Il cuore e il sistema cardiocircolatorio PDF

Lezione 7, 20-10-23 IL CUORE E IL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO Il cuore è la pompa del sistema cardiovascolare che deve garantire il nutrimento e l’ossigenazione dell’intero organismo. È importante che il futuro medico focalizzi sin da subito che senza vascolarizzazione, e quindi senza ossigen...

Lezione 7, 20-10-23 IL CUORE E IL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO Il cuore è la pompa del sistema cardiovascolare che deve garantire il nutrimento e l’ossigenazione dell’intero organismo. È importante che il futuro medico focalizzi sin da subito che senza vascolarizzazione, e quindi senza ossigenazione, un organo muore; quindi, nelle casistiche in cui si presentano trombi, emorragie o strozzature dei vasi, il paziente deve essere portato direttamente in sala operatoria per risolvere l’ostruzione, ammesso che questa sia chirurgicamente risolvibile. Il cuore si trova collocato nella cavità toracica, la quale, oltre al cuore e ai polmoni, protegge anche altri organi come il fegato e la milza. Lo scopo di protezione che questa struttura ha nei confronti del contenuto è evidente; infatti, i danni al cuore e ai polmoni sono molto gravi e compromissori delle funzioni vitali, le quali sono tre: battito, respirazione e stato di coscienza. Il cuore si colloca nella porzione mediana del corpo, ma in realtà è sbilanciato nelle sue due metà, in quanto non occupa interamente il centro: se lo si suddivide in terzi, un terzo sta a destra della linea mediana del corpo (o piano sagittale) mentre due terzi stanno invece a sinistra. Questo rende conto della sua forma: l’organo è infatti una sorta di cono la cui punta è rivolta verso sinistra e verso il basso. Il cuore si trova inoltre in una regione che prende il nome di mediastino, ovvero “la regione che sta nel mezzo”, che è occupata da una serie di visceri, dei quali il cuore è la struttura che ha l’ingombro maggiore e occupa la parte più importante. Pericardio Il rivestimento del cuore è costituito da una struttura che prende il nome di pericardio. Il pericardio è organizzato in due strutture diverse: - pericardio fibroso, più esterno; - pericardio sieroso o sierosa pericardica, più interno; All’inizio dell’embriogenesi del cuore, l’abbozzo cardiaco non si trova nella sua sede definitiva ma al di fuori di una cavità (cavità celomatica) che è caratterizzata dalla presenza di due membrane di rivestimento: una più esterna, che diventerà il pericardio fibroso, e una più interna, che diventerà il pericardio sieroso. Il pericardio fibroso è uno, mentre il pericardio sieroso è formato da due membrane o foglietti: - uno parietale, che è addossato al pericardio fibroso; - uno viscerale, che è addossato al rivestimento esterno del cuore, epicardio; Nell’immagine a sinistra si può vedere l’accrescimento del cuore all’interno della cavità pericardica. Il muscolo cardiaco si trascina dietro la lamina viscerale, mentre la lamina parietale che si addosserà al pericardio fibroso viene in qualche modo attraversata e interrotta all’ingresso del cuore. In questo modo la cavità pericardica verrà occupata da due foglietti, il parietale più esterno e il viscerale più interno, andando a formare il pericardio sieroso. 