Rhumatologie 2024-2025 PDF - Université Tunis El Manar

UNIVERSITE TUNIS EL MANAR FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS DCEM1 RHUMATOLOGIE Enseignants en Rhumatologie par grade et par ordre alphabétique : PR : ABDELMOULA L, BEN ABDELGHANI K, CHEOUR I, ELLEUCH M, GH...

UNIVERSITE TUNIS EL MANAR FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS DCEM1 RHUMATOLOGIE Enseignants en Rhumatologie par grade et par ordre alphabétique : PR : ABDELMOULA L, BEN ABDELGHANI K, CHEOUR I, ELLEUCH M, GHARSALLAH I, HAMDI W, KAFFEL D, KOCHBATI S, LAATAR A, MAHMOUD I, METOUI L, SAHLI SRAIRI H, TEKAYA R MCA : ALAYA Z, BEN TAARIT C, BEN TEKAYA A, BOUSSAID S, DHAHRI R, FAZAA A, MAATALLAH K, REKIK S, SAÏDANE O, SLOUMA M. AHU: ABBES M, BOUDDEN S, BOUDOKHANE M, BOUSSA H, BEN NSIB D, FERJANI H, MAKHLOUF Y, MILADI S., RAHMOUNI. S, ZOUARI K ENSEIGNANTS EN IMAGERIE : CHELLI-BOUAZIZ M, DAGHFOUS A, RIAHI H, M’NIF-MEGDICHE N ENSEIGNANTS EN ANATOMOPATHOLOGIE : BELLIL K, CHELLI-ENNEIFER, HAOUET S ENSEIGNANTS EN PHARMACOLOGIE : DAGHFOUS R, ZAIEM A, ZGOLLI FM ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 www.fmt.rnu.tn  SOMMAIRE PHARMACOLOGIE Antalgiques non opiacés et myorelaxants Pharmacologie 3 Anti-inflammatoires steroidiens: Corticoides Pharmacologie 8 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Pharmacologie 13 Traitement de fond des rhumatismes inflammatoires chroniques Pharmacologie 18 PATHOLOGIE DE LA SYNOVIALE Anatomopathologie 24 RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Imagerie des rhumatismes inflammatoires Radiologie 28 Polyarthrite rhumatoïde Rhumatologie 33 Spondyloarthrites Rhumatologie 47 Arthrites juvéniles idiopathiques Rhumatologie 59 Prise en charge de la pathologie ostéo-articulaire inflammatoire en médecine physique réadaptation Médecine physique 69 PATHOLOGIES MICROCRISTALLINES Goutte Rhumatologie 73 Rhumatisme à pyrophosphate de calcium Rhumatologie 80 PATHOLOGIES INFECTIEUSES Arthrites septiques de l’adulte Rhumatologie 84 Spondylodiscites infectieuses Rhumatologie 94 PATHOLOGIES MÉCANIQUES Imagerie de la pathologie dégénérative Radiologie 101 Arthrose Rhumatologie 108 Lombosciatique commune Rhumatologie 115 Névralgies cervico-brachiales Rhumatologie 123 Pathologie abarticulaire de l’épaule Rhumatologie 130 Pathologie abarticulaire (épaule exclue) Rhumatologie 136 Prise en charge de la pathologie ostéo-articulaire dégénérative en médecine physique réadaptation Médecine physique 140 PATHOLOGIES OSSEUSES Métastases osseuses Rhumatologie 146 Pathologie non tumorale de l’os Anatomopathologie 151 Ostéoporoses Rhumatologie 155 Ostéomalacie Rhumatologie 164 Maladie osseuse de Paget Rhumatologie 169 Ostéonécrose aseptique de la tête femorale Rhumatologie 174 AUTRES Syndrome douloureux régional complexe de type 1 Rhumatologie 180 Fibromyalgie Rhumatologie 187 Podologie pratique Rhumatologie 189 2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1  ANTALGIQUES NON OPIACÉS ET MYORELAXANTS Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Classer les médicaments antalgiques selon les critères de l’OMS. 2. Décrire le mécanisme d’action des antalgiques non opiacés (du palier 1 de l’OMS). 3. Indiquer la relation entre les doses d’acide acétylsalicylique administrées et les effets pharmacodynamiques ou indésirables obtenus. 4. Décrire les conséquences pratiques que l’on peut déduire des caractéristiques pharma- cocinétiques de l’acide acétyl salicylique. 5. Citer les effets indésirables des antalgiques non opiacés. 6. Justifier les contre-indications des antalgiques non opiacés. 7. Classer les myorelaxants selon leur mode d’action. 8. Décrire les propriétés pharmacodynamiques des médicaments myorelaxants. 9. Citer les principaux effets indésirables des médicaments myorelaxants. Mise à jour Juin 2023 ANTALGIQUES PÉRIPHÉRIQUES L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a établi une échelle d’emploi des antalgiques selon l’intensité de La douleur est le motif principal de consultation en la douleur évaluée (figure 1). Les antalgiques (analgé- rhumatologie, que ce soit dans les atteintes aiguës ou siques) sont ainsi classés en 3 paliers (ou niveaux) : chroniques. Tout rhumatologue (ou médecin qui prend en charge des pathologies ostéoarticulaires) doit savoir Les analgésiques du palier I, appelés aussi «analgé- évaluer, comprendre et surtout traiter la douleur. Le siques périphériques» ou «non morphiniques», ont la choix du médicament dépend de multiples facteurs : in- puissance antalgique la plus faible. Ils sont indiqués tensité de la douleur, échec des traitements antérieurs, pour les douleurs légères à modérées. terrain, contre-indications… Les analgésiques du palier II sont dits aussi «centraux» ou «morphiniques faibles», car ils sont actifs sur la per- Les antalgiques (ou analgésiques) non opiacés (ancien- ception de la douleur au niveau cérébral. Ils sont utilisés nement dits « périphériques ») constituent une vaste seuls (par exemple le tramadol), ou en association avec famille de produits aux structures et aux modes d’ac- les analgésiques de palier I (par exemple codéine-para- tion divers dont le chef de file est le paracétamol. Nous cétamol). traitons dans ce cours uniquement les antalgiques non Les analgésiques du palier III regroupent des agonistes opiacés. Les opiacés sont traités dans le module de morphiniques forts et des agonistes antagonistes. On neurologie. distingue le niveau IIIa quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau IIIb 1. CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES : quand ils le sont par voie parentérale ou centrale. Palier III (ou niveau III) Douleur intense et/ou échec des antalgiques du niveau II Palier II (ou niveau II) Antalgiques opiacés forts : Douleur modérée à sévère morphines et dérivées et/ou échec des antalgiques du ni- Palier I (ou niveau I) veau I Douleur légère à modéré Antalgiques opiacés faibles : Antalgiques non opiacés : codéine paracétamol tramadol AINS néfopam Figure 1 : Classification OMS des antalgiques (paliers de l’OMS) ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 3 Dans certains cas, les analgésiques peuvent être asso- sède des propriétés anti-cholinergiques faibles. Il a un ciés à des médicaments dits «adjuvants» ou «co-analgé- effet antalgique et un effet antidépresseur léger. Il est siques». Ce sont des médicaments dont l’effet antalgique utilisé dans les douleurs aigues. propre est relativement modeste, mais qui, associés à un autre analgésique, peut renforcer ou compléter l’action 3.2. MODE D’ADMINISTRATION : de celui-ci, voire limiter la prescription de médicament Il est administré par voie IM ou éventuellement IV (en opioïde. perfusion, ampoule de 20mg). L’intervalle de prise est de Cette classification de l’OMS, créée en 1986, est res- 6 heures. trictive : elle n’intègre pas les traitements des douleurs Sa demi-vie est de 4 heures et il est éliminé par voie uri- neuropathiques et les prescriptions ne répondent pas naire (87 %) en majeure partie sous forme de métabo- toujours aux mécanismes physiologiques des douleurs, lites. notamment les douleurs rhumatologiques chroniques souvent plurifactorielles. Une autre classification est 3.3. EFFETS INDÉSIRABLES : proposée en 2010 par la International Association for the Effets atropiniques : bouche sèche, tachycardie, palpi- Study of Pain (IASP), et prend en considération les dif- tations, rétention