Curs 25-26 - Diateze Hemoragice PDF

 Planul cursului I. Diatezele hemoragice I.1. Patologia hemostazei I.2. Plan de investigații în tulburările de hemostază I.3. Clasificarea diatezelor hemoragice II. Purpure vasculare...

 Planul cursului I. Diatezele hemoragice I.1. Patologia hemostazei I.2. Plan de investigații în tulburările de hemostază I.3. Clasificarea diatezelor hemoragice II. Purpure vasculare III. Trombocitopeniile II.1. Clasificare III.1. Patogenie II.2. Purpura Henoch-Schönlein III.2. PTI- definiție II.2.1. Definiție III.3. Etiopatogenie II.2.2. Epidemiologie III.4. Tabloul clinic II.2.3. Etiopatogenie III.5. Forme clinice II.2.4. Tabloul clinic III.6. Investigații de laborator și paraclinice II.2.5. Forme clinice III.7. Diagnosticul pozitiv II.2.6. Investigații de laborator și paraclinice III.8. Diagnostic diferențial II.2.7. Diagnostic pozitiv și diferențial III.9. Evoluție și prognostic II.2.8. Atitudine terapeutică III.10. Tratament II.2.9. Evoluție și prognostic III.11. Diferențierea purpurelor II.2.10. Complicații Caz clinic Cazul nr 1  Ziua 1 Motivele internării Copil în vârstă de 5 ani 3 luni (preșcolar), sex feminin, provenit din mediul rural, se prezintă în Serviciul de Urgență pentru: Tumefacție dureroasă la nivelul umărului și genunchiului stâng, asociată cu semne inflamatorii locale (căldură, durere) și cu impotență funcțională; Artralgie scapulo-humerală stângă. Simptomatologia a debutat cu 4 zile anterior prezentării cu odinofagie, vărsături alimentare, inapetență, pentru care a primit de la Medicul de Familie – tratament antibiotic și simptomatic (Nurofen sirop, Metoclopramid), fiind urmată de acuze articulare, motiv pentru care se prezintă în UPU SCJU Constanța, unde se decide internarea.  Antecedente Din antecedentele heredo-colaterale amintim că mama este cunoscută cu neoplasm mamar și epilepsie. Neagă istoric de boli autoimune în familie. Din antecedentele personale fiziologice și patologice se remarcă o internare la vârsta de 1 an cu diagnosticul la externare de alergodermie.  Ziua 1 Examenul clinic la internare - Afebrilă; - Stare generală modificată; - Tegumente palide, fără elemente eruptive în momentul examinării; - Facies încercănat, buze uscate, carminate; - Limbă saburală, faringe congestiv, amigdale hipertrofice, congestive, distrofie dentară; - Microadenopatii latero-cervical bilateral; - Tumefacție dureroasă la nivelul umărului și genunchiului stâng, asociată cu semne inflamatorii locale (căldură, durere) și cu impotență funcțională; - Echilibrată cardio-pulmonar, SaO2= 98%, AV= 90 bătăi/minut, TA= 98/64 mmHg; - Abdomen depresibil, nedureros spontan și la palpare, scaun afirmativ normal, nu a mai prezentat vărsături; - Diureză prezentă; - Fără redoare de ceafă.  Ziua 1 Investigațiile de laborator Hemogramă Leucocite 18,72 mii/µL ↑ (VN 5,5 – 15,5) Leucocitoză Neutrofile 77,8% ↑/ 14,55 mii/µL ↑ (VN 30-75%/1,5 – 8,5 mii/µL ) Neutrofilie Limfocite 13,8% ↓ / 2,59 mii/µL (VN 25-55% / 2-8 mii/µL) Limfopenie Hemoglobină 14,9 g/dl (VN 11-14) Trombocite 532 mii/µL ↑ (VN 150-450 mii/µL ) Trombocitoză Frotiu de sânge periferic Neutrofile segmentate 77% Fără modificări Limfocite 17% decelabile Monocite 6%  Ziua 1 Probe inflamatorii Proteina C Reactivă 6,9 mg/dl ↑ (VN < 0,5) Sindrom VSH 16 mm/h ↑ (VN < 10) inflamator Fibrinogen 416 mg/dl ↑ (VN 140-360) prezent Funcția renală Uree 20 mg/dl Funcție renală în limite normale Creatinină 0,37 mg/dl Timp Quick/INR/aPTT 13,3 sec/1,02/32,8 sec Coagulogramă în limite normale