1 Pericardio fibroso Il pericardio fibroso è uno strumento che serve per tenere in posizione il cuore, si tratta quindi di un sistema di fissità perché ha delle connessioni con ciò che è attorno. È inoltre una struttura consistente, robusta, compatta, ha una funzione di protezione e resistenza agli stress meccanici e quindi è un rivestimento protettivo del cuore. Questa sua robustezza allo stesso tempo è associata a una modesta o assente distensibilità ovvero è una struttura inestensibile; il pericardio fibroso corrisponde al momento in cui il cuore è massimamente ripieno di sangue, e quindi è massimamente espanso. NB: in situazioni acute, il pericardio fibroso è inestensibile, come la scatola cranica, se il suo contenuto si ingrandisce non ha spazio per espandersi ulteriormente rimanendo all’interno del contenitore. È tuttavia vero che il cuore è soggetto a dilatazione ed espansione (in condizioni patologiche/croniche), la pressione espansiva giorno dopo giorno fa sì che anche il pericardio fibroso modifichi le sue dimensioni e si dilati insieme al cuore. Domanda: Qual è la differenza tra acuto e cronico? Nel caso acuto la parte interna può espandersi e riempirsi, ma il sacco pericardico non si distende, rimane delle due dimensioni: una condizione acuta è ad esempio la corsa, un momento in cui c’è un aumento di ritorno venoso al cuore per poi tornare ad una circolazione normale. Ci sono invece condizioni patologiche (croniche) in cui uno dei due ventricoli tende a dilatarsi, perché costantemente soggetto ad un riempimento aumentato, ad esempio questo avviene in un’insufficienza aortica della valvola aortica: questo significa che nel tempo questo ventricolo si dilata e, con lui, il pericardio fibroso. Un altro esempio è il “cuore polmonare”, fa sì che il cuore si estenda molto e diventi grande come tutto l’emi torace sinistro, ma la dilatazione, sia del cuore che del sacco pericardico fibroso, è lenta e progressiva. Quindi il pericardio fibroso si oppone a situazioni acute e non è in grado, nel tempo, in situazioni croniche, di impedire questa dilatazione seguendo il cuore in questo ingrandimento. Il cuore si trova anteriormente tra la 2° e la 6° costa; posteriormente si trova tra la 5° e l’8° vertebra dorsale o toracica; inferiormente poggia sul diaframma, in particolare sul suo centro tendineo, e in parte sulla porzione carnea sinistra, ovvero la muscolatura sinistra del diaframma. Domanda: come si muove il diaframma? Nel movimento diaframmatico la parte dinamica è la parte laterale, ovvero quella muscolare (la porzione tendinea fa da fulcro centrale per il movimento delle fibre muscolari); questo ha un significato funzionale molto importante, ovvero che le escursioni del cuore sono ridotte. La parte centrale rimane ferma e fa da perno appoggiandosi sul fegato, sulla milza, sugli organi sottostanti. La riserva funzionale dei polmoni è nelle parti laterali. Quindi il cuore è protetto da movimenti di escursione importanti ad ogni atto respiratorio, in particolare quando ci sono delle inspirazioni forzate. Affinché questa funzionalità sia garantita è necessario che il cuore sia solidale col diaframma, e per 2 questo esistono i legamenti freno pericardici, legamenti che uniscono il pericardio fibroso al centro tendineo del diaframma. Per tenere il cuore in posizione però non sono sufficienti, servono anche altri elementi. Domanda: dove si potrà inserire il pericardio per dare questa stabilità o fissità parziale? Ci sono altri due sistemi di fissità: (immagine solo organi del tronco, cuore veduta anteriore senza pericardio fibroso) - legamenti sterno pericardici superiori e inferiori (vengono declinati al plurale perché in realtà sono tanti fascetti fibrosi) ossia connessioni che il pericardio fibroso ha nella sua parte anteriore con lo sterno in una porzione di cuore, non ricoperta da pleure e polmoni; il contatto è diretto. Con queste due maniglie di aggancio, il sacco pericardico garantisce al cuore protezione e permanenza nella sua giusta posizione; - legamenti vertebro-pericardici, posteriormente il pericardio lega in maniera incostante le vertebre. Nell’immagine a destra, il pericardio fibroso è stato sezionato rispetto all’immagine precedente che ci mostrava l’involucro completo, e si possono apprezzare le unioni del pericardio con il centro tendineo del diaframma; si noti come il polmone e la pleura lo abbracciano da