d’urines, risque de glaucome par fer- férents types de douleurs (nociceptives, neuropathiques, meture de l’angle, hypotension (à administrer toujours mixtes) ainsi que les expressions cliniques multiples de chez un sujet couché) la douleur (voir ANNEXES). excitation psychomotrice nausées plus rarement vomissements, sueurs, ver- 2. PARACETAMOL : tiges. Bien qu’il soit considéré comme antalgique périphérique, 3.4. CONTRE-INDICATIONS : il a été démontré que le paracétamol agit principalement Epilepsie et antécédents de troubles convulsifs au niveau du système nerveux central. En effet, le para- Glaucome par fermeture de l’angle cétamol inhibe à ce niveau la production de prostaglan- Rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique dines, impliquées dans les processus de la douleur et de Enfant de moins de 15 ans (pas de données) la fièvre, par le biais d’une action inhibitrice sur l’enzyme Grossesse prostaglandine H2 synthase (PGHS). Le paracétamol est un faible inhibiteur de la COX-1 et COX-2 dans les tissus périphériques. MYORELAXANTS L’activité analgésique du paracétamol est d’intensité Les myorelaxants ou décontracturants sont des médi- comparable à celle de l’Aspirine®. De même pour son caments symptomatiques des contractures aiguës ou action antipyrétique. Mais son activité anti inflammatoire chroniques. Ils peuvent être associés aux antalgiques est peu importante. et ils sont dits «adjuvants» ou «co-analgésiques». L’association du paracétamol à des antalgiques centraux Ils sont donc essentiellement utilisés en : (différents des opioïdes forts) augmente l’effet antal- - Rhumatologie et en traumatologie : contractures mus- gique du paracétamol et fait placer l’association médica- culaires lors d’atteintes ostéoarticulaires. menteuse aux antalgiques de niveau II. Les associations - Neurologie : essentiellement dans la spasticité d’ori- actuellement commercialisées en Tunisie sont : paracé- gine pyramidale. tamol + codéine et paracétamol + tramadol (effet opioïde mu faible et un effet monoaminergique par inhibition de Les niveaux d’action peuvent être schématiquement : la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) - Le muscle : action directe sur la fibre striée. - La moelle : action de renforcement de l’inhibition Sa résorption digestive est rapide. Le pic plasmatique est présynaptique. atteint en 30 mn à 1 heure. Il est presque complètement - Le système nerveux central. métabolisé par le foie. L’élimination en est urinaire. Le paracétamol semble entraîner moins d’effets indési- 1. THIOCOLCHICOSIDE : rables que l’acide acétyl salicylique. Le thiocolchicoside (Coltramyl®,Relaxil®, Myolax®, Thio- Cependant les réactions allergiques au paracétamol sont med®) diminue la contracture d’origine centrale. Il a une loin d’être exceptionnelles mais ne sont pas croisées à action myorelaxante sur les muscles viscéraux.Ainsi il celles des salicylés. est indiqué dans les hypertonies spastiques et dans les L’abus de ce produit peut conduire à une toxicité hépa- dysménorrhées. tique (cytolyse hépatique) surtout lorsqu’on dépasse la dose de 3 g/j. 2. BACLOFÈNE : Le baclofène (Liorésal®) réduit les contractures spas- 3. NEFOPAM : tiques d’origine centrale ou médullaire.Il peut entraî- ner une somnolence, une hypotonie musculaire ou des 3.1. MÉCANISME D’ACTION : troubles psychiques. Le néfopam est un analgésique d’action centrale non A manier avec prudence en cas d’insuffisance rénale, morphinique. Il agit par inhibition de la captation de la d’épilepsie ou d’antécédents d’ulcère. noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine. Il pos- 4 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 3. MÉPHÉNÉSINE: 5. BENZODIAZEPINES: La méphénésine (Décontractyl®, Myorelax®) est un myo- C’est un groupe connu essentiellement pour ses acti- relaxant d’action centrale. Elle possède également une vités anxiolytique, hypnotique et anticonvulsivante. Ces action anesthésique locale proche de celle de la pro- médicaments ont néanmoins une action myorelaxante caïne. Toutefois, son mécanisme d’action n’est pas tota- de même mécanisme que le baclofène. Les produits les lement élucidé. plus actifs sont le diazépam (Valium®) et le tétrazépam En baume elle peut donner une réaction hyperémiante. (Myolastan®,Myozepam®). Ainsi faut-il éviter le contact des muqueuses. Par voie générale, des réactions d’hypersensibilité sont rappor- Les corticoïdes ou « glucocorticoïdes » sont des corti- tés, d’intensité variables, pouvant être dans certains cas costéroïdes naturels ou de synthèse qui modifient le exceptionnels graves. métabolisme glucidique (allant de pair avec l’activité an- Des cas de dépendance sont également rapportés, justi- ti-inflammatoire et immunosuppressive) et s’opposent fiant son retrait dans certains pays. aux « minéralocorticoïdes » dont le chef de file est l’al- dostérone. 4. DANTRIUM : Les produits naturels, cortisol ou cortisone, sont sécré- Le dantrolène (Dantrium®) est un produit ayant une ac- tés par la zone fasciculée du cortex surrénalien sous tivité exclusivement périphérique sur la fibre musculaire l’action d’une corticotrophine hypophysaire (ACTH). La striée par inhibition de la libération du Calcium et par première utilisation de ces produits a été faite en 1949 conséquent de la contraction actine-myosine. Malheu- dans la polyarthrite chronique évolutive (PCE, actuelle- reusement ses effets indésirables sont fréquents (som- ment appelée polyarthrite rhumatoïde : PR). nolence, fatigue...) et graves (hépatotoxicité). Il n’est plus commercialisé dans plusieurs pays. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 5  EVALUATION FORMATIVE Question n° 1 : Les antalgiques du palier I de l’OMS : A. Correspondent aux antalgiques opiacés B. Peuvent être administrés par voie intraveineuse C. Sont indiqués pour les douleurs modérées à sévères D. Ne peuvent pas être associés à d’autres AINS E. N’agissent pas au niveau du système nerveux central Question n° 2 : Le paracétamol peut être responsable des effets indésirables suivants : A. Augmentation du risque hémorragique B. Effets indésirables digestifs C. Augmentation du risque thrombo-embolique D. Atteinte hépatique en cas de surdosage E. Malformation fœtale en cas d’exposition au premier trimestre de la grossesse Question n° 3 : Parmi les propositions suivantes concernant le nefopam, lesquelles sont justes : A. Le mécanisme d’action implique une faible inhibition de la cyclo-oxygénase (COX1) B. Il possède des propriétés anticholinergiques C. Il est généralement administré par voie parentérale. D. Il est principalement éliminé par voie urinaires sous formes de métabolites E. Il est contre-indiqué en cas de Glaucome à angle fermé Question n° 4 : Le thiocolchicoside : A. Est considéré comme un antalgique du palier I de l’OMS B. Agit par l’inhibition de la cyclooxygénase C. Possède des propriétés anxiolytiques et hypnotiques D. Ne peut pas être associé aux antalgiques non opiacés E. Est contre-indiqué en cas d’hypertrophie de la prostate Question n° 5 : Citez deux myorelaxants d’action centrale 6 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1  ANNEXE CLASSIFICATION IASP DES ANTALGIQUES Atteintes Type Anti nociceptifs Palier I : paracétamol, AINS Palier II : codéine Palier III : morphine et dérivées. Anti hyperalgésiques Antagonistes NMDA : kétamine Néfopam Anti-épileptiques : gabapentine, prégabaline, lamotrigine Modulateurs des CID Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline, clomipramine. IRSNA : (Circuits inhibiteurs descendants) duloxétine, venlafaxine Modulateurs de la transmission et de la Anesthésiques locaux : lidocaïne Capsaïcine Carabamazépine, sensibilisation périphérique oxycarbazépine, topiramate Antalgiques mixtes Tramadol (anti nociceptifs et modulateurs des CID) Tapentadol ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 7  ANTI-INFLAMMATOIRES STEROÏDIENS : CORTICOIDES Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Comparer l’intensité des activités glucocorticoïde et minéralocorticoïde des différents antiinflammatoires stéroïdiens. 