Tema 1: El Inicio del Proceso de Evaluación (PDF)

TEMA 1. EL INICIO DEL PROCESO DE EVALUACIÓN. A continuación, nos centraremos en el análisis de la información preliminar que nos llega del caso y en la importancia de la primera toma de contacto presencial con el paciente, cuando entra a nuestra consulta por primera vez. A lo largo de esta primera u...

TEMA 1. EL INICIO DEL PROCESO DE EVALUACIÓN. A continuación, nos centraremos en el análisis de la información preliminar que nos llega del caso y en la importancia de la primera toma de contacto presencial con el paciente, cuando entra a nuestra consulta por primera vez. A lo largo de esta primera unidad, además, describiremos de manera aplicada qué hacer paso a paso en esa primera sesión para ayudar al establecimiento de la correcta alianza terapéutica y cómo realizar la exploración inicial utilizando la observación o instrumentos breves. 1.​ EL INICIO DEL PROCESO DE EVALUACIÓN. La evaluación psicológica es aquella disciplina de la psicología científica que se ocupa de la exploración y análisis del comportamiento (a los niveles de complejidad que se estimen oportunos) de un sujeto (o grupo), con distintos objetivos aplicados (descripción, diagnóstico, selección/predicción, explicación, cambio o valoración de tratamientos e intervenciones) (Fernández-Ballesteros, 2013). Antes del término evaluación psicológica se usaba el de psicodiagnóstico (1920-1930). Este partió del ámbito médico-psiquiátrico y fue utilizado por primera vez en 1921 por Rorschach. 1.1.​ CONDICIONES PREVIAS AL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. El proceso de evaluación psicológica comienza cuando una persona o institución (cliente, usuario o paciente (no existe un consenso acerca de la manera más adecuada de referirnos a los usuarios como pacientes, clientes, etc. Las reverberaciones que puedan suscitar estos términos no conllevan ningún efecto formal, y será la preferencia personal o la idiosincrasia del lugar de ejercicio de nuestro oficio, la que demarque el término usado)) plantea a un evaluador que responda a una cuestión o que dé un consejo profesional referente a un sujeto o caso. Pero antes de comenzar con el proceso de evaluación propiamente dicho, deben darse unas condiciones generales previas (Muñoz et al., 2019): A.​ El evaluador debe asumir la responsabilidad del proceso de evaluación. Es decir, no debe ser el evaluado el encargado de dirigir el proceso, sino el experto en evaluación. B.​ El evaluador debe tomar en cuenta los posibles conflictos de intereses que puedan existir entre el sistema de valores del sujeto o cliente y el suyo propio. Es importante considerar estos posibles conflictos, ya que pueden interferir en el proceso de evaluación. C.​ La evaluación se lleva a cabo en una situación interpersonal. El evaluador debe tratar al cliente con imparcialidad y con respeto. Esto implica que en el proceso de evaluación debe haber un evaluador que entrará en contacto directo con el evaluado. No se puede evaluar a través únicamente de test o de una manera no presencial, son imprescindibles otras herramientas como la entrevista o la observación. Desde la primera toma de contacto se comienza a establecer la alianza terapéutica que facilitará el proceso. Una diferencia de la psicología sanitaria con respecto a otras profesiones sanitarias es que el cambio no se va a producir a través de un fármaco, procedimiento quirúrgico o prótesis física. El cambio se 1  produce a través de una relación de colaboración. Así mismo, la evaluación tampoco se produce a través de una máquina como un TAC o un análisis de sangre; se produce en el contexto de la relación interpersonal terapéutica. Es fundamental el juicio clínico y establecer una buena alianza y colaboración para conseguir evaluar correctamente, que la persona colabore y coopere y que adopte una actitud de apertura y sinceridad. En la presente unidad profundizaremos en este aspecto. D.​ El evaluador debe identificar y discutir los asuntos importantes solo con las personas participantes en el proceso de evaluación. Esto es fundamental para preservar la confidencialidad y seguir los principios éticos. Este aspecto se abordará con mayor detalle en la siguiente unidad. E.​ Durante todo el proceso, el evaluador debe valorar las posibles consecuencias positivas y negativas, así como los efectos colaterales de la evaluación para el sujeto o cliente y para su entorno social. Evaluar no deja de ser una acción que puede resultar intrusiva. Al igual que cualquier intervención, no es inocua, dado que cualquier acción sanitaria o médica puede conllevar de manera intrínseca la yatrogenia (daño en la salud causado o provocado por un acto médico. Deriva de la palabra yatrogénesis, que tiene por significado literal «provocado por el médico o sanador». Puede ser producido por una droga o medicamento, pero también por un procedimiento médico). Cualquier evaluación debe estar justificada y perseguir un propósito u objetivo. No se deben evaluar o preguntar aspectos no relevantes por simple curiosidad, o preguntar por preguntar para recopilar información innecesaria. Incluso, aunque la evaluación no provocara efectos yatrogénicos en la persona, evaluar aspectos no relevantes es un gasto de recursos, tiempo y dinero. F.​ Al solucionar las demandas planteadas, el evaluador debe seguir una aproximación científica. Este punto está relacionado con los aspectos éticos. No se puede evaluar de manera intuitiva ni por procedimientos no avalados empíricamente. Por ejemplo, no se evalúa la personalidad por la forma del cráneo ni leyendo las líneas de la mano o los posos del café. Es necesario utilizar instrumentos y test que estén validados y que tengan unas propiedades psicométricas adecuadas como la fiabilidad y la validez, que estén baremados y que sean adecuados para la población a la que van dirigidos. Además, no solo se pueden validar test, sino entrevistas diagnósticas informatizadas, escalas de observación y otros procedimientos. G.​ El proceso de evaluación debe ser lo suficientemente explícito como para que pueda ser reproducido y valorado, así como para que pueda quedar constancia de este. Que sea transparente y replicable es fundamental, dado que la psicología es una ciencia y sigue, por tanto, el método científico. H.