entrambi i lati. Il pericardio fibroso non si limita a rivestire il cuore, ma espande il suo rivestimento anche sui grossi vasi. Il pericardio si spinge per alcuni cm oltre il limite del cuore a rivestire i grossi tronchi vasali che emergono dal cuore stesso: in particolare questa caratteristica è più ampia per l’aorta ascendente e poi tende a degradare sia a sinistra sul tronco della polmonare e sia a destra sulla vena cava superiore. un altro importante vaso venoso, la vena cava inferiore, un vaso sanguigno che porta il sangue refluo dalla parte corrispondente alla metà inferiore del corpo. Il passaggio della vena cava attraverso il diaframma si chiama orifizio della vena cava inferiore, che si trova all’interno del centro tendineo. Domanda: cosa fa il diaframma quando si contrae? Cosa realizza su questo orifizio? Il diaframma contraendosi si abbassa, ma allo stesso tempo le fibre muscolari si accorciano e accorciandosi tirano il centro tendineo contenente l’orifizio che tende ad allargarsi. Questa cosa ha un significato funzionale molto importante perché nel momento dell’inspirazione si favorisce il ritorno venoso al cuore che, attraverso la vena cava inferiore, risale verso l’atrio destro (contro gravità). Il tragitto della vena cava inferiore dentro alla cavità toracica è molto breve, cioè appena supera il diaframma si getta subito all’interno dell’atrio di destra. Questo significa che a differenza dei tre vasi (vena cava superiore, aorta ascendente e tronco della polmonare), la vena cava inferiore non è rivestita dal pericardio fibroso, non c’è spazio, il tragitto è brevissimo e quasi inesistente. 3 Pericardio sieroso Il pericardio sieroso è costituito da due foglietti: un foglietto viscerale e un foglietto parietale. I due foglietti sono tra loro in continuità, il foglietto viscerale continua nel foglietto parietale del pericardio sieroso. Questa continuità non solo testimonia l’origine del foglietto, ma anche che i due foglietti racchiudono al loro interno una cavità: la cavità sierosa pericardica. È una cavità riempita di un sottile film di liquido che è prodotto dalla sierosa stessa. Domanda: a cosa serve un sottile film di liquido attorno al cuore? Risposta: il fluido ha un significato funzionale, ovvero impedire attriti o frizioni del cuore durante le sue contrazioni, la lubrificazione fa sì che si possano verificare contrazioni e dilatazioni senza che questo provochi delle sofferenze; questo liquido normalmente è pochissimo, quello che occorre per far scorrere la membrana viscerale sulla membrana parietale del pericardio sieroso. Seni pericardici Domanda: Quale parte del pericardio è stata tolta nell’immagine? Risposta: nell’immagine si può vedere il pericardio fibroso che fa da margine più esterno, ma è anche presente la lamina parietale del pericardio sieroso che è rimasta a rivestire le strutture sezionate (grossi vasi che arrivano al cuore) mentre la viscerale è stata asportata insieme all’organo. Quindi esternamente c’è il pericardio fibroso tagliato, e si vede bene sopra i grossi vasi; si noti inoltre il punto di riflessione tra foglietto parietale e viscerale del pericardio sieroso, i due foglietti essendo in continuità, quando incontrano i vasi le due membrane non possono più ripiegarsi e dovranno fermarsi in quel punto (si formano delle strutture che prendono il nome di diverticoli del pericardio o seni pericardici). Domanda: come si distinguono i due foglietti? Risposta: il foglietto viscerale del pericardio sieroso è strettamente adeso alla muscolatura del cuore, e rappresenta l’epicardio, cioè la struttura che riveste il miocardio (la parte muscolare). Il foglietto viscerale si riconosce perché è distaccato, affinché venga favorita la presenza del liquido. I due foglietti si uniscono solo nel punto in cui si riflettono sui vasi perché in quel