2. Décrire les principales caractéristiques pharmacocinétiques des antiinflammatoires stéroïdiens. 3. Expliquer les différents effets pharmacodynamiques des antiinflammatoires stéroï- diens par leurs mécanismes et leurs niveaux d’action. 4. Déduire à partir des différents effets pharmacodynamiques des antiinflammatoires stéroïdiens leurs effets indésirables, leurs indications et leurs contre-indications. 5. Indiquer les précautions d’emploi des antiinflammatoires stéroïdiens lors d’un traite- ment au long cours. Mise à jour Juin 2023 1. PRODUITS UTILISES : Cortancyl® : comprimés à 1mg et 5mg. Prednisolone (delta hydrocortisone): 1.1. NATURELS : − Hydrocortancyl® : comprimés à 1 et 5mg. Ce sont des produits qui sont utilisés sous forme de sels − Solupred® : forme injectable. (hémisuccinate d’hydrocortisone) dans les chocs en ur- gence (voie I.V.) ou dans le traitement substitutif de la B. 6 MÉTHYL-DELTA-HYDROCORTISONE maladie d’Addison (cortisone). Médrol® : comprimés à 4mg. La figure 1 représente la structure du Cortisol et la fi- Solumédrol® : voie I.M. et I.V. gure 2 montre les groupements fonctionnels nécessaires Depomédrol® : voie intra-articulaire. pour l’activité Glucorticoïde. 1.2. PRODUITS DE SYNTHÈSE : C. TRIAMCINOLONE (Fluor en 9 et l’OH en 16 deltahydro- Une première modification commune à tous les corti- cortisone remplacé par 2 CH3 en 15 et 16) : coïdes de synthèse est la double liaison 1-2 du noyau A − Kenacort® : comprimés à 1 et 4mg. donnant la prednisone (dérivé de la cortisone) ou la pre- − Tedarol® : forme injectable. Nombreuses spécialités dnisolone (dérivé de l’hydrocortisone). à utilisation locale (pommades, gouttes...). De nombreux produits ont été synthétisés à partir de la D. DEXAMETHASONE (Fluor en 9 et CH3 en 15 delta hy- cortisone ou de l’hydrocortisone avec un double objectif : drocortisone): - augmentation de l’effet anti-inflammatoire (Glucocor- − Décadron® : comprimés à 0,5 mg. ticoïde), − Soludécadron® : forme injectable. - réduction de l’incidence et de l’importance des effets Bêta Méthasone (même chose que précédemment avec minéralocorticoïdes. CH3 en 15): − Betnesol® : comprimés à 0,5 mg ; ampoule à 4 mg. A. PREDNISONE (DELTA CORTISONE): Pommades et Crèmes. 8 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1  2. PHARMACOCINÉTIQUE : courte : cortisol - cortisone (8 à 12h), intermédiaire : prednisone, méthyl-prednisolone, 2.1. RÉSORPTION : triamcinolone (18 à 36h). Ils sont bien résorbés par toutes les voies : longue : dexa, para et bêtaméthasone - orale : bonne résorption. (36 à 48h). - intramusculaire (ou intra-articulaire) : on utilise les suspensions d’ester peu hydrosolubles qui se ré- sorbent lentement. 3. PHARMACODYNAMIE : - cutanée : résorption légère par voie transfolliculaire, mais qui peut augmenter dangereusement lors d’ec- 3.1. ACTION ANTI-INFLAMMATOIRE : zéma, de brûlure ou d’érythème fessier chez l’enfant. Il s’agit d’une action puissante jouant à la fois sur les - muqueuses : processus prolifératifs que destructifs. Ainsi on retrouve − pulmonaire : aérosol chez les asthmatiques. une diminution de l’afflux et du pouvoir de phagocy- − rec1tale : lavement dans la rectocolite hémorragique. tose des leucocytes ainsi que l’inhibition de la synthèse.Activités comparées des glucocorticoïdes Activité Gluco Activité Minéralo D.C.I. Spécialités mg/cp Durée corticoïde corticoïde Hydrocortisone référence 1 1 10 8 à 12 h Cortisone 0.8 0.8 5 et 25 Prednisone Cortancyl® 4 0.8 1 et 5 Prednisolone Hydrocortancyl® 4 0.8 5 Méthylprednisolone Médrol® 5 0.5 4 18 à 36 h Triamcinolone Triamcinolone® 5 0.1 1 et 4 Kenacort® Paraméthasone Dilar® 10 0.1 2 Bêtaméthasone Celestène® 25 0.1 0.5 Betneval® 36 à Dexaméthasone Dectancyl® 30 0.1 0.5 48 h Décadron® On utilise les esters hydrosolubles pour la voie I.V. (ou I. Rachidienne). de substance fondamentale et du développement des fibroblastes. 2.2. LIAISONS PROTÉIQUES : Le mécanisme d’action est l’inhibition de la phospholi- La liaison des corticoïdes de synthèse sur la transcortine pase A2 (voir schéma avec les AINS). moins importante que celle du cortisol (70 % au lieu de Cette action ne semble pas directe, mais passe proba- 90 %) explique la meilleure diffusion. blement par la formation d’une protéine (Lipocortine). 2.3. BIOTRANSFORMATION : 3.2. EFFETS SUR L’IMMUNITÉ : Elle est moins rapide que celle du cortisol. L’inactivation Le pouvoir des corticostéroïdes de provoquer l’involution se fait par réduction des doubles liaisons du cycle A, de du thymus, l’atrophie du tissu lymphoïde et la lymphopé- la fonction cétone en 3, par rupture de la chaîne en 17 nie va de pair avec leur pouvoir de modifier le métabo- et formation de nombreux cétostéroïdes éliminés sous lisme glucido-protidique. Il existe, en particulier, une forme sulfo ou glucuroconjuguée hydrosoluble. diminution de la prolifération et de la migration des lym- Le métabolisme des glucocorticoïdes peut être l’objet phocytes et une diminution de leur aptitude à la différen- d’une induction enzymatique sous l’effet des barbitu- ciation (c’est-à-dire à la compétence immunologique). riques, de la phénytoïne et de la rifampicine. Les glucocorticoïdes inhibent davantage les lymphocytes Les glucocorticoïdes peuvent eux-mêmes induire leur T, responsables de l’immunité cellulaire (rejet des gref- propre métabolisme surtout lors des traitements au long fons) que les lymphocytes B, qui relaient l’immunité hu- cours. morale (production d’immunoglobulines). 2.4. ÉLIMINATION : 3.3. EFFET ANTIALLERGIQUE : Urinaire sous forme conjuguée. Ce sont de puissants antiallergiques, car ils inhibent la scission du Phosphatidyl-inositol diphosphate intra- 2.5. DURÉE D’ACTION : membranaire bloquant ainsi la libération des média- L’effet suppresseur des Glucocorticoïdes sur l’axe hypo- teurs. Normalement cette scission est déclenchée par la physosurrénalien permet de distinguer des composés fixation des IgE activés par l’allergène sur les récepteurs d’action : spécifiques (mastocytes et basophiles). ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 9 3.4. ACTIONS SUR LES ORGANES : C. LIPIDIQUE : L’action ne se manifeste qu’à une dose élevée. Cepen- A. SYSTÈME NERVEUX CENTRAL : dant, ils ont une action indiscutable sur la répartition des c’est une action stimulante pouvant parfois conduire à dépôts graisseux : les graisses sont mobilisées et redis- l’agitation et à l’insomnie. tribuées au niveau du visage, de la nuque et du dos. leur action analgésique et antipyrétique ne semble se manifester que si ces effets sont d’origine inflamma- D. HYDROMINÉRAL : toire. La plupart des glucocorticoïdes ont une action minéra- On note une stimulation de l’appétit par un effet com- lo-corticoïde plus ou moins marquée (voir tableau des plexe sur l’hypothalamus. produits). Ils ont tendance à augmenter la résorption des ions sodium (eau) et la sécrétion d’ions potassium provo- B. HYPOPHYSE : quant ainsi des œdèmes. L’utilisation de G.C. exogènes entraîne une diminution de Ils entraînent progressivement une ostéoporose qui tra- la sécrétion d’ACTH provoquant une mise au repos de la duit des perturbations du métabolisme phosphocalcique surrénale avec risque d’aplasie surrénalienne. (diminution de l’absorption digestive) et de la trame pro- téique de l’os. C. SANG ET TISSUS LYMPHOÏDES : Tissus lymphoïdes : 4. EFFETS INDÉSIRABLES : - Les cortisoniques provoquent une lymphopénie qui semble en rapport avec l’action sur le métabolisme des Les effets indésirables des AIS sont fréquents et nom- protides : en effet, in vitro, l’adjonction du cortisol à une breux et augmentent avec la posologie et la durée du culture lymphocytaire augmente la libération d’azote. traitement. - De façon plus générale, ils involuent les formations lymphoïdes de l’organisme (thymus, rate, ganglions et 4.1. FREINAGE HYPOPHYSOSURRENALIEN : même les lymphocytes circulants). C’est ce qui justifie La rétroaction négative des glucocorticoïdes sur la sécré- leur emploi dans les leucémies lymphoïdes et les syn- tion d’ACTH entraîne une atrophie corticosurrénalienne. dromes lymphoprolifératifs en général. Des accidents d’insuffisance surrénalienne peuvent sur- - Ils aggravent les maladies à virus (attention à la fonte venir lorsque la prescription des cortisoliques est inter- purulente de l’œil) et la tuberculose (sauf la miliaire). rompue ou en cas de stress. On peut rattacher ce fait à une inhibition des phéno- Chez l’enfant, il y a en plus risque d’arrêt de la crois- mènes immunitaires. sance. Les autres éléments du sang: 4.2. HYPERCORTICISME : Polynucléaires augmentés et stimulation de l’érythro- Les manifestations « cushingoïdes » sont à peu près poïèse, mais éosinopénie (et lymphopénie). constantes au cours des traitements prolongés. Elles traduisent les effets des perturbations : D. ESTOMAC : - lipidiques : obésité facio-tronculaire (cou de buffle) ; Ils entraînent une hypersécrétion permanente acide et - glucidiques : hyperglycémie, parfois révélatrice d’un peptique. Ils diminuent les mitoses des cellules pylo- diabète ; riques expliquant les troubles digestifs (10 à 15 %) lors - protidiques : vergetures, atteinte osseuse (ostéoporose de leur utilisation prolongée. L’aggravation des saigne- - troubles de la croissance par atteinte des cartilages ments est due a une action sur la substance fondamen- épiphysaires), amyotrophie, faiblesse musculaire... ; tale des vaisseaux (voir action sur les protides). - tendance à l’hypertension et œdème par rétention hy- Par contre des études comparatives ont permis d’infir- drosodée. mer le fait admis par tous que les G.C. sont ulcérigènes. 4.3. ATTEINTES DIGESTIVES : 3.5. ACTIONS SUR LES MÉTABOLISMES : Il s’agit d’un risque constant lors de l’emploi de tous les A. GLUCIDIQUE : G+ anti-inflammatoires, stéroïdiens et non stéroïdiens et Sous l’influence des glucocorticoïdes, il se produit une qui pourrait être lié à un effet anti-prostaglandines (des augmentation de la néoglucogenèse aux dépens des prostaglandines jouent un rôle protecteur au niveau de la protides, ainsi qu’une diminution de l’utilisation périphé- muqueuse gastrique). rique du glucose. L’action globale se traduit par un effet diabétogène. La fréquence de l’action ulcérigène des corticostéroïdes a été récemment remise en question. Cependant, 10 à B. PROTIDIQUE : P- 15 % des sujets recevant ces médicaments se plaignent Ils augmentent le catabolisme des protides, contreba- de nausées, de vomissements, de pyrosis, d’épigastral- lançant leur action sur les glucides. gies, même lorsque l’administration est parentérale. Il Cette action se traduit par un bilan azoté négatif pouvant est établi aussi que les ulcères dont les glucocorticoïdes entraîner des fontes musculaires importantes et une ont favorisé l’apparition - ou révélé l’existence - saignent diminution de la trame protéique au niveau de l’os (os- ou perforent aisément. téoporose), des vaisseaux (vergetures...) et de l’estomac Des accidents de pancréatite aiguë ont également été (saignement...). signalés. 10 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 Atteintes Type cutanéo muqueuses aspect cushingoïde ; acné ; hirsutisme ; vergetures ; purpura ; fragilisation et déchirures cutanées. musculo tendineuses myopathie ; rupture tendineuse (tendon d'Achille, biceps, quadriceps...) osseuse ostéoporose ; ostéonécrose aseptique (hanche, épaule...) ; arrêt de la croissance. métaboliques rétention hydrosodée ; hypokaliémie ; diabète sucré ; athérome accéléré ; hyperlipidémie ; baisse de l'absorption digestive calcique. digestive perforations et hémorragies digestives ; diverticulite sigmoïdienne. infectieuses sensibilité accrue (BK, virus...). dépôts lipidiques lipomatose intramédullaire ; lipomes médiastinaux, épicardiques, sternaux. endocriniennes insuffisance surrénale ; aménorrhée. psychiques insomnie, agitation, tremblements. oculaires cataracte ; glaucome. 5. UTILISATION EN THÉRAPEUTIQUE : 5.4. PRÉCAUTIONS LORS D’UNE ADMINISTRATION PROLONGÉE : 5.1. CHOIX DU CORTICOÏDE : A. ATTENTION AUX INTERACTIONS Il se fera en fonction de l’intensité de leur action, de sa ET AUX CONTRE-INDICATIONS. durée et du degré de rétention hydrosodée (voir tableau de l’activité comparée des glucocorticoïdes). B. ADMINISTRATION DISCONTINUE : 1 jour sur 2 ou 5 Le choix de la voie se fera en fonction de l’urgence (I.V.) jours sur 7. ou non, sachant que la voie orale est la plus adaptée au Elle permet de réduire l’inertie hypophyso-surrénalienne traitement au long cours. Les voies locales sont éga- et d’éviter le syndrome cushingoïde. lement utilisées en tenant compte de la pathologie en cause. C. RÉGIME DIÉTÉTIQUE : Les apports doivent être maintenus en fonction de l’acti- 5.2. POSOLOGIE : vité du sujet dans des limites normales. Pour le Cortancyl produit de référence, on utilise en Le régime doit être fonction de la pathologie une dose faible (0,1mg/kg/j) - riche en protides, en calcium (+ Vit D), voire potassium, moyenne (0,5mg/kg/j) ou forte (1mg/kg/j et plus chez - pauvre en sodium, en glucides (d’absorption rapide) et l’enfant). en lipides. Il existe 3 phases : une phase d’attaque, une phase de décroissance et une phase de sevrage (l’arrêt du traite- D. L’ARRÊT se fera de façon dégressive pour éviter les ment se fera de façon dégressive). rebonds et le syndrome de sevrage. 5.3. INDICATIONS : 6. CONCLUSION : Il faut utiliser ces produits avec certaines précautions chez les malades ayant un diabète, une hypertension ar- Avant d’entreprendre un traitement par les corticoïdes le térielle, un athérome, des troubles trophiques, une in- médecin doit peser, encore plus que pour un autre pro- fection, des troubles digestifs, ainsi que chez la femme duit, le pour et le contre, car il s’agit d’une « décision » enceinte et allaitante. pleine de conséquences. Cela suppose pour chaque cas : - la recherche systématique des antécédents, INDICATIONS : - l’évaluation de la gravité de la maladie, - Rhumatologie : polyarthrite rhumatoïde, RAA. - l’évaluation de la durée probable du traitement... - Allergies : asthme, urticaire, œdème de Quincke, choc. Ce traitement doit être expliqué au malade pour qu’il - Insuffisance surrénalienne. comprenne son caractère parfois irremplaçable, la pos- - Dermatologie : Prurits, Pemphigus. sibilité d’effets indésirables et le régime à suivre. Tout - Ophtalmologie : uvéites, kératites, iridocyclites. ceci permettra une bonne adhésion au traitement et la - Syndrome néphrotique. limitation des complications. - Hématologie : Anémies hémolytiques, Purpura throm- bopénique, Maladie d’Hodgkin, Leucémies. - Immunologie : greffes. - Collagénoses : Lupus, Sarcoïdose, Périartérite noueuse. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 11  TESTS D’EVALUATION Question n° 1 : Quel est l’effet des corticoïdes sur les tissus lymphoïdes? Question n° 2 : Quels sont les effets des anti-inflammatoires stéroïdiens sur les glucides, les protides et les lipides? Question n° 3 : Doit-on augmenter l’apport de sodium lors de l’utilisation des corticoïdes? Question n° 4 : Quelle est la conséquence sur le développement de l’enfant lors de l’utilisation des corticoïdes au long cours? Question n° 5 : Pourquoi les corticoïdes sont à utiliser avec précautions chez l’hypertendu? 12 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1  ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS (AINS) Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Décrire les principales caractéristiques pharmacocinétiques des anti-inflammatoires non stéroïdiens. 2. Expliquer par leur principal mécanisme d’action, les effets pharmacodynamiques et les effets indésirables des anti-inflammatoires non-stéroïdiens. 3. Enumérer les indications des anti-inflammatoires non-stéroïdiens. 4. Expliquer le mécanisme des interactions résultant de l’association des anti-inflam- matoires non-stéroïdiens à d’autres médicaments (anticoagulants oraux, antiacides, diurétiques, lithium, sulfamides hypoglycémiants, phénytoïne...). 5. Décrire les précautions d’emploi qui permettent de réduire les risques liés aux effets indésirables des anti-inflammatoires non-stéroïdiens. 6. Indiquer les principaux effets indésirables des médicaments utilisés dans le traite- ment de fond de la Polyarthrite Rhumatoïde. Mise à jour Juin 2023 1. INTRODUCTION : * la sensibilité aux stimulations douloureuses, exagérée par les prostaglandines. L’inflammation est un processus réactionnel de l’orga- * l’effet chimiotactique des leucotriènes. nisme qui met en jeu un grand nombre de cellules et de * la production de mucus gastro protecteur. médiateurs. * la participation aux contractions utérines. Parmi les médiateurs une place importante revient aux * la régulation du flux plasmatique rénal. eicosanoïdes qui dérivent du métabolisme de l’acide * la régulation de la tension artérielle. arachidonique. * la régulation thermique au niveau du centre hypotha- Les Eicosanoïdes sont ubiquitaires et participent diver- lamique. sement à de nombreux phénomènes physiologiques. On peut retenir en particulier : * l’effet vasodilatateur de la Prostaglandine E2 et de la Prostacycline (PGI2). ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 13  2. CLASSIFICATION DES AINS : 3.4. ÉLIMINATION : Leur élimination se fait par le rein sous forme active et Les AINS appartiennent à diverses classes chimiques. sous forme de métabolites. Certains subissent en plus un Ce sont des médicaments très largement consommés : cycle entérohépatique : Indocid®, Voltarène®, Feldène®. environ 300 millions d’individus en consomment. Ils re- La demi-vie d’élimination plasmatique des AINS est présentaient aux USA un budget de plus de 2 Milliards de variable selon les produits. Certains à demi-vie longue Dollars en 2001. (Feldène®) ne nécessitent qu’une prise quotidienne. Classe chimique DCI Spécialités SALICYLES acide acétyl salicylique Aspirine® ; Aspégic®. (voir Antalgiques) PYRAZOLES phényl butazone Butazolidine®. INDOLES indométacine Indocid® ; Chrono Indocid®. sulindac Arthrocine®. ACIDE PHENYLACETIQUE diclofénac Voltarène® ; Voltarène LP®. ANTHRANILIQUES acide méfénamique Ponstyl®. acide niflumiqe Nifluril®. PROPIONIQUES ibuprofen Brufen®. kétoprofen Profénid®; Bi-Profénid®; Profénid LP®. naproxen Naprosynev ; Apranax®. acide tiaprofénique Surgam®. flurbiprofène Cebutid®;Cebutid LP®. alminoprofène Minalfène®. OXICAMS piroxicam Feldène®. AntiCOX2 célécoxib Célébrex® Céloxxv Inibrex® Artibrexv 3. PHARMACOCINÉTIQUE : Cependant il n’existe pas habituellement de corrélation entre la concentration sérique et l’effet thérapeutique, en 3.1. RÉSORPTION : raison de la persistance des AINS dans les sites articu- La résorption par voie orale est bonne pour tous les AINS. laires. La CMax est en général atteinte en 1 à 2 heures. Le TMax peut être plus long pour les formes à libération progres- 4. PROPRIÉTÉS PHARMACODYNAMIQUES : sive (Biprofénid®, Profénid LP®, Voltarène L.P.®) attei- gnant 3 à 5 heures. L’alimentation peut modifier la CMax Le principal mécanisme d’action de tous les AINS est ou retarder le TMax, mais en général la biodisponibilité l’inhibition de la cyclo-oxygénase. orale reste la même. L’intervention des prostaglandines se faisant simulta- Par voie rectale, la biodisponibilité est moins bonne, nément dans plusieurs processus physiologiques, on même si la CMax est plus précoce. comprend que cette inhibition de la cyclo-oxygénase Pour certains AINS, on peut utiliser la voie intramuscu- conduise à une activité anti-inflammatoire, antalgique et laire : Indocid®, Profénid®, Voltarène®. antipyrétique des AINS. 3.2. DISTRIBUTION : Ce même mécanisme explique par ailleurs l’apparition En général, les AINS présentent une très forte fixation des effets indésirables des AINS. aux protéines plasmatiques (albumine). Ce qui explique Il a été prouvé qu’il existe, au moins 2 cyclooxygénases certaines interactions médicamenteuses (déplacement (COX1 et COX2) différemment réparties entre les tissus de des sulfamides hypoglycémiants, des anticoagulants l’organisme : oraux, du méthotrexate, de la phénytoïne). Ils diffusent à travers la membrane synoviale. Phospholipides Membranaires Ils passent également dans le lait maternel et à travers la barrière placentaire. Acide arachidonique 3.3. MÉTABOLISME :Leur métabolisme est hépa- tique, aboutissant le plus souvent à des métabolites inac- COX1 COX2 tifs, sauf pour la phénylbutazone qui donne l’oxyphényl- (Constitutive) (Inductible) butazone (Tandéril®) métabolite très actif, mais dont les effets indésirables hématologiques graves ont conduit à Prostanoïdes Prostanoïdes l’arrêt de sa commercialisation. (Tube digestif, Reins, (Sites inflammatoires) Plaquettes, Endothélium) 14 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 Ainsi il a été possible de proposer de nouveaux AINS (les 6. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : coxibs ou les anti-COX2) agissant spécifiquement sur les COX2. Par conséquent ces produits ont la même activité AINS ET ANTICOAGULANTS ORAUX : que les anciens AINS, mais n’ont pas le même risque Le risque d’accident hémorragique est augmenté à d’effets indésirables en particulier digestifs, puisque la cause de l’action antiagrégante plaquettaire et de l’ac- COX1 n’est pas inhibée. tion ulcérigène des AINS. Par ailleurs pour les coumari- Cependant, l’action sur les plaquettes expose à des niques on peut observer une diminution de leurs liaisons risques cardiovasculaires chez les sujets prédisposés. aux protéines. D’autres mécanismes d’action ont été évoqués comme : - la stabilisation des membranes lysosomiales réduisant AINS ET ANTIACIDES : la libération d’enzymes protéolytiques, Utilisés pour limiter les effets indésirables gastro-intes- - l’effet antibradykinine... etc. tinaux des AINS, cette association semble diminuer leur résorption et leur biodisponibilité. 