ASLO Z4: durere exudate negative Z8: dureri abd Dexametazonă abd >Eco tratate de MF 0.2mg/kgc/zi abd normal cu Ampicilină Z2: Consult și Gentamicină DV > topice Ziua 2 Ziua 4 Ziua 5 Ziua 8 Ziua 10 Istoricul bolii Diagnostic pozitiv: Purpură Henoch-Schonlein Recădere – după 4 luni de la întreruperea glucocorticoidului (22 oct 2022) 28 Recădere – după 4 luni de la întrerupere GCS (oct 2022)  I.1. Patologia hemostazei Sindromul hemoragipar reprezintă o stare clinică patologică ce se caracterizează prin hemoragii spontane/provocate, determinate de defecte ale aparatului hemostatic: Componenta endotelială; Componenta plachetară; Factorii de coagulare; Fibrinoliza.  I.2. Plan de investigații în tulburările hemostazei Diagnosticul de sindrom hemoragic se stabilește folosind: date anamnestice; date clinice; date paraclinice. 1.Anamneza -Vârsta de debut, contextul privind starea generală de sănătate și comorbiditățile existente; -Antecedente familiale pozitive; -Modul spontan de apariție, sediul hemoragiilor. 2. Examenul fizic - oferă informații asupra etapei de hemostază perturbată -Peteșii, echimoze, sângerări superficiale spontane, gingivoragii, epistaxis – sugerează afectarea fazei vasculo-plachetare; -Hemoragii profunde intracavitare, intratisulare și intraviscerale cu debut postraumatic- sugerează perturbarea fazei de coagulare. 3. Simptomatologie sugestivă pentru patologia hemostatică Risc hemoragic: -Apariția peteșiilor, echimozelor, hematoamelor spontane sau aparent spontane; -Declanșarea sângerării la menevre nejustificate (igienă dentară, extracție dentară, la locul injecțiilor subcutanate sau intramusculare); -Hematurie idiopatică; -Hemartroză netraumatică; -Hematemeză/melenă. Risc trombotic: -Prezența tulburărilor de circulație periferică; -Semne de tromboză vasculară (edem, căldură locală, durere, cianoză); -Tromboza cateterelor, a sondelor de drenaj; -Coagulare rapidă la recoltarea de sânge. 4. Test de screening pentru diateza hemoragică -Timpul de sângerare; -Determinarea numărului de trombocite; -Examinarea frotiului de sânge periferic; -Timpul parțial de tromboplastină activat (APTT); -INR; -Timp Quick; -Timpul de protrombină (PT); -Determinarea fibrinogenului.  I.3. Clasificarea diatezelor hemoragice În funcţie de factorul hemostatic prioritar afectat, diatezele hemoragice se clasifică în: Purpure vasculare (diateze hemoragice prin anomalii ale peretelui vascular) Purpura trombocitopenică Coagulopatii (Diateze hemoragice prin anomalii ale factorilor de coagulare)  II.PURPURE VASCULARE Sângerările determinate de anomalii vasculare sunt reprezentate de leziuni ce interesează structurile vasculare sau ţesutul perivascular, determinând creşterea permeabilităţii vasculare şi o fragilitate crescută. Acestea asociază din punct de vedere clinic purpură cutanată sau mucoasă, plană sau palpabilă.  II.1. Clasificarea purpurelor vasculare Dobândite Congenitale 1. Vasculita IgA - Purpura Henoch- 1. Teleangiectazia hemoragică Schönlein ereditară - Boala Osler-Weber- 2. Purpură determinată de presiunea Rendu venoasă crescută 2. Purpură asociată cu boli congenitale 3. Purpură asociată infecțiilor ale țesutului conjunctiv 4. Purpură indusă de medicamente - Sindromul Ehlers-Danlos 5. Purpură din Sindromul Cushing - Sindromul Marfan 6. Purpură din disproteinemii și - Osteogeneza imperfecta amiloidoză - Pseudoxantomul elastic  II.2. Vasculita cu IgA Purpura Henoch- Schönlein  II.2.1. Definiție Purpura Henoch-Schönlein se definește ca o purpură netrombocitopenică, pleomorfă, fiind o vasculită sistemică mediată imun (IgA). Este o vasculită de vase mici, auto-limitată, sistemică, negranulomatoasă, mediată autoimun, ce afectează pielea, tractul gastrointestinal, articulațiile și/sau rinichii. Este denumită vasculită cu IgA deoarece complexele imune specific dominante cu IgA1 se acumulează în vasele mici.  