​ El evaluador debe optimizar la justificación, utilidad y calidad del proceso, así como vigilar las condiciones que puedan distorsionarlo. 2  1.2.​ LAS FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN: FASE INICIAL. La evaluación psicológica no es una acción que se realice únicamente en un momento puntual, por lo que es más adecuado hablar de proceso de evaluación. Dicho proceso consta de varias fases que se encuentran recogidas en las Guidelines for the Assessment Process (GAP) (Fernández-Ballesteros et al., 2001, como se cita en Muñoz et al., 2019): 1.​ Análisis del caso. 2.​ Organización de la información. 3.​ Planificación de la intervención. 4.​ Valoración de la intervención. Por su parte, Fernández-Ballesteros (2013) emplea un enfoque similar en contenidos, aunque diferente en cuanto a estructura en función del objetivo que se pretenda conseguir con la evaluación psicológica (realizar un diagnóstico, con motivo de una selección o producir cambios en un individuo). Desde este punto de vista, el proceso de evaluación psicológica se puede dividir en dos momentos o procesos diferentes: 1.​ Análisis del caso o proceso descriptivo-predictivo (también conocido como formulación del caso). 2.​ Formulación y contrastación de hipótesis a través de la aplicación de un tratamiento o proceso interventivo-valorativo. El proceso descriptivo-predictivo es muy similar al análisis del caso y organización de la información (en la clasificación de las GAP), mientras que el proceso interventivo-valorativo se asimila a las acciones que se han de realizar durante la planificación y valoración de la intervención (fases 3 y 4 de las GAP) (Las fases propuestas en esta asignatura están basadas en las guías GAP. No obstante, cada autor ha propuesto diferente número de fases para este proceso, tal como has visto en esta unidad con la clasificación de Fernández-Ballesteros o en la asignatura de Entrenamiento en Habilidades del Psicólogo Sanitario, en la que se estudia la clasificación de Hackney y Cormier) Como se puede observar, la evaluación no se realiza únicamente en el momento inicial para emitir un diagnóstico y establecer un plan de intervención, sino que es algo constante durante toda la relación terapéutica, ya que en todo momento se van a estar evaluando los cambios y la evolución del paciente. Sí es verdad, sin embargo, que suele ser al inicio de la relación terapéutica (para diseñar la intervención o establecer el diagnóstico) y al final (para valorar los cambios y dar el alta) cuando la evaluación cobra un especial protagonismo. A lo largo de las diferentes unidades de la presente asignatura iremos abordando de manera práctica este proceso y profundizando en las diferentes fases. En esta primera unidad nos centraremos en el inicio de la fase 1 del proceso, denominada análisis del caso, que implica (Muñoz et al., 2019): A.​ Analizar las demandas y quejas, así como los objetivos y metas que plantea la persona. B.​ La formulación de hipótesis contrastables sobre el problema. C.​ Recogida de información. D.​ Procesamiento de dicha información, poniéndola en relación con las hipótesis planteadas. 3  1.3.​ LA INFORMACIÓN PRELIMINAR DEL CASO. En algunos casos es frecuente que, de forma previa al primer contacto personal, el psicólogo ya conozca algunos detalles del paciente que le permitan formarse una idea respecto a la persona que va a encontrar. Esta información preliminar puede provenir de varias fuentes (Muñoz et al., 2019): -​ Informes previos de otros profesionales (por ejemplo, un informe de derivación). Si se cuenta con un historial clínico del paciente elaborado correctamente, puede resultar de gran utilidad tanto en el momento previo a la evaluación como en el resto del proceso. -​ Pruebas biográficas sencillas, generalmente cuestionarios, que pueden ser administradas de manera rutinaria cuando el paciente solicita la primera cita, con ciertos datos demográficos y del contexto cultural (que nos pueden orientar sobre el sistema de valores de la persona). -​ Pruebas de screening que pueden orientarnos sobre la asignación del caso a un terapeuta u otro en función de su especialidad. -​ Minientrevistas telefónicas cuando se solicita la cita (teniendo siempre en cuenta la protección de datos). Hay que tener en cuenta que la calidad de las diferentes fuentes de información previa puede ser muy dispar; por tanto, esa información debe considerarse como lo que es, información preliminar que contrastar. 1.3.1.​ LA PROCEDENCIA DEL CASO. La información sobre cómo nos ha llegado a consulta el paciente puede resultar muy útil. No es lo mismo si la persona acude por una orden judicial que si acude por voluntad propia (en ese último caso, la conciencia de problema, posiblemente, será mayor). Si acude en contra de su voluntad, va a resultar muy difícil trabajar con ella y habrá que dedicar más tiempo a construir la alianza terapéutica. Además, el hecho de que la evaluación vaya a ser tenida en cuenta en un ámbito judicial o forense podría implicar que la persona pueda tener ciertos intereses ajenos a la mejora terapéutica. Esto es relevante en la evaluación porque esta circunstancia podría llevar, por parte del paciente, a la ocultación de datos o a una falta de sinceridad durante la evaluación (por ejemplo, obtener una sentencia favorable, conseguir una reducción de condena, conseguir la custodia de los hijos, demostrar las consecuencias de un abuso como el mobbing laboral o violencia doméstica, etc.). En estos casos, el objetivo que persigue la persona puede no ser una mejora clínica, tal vez ni siquiera tenga intención de cambiar nada (Muñoz et al., 2019). Por otra parte, el problema puede haber sido detectado por el entorno (por ejemplo, por los padres, en el caso de menores, o por la pareja o hijos, en el caso de adultos) o por profesionales no sanitarios (profesores que detecten un niño con TDAH), y la demanda de ayuda no procede de la persona que va a recibir la evaluación o no ha salido de ella la iniciativa (como en el caso de niños y adolescentes, o que acuda porque le han dado un ultimátum; por ejemplo, su pareja, si no deja el consumo de alcohol). 