Cours de Physiologie 1 PDF

La rhumatologie Os Articulations Ligaments Tendons Muscles Nerfs (à la frontière entre neurologie et rhumatologie)  La rhumatologie Arthrose : Omarthrose, coxarthrose, gonarthrose Arthrose digitale Art...

La rhumatologie Os Articulations Ligaments Tendons Muscles Nerfs (à la frontière entre neurologie et rhumatologie)  La rhumatologie Arthrose : Omarthrose, coxarthrose, gonarthrose Arthrose digitale Arthrose rachidienne Arthrite: microcristallin (goutte et chondrocalcinose) Infectieux (arthrite septique) Inflammatoire (polyarthrite rhumatoide, spondyloarthrite, rhumatisme psorias pseudopolyarthrite rhizomélique, connectivite, lupus, Gougerot) Lombalgies/ lombosciatique / lombocruralgie : Hernie discale Canal lombaire rétréci Un symptôme en rhumatologie Douleur… (signal d’alarme) MAIS PLUSIEURS DIAGNOSTICS possibles Importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour guider prescription des examens complémentaires. Sémiologie Importance de l’interrogatoire: Antécédents personnels et familiaux Traitements Allergies Histoire de la maladie Mode de vie Symptomes: Douleur, raideur, gonflement Caractérisation de la douleur : Horaire : mécanique /inflammatoire Intensité : EVA Siège: localisation de la douleur Caractérisation de la douleur Sémiologie Examen clinique : INSPECTION: rougeur, gonflement, amyotrophie PALPATION: points douloureux, gonflement, tuméfaction locale, masse AUSCULTATION MOBILISATIONS : actives et passives/ manoeuvres Bilatéral et comparatif +++ SYSTEMATIQUE pour interpréter les examens complémentaires Quels sont les examens complémentaires qu vous connaissez qui peuvent servir en rhumatologie? Quels sont les examens complémentaires qu vous connaissez qui peuvent servir en rhumatologie? Bilan biologique sanguin Bilan biologique urinaire Ponction articulaire +++ Radiographies ++++ Echographie articulaire ++ IRM Scanner Scanner double énergie Scintigraphie osseuse Ponction articulaire Exemple du genou: Elle se réalise habituellement au niveau supéro externe du genou. Après asepsie stricte Le patient est allongé sur le dos, le genou en extension ou en légère flexion. Sous guidage clinique, échographique, scanner, ou sous radiologie (scopie) Peut etre diagnostique / évacuatrice / thérapeutique (réalisation d’une infiltration de corticoide dans le meme temps) Ostéodensitométrie Scanner Permet d’apprecier les parties molles mais surtout les structures osseuses Peut etre injecté (injection dans l’articulation) => arthroscanner Scanner double énergie Utile pour les rhumatismes microcristallins (goutte et chondrocalcinose)  IRM Permet de voir les parties molles, les tendons, les articulations Permet d’analyser l’inflammation: hyposignal T1, hypersignal T2, hyper signal FLAIR (on parle de signal ) Non irradiante Scintigraphie osseuse En médecine nucléaire Utilisation produit radioactif (biphophonate marqué au Technicium 99) Recherche d’hyperfixation sur le corps entier Partage les contre indications du scanner manque de spécificité (et sensibilité variable) TEP scanner En médecine nucléaire Utilisation produit radioactif (glucose marqué au FDG) : marque les zones où les cellules consomment du glucose ++ Recherche d’hypermétabolisme sur le corps entier Partage les contre indications du scanner Revue des différentes pathologies traitées en rhumatologie  La rhumatologie: une spécialité très vaste Arthrose : Omarthrose, coxarthrose, gonarthrose Arthrose digitale Arthrose rachidienne 1) Arthrite: microcristallin (goutte et chondrocalcinose) Infectieux (arthrite septique) Inflammatoire (polyarthrite rhumatoide, spondyloarthrite, rhumatisme psorias pseudopolyarthrite rhizomélique, connectivite, lupus, Gougerot) 2) Lombalgies/ lombosciatique / lombocruralgie : Hernie discale Canal lombaire rétréci  1) Arthrites ATTEN Attention à la confusion arthrose (cf cours) / arthrite Différe l’arthro  Arthrite Rhumatismes Arthrites Arthrite septique inflammatoires: microcristallines PR ++, rhumatisme psoriasique, Spondyloarthrite, lupus  Différence arthrose/ arthrite Clinique: Arthrite Interrogatoire: Arthrose Antécédent personnel art Interrogatoire: Antécédent familial arthr Antécédent personnel arthrose Douleur INFLAMMATOIRE Antécédent familial arthrose Présence de signes associ FDR (traumatisme, sport intensif, trouble de la statique des membres, obésité) Ophtalmologique (uvé Douleur MECANIQUE Digestif ( MICI) Pas de signes associées