II.2.2. Epidemiologie -Este o boală a copilăriei, sunt afectați predominant copiii cu vârsta cuprinsă între 3-7 ani; -Cazurile la vârsta de sugar și copil mic – rare; -Mai frecventă la sexul masculin; -Incidenţă sezonieră (primăvara, toamna).  II.2.3. Etiopatogenie Sunt incriminați ca agenţi etiologici declanşatori ai mecanismului imun: Infecţiile (streptococul hemolitic, rubeola, varicela) Alimentele (ciocolată, lapte, ouă) Medicamentele (aspirina, penicilina) Înțepăturile de insecte Expunerea la frig Vaccinările Mecanismul patogenetic responsabil este cel al complexelor imune, inițiate cel mai adesea de o infecție streptococică, determinând reacții antigen-anticorp la nivelul endoteliilor vasculare și leziunile de angeită, responsabile de tabloul clinic.  II.2.4. Tabloul clinic Istoricul bolii Trigger precedent: Infecțiile de tract respirator superior raportate la peste 50% din pacienți. Evoluția simptomelor: Simptomele pot apărea simultan sau secvențial; Rash-ul este cel mai frecvent prima manifestare la peste 75% din pacienți; Afectarea articulară poate apărea în orice moment în faza acută și poate precede rash-ul cu 1-2 zile (25% din pacienți); simptomele articulare se remit în câteva zile până la câteva săptămâni. 1. Eleftheriou D et al: Vasculitis in children. Paediatrics and Child Health. 24(2):58-63, 2014 2. Reamy BV et al: Henoch-Schonlein purpura. Am Fam Physician. 80(7):697-704, 2009 3. rapani S et al: Henoch Schonlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum. 35(3):143-53, 2005 Debutul poate fi precedat de: - Cefalee - Febră - Dureri abdominale difuze - Artralgii - Alterarea stării generale - Vărsături În perioada de stare – 5 forme de manifestări clinice. 1. Sindromul cutanat – Purpura: – Prezentă la toți bolnavii; – Are caracter polimorf (leziuni maculopapuloase palpabile, hemoragice, urticariforme, uneori cu aspect echimotic, peteșial, necrotic sau bulos); – Dispoziție topografică particulară (sediu electiv pe regiunile declive, la nivelul membrelor, cu dispoziție simetrică, metamerică, distală, paraarticulară, cruțând în majoritatea cazurilor fața, abdomenul, toracele, palmele, plantele); – Nepruriginoase; – Cu evoluție în pusee succesive, ritmate de ortostatism, infecții, medicamente alergizante, vaccinare, alimente. 2. Sindromul articular: – De tip artralgic (artralgii) sau artritic; – Cu sau fără exsudat inflamator; – Prezent în 60-80% din cazuri; – Predominant la nivelul articulațiilor mari (pumni, genunchi, glezne, coate); – Cu afectare mobilă, fugace; – Uneori însoțit de edem. 3. Sindromul abdominal: – Cu debut precoce, uneori prepurpuric, alteori pe parcursul evoluției bolii, prezent la 69-82% din pacienți; – Expresivitatea sa clinică poate fi: Ușoară (dureri abdominale, vărsături, hemoragii oculte); Gravă nechirurgicală (colici pseudoapendiculare, intoleranță gastrică cu vărsături recurente, ileus, melenă, pseudoileită terminală, gastroenteropatie exsudativă); Severă chirurgicală (invaginație sau perforație intestinală, hemoperitoneu); – Simptomatologia digestivă este determinată de limfadenită mezenterică asociată și de fenomenele vasomotorii cu infiltrație sanguină hemoragică a anselor intestinale și mezourilor. 