4 También puede ser que la persona acuda derivada por otro profesional sanitario (por ejemplo, un médico). De hecho, a menudo las personas que acuden a la consulta de urgencias por un ataque de ansiedad, por ejemplo, y en las que, tras el examen médico, se descarta una causa orgánica y son derivadas a un servicio de salud mental, se pueden mostrar reticentes a creer que su problema es psicológico. Si el profesional sanitario que deriva a la persona es un psicólogo, se debe tener ello en cuenta. Normalmente, un mayor número de intervenciones psicológicas previas realizadas sin éxito suele implicar mayor cronicidad y peor pronóstico. Podría indicar, también, la dificultad y gravedad del caso. Por otra parte, si es el propio paciente el que ha decidido cambiar de profesional psicológico reiteradamente, el número de veces que ha solicitado este cambio también constituye una información que debe valorarse, ya que, seguramente, acudirá con la expectativa de que la terapia no le sea de ayuda, por lo que habrá que tener en cuenta el efecto Pigmalión (hay un video), el efecto Rosenthal o, de forma más conocida, la profecía autocumplida (Muñoz et al., 2019). El hecho de que la persona acuda por voluntad propia (por ejemplo, si ha encontrado por sus propios medios el servicio asistencial, buscando en el listado de centros sanitarios y profesionales) nos va a proporcionar información sobre su nivel de autonomía, proactividad y resolución. Si acude recomendado por otro paciente que ya ha sido tratado por el psicólogo, se podría extraer información acerca de expectativas positivas sobre la terapia. 1.4.​ LA PRIMERA TOMA DE CONTACTO PERSONAL CON EL PACIENTE. Después de analizar la información preliminar que nos llega sobre el caso, llega el momento en el que se produce el primer contacto personal con el paciente. A menudo, los psicólogos noveles, que tienen que enfrentarse a la situación de evaluar a sus primeros pacientes, tienen dudas sobre cómo aplicar los conocimientos teóricos a la práctica y cómo abordar esa primera sesión. Ese primer contacto personal con el paciente puede crear incertidumbre sobre la manera de proceder (Muñoz et al., 2019). Asimismo, las personas que acuden a terapia por primera vez suelen presentar también incertidumbre sobre cómo se desarrollará esa primera sesión y, en general, en qué consistirá el proceso de evaluación. Esto ocurre porque la mayoría de nosotros no tenemos experiencia previa sobre cómo es el guión que seguir en estos casos, ya que a menudo no hemos sido usuarios de este servicio asistencial (no está tan extendido acudir al psicólogo) como sí lo hemos sido más habitualmente de otros servicios asistenciales atendidos por otros profesionales sanitarios (es el caso, por ejemplo, de las consultas con el médico o el dentista). Los dos o tres primeros minutos de interacción son cruciales y no se les ha prestado la importancia debida ni se han estudiado en profundidad, hasta hace relativamente poco. Hay que tener en cuenta que nada más entrar el paciente por la puerta de nuestro despacho ya empezamos a evaluar. Es lo que se conoce como primera exploración dentro de la evaluación inicial. En ella juegan un papel importante las primeras impresiones, que nos irán haciendo plantearnos las primeras hipótesis diagnósticas (de manera más o menos explícita) que, posteriormente, tendremos que contrastar, tal y como se ha explicado que se realiza en la primera fase (Muñoz et al., 2019). 5 Ya desde la primera interacción es recomendable mostrar una actitud cercana que facilite el establecimiento de una buena alianza terapéutica (es una relación consciente y dinámica, pero no constante, que implica la colaboración entre el terapeuta y el paciente y que ha demostrado tener una gran influencia en los resultados de las diferentes fases del proceso terapéutico) que, a su vez, allanará el proceso de evaluación. 1.5.​ PRIMERA IMPRESIÓN Y EFECTO HALO. Como ya hemos mencionado anteriormente, la evaluación psicológica ocurre en el contexto de una relación personal. La investigación ha puesto de manifiesto que existen diferentes variables relevantes a la hora de establecer relaciones personales. A menudo, ciertos juicios esenciales que se hacen en los primeros instantes y a través de información muy básica del otro pueden, sin embargo, condicionar toda la relación posterior. Es importante tener en cuenta estos aspectos tanto para no caer en prejuicios hacia el paciente como para saber que esos mismos prejuicios y estereotipos pueden estar condicionando a la otra persona hacia nosotros. Algunos de estos fenómenos estudiados han sido el efecto halo o el efecto Rosenthal, comentado anteriormente (Muñoz et al., 2019). Asimismo, es muy importante, en la relación terapeuta-paciente, que los roles estén bien definidos para reducir al máximo la incertidumbre y los posibles conflictos de rol. Por ello, es necesario realizar un correcto encuadre. 2.​ LA EXPLORACIÓN INICIAL. Antes de iniciar la entrevista inicial, es importante realizar una exploración inicial de las principales funciones psicológicas: nivel de conciencia, comportamiento psicomotor, atención, concentración, lenguaje, pensamiento, orientación espaciotemporal, memoria, afecto, estado de humor, energía, percepción, contenido del pensamiento, introspección, juicio, funcionamiento psicosocial, sugestionabilidad, pensamiento abstracto e inteligencia. Ello se puede realizar a través de la observación y también de algunas preguntas iniciales al paciente. Además de todos los aspectos mencionados que corresponden a procesos básicos, es importante tener en cuenta otros datos y aspectos sociodemográficos o de la apariencia personal de la persona que acude a consulta. Por ejemplo, debemos fijarnos en su edad, sexo, grupo étnico, aseo, apariencia física, vestimenta, peso, estado nutricional y de la piel. Además, tendremos que prestar atención a sus habilidades sociales, si mantiene el contacto ocular o si muestra una actitud colaborativa. Todo esto nos orientará a la hora de establecer hipótesis diagnósticas que, posteriormente, habrá que comprobar durante el proceso de evaluación. Todos estos aspectos esconden datos y aportan información que el paciente puede no estar contando desde el principio, ya que no tienen por qué coincidir con el motivo de consulta (Muñoz et al., 2019). De ahí la importancia de recoger información que no provenga únicamente de autoinformes que nos proporciona la persona, sino también de la observación. No necesariamente porque el paciente mienta (y de manera deliberada pretenda ocultarnos información, por ejemplo, por deseabilidad social), sino porque puede no tener conciencia del problema. También, a veces, el discurso puede no ser acorde a la expresión emocional. 