager na de ziekenhuisopname, thuis begeleidt door een kinesist. Voor revalidatie en herstel na complexe fracturen wordt de zorgvrager vaak doorverwezen voor een verblijf in een revalidatiecentrum, waar de zorgvrager verder multidisciplinair wordt opgevolgd. 29 2.6 Leerdoelen Na dit hoofdstuk kan je: De algemene verpleegkundige zorgen voor een orthopedische zorgvrager in omschrijven. De verpleegproblemen benoemen die eigen zijn aan een orthopedische zorgvrager. Het verschil tussen traumatologie en orthopedie omschrijven. De begrippen, contusie, distorsie, luxatie en subluxatie omschrijven. De symptomen opsommen van een distorsie, contusie, distorsie, luxatie en subluxatie. De algemene diagnose en behandelprincipes van distorsie contusie, luxatie en subluxatie benoemen. Vanuit een casus begrippen, symptomen en algemeen behandelprincipes van contusie, distorsie, luxatie en subluxatie herkennen en toepassen. Het belang van de fractuurclassificatie verklaren. De verschillende wijzen van fractuurclassificatie opsommen. De classificatie volgens anatomische beschrijving omschrijven. De classificatie volgens morfologie omschrijven. De classificatie volgens mate (graad) en soort dislocatie omschrijven. De classificatie volgens bijkomende letsels omschrijven. De classificatie volgens AO-richtlijnen omschrijven. De classificatie volgens fractuur specifieke naamgeving omschrijven. De waarneembare symptomen die terug te vinden zijn bij elke fractuur opsommen. Het begrip zekerheidssymptomen toepassen. Het begrip ‘anamnese’ bij de orthopedische zorgvrager toepassen. De factoren omschrijven die een invloed hebben op de fractuurheling. Het verschil herkennen en toepassen tussen de primaire en secundaire botheling. Het proces van secundaire botheling omschrijven. De meest voorkomende complicaties bij fractuurheling opsommen. De meest voorkomende complicaties bij fractuurheling toepassen in een casus. Het verschil omschrijven tussen delayed-union, non-union en mal-union. De verschillende vormen, diagnose, symptomen en behandeling van pseudartrose of non-union omschrijven. Het begrip avasculaire necrose omschrijven. De symptomen van een avasculaire necrose opsommen. De behandelwijze van een avasculaire necrose omschrijven. Het begrip Südeckatrofie omschrijven. De symptomen en stadia van een Südeckatrofie omschrijven. De behandelwijze van een Südeckatrofie omschrijven. Het begrip compartimentsyndroom of logesyndroom omschrijven. De oorzaken en symptomen van een compartimentsyndroom omschrijven. De verpleegkundige observaties en behandeling van een compartimentsyndroom omschrijven. 30 Het begrip myositis ossificans omschrijven. Het vast stappenplan van de benadering van een fractuur opsommen. Benoemen wat men met het systematische benaderen van een fractuur beoogt. Het begrip repositie omschrijven. De verschillende mogelijkheden van ‘repositie’ volledig omschrijven. Verpleegkundige aandachtspunten en interventie bij een zorgvrager met een skin- of pintractie beschrijven. Het begrip immobilisatie beschrijven aan de hand van voorbeelden. Het doel van de immobilisatie van fractuurdelen benoemen en toelichten aan de hand van voorbeelden. De algemene verpleegkundige aandachtspunten bij immobilisatie door middel van externe fixatie benoemen en toelichten aan de hand van voorbeelden. Verpleegkundige aandachtspunten en interventies bij een zorgvrager met een gipsverband omschrijven. Het doel van fixatie omschrijven. De redenen die aanleiding geven tot het verwijderen van fixatie opsommen. De verschillende soorten osteosynthesemateriaal omschrijven. Verpleegkundige aandachtspunten bij een zorgvrager met fixatie omschrijven. Het begrip revalidatie voor een orthopedische zorgvrager omschrijven. 