punto non riescono a proseguire. Nel disegno ne è ben rappresentato solo uno, il seno obliquo del pericardio che ha la forma a lettera “J” rovesciata. Esempio domanda esame: qual è il margine del seno obliquo del pericardio (partendo dal basso)? Risposta: partendo dalla vena cava inferiore si risale verso l’alto incontrando la vena polmonare inferiore di destra, poi si attraversa il piano mediano, si passa sul lato sinistro, si trova la vena polmonare superiore di sinistra e poi la vena polmonare inferiore di sinistra. Queste strutture sono tra loro collegate da una riflessione del pericardio, che parte dal basso e arriva verso l’alto. Il pericardio quando incontra i vasi è costretto a ripiegarsi su sé stesso, diventando da foglietto viscerale quello parietale. Questa nozione ha una grande utilità chirurgica, perché significa che il chirurgo può infilare la mano e gli strumenti operatori dietro al cuore senza tagliare niente, è come se fosse una tasca senza bisogno di eseguire incisioni. 4  Un altro punto di riflessione è il seno trasverso del pericardio; il pericardio raggruppa i vasi che entrano nel cuore in due gruppi principali: uno è quello del seno obliquo, che raggruppa i vasi postero inferiori del cuore, l’altro invece è quello del seno trasverso, seno che va pensato come una sorta di galleria quadrata, che ha un pavimento, un tetto, una parete anteriore e una posteriore. La parete anteriore è costituita dai due grossi vasi, aorta ascendente e tronco della polmonare, due vasi uniti dalla sierosa pericardica. La parete posteriore è costituita dalla vena cava superiore, distaccata e separata; il chirurgo mostra il dito esploratore che utilizza questo spazio per separare queste strutture tra loro. Il pavimento o la parte inferiore è costituito sull’atrio di sinistra e sopra, come tetto, c’è la biforcazione del tronco della polmonare è l’arteria polmonare di destra. Muscolo cardiaco: il cuore L’asse longitudinale del cuore è lungo circa 12 cm, l’asse trasversale 8 cm e il diametro antero- posteriore (ovvero la profondità) 6 cm. Questa piccola pompa pesa circa 300 g nell’uomo e 250 g nella donna (si dice che la massa cardiaca sia lo 0,40% del peso della persona). Ha un orientamento verso il basso e a sinistra, ha una base che è invece rivolta in alto e a destra e è caratterizzato da alcuni margini. In questa posizione si riescono a riconoscere alcuni lati del cuore, la seguente è una divisione didattico clinica. Il cuore presenta sostanzialmente una forma a cono e per questo è difficile trovarne un margine ben definito; tuttavia, gli anatomici e i clinici si sono impegnati per farlo. Margini del cuore: - margine acuto, il più netto, è il margine inferiore del cuore - margine destro - margine ottuso, o margine sinistro del cuore Il quarto margine che occorre per fare un quadrilatero non c’è perché è impegnato dai grossi vasi, ovvero dalla vena cava superiore, dall’aorta ascendente e dal tronco della polmonare. Il cuore se ha dei margini presenta anche delle facce: una faccia anteriore e una posteriore detta anche diaframmatica o postero inferiore o base. Non è complesso dividere la facciata anteriore dalla postero inferiore perché c’è il margine acuto (il cuore appoggiando sul diaframma forma una sorta di angolo che fa ben riconoscere il passaggio da una faccia all’altra), la faccia anteriore di fatto sfuma, si continua in quella postero inferiore. Il margine ottuso invece è una sorta di curvatura. Superficie esterna del cuore 5 Il cuore è attraversato esternamente da alcuni solchi, i quali sono lo specchio delle sue concamerazioni interne, ovvero troviamo dei solchi che separano il ventricolo destro dal ventricolo sinistro, ma anche dei solchi che separano gli atri dai ventricoli: - solco atrio ventricolare: è un solco che demarca la porzione atriale rispetto alla