5. INDICATIONS : AINS ET DIURÉTIQUES : * les prostaglandines rénales interviennent pour main- Les AINS sont utilisés dans les maladies où se manifeste tenir une filtration glomérulaire suffisante en cas d’hy- un processus inflammatoire. Il s’agit d’un traitement povolémie efficace entraînée par l’utilisation de diuré- symptomatique. tiques. Si on administre des AINS avec des diurétiques le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle est aug- AINS ET PATHOLOGIES DE L’APPAREIL menté, car les prostaglandines étant alors inhibées par LOCOMOTEUR : les AINS, il n’y a plus de mécanisme correcteur pour la * la Polyarthrite rhumatoïde, filtration glomérulaire. * le Lupus Erythémateux Disséminé dans ses formes bé- * quelques cas d’hyperkaliémie ont été signalés sous nignes, AINS, amenant à être prudent lors de l’association avec * la Spondylarthrite ankylosante, des diurétiques épargneurs potassiques. * les Arthrites chroniques juvéniles, dans lesquelles on * les AINS peuvent atténuer modérément l’effet hypoten- utilise en particulier l’Aspirine, seur des diurétiques, de l’ordre de 10 mm Hg. * la Goutte : les AINS sont rapidement efficaces. Mais on les réserve aux formes insensibles à la Colchicine, AINS ENTRE EUX : de telles associations * l’Arthrose des membres : l’affection étant mécanique, n’apportent pas de bénéfice en termes d’efficacité. Il les AINS ne doivent être prescrits qu’en cas de poussée vaut mieux optimaliser les doses d’un AINS que d’en douloureuse aiguë d’allure inflammatoire, associer plusieurs. * la pathologie discovertébrale : lombalgies et cervical- gies aiguës et névralgie sciatique par hernie discale, AINS ET LITHIUM : il y a augmentation des taux * les périarthrites de l’épaule, sériques de lithium avec des risques toxiques. * les entorses, claquages et déchirures musculaires, * les traumatismes. AINS ET SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS : cette association peut majorer le risque d’accident AINS ET AFFECTIONS GYNÉCOLOGIQUES : hypoglycémique sévère. * la dysménorrhée : on retrouve davantage de prosta- AINS ET PHÉNYTOÏNE : il y a augmentation des glandines dans le liquide menstruel des femmes dys- taux sériques de Phénytoïne. ménorrhéiques. L’utilisation des AINS donne des résultats favorables AINS ET ANTIHYPERTENSEURS : possibilité de dans plus de 2/3 des cas. réduction de l’effet antihypertenseur par inhibition de la Utilisation de Naprosyne®, Brufen®, Nifluril®, Ponstyl®. synthèse des prostaglandines vasodilatatrices. * les ménorragies : à cause du rôle des prostaglandines. * la contraception utérine par stérilet : il y a une réaction inflammatoire et des microtraumatismes occasionnés 7. EFFETS INDÉSIRABLES (E.I.) par le stérilet qui peuvent conduire à des ménorragies ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI : et des douleurs pelviennes. On peut alors prescrire des AINS (Ponstyl), mais uniquement en période mens- E.I. DIGESTIFS: truelle, sinon on réduit l’efficacité anticonceptionnelle Quelle que soit la forme galénique, ils sont communs à du stérilet en période de fertilité. tous les AINS et volontiers dose-dépendants. Ils sont liés à l’inhibition de la synthèse des prostaglan- AINS ET AFFECTIONS O.R.L. : dines dont certaines ont un rôle protecteur sur la mu- * les sinusites aiguës, queuse digestive. Pour certains AINS, on a démontré * les otites aiguës au stade congestif, l’existence d’un effet toxique direct sur la muqueuse. * les angines avec dysphagie, Il peut s’agir de manifestations cliniques mineures * les laryngites catarrhales de l’adulte (avec dysphonie, (nausées, vomissements dyspepsie, gastralgies, dou- mais sans dyspnée), leurs abdominales, troubles du transit) dont l’intensi- * les fractures des os du nez pour réduire rapidement té n’est pas toujours en relation avec les lésions mu- l’œdème. queuses observées. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 15 L’association d’un antiacide n’est intéressante qu’en pré- E.I. PSEUDO-ALLERGIQUES sence de hernie hiatale ou d’antécédent de gastralgies. (INTOLÉRANCE AUX AINS): La possibilité d’accidents digestifs graves (perforation Ces EI sont de mécanisme pharmacologique : le blocage d’ulcère ou hémorragie digestive) amène à contre-in- de la cyclo-oxygénase par les AINS favorise la formation diquer de façon formelle les AINS en cas d’ulcère gas- des leucotriènes pro-inflammatoires et bronchoconstric- tro-duodénal. trices. Ils surviennent le plus souvent chez les patients Les formes orales doivent être absorbées avec une atopiques (rhinite allergique, asthme). Les manifesta- quantité d’eau suffisante pour éviter l’apparition d’ul- tions cliniques miment une vraie réaction allergique aux cère œsophagien. AINS (urticaire, angiœdème, ou crise d’asthme). Les formes rectales peuvent donner des brûlures anales. E.I. NEUROSENSORIELS ET PSYCHIQUES: E.I. RÉNAUX: Il s’agit de céphalées, de vertiges, d’étourdissements ou Certains sont en rapport avec l’inhibition de la synthèse de troubles de l’humeur ou du sommeil. Ils sont plus fré- rénale des prostaglandines. Il en est ainsi : quents avec l’Indocid®. * des insuffisances rénales fonctionnelles, * de l’hyperkaliémie chez les sujets à fonction rénale al- E.I. HÉMATOLOGIQUES: térée, * L’anémie hypochrome microcytaire peut être révéla- * de la rétention hydrosodée qui est commune, mais à trice d’un saignement occulte. des degrés variables, à tous les AINS. * Parfois on observe une anémie hémolytique ou une Par ailleurs des mécanismes toxiques ou immuno aller- thrombopénie auto-immune. giques peuvent engendrer des néphropathies intersti- * L’atteinte médullaire est extrêmement rare, mais le tielles. risque existe avec tous les AINS, même si ce risque est beaucoup plus important avec les pyrazolés (ce qui E.I. CUTANÉO-MUQUEUX: avait justifié la suppression d’un médicament comme Ils apparaissent entre le 7e et le 21e jour d’un premier le Tandéril®). traitement ou plus précocement lors d’une réadminis- * L’allongement du temps de saignement par effet an- tration. Ils amènent à contre-indiquer ultérieurement tiagrégant s’explique par l’inhibition de la cyclo-oxygé- l’AINS responsable. nase plaquettaire. Ils peuvent être bénins : rash, urticaire ou sévères, mais exceptionnels comme le syndrome de Stevens-Johnson E.I. HÉPATIQUES: ou le syndrome de Lyell. Les hépatites par mécanisme immunoallergique ou toxique sont possibles. Ainsi la découverte de perturba- E.I. ALLERGIQUES: tions biologiques hépatiques doit faire arrêter l’utilisa- Ils sont rares. Il peut s’agir de rhinite, de conjonctivite, tion de l’AINS. d’hyperéosinophilie, de crises d’asthme, de pneumopa- thies immunoallergiques, voire d’œdème de Quincke ou AINS ET GROSSESSE : de choc anaphylactique. Il faut les éviter les 3 premiers mois de la grossesse par prudence. Ils sont contre-indiqués les 3 derniers mois de la gros- sesse, car il y a un risque de fermeture prématurée du canal artériel et d’augmentation de la durée de gestation et de la durée du travail. 