LEZIONE IL PROCESSO DIAGNOSTICO E COLLOQUIO CLINICO

Scienze e Tecniche di Psicologia Cognitiva Corso di Psicologia Clinica C.I. di Psicodiagnostica 2024/2025 Marianna Contrada Psicoterapeuta, PhD [email protected]  COLLOQUIO: ARTE O SCIENZA? PROBLE...

Scienze e Tecniche di Psicologia Cognitiva Corso di Psicologia Clinica C.I. di Psicodiagnostica 2024/2025 Marianna Contrada Psicoterapeuta, PhD [email protected]  COLLOQUIO: ARTE O SCIENZA? PROBLEMI DI FORMAZIONE Il processo del colloquio è più un'arte che una scienza, difficile da descrivere e da insegnare Gran parte di questa capacità, però, può essere acquisita  COLLOQUIO Un elemento di ostacolo all’apprendimento del colloquio è soprattutto l’adesione aprioristica a un modello teorico di riferimento, agli stereotipi comportamentali di un maestro L’identificazione con il maestro o con la teoria induce a rigidità di comportamento che è la antitesi della flessibilità necessaria per la costruzione di una buona alleanza col paziente  COLLOQUIO  La formazione alla conduzione del colloquio è in realtà una formazione all’uso del metodo clinico  Se si è imparato il metodo si è in grado di applicare le tecniche, persino di inventarne di nuove  Il colloquio resta il capostipite degli strumenti diagnostici, ma può essere utilizzato in modo proficuo solo all'interno di un più ampio riferimento metodologico che guidi l'articolazione e aiuta a fissare gli scopi e il razionale  OPD-II DIAGNOSI PSICODINAMICA OPERAZIONALIZZATA (1992) obiettivo di riuscire a offrire ai clinici e ai ricercatori, un sistema diagnostico che avesse un orientamento psicodinamico e che consentisse di coniugare e due requisiti: l’impiego del sapere clinico, della tradizione psicanalitica, che è condensato nella valutazione della personalità, attraverso l’approccio diretto e personale al paziente nei colloqui clinici di valutazione; e di avere uno strumento standardizzato col quale fosse possibile riuscire ad ottenere dati quantitativi e che possano essere considerati sufficientemente affidabili  OPD-II  può rispondere alle esigenze della ricerca in psicopatologia e alla formulazione del caso clinico, coerente con la definizione del problema del paziente e con il metodo terapeutico e tale da fornire elementi, sia qualitativi che quantitativi di cui sia possibile misurare successivamente i 38 cambiamenti, ai fini di valutare il decorso della psicopatologia e per poter valutare gli esiti del processo terapeutico  soddisfa anche le esigenze del lavoro clinico il quale richiede che la fase iniziale di assessment si è orientata a stabilire un'alleanza diagnostica con il paziente che faciliti il chiarimento delle motivazioni sottese la richiesta di aiuto  OPD-II  Gli autori dell’OPD hanno organizzato una riflessione sistematica basata sullo studio dei protocolli clinici di colloqui iniziali, autoregistrati e trascritti, nelle rispettive sedi e mirata ad integrare i criteri diagnostici considerati fondamentali nei diversi modelli proposti dalle diverse correnti e scuole del variegato movimento psicoanalitico contemporaneo  OPD-II  1996: in lingua tedesca ------- > sistema multi-assiale  2001: in lingua in inglese, e successivamente vennero pubblicate versioni in italiano, ungherese e spagnolo  2003: diagnosi di bambini e adolescenti, differenziando i criteri diagnostici per 4 fasce di età: 0-18 mesi, 18 mesi 6anni, 6-12anni, da 12 in poi  2006: seconda versione in lingua tedesca basata sui primi 10 anni di esperienza clinica, di utilizzo, di studi empirici con il sistema OPD  OPD-II SISTEMA MULTIASSIALE  si basa su colloqui di valutazione che devono essere condotti organizzando i contenuti secondo 3 direttrici principali 1. area del sintomo che ha motivato la richiesta 2. area delle rappresentazioni di sé delle aspirazioni e della realizzazione nel corso della vita 3. area delle relazioni con gli altri significativi del presente e del passato  OPD-II SISTEMA MULTIASSIALE  La valutazione è su 5 assi: (I) il primo si rivolge ad aspetti generali e fenologici, (esperienza di malattia e presupposti per il trattamento) (II) il secondo alle relazioni interpersonali (III) il terzo ai conflitti (IV) il quarto alla struttura (V) Il quinto fa riferimento ai disturbi mentali e psicosomatici  OPD-II ASSE I: VISSUTO DI MALATTIA E PRESUPPOSTI DEL