31 3 Meest voorkomende orthopedische letsels 3.1 Hand en vingers 3.1.1 Fractuur digit Omschrijving Fracturen ter hoogte van de distale, midden- en proximale phalanx van de vinger. Men spreekt van D1 tot D5, hiermee duidt men de vinger aan. D1 stemt overeen met de duim. Symptomen Pijn en zwelling. Mogelijks afwijking van de stand. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek en RX Behandeling Conservatieve behandeling: indien de stand van de fractuur anatomisch aanvaardbaar is, maakt men gebruik van buddytaping. Heelkundige ingreep: bij verplaatste fracturen opteert men voor pinning (GRIF) of open reductie met plaat en schroeven (ORIF). Figuur 26: Buddytaping en ORIF Aandachtspunten Bij aanleggen van buddytaping plaats eerst een non-woven compres tussen de beide vingers. Tape de beide vingers aan elkaar. Volg verder het advies van de arts nauwkeurig op. (Bv. keuze van de vingers bij het tapen) Hoogstand en ijs. Nooit ijs aanbrengen op de extremiteiten, wegens gevaar voor bevriezing. Controle pijn vascularisatie en gevoel. 3.1.2 Metacarpaalfractuur Omschrijving Fractuur ter hoogte van de metacarpalen. Een veel voorkomende fractuur is de boksers-fractuur. (MC5). De fractuur ontstaat meestal na een vuistslag tegen een hard voorwerp. Symptomen Pijn, zwelling. Mogelijks standafwijking. 32 Bij de boksers-fractuur ziet men een matige hoekstand of asafwijking van de pink. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek en RX. Behandeling Bij geen tot beperkte verplaatsing van de fractuur: buddytaping en/of gips. (gips is eerder zeldzaam) Bij verplaatste fractuur: gesloten reductie, buddytaping en gips Bij instabiele verplaatste fractuur: gesloten reductie, interne fixatie. (GRIF) Figuur 27: Boksersfractuur met GRIF Aandachtspunten Hoogstand en ijs. Controle pijn, vascularisatie en gevoel. Advies aan zorgvrager: actieve mobilisatie van de niet getroffen vingers. 3.1.3 Fracturen handwortelbeentjes of carpalen Omschrijving Een fractuur van het os scaphoïdeum is de meest voorkomende fractuur. Het scaphoid is een handwortelbeentje aan de duimzijde van de pols. Symptomen Symptomen zijn aanvankelijk zeer vaag. (Fractuur wordt vaak miskend) Verminderde ulnaire en radiale deviatie. Geen of zeer lichte aanwezigheid van zwelling Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek: door druk uit te oefenen ter hoogte van de anatomische snuifdoos, neemt de pijn toe. (Differentiaaldiagnose met artrose!) RX: Hier worden de klassieke RX opnamen (F/P) van de carpale regio genomen en bijkomende RX opnamen zeer specifiek van het ‘scaphoïd’. Bij sterke verdenking op een scaphoid-fractuur en indien deze niet onmiddellijk duidelijk is op de röntgenopname wordt de RX herhaald na een week tot 10-tal dagen. In sommige gevallen wordt CT of botscan genomen om tot een zekerheidsdiagnose te komen. Behandeling Conservatief: bij stabiele (niet verplaatste) fracturen: gipsimmobilisatie gedurende een periode van minimaal 8 weken. Heelkundig: Instabiele fracturen en voornamelijk proximale poolfracturen komen in aanmerking voor een open of percutane behandeling. (ORIF) 33 Hier wordt de fractuur gefixeerd door middel van een schroef. Figuur 28: Schroeffixatie: #os scaphoïd - bloedvoorziening in os scaphoÏd. Scaphoïd-fracturen zijn gekend als zeer langzaam (delayed-union) tot niet helende fracturen. (Non-union). De oorzaak hiervan is onvoldoende fractuurimmobilisatie en inadequate bloedvoorziening (proximale pool), waarbij de kans op het ontstaan van een pseudartrose en avasculaire necrose groot is. Hoe meer proximaal de fractuur is gelegen, des te kleiner de kans op spontane heling. Aandachtspunten Indien de fractuur gestabiliseerd wordt met een schroef mag de zorgvrager vrij snel de pols beginnen te bewegen. (Rekening houdend met de pijngrens) Meestal wordt nog een beschermende brace geadviseerd bij de uitoefening van zwaardere activiteiten of belasting, tot de fractuur volledig is geheeld. (Dit kan oplopen tot 12 weken) Controle van pijn, vascularisatie en gevoel. 