16 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1  TESTS D’EVALUATION Question n° 1 : Pourquoi le risque d’accident hypoglycémique chez un diabétique équilibré par des sulfamides hypoglycémiants, aug- mente-t-il lorsque le patient se met à utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale? Question n° 2 : L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit-elle être systématique dans le traitement de l’arthrose? Pour- quoi? Question n° 3 : Comment expliquez-vous l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les dysménorrhées? Question n° 4 : Pourquoi le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle augmente-t-il avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens? Question n° 5 : Pourquoi faut-il éviter d’administrer à la femme enceinte les anti-inflammatoires non stéroïdiens au troisième trimestre de grossesse? ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 17  TRAITEMENT DE FOND DES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Indiquer les principaux effets indésirables et les précautions d’emploi des médicaments synthétiques conventionnels utilisés dans le traitement de fond des maladies inflam- matoires chroniques. 2. Déduire les cibles thérapeutiques des bio-médicaments en se basant sur les caractéris- tiques des cascades inflammatoires délétères au cours des maladies inflammatoires chroniques en rhumatologie. 2. Classer les bio-médicaments selon la nature biologique. 3. Décrire les principales caractéristiques pharmacocinétiques des bio-médicaments. 4. Citer les principales indications des bio-médicaments. 5. décrire les principaux effets indésirables et précautions d’emploi des bio-médicaments. Prerquis Physiopathologie des maladies inflammatoires chroniques en rhumatologie, principale- ment les cascades inflammatoires délétères. A. INTRODUCTION : d’évolution. Ils peuvent surtout être associés aux autres traite- ments conventionnels. Le traitement de fond des rhumatismes inflammatoires chro- Leur toxicité oculaire nécessite un bilan ophtalmologique com- niques s’oppose au traitement symptomatique. Il a pour plet (fond d’oeil, champ visuel, vision des couleurs, électroré- objectif de contrôler l’activité de la maladie, de prévenir les tinogramme) avant le début du traitement puis en moyenne poussées de cette dernière, le handicap fonctionnel et la tous les ans. destruction articulaire. Ces médicaments sont classés en trai- tement synthétique conventionnel appelé aussi Conventio- 2. SULFASALAZINE (SALAZOPYRINE®) : nal Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (csD- Ce médicament appartient à la classe thérapeutique des an- MARDs) et thérapie ciblée (Biologic DMARDs (bDMARDs) et ti-inflammatoires digestifs. Il est utilisé comme traitement Targeted-Synthetic DMARDs (tsDMARDs)). de fond de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorra- gique. La sulfasalazine agit en inhibant la production d’acide arachidonique (effet anti-inflammatoire) et elle posséderait B. TRAITEMENT SYNTHÉTIQUE également une action immunosuppressive dont le mécanisme CONVENTIONNEL : est encore mal connu. La posologie est en moyenne de 2 grammes par jour (soit 4 comprimés de 500 mg) atteints pro- Les csDMARDs comportent les molécules suivantes : gressivement par paliers hebdomadaires de 500 mg. La sulfasalazine est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité 1. ANTIMALARIQUES : aux sulfamides ou aux salicylés, de déficit en G6PD, de porphy- On peut utiliser de la chloroquine (Nivaquine®) ou de l’hy- rie aigue intermittente. droxychloroquine (Plaquenil®). Ils ont une action anti-inflam- Les effets indésirables de la sulfasalazine peuvent être d’ordre: matoire et régulatrice sur le système immunitaire. Ils sont − hématologiques (anémie, leucopénie, thrombocytopénie, essentiellement utilisés dans le lupus. Leur place est limitée agranulocytose voire aplasie médullaire), dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), réservée aux formes bé- − immunitaire : lupus induit et syndrome d’hypersensibilité nignes de polyarthrites indifférenciées dans les premiers mois 18 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 médicamenteuse ou Drug Rash with Eosinophilia and Systemic 4. LEFLUNOMIDE (ARAVA®) : Symptoms (DRESS) syndrome. Ce syndrome comporte une Ce médicament appartient à la classe thérapeutique des im- éruption cutanée sévère, une fièvre, une éosinophilie supé- munomodulateurs. Le léflunomide agit en inhibant une en- rieure à 1500/mm3 et/ou une lymphocytose atypique, et au zyme impliquée dans la prolifération de cellules responsables moins une des atteintes viscérales suivantes : adénopathies, de la réaction auto-immune. La posologie moyenne est de 20 hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie, péricar- mg par jour. dite ou myocardite. Les effets indésirables peuvent être à type d’affections : − cutané : Exanthème, urticaire, érythème… - cardiaques : hypertension artérielle notamment, − pulmonaire : alvéolite fibrosante, pneumopathie intersti- - hématologiques : leucopénie, anémie, thrombopénie, tielle à éosinophiles - hépatobiliaires, − autres : digestif, neurologique - cutanéo-muqueuses : chute de cheveux, éruptions de gravité Ces effets indésirables justifient une surveillance régulière par variable un hémogramme et un bilan hépatique. La prescription de cette molécule nécessite une contraception efficace vu le risque tératogène. 3. METHOTREXATE : Le méthotrexate (MTX) possède un rôle anti-inflammatoire. C. THERAPIES CIBLEES: En effet, il : - diminue la réponse chimiotactique des PNN (in vitro) C.1 TRAITEMENT CIBLÉ BIOLOGIQUE OU BIO- - inhibe l’activité de l’IL1 (in vitro) MÉDICAMENTS : - inhibe la néovascularisation (in vivo) 1. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE : - diminue l’extravasation des leucocytes Une séquence de série de déséquilibres est décrite aux cours - inhibe la production d’anions superoxydes par les PNN des maladies inflammatoires chroniques : - inhibe l’adhésion et la phagocytose des complexes Ig-ligand − Déséquilibre cytokinique : l’action des cytokines pro-inflam- par les PNN matoires (IL-1, TNF- α, IL-6, IL-17…) prédomine sur celle des - inhibe la production de leucotriène A4, substance naturelle cytokines anti-inflammatoires (IL-4, IL-10, IL-13) ; pro inflammatoire. − Déséquilibre enzymatique : les enzymes protéolytiques Il est indiqué en pathologie rhumatismale : (telles que les métalloprotéinases, les cathepsines) débordent - sous forme orale, IM ou IV largement les inhibiteurs présents dans le milieu synovial ; - La dose initiale recommandée est de 10 mg à 15 mg de mé- − Déséquilibre cellulaire : les lymphocytes les plus actifs dans thotrexate une fois par semaine. En fonction de l’activité in- la PR se différencient davantage en Th1 et surtout en Th17, au dividuelle de la maladie et de la tolérance du patient, la dose détriment des lymphocytes T régulateurs. peut être augmentée progressivement de 2,5 à 5 mg par se- maine jusqu’à atteindre la dose efficace sans dépasser la dose 2. CIBLES THÉRAPEUTIQUES : maximale de 20 à 25 mg/semaine. Les bio-médicaments utilisés pour le traitement des rhuma- Avant d’instaurer le MTX, un bilan pré thérapeutique s’im- tismes inflammatoires visent les grands acteurs de l’inflamma- pose. Il comportera une NFS, des transaminases, une sérolo- tion (figure 1) : gie d’hépatite B et C, une radiographie pulmonaire et un do- - IL-1, TNF-α, IL-6, et plus récemment IL17, IL12, IL23 sage des β-HCG chez les femmes en âge de procréation vu son - et acteurs cellulaires des rhumatismes inflammatoires (lym- risque tératogène. phocytes B et lymphocytes T). Les effets indésirables sont nombreux. 