4. Sindromul renal – Apare în primele 2-4 săptămâni sau tardiv (până la 2 ani de la debut); – La 20-40% din bolnavi; – Se manifestă clinic prin hematurie macroscopică și mai rar prin hipertensiune arterială și edeme; – Frecvent diagnosticul se bazează doar pe date biologice: proteinurie, hematurie, cilindrurie; – Puncția biopsie renală dovedește interesare anatomică renală la 80% din bolnavi, relevând o glomerulonefrită acută; – Afectarea renală dă nota de prognostic și de gravitate a bolii. 5. Alte manifestări: Cardiace (tulburări de ritm, pericardită); Neurologice (hemoragie cerebrală, encefalopatie hipertensivă, convulsii); Testiculare (infarctul testicular); Pulmonare (epanșament pleural hemoragic).  Particularități și alte manifestări clinice frecvente Rash-ul la sugari localizat pe: Sacru și fese; Față și urechi; Trunchi; Pe linia scutecului. Rash-ul la copiii mai mari este localizat pe: Picioare și fese; Antebrat; Pe linia șosetei sau Artrita (tumefacție dureroasă) și/sau artralgia centurii; (durere articulară fără tumefacție): Leziunile pălesc spre culoare maronie Apare la 75% din copii; ce persistă săptămâni. Afectare nedistructivă, nemigratorie a genunchiului și gleznei; șoldul poate fi 1. Trnka P: Henoch-Schonlein purpura in children. J Paediatr Child Health. 49(12):995-1003, 2013 și el implicat; Durerea variază de la ușoară până la severă, limitând mobilitatea articulară.  II.2.5. Forme clinice 1. Purpura Seidlmeyer sau edemul hemoragic al sugarului: - Manifestări hemoragice predominant faciale; - Absenţa celor articulare şi renale; - Evoluţie bună. 2. Purpura Chevallier cu expresie cutanată şi gastrică. 3. Purpura Schonlein -caracterul izolat al manifestărilor articulare. 4. Purpura Henoch: - La simptomatologia purpurică cutanată se asociază manifestările digestive; - Manifestările articulare şi renale sunt absente. 5. Purpura necrotică Sheldon: se individualizează pe baza leziunilor purpurice cu caracter necrotic şi cicatricial, survenite post/intrainfecţios.  II.2.6. Investigații de laborator și paraclinice Teste de laborator: Hemogramă pentru numărul de trombocite Teste urinare: funcția renală, cuantificarea proteinuriei și a hematuriei Albuminemia Biopsia crește acuratețea, dar este rar indicată la copii: Biopsia cutanată Biopsia renală Ecografia este folosită pentru evaluarea complicațiilor, cum este invaginația la pacienții cu durere abdominală sau orhită. Testele de identificare a infecției trigger (de ex. infecția streptococică) poate fi indicată dacă sunt prezente și alte semne ale infecției. 53  II.2.7. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul este bazat pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice. Purpură palpabilă netrombocitopenică sau peteșie predominant la nivelul membrelor inferioare, plus cel puțin unul din următoarele: Durere abdominală difuză; Artrită sau artralgie; Afectare renală (proteinuria sau hematuria); Biopsie pozitivă (rar indicată): Biopsie renală: glomerulonefrită proliferativă cu depozite de IgA; Biopsie cutanată: Vasculită leucocitoclazică cu depozite de Ig A. Nu există test specific de DIAGNOSTIC ! 