porzione ventricolare; è trasversale rispetto all’asse longitudinale del cuore. C’è una massa muscolare diversa tra atri e ventricoli: circa 1/3 riguarda gli atri e 2/3 i ventricoli, ma questo solo per quanto riguarda l’estensione, perché l’attività del cuore è massimamente legata alla muscolatura ventricolare. Il solco atrio ventricolare è quasi completo attorno al cuore ed è interrotto soltanto anteriormente da due strutture: l’aorta ascendente e il tronco della polmonare. L’aorta è l’arteria da cui nascono poi le coronarie. Questo solco atrio ventricolare scorre per tutta la restante circonferenza del cuore ed è occupato dalle arterie coronarie destra e sinistra. - solchi interventricolari: uno anteriore ed uno posteriore, sono due solchi che si trovano in corrispondenza dell’unione del confine tra il ventricolo destro e il ventricolo sinistro, e quindi del setto interventricolare. Sia anteriormente che posteriormente partono dal solco atrioventricolare e poi si portano progressivamente verso l’apice, dove sfumano e si perdono in prossimità dell’apice stesso. La presenza sia anteriore sia posteriore non è secondo l’asse longitudinale del cuore ma hanno un andamento diverso. Il setto anteriore ha un andamento verticale, mentre il setto posteriore ha un andamento obliquo, leggermente inclinato verso sinistra. Questi solchi, oltre ad aiutarci a riconoscere le varie parti del cuore, sono occupati da strutture vascolari come vene e arterie coronarie, e di conseguenza dal plesso nervoso e cardiaco che scorre insieme ai vasi coronarici. Sul piano frontale del cuore si riconoscono allineate da destra a sinistra tre strutture: atrio di destra, ventricolo destro, e infine ventricolo sinistro, una in successione all’altra. Sul piano posteriore del cuore (guardando da dietro quindi la destra è la nostra destra e la sinistra è la nostra sinistra) si riconoscono quattro strutture cardiache: atrio destro che riceve le due vene cave, cava superiore e cava inferiore, atrio sinistro che riceve lo sbocco delle vene polmonari, e nella parte inferiore i due ventricoli: a destra il ventricolo destro e a sinistra il ventricolo sinistro. 6 Domanda: qual è la parte del cuore che ne occupa maggiormente la faccia anteriore? Risposta: il ventricolo destro. Domanda: qual è la camera cardiaca che occupa per la maggior parte la faccia posteriore? Risposta: ventricolo sinistro. Questa descrizione rende l’idea di quanto sia ruotato il cuore, non è in una posizione equidistante tra destra e sinistra, tra anteriore e posteriore, è un po’ ruotato, le camere di destra sono un po’in avanti mentre le camere di sinistra sono un po’indietro. Osservazione delle camere cardiache Il cuore destro e il cuore sinistro sono del tutto indipendenti l’uno dall’altro, ma anche del tutto uniti l’uno all’altro. Il cuore nell’immagine è stato tagliato in senso longitudinale e aperto. Questa suddivisione rende conto di una metà sinistra e una destra che sono tra loro completamente separate, due coppie di camere che hanno due circuiti diversi (la piccola e la grande circolazione differiscono in sangue venoso e arterioso. La piccola circolazione consiste nel cuore destro che manda il sangue per essere ossigenato ai polmoni, arriva al cuore sinistro dove il sangue ossigenato che ritorna dai polmoni deve essere mandato alla circolazione generale sistemica). Nell’atrio destro si nota una parte liscia e una parte rugosa, ci sono svariati orifizi, complessivamente gli orifizi dell’atrio di destra sono quattro, i due orifizi delle vene cave, l’orifizio del seno coronario e il grande orifizio della valvola tricuspide. Domanda: questa camera (atrio destro) ma anche l’atrio sinistro ha una struttura che prende il nome di “auricola”, a cosa può servire una struttura di questo genere? Una tasca?(si continua nella lezione successiva) 7