6 Hay que tener en cuenta que, aunque esos primeros momentos durante el primer contacto con el paciente puedan resultar los más adecuados para emplear la estrategia de la exploración inicial, es una estrategia de evaluación que deberíamos utilizar de manera rutinaria en cada sesión con el paciente. Esta exploración breve llevada a cabo de manera intuitiva y automatizada en cada sesión, una vez entrenada y realizada por el evaluador experimentado, resulta muy sencilla y rápida, y nos aporta gran cantidad de datos en el periodo entre sesiones. 2.1.​ EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA, ATENCIÓN, ORIENTACIÓN Y MEMORIA. Desde la primera interacción ya evaluamos si el paciente mantiene un nivel de conciencia adecuado (por ejemplo, no presenta obnubilación ni disminución del estado de conciencia, como pueden ser una intoxicación alcohólica o un delirium tremens), si está orientado en el espacio y lugar, es decir, si sabe dónde está (orientación alopsíquica), su orientación temporal (sabe qué día de la semana es, año, etc.), si sabe quién es (orientación autopsíquica), su estado atencional y de alerta (si es capaz de atendernos y seguir la conversación) o cómo es su memoria (si recuerda por qué viene, si ya ha estado en el centro, quién le derivó, etc.) (Muñoz et al., 2019). 2.2.​ EVALUACIÓN DE LAS RESPUESTAS MOTORAS. También debemos fijarnos si el paciente está agitado, ralentizado, presenta tics o movimientos estereotipados, realiza alguna conducta de comprobación o de seguridad, y/o realiza conductas de evitación. La actividad psicomotora y la postura, además de indicarnos posibles problemas relacionados con la psicomotricidad (obviamente), nos pueden estar indicando también otro tipo de problemas. Si la persona muestra acatisia o inquietud psicomotriz, puede indicarnos ansiedad; problemas como la «discinesia tardía» pueden estar indicando un consumo prolongado de neurolépticos y, por tanto, una psicosis de larga evolución. Si se muestra ralentizado, lento y con una postura retraída, puede revelarnos posible presencia de depresión, y si está agitado, podría indicar intoxicación o manía (Muñoz et al., 2019). Si la persona explora las posibles salidas de emergencia, pide sentarse cerca de la puerta o realiza otras conductas de seguridad y de comprobación, también puede indicarnos ansiedad. Si realiza compulsiones como tocar el picaporte con la manga para no tener contacto con las manos, rehúsa el contacto físico, o realiza algún otro ritual, puede estar indicando la presencia de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La presencia de tics puede indicar un posible síndrome de Tourette, ansiedad, etc. Conductas estereotipadas como morderse las uñas (onicofagia) o balanceos (típicas de los trastornos del espectro autista), o conductas que denoten rigidez en el comportamiento (que siempre deben realizarse en el mismo orden y del mismo modo), también deben explorarse. 2.3.​ EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS AFECTIVOS. Otro aspecto evidente que tener en cuenta es la afectividad del paciente (tanto su expresión emocional como su expresión facial). En la exploración de la afectividad, el principal problema que encontramos es que los afectos son experimentados y expresados, es decir, tienen un componente subjetivo y otro objetivo, por lo que los datos obtenidos son en gran parte inferidos. 7 Algunos aspectos fundamentales que se han de explorar son expuestos en la siguiente tabla (Othmer y Othmer, 2003): -​ Forma de aparición: Presencia o no de estímulos desencadenantes, si existen patrones diurnos, situacionales, etc. Se deben explorar la duración, intensidad, frecuencia y variaciones en la forma de aparición. -​ Grado de adecuación: Se debe valorar la discrepancia entre lo que el paciente verbaliza y lo que expresa de manera no verbal a través de los afectos. También debe comprobarse la adecuación interpersonal y del contexto. -​ Grado de proporcionalidad: Se debe valorar la relación entre el estímulo desencadenante y la intensidad de la relación emocional, y si está justificada y es proporcional. -​ Reactividad o respuesta afectiva: Se puede valorar durante la entrevista tanto de manera inducida como espontánea. La sintonía afectiva es un término utilizado para denominar la reactividad emocional no psicótica cuando se conserva el contacto con la realidad. -​ Irradiación afectiva: Es la capacidad de la persona para que los demás sintonicen con su estado afectivo (por ejemplo, la euforia de un paciente en fase de manía puede provocar nuestra risa; sin embargo, la de un «paciente frontal» es vacía y apenas se irradia). -​ Sintomatología somática: Es decir, la motórica general, la expresión facial, la aceleración o el retardo psicomotor, la risa o el llanto nos suministran información objetiva indirecta de la afectividad, nos permiten valorar la concordancia entre expresión verbal y no verbal. Además, se debe valorar si precede o acompaña al estado afectivo. -​ Conducta: A menudo, los cambios afectivos se acompañan de modificaciones en el comportamiento (por ejemplo, conductas de evitación, conductas temerarias, aislamiento, conductas suicidas…). Algunos fenómenos de la afectividad que podríamos encontrar son la alegría patológica (paratimia positiva), tristeza patológica (paratimia negativa), angustia patológica, indiferencia, frialdad afectiva, embotamiento afectivo, anhedonia, paratimia o inadecuación afectiva, labilidad afectiva, ambivalencia o ambitimia, incontinencia afectiva, distimia, disforia, aprosodias, alexitimia, neotimias, rigidez afectiva y apatía o abulia. La reactividad emocional psicótica implica que las emociones no se experimentan de manera coherente con la realidad y que estás se encuentran bajo la influencia de distorsiones graves de la percepción. 