3.1.4 Trigger vinger Omschrijving Een triggervinger wordt ook wel springvinger of stenoserende tenosynovitis genoemd. Bij deze aandoening raakt de buigpees van één van de vingers ontstoken. De buigpezen van de hand lopen door een peeskoker vanaf het uiteinde van de handpalm tot aan het bovenste gewricht van de vinger. Door overbelasting en ontsteking gaat de buigpees opzwellen, waardoor deze niet meer soepel door de peeskoker glijdt. Hierdoor blokkeert op een bepaald moment de vinger vooral bij het strekken. Als de zorgvrager meer kracht zet “springt’ de vinger met een schok recht. De pees kan uiteindelijk helemaal vastlopen in de peesschede. De aangedane vinger kan zich niet meer spontaan strekken, wel met ondersteunende hulp. Symptomen Komt voornamelijk voor bij vrouwen tussen de 45 en 65 jaar. Een triggervinger treedt het meest op in de pees naar de duim, middelvinger of ringvinger. Het komt slechts zelden voor, dat deze aandoening de wijsvinger of pink treft. Diagnose Anamnese en klinisch onderzoek. 34 Behandeling Conservatief De conservatieve behandeling houdt in: rust, passieve mobilisatie en NSAID’s. Indien dit onvoldoende is: lokaal inspuiten van corticosteroïden. Soms wordt een lokale inspuiting na een aantal weken nog eens herhaald. Heelkunde Indien een conservatieve behandeling ontoereikend is wordt er heelkundig ingegrepen. Via een kleine huidsnede wordt de peesschede geopend. Hierdoor heeft de pees meer ruimt en gaat de vinger of duim onmiddellijk postoperatief niet meer haperen. Daarnaast kan een arts adviseren een (nacht)spalk te dragen om te voorkomen dat de vinger tijdensp de nacht gebogen blijft. Aandachtspunten Postoperatieve passieve mobilisatie is hier zeer belangrijk! De zorgvrager mag proberen, rekening houdend met de pijngrens, de vinger of duim maximaal te strekken en te buigen. Dit om verkleving te voorkomen. Het dragen van een (nacht)spalk wordt niet altijd geadviseerd, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor effectiviteit. 3.1.5 Mallet vinger Omschrijving De mallet finger, dropping finger of hamervinger ontstaat door een klap of stoot op de top van een gestrekte vinger. Hierdoor ontstaat er een ruptuur van de extensorpees van de vinger ter hoogte van de eindfalanx. Dit trauma komt vaak voor bij sporten, zoals bij basketbal, voetbal (keepers), volleybal, maar het kan ook optreden bij tal van dagelijkse activiteiten door het stoten van de vinger. Symptomen Kenmerkend is de buigstand van de vinger ter hoogte van het distale interphalangiale gewricht (ook wel DIP genoemd) en de onmogelijkheid van actieve extensie. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek en RX RX-onderzoek van de vinger toont het verschil tussen een tendinogene mallet vinger en een mallet vinger met een kleine avulsiefractuur enerzijds en een mallet vinger met een grotere avulsiefractuur. Dit vraagt telkens een andere behandeling. Behandeling Conservatief Indien de oorzaak van de malletvinger een kleine avulsiefractuur is, omvat de behandeling het dragen van een malletspalk gedurende 6 weken. Heelkunde Bij onvoldoende resultaat na conservatieve behandeling of bij aanwezigheid van een grotere avulsiefractuur of peesruptuur volgt er een heelkundige ingreep. 