1. Audemard-Verger A et al: IgA vasculitis (Henoch-Shonlein purpura) in adults: diagnostic and therapeutic aspects. Autoimmun Rev. 14(7):579-85, 2015 2. Yang YH et al: The diagnosis and classification of Henoch-Schonlein purpura: an updated review. Autoimmun Rev. 13(4-5):355-8, 2014  Diagnostic diferențial Diagnosticul diferențial se impune cu: Afecțiuni nepurpurice cu caracter inflamator (urticarie, eritem multiform, exantem alergic medicamentos) Purpură trombocitopenică Reumatism articular acut Glomerulonefrită acută difuză şi alte glomerulopatii Abdomen dureros acut Diagnostic diferențial Meningococemia Infecție virală Purpură trombocitopenică 56 Diagnostic diferențial AIJ sistemic Eritem marginat Granulomatoză cu Boala “gură-mână-picior” streptococic poliangeită 57 Diagnostic diferențial Eritem erizipeloid in FMF Poliarterită nodoasă 58 Diagnostic diferențial PTI Purpură trombotică trombocitopenică 59  II.2.8. Atitudine terapeutică Nu există un tratament etiologic specific, măsurile recomandate au un caracter patogenetic și simptomatic. Măsuri generale - Repaus la pat, pe o perioadă de minim 3 săptămâni după fiecare puseu (ortostatismul și activitatea fizică pot declanșa noi puseuri); - Regim hiposodat, hipoproteic în afectarea renală; - Eliminarea alimentelor alergizante; - Vaccinările se contraindică pe o perioadă de minimum 1 an. 2. Simptomatic (managementul durerii) În formele cu dureri uşoare, se vor administra antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen 10mg/kgc sau Naproxen 10mg/kgc) dacă nu există contraindicații (ex: sângerări gastro-intestinale sau afectare renală) În formele cu dureri abdominale şi articulare moderate-severe, precum şi în sindromul nefrotic, se va lua în considerare administrarea de Glucocorticoizi: Prednison 1-2mg/kgc/zi (max 60 mg/zi) sau Metilprednisolone 0.8-1.6 mg/kgc/zi (max. 1g/zi) ! Nu se vor folosi concomitent AINS şi Glucocorticoizi. Tratamentul antiagregant cu Aspirină, în doză de 5-10mg/kgc/zi, poate avea efecte favorabile asupra formelor grave de purpură fulminans. 3.Tratamentul antiinfecțios În formele de boală cu evidenţierea procesului infecţios, mai ales streptococic, se administrează: Penicilină 800.000-1.200.000UI/ zi, i.m., 7-10 zile. 4. Tratamentul imunosupresor -În purpura Henoch- Schönlein cu afectare renală persistentă, se recomandă tratamentul imunosupresor (ciclofosfamidă, azatioprină, clorambucil, ciclosporină). -Plasmafereza şi tratamentul cu D-penicilamină nu şi-au demonstrat eficienţa.  II.2.9. Evoluție şi prognostic Evoluţia are loc în puseuri, întrerupte de perioade de vindecare aparentă; numărul lor este variabil, fiecare implicând complicaţii abdominale sau renale; Prognosticul imediat este favorabil, frecvenţa hemoragiei cerebrale şi a invaginaţiei, principalele cauze de deces în faza acută, fiind mică. Prognosticul la distanţă - dependent de asocierea şi evoluţia nefropatiei.  II.2.10. Complicații Invaginaţia intestinală; Sindromul hipoproteic secundar enteropatiei exsudative; Encefalopatia acută edematoasă şi convulsivantă; Tulburările de ritm şi conducere cardiacă. Sechelele purpurei Henoch-Schonlein: - Epilepsia; - Hemi şi paraplegia; - Tulburările de comportament la cazurile cu encefalopatie hemoragică sau edematoasă. III. TROMBOCITOPENIILE PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IMUNĂ  III.1. Patogenie Diatezele hemoragice de cauză trombocitară sunt determinate de: Deficitul numeric trombocitar; Deficitul funcțional trombocitar; Asocierea celor două mecanisme.  III.2. Purpura trombocitopenică imună Definiție Stare patologică secundară unei hiperdistrucții trombocitare periferice, realizată prin mecanism imunologic (prin formarea de autoanticorpi antitrombocitari, ce depăşeşte capacitatea de trombocitopoieză compensatorie normală; Clinic-sindrom purpuric; Hematologic-Trombocite