2.4.​ LA EXPLORACIÓN DE LA MÍMICA Y EXPLORACIÓN FACIAL. La expresión facial es el aspecto exterior de los afectos. Hay que saber leer los estados emocionales, pero las emociones a veces también se esconden y enmascaran, por lo que es necesario observar la falta de congruencia entre el discurso y lo que se exterioriza (Belloch et al., 2020). La hipermimia es una expresión exagerada de la mímica. Pueden tener implicaciones afectivas en función del cuadro psicopatológico. Por ejemplo, en la manía, de juego y euforia; en los estados 8 oníricos, de pánico, y en la histeria, histriónicos como con mirada hiperexpresiva, provocadora y agresiva. La amimias y hipomimias es la falta de mímica y de expresión oscila en un continuo entre la escasez de movimientos y la inmovilidad. Normalmente, además, la mirada está fija sobre un objeto o en el vacío. Suele aparecer en la demencia, el párkinson, el retraso mental profundo o la depresión. La dismimia refleja una incongruencia entre la expresión facial y gestual y los contenidos psicoafectivos. Existen dos categorías: las paramimias o mímicas discordantes, en las que existe una discordancia entre la expresión verbal y la expresión facial, y que parecen especialmente en la esquizofrenia; y las mimias reflejas o ficticias, también denominadas ecomimias en forma de espejo, que se pueden observar en el retraso mental, la simulación y, en menor medida, en la esquizofrenia. 2.5.​ EVALUACIÓN DEL LENGUAJE. Además, exploraremos cómo es su lenguaje y su discurso: ¿es lacónico?, ¿tiene verborrea o presión del habla?, ¿presenta alucinaciones o delirios?, etc. A través del discurso del paciente, podremos inferir cómo es su pensamiento. Dentro de los trastornos del lenguaje podríamos encontrar problemas como el retraso simple del habla, la afasia, disfemia (o tartamudeo), disfonía, dislalia, disartria, dislexia, etc. 2.6.​ EVALUACIÓN DEL CURSO O LA FORMA DEL PENSAMIENTO. Durante la exploración del pensamiento, podemos encontrar presencia de problemas en el contenido (delirios) o en la forma (trastornos formales del pensamiento). En la entrevista durante la exploración inicial es de especial importancia prestar atención no solo a lo que dice el sujeto, sino a cómo lo dice, cómo es su discurso. Dentro de las clasificaciones de los trastornos formales del pensamiento, la más famosa y utilizada es la clasificación de Andreasen. La escala de trastornos del pensamiento, el lenguaje y la comunicación, desarrollada por Nancy Andreasen (1979), tiene dieciocho categorías para evaluar el discurso individual producido en la entrevista clínica. Entre esas categorías se encuentran (Belloch et al., 2020): -​ Pobreza del habla: Habla lacónica, la persona apenas habla o lo hace con monosílabos. -​ Pobreza del contenido del habla: La persona habla mucho, pero sin aportar nada. Las respuestas son de mayor duración que la apropiada, pero apenas aportan información. -​ Presión del habla: Habla apresurada, logorrea o verborrea. -​ Habla distraída o discurso divergente: El paciente interrumpe su discurso en mitad de la frase y cambia de tema en respuesta a estímulos inmediatos. -​ Tangencialidad: Emisión de respuestas oblicuas (en vez de respuestas directas y de frente), tangenciales («se va por la tangente», «se va por las ramas») o incluso irrelevantes («se va por los cerros de Úbeda» y contesta con algo que no tiene nada que ver y que no viene al caso, que es irrelevante) en respuesta a las preguntas que se le hacen. (Cuando se habla de tangencialidad, la respuestas de la persona mostraría una incapacidad de mantener un hilo de conversación de una manera coherente y centrada, resultando irrelevantes para el tema que se está tratando (irrelevantes para ese tema en concreto, pero no inconexas del propio tema). Es decir, la respuesta está relacionada con la pregunta planteada, aunque sea muy 9  levemente). Ejemplo: I: “¿Cuántos años tienes?”; P: Tantos como las pirámides que se van desintegrando. -​ Descarrilamiento: Falta una adecuada conexión o un hilo conductor entre las frases o entre las ideas. Las frases son correctas, pero inconexas entre sí. Como un tren que descarrila sin llegar a la meta. Las frases se yuxtaponen entre sí. (El descarrilamiento no tiene ese punto de unión con la pregunta. Son frases que no son incorrectas gramaticalmente, pero que no tienen relación entre si y menos con la pregunta que se le ha realizado). Ejemplo: P: “Usted ¿se pone de pie para saludarme?”; I: “Claro —digo yo—, ¿es que usted no cree en la pleitesía?”; P: “Sí”; I: “¿Y tú?”; P: “Yo, según el tomate que tengo entre las manos…, el tomate peninsular es preferible al canario”. -​ Incoherencia, «ensalada de palabras» o jergafasia: Falta una adecuada conexión entre las palabras, las frases están mal construidas y el discurso se vuelve ininteligible. Ejemplo: I: “¿Qué piensa usted de la crisis?”; P: “Ellos están destruyendo castillos y aceite solo para hacer jabón. Si necesitamos jabón cuando tú puedes saltar a una piscina de agua o entonces cuando tú vas a comprar gasolina, pero la mejor cosa para obtener es aceite, motor y dinero…”. -​ Ilogicidad: Las conclusiones no se alcanzan de manera lógica. Ejemplo: “Hoy es usted una manzana… le encuentro muy sano”. -​ Resonancias: Las palabras se seleccionan en función del sonido, no según su adecuación sintáctica o semántica. Se eligen porque pegan o riman entre sí. Ejemplo: “Tabaco, tábano, tabasco; cortar, saborear, traspasar, sobrepasar, pasar, pasear…” -​ Neologismos: Consiste en la formación de nuevas palabras cuya derivación es incapaz de comprender el interlocutor. Son palabras inventadas y, por tanto, resultan incomprensibles para el oyente. Ejemplo: “Memérica, nacos, opecu, maustralia…” -​ Aproximaciones a palabras: Uso no convencional de palabras o creación de pseudopalabras siguiendo las reglas de formación de palabras propias del idioma. Son palabras que se aproximan a palabras sin serlo. Parecen una palabra porque siguen las reglas del idioma, pero no existen. -​ Circunstancialidad: El discurso para alcanzar una idea «objetivo» es indirecto y se centra en detalles circunstanciales. El hablante llena el discurso con detalles tediosos y paréntesis o apartados. -​ Pérdida de meta: Fracaso a la hora de seguir la cadena del pensamiento hasta su conclusión, meta u objetivo. -​ Perseveración: Repetición persistente de palabras o ideas. El lenguaje es reiterativo. -​ Ecolalia: Repetición en eco de las palabras o frases del interlocutor. Puede ir acompañada de ecopraxia (imitación de movimientos). Imita al interlocutor, pero no lo hace de manera malintencionada ni para burlarse de este. Se hace de manera automática, la persona no lo puede evitar. 