35 Aandachtspunten Bij het aanbrengen van de spalk dient het DIP-gewricht goed in extensie te worden gehouden. Het PIP-gewricht dient vrij te kunnen bewegen! Belangrijk advies aan de zorgvrager is de malletspalk dag en nacht te dragen. Informeer de zorgvrager tussentijds geen flexiebeweging uit te voeren. Na ongeveer 6 weken mag de zorgvrager de vinger opnieuw buigen. Figuur 29: Malletvinger, RX Malletvinger, Malletspalk 3.1.6 Skiduim of gamekeepersduim Omschrijving Bij een skiduim of gamekeepersduim is er een scheur aan één van de ligamenten (aan de binnenzijde) van de duim ter hoogte van het MCP- gewricht: ligamentum collalterale ulnare. Wanneer dit ten gevolge is van een val of een geforceerde hyperabductie van de duim, spreekt men van een skiduim. Wanneer het letsels geleidelijk aan is ontstaan door een repetitieve beweging spreekt men van een gamekeepers duim. Symptomen Het duimgewricht is gezwollen en pijnlijk. De pijn situeert zich aan de binnenzijde van de duim. Zorgvrager kan de pijnlijke plaats zeer goed aanduiden, meestal met 1 vinger. Gevoel van instabiliteit van het duimgewricht Functio laesa en krachtverlies bij het opnemen van voorwerpen en het schrijven. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek waaronder een valgusstresstest om de stabiliteit van het gewricht te controleren en een RX opname ter controle van fracturen. Zo nodig wordt er bijkomend een echografie uitgevoerd om de grootte van het bandletsel te evalueren. (Partiële of volledige ruptuur) 36 Figuur 30: Valgusstresstest Behandeling Conservatief Indien er geen fractuur of een avulsie zichtbaar is op de RX opname en het klinisch onderzoek en de echografie wijzen enkel een partiële ruptuur aan dan wordt een skidium conservatief behandeld. Strikte immobilisatie gebeurt aan de hand van een gips voor een periode van ongeveer 2 weken. Daarna dient de zorgvrager een brace te dragen en ondersteunende kinesitherapie voor actieve mobilisatie. Heelkunde Bij ernstige instabiliteit van het ligament wordt er een heelkundige ingreep uitgevoerd, gevolgd door een immoblisatieperiode van 6 weken. Onmiddellijk postoperatief wordt er een spalk aangelegd en na een 3-tal weken mag de zorgvrager een brace dragen. Aandachtspunten Postoperatieve controle pijn, vascularisatie en gevoel. 3.2 Pols 3.2.1 Pols fractuur Omschrijving Polsfracturen worden ingedeeld in: Pouteau (Colles) fracturen en Smith fracturen. Dislocatie volgens Pouteau-Colles: bij dit type fractuur is er een dislocatie van de radius naar dorsaal met een verkorting en een radiale deviatie. (bajonetstand) Dit type fractuur is het meest frequente type van polsfracturen. Dislocatie volgens Smith: bij dit type polsfractuur treedt de verplaatsing naar volair (handpalm) op. Smith fracturen zijn eerder zeldzaam en uiterst onstabiel. Figuur 31: Onstaan Pouteau (Colles) # versus Smith # 37 Symptomen Pijn is de belangrijkste klacht. Andere belangrijke symptomen zijn functio laesa, lokale zwelling en verminderde kracht. Abnormale stand van de pols is meestal zichtbaar bij onstabiele verplaatste fracturen. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek en RX. Behandeling Conservatief Alle Pouteau-fracturen zonder dislocatie worden conservatief behandeld met een onderarmsgips voor een periode van 5 tot 6 weken. Het eerste gips is een halfopen gips die de zwelling toelaat. Hoogstand is zeer belangrijk! Na 1 week kan er een gesloten gips worden aangelegd. Heelkunde Verplaatste polsfracturen (Pouteau en Smith) worden heelkundig behandeld. (ORIF) Een gipsimmobilisatie blijft postoperatief noodzakelijk, zowel om te beschermen als om de pijn te verlichten. Bij oudere zorgvragers worden Pouteau-fracturen gesloten gereduceerd en daarna geïmmobiliseerd door een gispverband. (Wegens osteoporotisch bot en kortere narcose) Aandachtspunten Postoperatieve controle pijn, vascularisatie en gevoel. Hoogstand is belangrijk. Advies aan de zorgvrager: onmiddellijk postoperatief: actief schouder, elleboog en vingers bewegen. 