TRATTAMENTO è il risultato dei meccanismi di controllo del paziente, costituisce parte dei processi di elaborazione, di rappresentazione di sé come malato: la sofferenza soggettiva va anche valutata in funzione del livello di discrepanza tra essa e la oggettiva gravità del disturbo. Su questo asse si valutano altresì le risorse personali psicosociali del soggetto, le sue motivazioni, cercando di prevedere la futura compliance al trattamento: si esplorano, infine, la capacità di insight del paziente e il tipo di intervento da lui o lei ritenuto ottimale  OPD-II ASSE II: RELAZIONI INEREPRSONALI permette di distinguere fra la prospettiva del paziente e quella dell'altro e richiede di compilare un modulo articolato in 4 colonne: 1. come il paziente si sente di comportarsi con gli altri 2. come sente che gli altri si comportino con lui 3. come il clinico vede il comportamento del paziente 4. come si è sentito con lui o lei durante i colloqui. La valutazione complessiva si compone con le due o tre più frequenti descrizioni di ciascuna colonna.  OPD-II ASSE III: CONFLITTI Conflitti intrapsichici VS Conflitti derivati da situazioni traumatiche recenti Sono il prodotto di un contrasto interno fra motivazioni contrapposte, come ad esempio il desiderio basilare di essere accuditi e il desiderio altrettanto basilare di essere autosufficienti. La valutazione esprime anche un giudizio quantitativo indicando quanto ciascuno dei conflitti segnati sia presente in quel contesto. ….  un determinato conflitto viene considerato pervasivo quando i suoi indicatori riguardano più aree del comportamento della persona. Sono identificati 7 conflitti persistenti nel tempo: 1. Dipendenza vs autonomia 2. Sottomissione vs controllo 3. Accudimento vs autarchia 4. Conflitti relativi all’autonomia (conflitti narcisistici, valorizzazione del sé vs valorizzazione dell’altro) 5. Conflitti di colpa e super egoici, (tendenze egoistiche vs tendenza prosociali) 6. Conflitti edipici e sessuali (solo da considerare in riferimento a comportamenti espliciti) 7. Conflitti relativi all’identità  OPD-II ASSE IV: STRUTTURA Sono configurazioni con bassa velocità di cambiamento, ossia l’elemento stabile del funzionamento mentale del soggetto. La struttura psichica è operazionalizzata in 6 dimensioni: 1. la percezione del sé, che include la valutazione della costanza e dell’integrità delle rappresentazioni che la persona ha di sé stesso, la propria identità, la capacità di introspezione 2. l'auto regolazione, la capacità di regolare e integrare le proprie emozioni 3. le difese, la loro organizzazione e la loro flessibilità, il grado di adattamento che l’attività difensiva consegue nelle diverse situazioni … 4. la percezione dell'oggetto, capacità di differenziare il mondo interno dalla realtà delle altre persone 5. la comunicazione, essere in grado di comunicare con gli affetti, di ascoltare le comunicazioni dell’altro in modo empatico 6. il legame, o i legami costanti e significativi nella vita del paziente, la capacità di avere delle rappresentazioni articolate delle persone con cui entra in relazione, capacità di sperimentare i bisogni di attaccamento e anche la separazione La valutazione…  si può esprimere su una a scala a 4 punti (scala Likert): Livello 1: bene integrato, è caratterizzato da un funzionamento complessivo ottimale delle capacità percettive-regolative, e l’angoscia principale è perdere l’amore dell'altro Livello 2: moderatamente integrato, caratterizza l’organizzazione Borderline ad alto funzionamento, l’angoscia principale è la perdita/la distruzione dell’altro La valutazione… Livello 3: scarsamente integrato, è presente una rottura nelle capacità regolative del soggetto, l’angoscia principale è di tipo persecutoria, e si riferisce alla distruzione di sé operata da un altro ritenuto cattivo Livello 4: non integrato, quasi totale incapacità di rappresentare sé stessi e gli altri, l’angoscia principale è l’autodistruzione, risultante incomunicabile ed è coperta anche da forme di delirio e dalla sopravvalutazione narcisistica della persona  OPD-II ASSE V: DISTURBI MENTALI E PSICOSOMATICI riservato alla valutazione dei disturbi mentali, sulla scorta dei manuali accreditati nella psichiatria: prevede la possibilità di classificare il soggetto nei sistemi ICD-10 e DSM-IV, attraverso