10  -​ Bloqueo: Interrupción del habla antes de completar el pensamiento o idea. Tras un breve silencio afirma no saber lo que iba a decir o de qué estaba hablando. Se queda ensimismado. Coloquialmente, diríamos que «se queda bloqueado», «se le va el santo al cielo» o «pierde el hilo». -​ Habla afectada: Habla pomposa, distante, excesivamente culta y rimbombante. -​ Autorreferencia: El paciente lleva el tema hacia sí mismo, aunque se trate de temas neutros. Ejemplo: I: “¿Qué hora es?”; P: “Las siete, ese es mi problema, nunca sé qué hora es.”. Hemos visto como unas preguntas casuales dentro de la entrevista pueden ser una oportunidad importante para evaluar diversos aspectos relacionados con el examen del estado mental del paciente. Preguntas como «¿cómo ha encontrado usted nuestra dirección?», «¿ha venido acompañado?», «¿le ha resultado fácil aparcar?» nos ayudan a evaluar su orientación espaciotemporal, el flujo de pensamiento, el nivel de atención y concentración, la memoria a corto y largo plazo y el estado emocional, entre otros aspectos. 2.7.​ INSTRUMENTOS DE SCREENING PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO GENERAL. Además de la observación y de algunas preguntas iniciales, se pueden utilizar instrumentos estandarizados para llevar a cabo la exploración inicial del paciente. Un ejemplo de prueba para evaluar de forma sencilla y rápida la capacidad cognitiva y el estado mental en términos generales es, sin duda, el miniexamen del estado mental o Mini-Mental desarrollado por el equipo de Folstein a mediados de los años setenta del siglo XX (Folstein et al., 1975). El Mini-Mental se diseñó como prueba de detección para utilizar con posibles problemas intelectuales y cognitivos, especialmente los relacionados con los síndromes orgánicos cerebrales, pero presentes también en otros trastornos. Existe una traducción y adaptación de la prueba a población española llevada a cabo por Lobo et al. (2002). Se trata de un test heteroadministrado en formato entrevista que reúne treinta preguntas sencillas que sirven para explorar los principales procesos básicos: orientación espaciotemporal, memoria, lenguaje, comprensión, seguimiento de instrucciones y funcionamiento cognitivo general. Su aplicación no lleva más de cinco minutos y sus índices de fiabilidad son elevados (fiabilidad test-retest = 0.89; concordancia entre evaluadores = 0.83). Otro instrumento que presenta buenas propiedades psicométricas (alpha de Cronbach = 0.77; fiabilidad interevaluador = 0.84) y que ha demostrado buenos resultados a la hora de detectar deterioro cognitivo en diferentes poblaciones (VIH, esquizofrenia, alcoholismo, demencia) es el Montreal Cognitive Assessment o MoCA (Nasreddine et al., 2005). Este instrumento evalúa funciones ejecutivas, atención, abstracción, memoria, lenguaje, capacidades visoconstructivas, cálculo y orientación. Es de fácil administración y tiene una duración de aplicación aproximada de diez minutos. Su mayor inconveniente, al igual que el MMSE, es que tiene un elevado sesgo educacional. 11 Para suplir los inconvenientes de estos dos instrumentos, el Eurotest y el Fototest son otros tests cognitivos breves recomendables por su aplicabilidad a personas analfabetas, su uso libre y su adaptación a población española (Carnero-Pardo et al., 2022). 2.8.​ LA EXPLORACIÓN INICIAL. 2.8.1.​ CUESTIONES RELACIONADAS CON EL SEXO,LA EDAD Y LA RAZA. Posiblemente, una de las primeras cosas que vamos a observar en la exploración inicial es el sexo de la persona, que de hecho vamos a codificar en la historia clínica junto a los principales datos censales como el nombre. Hay que tener en cuenta que el sexo biológico de la persona también tiene utilidad a la hora de establecer hipótesis diagnósticas en el proceso de evaluación. Por ejemplo, algunos tipos de trastornos son más frecuentes según el sexo. Mujeres Hombres -​ Los trastornos interiorizados son más -​ Los trastornos exteriorizados son más frecuentes (trastornos afectivos, frecuentes (trastornos de conducta, de ansiedad, depresión, distimia). control de impulsos, ira). -​ Trastornos de somatización -​ TP antisocial, violencia, agresividad (fibromialgia). (mayor testosterona). -​ Más riesgo de padecer TCA (salvo si su orientación sexual es homosexual, en ese caso el riesgo es menor). Otro de los principales datos sociodemográficos que se recogen en la historia clínica o en el censal (documento que reúne los datos censales) es la edad del paciente. Este dato también puede ayudarnos a elaborar hipótesis diagnósticas. Al igual que pasaba con el sexo, algunos trastornos son más prevalentes en función de la edad; por tanto, algunas hipótesis diagnósticas son más probables que otras en función de la edad de nuestro paciente. Además, existe una interacción de la variable sexo y edad, ya que en las mujeres la edad de aparición del primer brote psicótico es más tardía que en los varones, por ejemplo. Además de la edad de la persona, es muy importante la apariencia de edad, es decir, no solo la edad que tiene, sino la que aparenta. Si la persona aparenta más edad que la que tiene y está como avejentada, podría indicar toxicomanía, trastorno mental orgánico, enfermedad física o depresión. Por tanto, nos orientaría a realizar ese tipo de hipótesis diagnósticas. Niños Jóvenes Ancianos -​ Algunos trastornos se -​ Edad de inicio típica -​ Demencia (45-65) en inician típicamente en de anorexia, trastorno adultos maduros. edad temprana, como el antisocial, -​ Mayores de 65: tercera TDAH o los TEA. toxicomanía (aunque, edad, la prevalencia de -​ Habitualmente solo en los TCA aparecen cada demencia va niños: enuresis, vez a edades más aumentando con la encopresis, ansiedad de tempranas). edad. separación. 