3.2.2 Carpaal tunnel syndroom Omschrijving Een carpaal tunnelsyndroom wordt veroorzaakt door een compressie ter hoogte van de nervus medianus die doorheen de carpale goot loopt. Deze compressie is vaak geassocieerd aan herhaalde bewegingen van de hand gerelateerd aan het beroepsleven of bij het beoefenen van een sporttak of een hobby. Figuur 32: Carpaal tunnel syndroom 38 Symptomen Lokale pijn, tintelingen tot gevoelloosheid in de duim, wijsvinger en middenvinger. Pijn treedt vaak ’s nachts op, maar kan ook de hele dag aanhouden. Diagnose Voor het stellen van de diagnose is er geen gouden standaard. De behandelende arts dient zich voornamelijk te baseren op de anamnese. Meestal wordt er bijkomend een EMG-onderzoek uitgevoerd. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat een zenuwgeleidingsonderzoek bij 85 tot 90% typische afwijkingen aantoont. Ondanks de klinische diagnose van CTS blijft er een groep aan zorgvragers (10 tot 15%) waar er geen afwijkingen zichtbaar zijn op het EMG. (Werner, 2011) Behandeling Conservatief Bij een beginnend carpaal tunnel syndroom wordt in eerste instantie geprobeerd om conservatief te behandelen met eventueel een korte kuur ontstekingsremmers, relatieve rust of zelfs tijdelijk het dragen van een spalk. Lokale infiltratie met corticosteroïden is naast deze therapie ook nog één van de behandelingsmogelijkheden. Heelkunde Indien een conservatieve behandeling geen oplossing biedt of indien de arts evalueert dat de symptomen reeds te ernstig zijn dan wordt het carpaal tunnel syndroom chirurgisch behandeld. De orthopedist of chirurg gaat hierbij het carpaal kanaal openen en de nervus medianus vrij leggen. Aandachtspunten: Postoperatieve controle pijn, vascularisatie en gevoel, verbandcontrole. De zorgvrager adviseren van onmiddellijk postoperatief de vingers te mobiliseren binnen de pijngrens. Hoogstand is aangewezen de eerste dagen. (Dragen mitella) Figuur 33: Oefeningen te starten onmiddellijk na ingreep Carpaal tunnel Syndroom. 39 3.3 Voorarm 3.3.1 Voorarm fractuur Omschrijving Geïsoleerde fracturen van radius- of ulna-schacht komen zelden voor. Meer voorkomend is een dubbele voorarmfractuur waarbij zowel het bot van de ulna als de radius gebroken zijn. Symptomen Lokale pijn ter hoogte van de onderarm. Functio laesa: bewegingen in de elleboog en pols sterk beperkt (mede door de pijn). Abnormale stand voorarm. Zwelling en/of crepitaties (kraken) ter hoogte van de voorarm. Mogelijks ecchymose. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek en RX. Behandeling Conservatief Een geïsoleerde radius of ulna fractuur die niet gedislokeerd is of met een zeer beperkte angulatie wordt steeds conservatief behandelt. Men start met het aanleggen van een open gipsverband, gevolgd met een gesloten gipsverband na 1 week. Heelkunde En geïsoleerde radius of ulna fractuur met een angulatie > dan 10° of een dubbele voorarmfractuur wordt steeds heelkundig behandeld. De fractuur wordt gereduceerd, en geïmmobiliseerd door middel van osteosynthesemateriaal zodat beide botten stabiel blijven. (ORIF) Een conservatieve behandeling bij een dubbele onderarmfractuur wordt eerder ontraden. Door de lange immobilisatie (langer dan 3 maand) bestaat er het gevaar van ankylose van de pols en het elleboog gewricht. Figuur 34: Dubbele voorarm # behandelt met GRIF (pinning) Aandachtspunten Postoperatieve controle pijn, vascularisatie en gevoel. De zorgvrager adviseren van onmiddellijk postoperatief vingers te mobiliseren binnen de pijngrens. Hoogstand is aangewezen de eerste dagen. (Dragen mitella) 40 3.4 Elleboog 3.4.1 Radiuskopfractuur Omschrijving Een radiuskopfractuur ontstaat vaak door een indirect trauma. Bijvoorbeeld: vallen op een gestrekte arm. Symptomen Drukpijn ter hoogte van het radiuskopje, pijn bij pro- en supinatie onderarm. Zwelling elleboog. Vaak ook flexie en extensiebeperking. Diagnose Anamnese, klinisch onderzoek en RX (subtiele fracturen worden soms gemist). Bij het stellen van de radiologische evaluatie van de fractuur evenals bij het instellen van de behandeling wordt de classificatie van Masson gehanteerd. Mason Type I: longitudinale fissuur met een minimale dislocatie (