Cutanée (erytheme no psoriasis) Syndrome sec oculobu Thromboses veineuses Phénomene de raynau Cardiologique (péricard Pneumologique (fibros pulmonaire, HTAP, pleu Différence arthrose/ arthrite Paraclinique: Radiographies Gonarthrose Arthrite du genou 25 Clichés en charge Caractéristiques liquide articulaire (ponction articulaire)  Paraclinique: Radiographies + biologie + ponction articulaire Arthrose Arthrite Radiographie : précoce Radiographie : retard 1. En zone d’appui Déminéralisation épiphysaire Pincement localisé de Pincement global de l’interlig l’interligne articulaire articulaire Os sous chondral Érosions – Condensé – Géodes d’hyperpression 2. En périphérie Ostéophytose. Biologie : pas de S inflammatoire (VS/CRP Biologie : S inflammatoire normales) (VS/CRP augmentées). Liquide « mécanique » 27 Liquide « inflammatoire » A. La polyarthrite rhumatoide A. La polyarthrite rhumatoide Physiopathologie complexe Immunitaire (immunité innée et acquise) Environnementaux : (infection, tabac, pollution) Génétique Hormonaux : prédominance féminine Psychologiques : stress psycho-affectif  Le système immunitaire dans IL-10 la PR TGF-β IL-35 Breg T Treg Th1 Th17 TNF-α IFN-γ IL-6 Clinique Début progressif sur plusieurs semaines ou début brutal : polyarthr bilatérale et symétrique à prédominance acromélique (les extrémit mains et pieds) Douleurs et gonflements Réveil nocturne et dérouillage matinal = rythme inflammatoire Évolution par poussées inflammatoires Déformations possibles Respect du rachis dorso-lombaire et des sacro-iliaques Manifestations extra-articulaires Nodules rhumatoïdes Manifestations autres : Adénopathies, splénomégalie Pulmonaires (pleurésie, fibrose, nodules pulmonaires) Cardiaques (péricardite) Oculaires (sclérite, scléromalacie) Vascularite Examens complémentaires Biologie: Syndrome inflammatoire aspécifique, peut être absent Anticorps : Facteur rhumatoïde (FR), anticorps anti- protéines citrullinées (ACPA) très spécifiques Ponction de liquide articulaire inflammatoire Radiographies: +++ Normales Pincement du cartilage, érosions osseuses, subluxations Dosages immunologiques Facteur rhumatoïde (FR) : Ig de type IgM avec activité anti IgG. Rechercher par néphélométrie ou par technique ELISA (seuil = 20 UI / mL) Ni indispensable, ni suffisant pour affirmer le diagnostic (Se= 80% et Sp = 75%) FR positif dans 60% des cas à la phase initiale de la PR Marqueur pronostic : taux élevé de mauvais pronostic Aucun interêt pour le suivi Anticorps anti-CCP (anti-peptide citrulliné) : IgG dirigé contre les peptides citrullinés (présents dans l'articulation atteinte) Trés intéressant pour le diagnostic précoce des polyarthrites rhumatoïdes Bilan paraclinique PR Radiographies des mains F Radiographies des pieds F + 3/4 Radiographies de toute articulation douloureuse Radiographie du thorax Ponction articulaire Bilan biologique : PR débutante => érosion = facteur de sévérité Erosion de la 5ème tête métatarsienne Signes radiographiques PR évoluée Echographie articulaire Echographie articulaire Détection plus précoce des synovites et des érosions Problèmes : echo opérateur dépendant IRM articulaire IRM Détection plus précoce des synovites et des érosions Problèmes : IRM coût Fréquence des synovites chez les sujets sains asymptomatiques Trop sensible +++ (à Prise en charge thérapeutique SUIVI DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOI Examen physique : Evaluation de l'activité de la maladie : DAS 28 CRP Nombre d'articulations gonflées (synovite) ou douloureuse Recherche de manifestation extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, vascularite, manifestation cardiaque, pulmonaire, neurologique) Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaires Sous TNF alpha : recherche syndrome infectieux (arrêt si infection) Paraclinique Tous les 6 mois pendant 1 an / puis tous les ans pendant 3 ans / puis tous les 2 - 4 ans Biologique : VS/CRP / NFS/Plaquettes/ Bilan rénal et hépatique rapprochés si méthotrexate Radiologique : Rx mains + poignets + pied B. Les spondyloarthrites Les spondyloarthrites La terminologie Manifestations cliniques communes Syndrome Axial Syndrome enthésopathique Syndrome articulaire périphérique Syndrome extra articulaire Examens complémentaires Radiographies conventionnelles : Rachis cervico dorso lombaire + bassin (avec sacroliaque) CRP EFR ECG +/- HLA B 27 +/- IRM rachis ou SI +/- Echographie des enthèses Rachis (1) Rachis (2)