12  -​ 15-25: edad de inicio de esquizofrenia en hombres. -​ 20-30: edad de inicio de esquizofrenia en mujeres. Hablamos de trastorno mental orgánico para referirnos a un grupo de trastornos psiquiátricos secundarios a una enfermedad que cursa con una alteración de la estructural cerebral demostrable, tal como tumores, traumatismos, o degeneración. También se aplica este término para trastornos psiquiátricos que proceden de una disfunción cerebral secundaria a enfermedades sistémicas o extracerebrales. Por otra parte, la raza y la etnia pueden ser variables importantes que considerar durante la evaluación. El hecho de pertenecer a una etnia minoritaria podría ser una posible causa de estrés o de reacciones desadaptativas. Además, algunos trastornos pueden ser más prevalentes en unas razas que en otras (por ejemplo, la demencia es más frecuente en la raza caucásica que en la africana). Por supuesto, también habrá que tener en cuenta durante la evaluación si va a ser necesario el servicio de un intérprete por razones de idioma. En ese caso, hay que solicitar el consentimiento informado de la persona y garantizar la confidencialidad por parte del intérprete (Belloch et al., 2020). 2.8.2.​ CUESTIONES RELACIONADAS CON EL ASEO Y LA VESTIMENTA. Otro de los aspectos que tener en cuenta en la exploración inicial es el aseo personal. Por ejemplo, si la piel de las manos presenta dermatitis, podría hacernos plantear la hipótesis diagnóstica de un trastorno obsesivo compulsivo de limpieza. Pulcritud y limpieza excesiva Aspecto sucio o desaliñado El exceso de limpieza o pulcritud puede estar El aspecto abandonado puede estar relacionado relacionado con lo siguiente: con lo siguiente: -​ TOC (de limpieza), puede aparecer -​ Homeless, vagabundo. dermatitis de tanto lavarse las manos. -​ Esquizofrenia. -​ TP obsesivo. -​ Depresión grave. -​ Perfeccionismo alto. -​ Trastorno mental orgánico. Otro aspecto externo evidente es la vestimenta de la persona: -​ Ropa muy ajustada: tal vez ha engordado hace poco (posible hipótesis, evaluar ansiedad, trastorno por atracón o trastornos afectivos). -​ Ropa muy ancha: si por el contrario la ropa le queda ancha en exceso, podría hacernos plantear la hipótesis diagnóstica de trastorno de conducta alimentaria (TCA) y que la persona tal vez intenta que no se note su figura. Otra hipótesis alternativa es que la persona haya perdido peso últimamente (por ejemplo, por depresión o trastorno orgánico). También hay personas a las que la ansiedad les hace adelgazar (se les quita el apetito) en vez de engordar (porque coman como mecanismo de afrontamiento para bajar la ansiedad). A veces la explicación más sencilla es la correcta, y simplemente es un estilo de moda o tribu urbana. 13  No se trata de tener prejuicios, sino de formular hipótesis que luego, evidentemente, hay que contrastar durante el proceso de evaluación. -​ Ropa descuidada o sucia: podría estar indicando depresión o esquizofrenia. En caso de depresión muy grave, la persona alcanza un grado de apatía y falta de energía que le dificulta el desempeño de tareas básicas de cuidado y aseo personal, incluso levantarse de la cama puede suponer un esfuerzo enorme. -​ Muchas capas de ropa, ropa no adecuada a la época del año o la estación podrían estar indicando una posible demencia. La persona con deterioro cognitivo puede no saber en qué época del año se encuentra (orientación temporal) o en qué lugar se encuentra (salir con pantuflas a la calle), indicando datos de la orientación espacial. La persona podría ponerse muchas capas de ropa porque tenga el delirio de que así suda todas las toxinas que le han inoculado los extraterrestres, o llevar un aparato en la cabeza para que no le roben los pensamientos, o verbalizar que no quiere quitarse el abrigo ni dentro de la consulta porque quieren robarle (pensamientos de suspicacia y posible paranoia). También es interesante observar si la ropa no se corresponde con la edad o con el sexo biológico del paciente (aunque tomando esto con precaución, obviamente). -​ Excentricidad o vestimenta muy rara, una ropa muy llamativa con muchos colores y complementos: a no ser que se trate de una estrella del rock, que vista de manera estridente como parte del atrezo por su profesión, podríamos realizar hipótesis diagnósticas de posible esquizofrenia, manía o psicosis. También es importante hacer un buen análisis funcional de la conducta, si la conducta de ponerse ropa excéntrica cumple una función, por ejemplo, llamar la atención, que se hable de ellos, convertirse en influencer y adquirir fama, o tal vez su profesión esté dentro del mundo del espectáculo. Además de evaluar el aseo y la vestimenta mediante la observación en la exploración inicial, es recomendable administrar otros instrumentos, posteriormente, que nos proporcionen información sobre diferentes áreas de funcionamiento de la persona, su nivel de autonomía o discapacidad, para evaluar, por ejemplo, si necesita ayuda en el aseo personal. Un ejemplo de estos instrumentos es la escala WHODAS 2.0 (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2010), un instrumento de evaluación genérico desarrollado por la OMS para brindar un método estandarizado de medición de la salud y la discapacidad entre las culturas. 2.8.3.