la scelta di una diagnosi principale di eventuali ulteriori diagnosi Le diagnosi vanno assegnate separatamente per i disturbi mentali e per i disturbi di personalità In conclusione…. L'OPD può essere considerato un buon metodo multi-assiale, finalizzato ad una diagnosi strutturale della personalità  LA RACCOLTA DEI DATI BIO-PSICO-SOCIALI NEL PROCESSO DIAGNOSTICO raccolta anamnestica  approccio anamnestico non focalizzato: implica una raccolta di dati storici svolti in modo sistematico, non supportato da un'idea precisa di ciò che si cerca e del perché lo si cerca. Nonostante la molteplicità di informazioni, queste potrebbero essere insufficienti ed incomplete senza implicare ipotesi chiare per la pianificazione di una terapia …raccolta anamnestica  Il modello di anamnesi completa e dettagliata (Menninger) la scelta di domande dettagliate in un lavoro di esplorazione attenta che investe tutti gli aspetti della vita di un paziente prima che si formulino conclusioni sul prosieguo del lavoro Esaustività di un'indagine come questa può produrre nel paziente la sensazione di essere capito, accolto e tenuto in debita considerazione Limiti: rischio di sovrastimare la reale completezza dei dati …raccolta anamnestica  «process approach» paziente attivamente invitato a partecipare alla propria valutazione tanto da affermare che il leader ideale di un’equipe diagnostica sia il paziente stesso - meno tempo rispetto agli altri metodi - domande meno numerose - processo diagnostico: «two-party transaction» - alleanza diagnostica Pruyser, 1979 IL RUOLO DELLA MEMORIA AUTOBIOGRAFICA “anamnesi” significa reminiscenza ricordo + memoria autobiografica e lavoro di ricostruzione dei dati storici IL RUOLO DELLA MEMORIA AUTOBIOGRAFICA analisi dei ricordi personali emotivamente salienti, consentono di individuare temi relazionali ricorrenti e pattern di emozioni significativi, che favoriscono la formulazione del caso e l'indicazione al trattamento raccolta anamnestica è longitudinale nel processo diagnostico e serve per comprendere il paziente e la sua psicopatologia LA RACCOLTA DEI DATI BIO-PSICO-SOCIALI NEL PROCESSO DIAGNOSTICO L'anamnesi può diventare il motore portante di un primo cambiamento a favore dell’acquisizione della consapevolezza del paziente, sulla modalità di funzionamenti disfunzionali che si sono stabiliti nel corso della sua vita  INDICAZIONI E METODOLOGIA Il paziente costituisce la principale fonte di informazione, ma bisogna che vi siano due prerequisiti indispensabili: un'alleanza diagnostica ben strutturata e un'adeguata comprensione, da parte del paziente, della specificità del lavoro  STORIA PERSONALE Sviluppo motorio, linguaggio, adattivo, personale e sociale, progressiva acquisizione di competenze cognitive, affettive, relazionali Seguendo la linea evolutiva bisogna individuare eventuali arresti, ritardi iper o ipo-funzionamenti che siano intervenuti nel processo di crescita, nonché gli esiti che ne sono derivati  STORIA FAMILIARE  chiarire l’insorgenza e la possibile evoluzione del disturbo  bisogna individuare i legami e il clima emotivo primario in cui il paziente e il caregiver hanno vissuto, a partire da difficoltà eventuali nel sonno, nel linguaggio, nell’alimentazione  verificare una possibile familiarità del disturbo, ed eventuali traumi o situazioni stressanti. STORIA PATOLOGICA E PSICOPATOLOGICA informazioni sulla sintomatologia e sui segni del paziente, utilizzando anche interviste psichiatriche strutturate e semistrutturate (DSM-5) vissuto del paziente  AREE DI INDAGINE SPECIFICHE specifiche indagini che vertono su determinati periodi della vita del paziente o su aree particolari della sua esperienza e del suo comportamento. Il clinico si sofferma ad osservare decorso e sviluppo di tali aree, con attenzione ai correlati psicologici, all’impatto dei disturbi sull’equilibrio familiare, e alla gestione delle difficoltà  I POSSIBILI OSTACOLI Il lavoro anamnestico è un compito impegnativo sia per il paziente che per il clinico, che possono incontrare diversi ostacoli: problemi di alleanza, la psicopatologia del paziente, l'effetto che questa produce sul clinico. E' necessario un lavoro mirato ad affrontare sin da subito gli elementi che sembrano ostacolare la costruzione di un'alleanza, anche a rischio di dilatare i tempi del lavoro