​ CUESTIONES RELACIONADAS CON EL ESTADO NUTRICIONAL Y DE LA PIEL. Dentro de la apariencia, otro de los aspectos que hay que observar es el estado nutricional. En este sentido, el bajo peso puede encaminarnos a plantearnos hipótesis como una enfermedad física, una patología orgánica, efecto de un fármaco, problemas de conducta alimentaria como la anorexia, posible abuso de alcohol y/o drogas (principalmente drogas anorexígenas), esquizofrenia, depresión (puede relacionarse también con aumento de peso) o demencia. Como se puede observar, lo importante es no plantear solo una hipótesis (por ejemplo, TCA) y buscar información únicamente confirmatoria. Se trata de plantear diversas hipótesis e ir contrastándolas todas, descartando, realizando un correcto diagnóstico diferencial y buscando información en contra (y no solo a favor). Un posible sesgo también es empeñarnos en que todas las hipótesis tienen que 14 implicar un trastorno mental u orgánico. Podría ser simplemente que sea su constitución. Es importante tener en cuenta el grado de infrapeso (no es lo mismo un infrapeso moderado que severo) utilizando índices objetivos como el índice de masa corporal (IMC) y, en caso de sospecha de poca conciencia de insight, contar con multiinformantes que puedan proporcionarnos información más ajustada de sus hábitos alimentarios. Por otra parte, el sobrepeso podría estar relacionado con un trastorno de conducta alimentaria como la bulimia o el trastorno por atracón, trastorno afectivo con hiperfagia (atracones), ansiedad, depresión, tratamiento con fármacos o psicofármacos que puedan tener ese efecto secundario como los antidepresivos tricíclicos (actualmente obsoletos, pero que anteriormente eran de los más utilizados), el litio (estabilizador del estado de ánimo usado, por ejemplo, en trastorno bipolar) y algunos antipsicóticos como los neurolépticos. A este respecto, en la asignatura de Psicofarmacología clínica se revisarán efectos secundarios de diversos fármacos que son utilizados para el tratamiento de trastornos mentales como la depresión o la esquizofrenia. También es importante tener en cuenta el grado de sobrepeso. Un sobrepeso moderado no tiene por qué ser perjudicial y puede tratarse simplemente de la constitución de la persona. Tampoco hay que confundir sobrepeso (peso elevado) con obesidad (porcentaje de grasa superior al 30 %), ya que un culturista también puede pesar mucho para su altura, pero el peso elevado es debido a la masa muscular, que ocupa menos volumen que el tejido adiposo. Tampoco debemos caer en la «gordofobia» es importante ser conscientes de nuestros prejuicios (aunque seamos psicólogos, somos personas y no estamos a salvo de tenerlos) y trabajarlos, porque pueden estar influyendo en nuestro juicio clínico y desempeño profesional. Tal vez una persona con sobrepeso pueda tener mejores hábitos de salud que otra persona con un peso normal o infrapeso, ya que existen muchos factores implicados (genéticos, hormonales, emocionales, etc.). Finalmente, los cambios bruscos de peso tal vez sean aún más importantes y llamativos que simplemente tener bajo peso o sobrepeso (pero estabilizado y sin fluctuaciones). De hecho, un ligero sobrepeso es más saludable que los cambios bruscos de peso. Un cambio muy brusco, ya sea para perder o ganar peso, es un signo de alarma. Igualmente, es importante fijarse en el aspecto de la piel, teniendo en cuenta, por ejemplo: -​ La presencia de lesiones eczematosas en las manos puede estar indicando un posible TOC (causadas por lavarse mucho, de una manera compulsiva, en respuesta a las obsesiones). -​ La presencia de lesiones de rascado se relaciona con el trastorno por excoriación (y con ansiedad). -​ Es importante observar la presencia de posibles autolesiones (por ejemplo, si lleva las mangas largas en verano para tapar cortes) y de lesiones no autoinfligidas (indicios de posibles abusos). -​ Otros aspectos externos pueden indicar TCA: presencia de lanugo (vello corporal en exceso debido a la desnutrición), síndrome de Russell (callosidad en el dorso de la mano, debido a la introducción de los dedos para autoprovocarse el vómito en la bulimia y la anorexia purgativa), desgaste de la dentina o el esófago (debido a la erosión provocada por los jugos gástricos en los vómitos autoprovocados). 15  2.8.4.​ INTERACCIÓN Y HABILIDADES SOCIALES DE LA PERSONA. El contacto ocular es fundamental en la interacción social. También es importante evaluar las habilidades sociales, la interacción y sociabilidad. -​ Mirada vaga: podría indicar alucinaciones auditivas, estado psicótico activo o distractibilidad. Esa distractibilidad puede ser, por ejemplo, por hiperprosexia (fase de manía) o hipervigilancia (fobia específica). -​ Evitación de la mirada: posible fobia social, ansiedad, timidez. -​ Escrutinio con la mirada inquisidora, agresiva, analítica: posible paranoia, actividad defensiva. -​ Falta de contacto ocular: posible trastorno del espectro autista; también puede darse en depresión grave o en estados de embotamiento emocional. 3.​ DECISIONES TRAS LA PRIMERA EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA. Una vez que hemos llevado a cabo la exploración sistemática del estado del paciente, podemos tomar las siguientes decisiones en función de lo observado (Muñoz et al., 2019): -​ Llevar a cabo una atención clínica inmediata de urgencia (sin ni siquiera seguir evaluando) si, por ejemplo, el paciente presenta un problema que requiera atención urgente e inmediata, como sería presentar un ataque de pánico. -​ Interrumpir la entrevista y proponer o iniciar estrategias de evaluación alternativas, como consultar a otras fuentes o familiares (si, por ejemplo, el paciente presenta déficits permanentes que no aconsejen o incluso impidan la realización de la entrevista, como puede ser el caso de una demencia avanzada o el de una discapacidad intelectual severa). -​ Posponer la entrevista a otro momento si el paciente, por ejemplo, acude intoxicado por alcohol u otras sustancias que impiden la correcta realización de la entrevista, por tener un déficit del estado de conciencia o la capacidad atencional alterada. Estos déficits son transitorios (al contrario que los del punto anterior, que son permanentes), por lo que en principio con retrasar la evaluación a otro momento sería suficiente. Otro tipo de problemas agudos podrían ser presentar un episodio de brote psicótico con alucinaciones y delirios muy floridos, o una fase de manía en la que la atención está muy alterada si presenta hiperprosexia. -​ Realizar más pruebas de exploración antes de iniciar la entrevista y considerar qué hacer en función de los datos que obtengamos. Por ejemplo, en una discapacidad mental leve, una posible crisis psicótica, desorientación debido a ansiedad, estado de ánimo problemático (por ejemplo, agresividad, llanto desconsolado…). -​ Iniciar la entrevista inicial propiamente dicha y seguir evaluando en caso de que tras la exploración inicial del estado mental no hayamos encontrado impedimento para continuar. Los pasos que se han de dar en este último caso se abordarán en las siguientes unidades. 16