10 à 30 % des patients D’autres cibles sont en développement : interrompent le MTX du fait ses multiples effets indésirables : anti-cytokine : BAFF (B-cell activation factor of the TNF-fa- - digestifs (perte d’appétit, nausées, vomissements, diarrhée, mily) et APRIL (a proliferation-inducing ligand). stomatite) cibles intra-cellulaires : serines thréonine-kinases, tyro- - hépatiques (élévation des enzymes hépatiques, hépatite sine-kinases… aigue, stéatose, fibrose) - hématologiques (thrombopénie, leucocytopénie, anémie) - pulmonaires (pneumonie, alvéolite interstitielle, fibrose pul- monaire) - cutanés (érythème, prurit, nécrolyse épidermique bulleuse, vascularite) La surveillance de ce traitement comporte essentiellement: un bilan hépatique, une créatinine sérique et un hémogramme. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 19  Figure 1 : Sites d’intervention des principaux bio-médicaments en rhumatologie À l’heure actuelle, l’utilisation des médicaments de la biothérapie se fait en direction de quelques cibles avec une dizaine de molécules (tableau 1). Ces bio-médicaments agissent par : - soit liaison de l’anticorps mononclonal (ou du récepteur soluble) à la cytokine cible (TNF-α) et blocage de la liaison au récepteur spécifique de cette cytokine, - soit blocage du récepteur spécifique de la cytokine (IL1, IL6…) ou du récepteur d’activation et/ou de stimulation lymphocytaire (CD20, CD80/CD86). Tableau : 1 Les cibles du traitement par bio-médicaments en rhumatologie Cible Type de traitement ciblé Molécule Principales indications TNF-α AcM chimérique homme/souris infliximab (Remicade®) PR, SPA, RP, Crohn, RCUH, Psoriasis AcM humain recombinant adalimumab (Humira®) PR, SPA, RP, AJI, Crohn, RCUH, Psoriasis AcM humain recombinant certolizumab (Cimzia®) PR, SPA, RP, Crohn AcM humain recombinant golimumab (Simponi®) PR, SPA, RP, Crohn, RCUH récepteur soluble de type 2 étanercept (Enbrel®) PR, SPA, RP, Psoriasis IL-1β Antagoniste du récepteur à l’IL-1 anakinra (Kineret®) PR, maladies auto-inflammatoires IL-6 AcM tocilizumab (Roactemra®) PR anti-récepteur de l’IL-6 AcM Sarilumab (Kevzara®) PR anti-récepteur de l’IL-6 Cellule T (Costimulation) Protéine de fusion inhibant la abatacept (Orencia®) PR, AJI costimulation des LT CD80/ CD86 IL-12 et IL-23 AcM Ustekinumab (Stelara®) RP, Psoriasis anti-récepteur de l’IL-12 et de l’IL-23 IL-17 AcM anti-récepteur de l’IL-17 Secukinumab (Codentyx®) SPA, RP AcM anti-récepteur de l’IL-17 Ixekizumab (Taltz®) SPA, RP Cellule B AcM anti-CD20 rituximab (Mabthera®) PR AcM : anticorps monoclonal ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; SPA : spondylarthrite ankylosante ; RP : rhumatisme pso- riasique ; RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique ; AJI : arthrite juvénile idiopathique 20 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 3. CLASSIFICATION DES BIO-MÉDICAMENTS : sie-cible-origine-mab : Les bio-médicaments en rhumatologie sont des anticorps mo- Infliximab : anticorps monoclonal (mab), chimérique (xi), noclonaux et des protéines recombinantes. Un anticorps mo- employé pour ses propriétés immuno-dépressives (li). noclonal (AcM) est un anticorps reconnaissant un seul épitope Tocilizumab : anticorps monoclonal (mab), humanisé (zu), sur un antigène donné : il est par définition produit par un employé pour ses propriétés immuno-dépressives (li). seul clone de plasmocyte. Une protéine recombinante est une protéine produite par une cellule dont le matériel génétique a b. Classification selon la nature biologique : été modifié par recombinaison génétique. Les bio-médicaments utilisés en rhumatologie peuvent ainsi être classés en: a. Nomenclature des anticorps monoclonaux 1. Ac monoclonaux : La nomenclature des anticorps monoclonaux est complexe et Chimérique : Infliximab, rituximab… permet de classer ces molécules en fonction de l’origine de Humanisé : tocilizumab, certolizumab… ces anticorps et de l’endroit où ils agissent. Humain : golimumab, sarilumab… 2. Protéines recombinantes : a.1. Suffixe « mab » : abatacept, etanercept Les anticorps monoclonaux possèdent tous la même terminai- autres : anakinra son, à savoir le suffixe « mab ». Celui-ci provient de la langue 4. PHARMACOCINETIQUE : anglaise, « mab » signifiant Monoclonal AntiBodies. A. RESORPTION : Les bio-médicaments sont administrés par voie parentérale, a.2. Source : principalement par voie sous-cutanée (tableau 2). La voie Des sous-segment-clés (syllabes) correspondent à l’origine de intraveineuse est la voie d’administration de l’infliximab, de la substance : l’abatacept, du tocilizumab et du rituximab. - u (mu souvent pour faciliter la composition du nom) pour La biodisponibilité (pour les médicaments administrés par origine humaine (adalimumab) voie sous-cutanée) varie entre 50 (golimumab) et 95% (l’ana- - xi désignant les anticorps chimériques (infliximab) kinra). Le pic de concentration (Cmax) est généralement tardif pour ces médicaments (jusqu’à 5 jours pour l’adalimumab). a.3. Cible : La syllabe située avant la source désigne la cible de ces anti- B. DISTRIBUTION : corps monoclonaux: Pour la plupart des bio-médicaments la distribution se fait es- -li- pour système immunitaire (tocilizumab), sentiellement au sein du compartiment vasculaire (Vd de l’in- -ki- pour interleukine (ustekinumab) fliximab et du Rituximab est de l’ordre de 4 L). -tu- pour tumeur (cétuximab), Pour certains autres produits, le VD est un peu plus élevé (VD de certolizumab est de 8 L) a.4. Nomenclature finale : Le préfixe du nom de la molécule est fantaisiste et déterminé C. ELIMINATION : par le laboratoire lors de la création du dossier de l’autorisa- L’élimination est très lente. Elle est de l’ordre de jours (tableau tion de mise sur le marché. 2). Elle atteint les 20 jours pour le rituximab. Les voies d’élimi- La nomenclature finale est obtenue ainsi : préfixe de fantai- nation n’ont pas été identifiées pour beaucoup de produits. Tableau 2 : Principales données pharmacocinétiques comparatives des bio-médicaments anti-TNF ayant eu l’autorisation de mise sur le marché en Tunisie (Mars 2022) infliximab étanercept adalimumab certolizumab golimumab Nom commercial Remicade® Enbrel® Humira® Cimzia® Simponi® Remsima® Administration IV sc sc sc sc Doses 3-10 mg/kg/ 4-8 sem 50 mg/sem 40 mg/2 sem 100, 200 ou 400 mg/ 4 sem 50 ou 100 mg/ 2-4 sem Biodisponibilité - 76 64 80 51 (%) Demi-vie 8-10 jours 4 jours 10-20 jours 14 jours 7-20 jours Volume de distri- 4,3 +- 2,5 l 8l 4,7 – 6 l ND 6,9 l bution Clairance totale 11 ml/h 72 +- 5 ml/h 12 ml/h ND 16,7 ml/h Par ailleurs, un dosage sérique des anti-TNF ou de leurs anticorps peut être demandé dans certaines situations, no- tamment en cas de perte de réponse ou d’apparition de certains effets indésirables. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 21 5. EFFETS INDESIRABLES : sont également à prendre en compte pour essayer de dis- criminer les effets potentiels de la biothérapie sur le risque A. IMMUNOGÉNICITÉ : d’autres types de tumeurs également. Les perfusions d’infliximab ont été associées à des réactions Les traitements biologiques pourraient démasquer ou facili- d’hypersensibilité, principalement à type d’urticaire, de ter l’apparition de tumeurs préexistantes plutôt qu’induire de dyspnée et/ou d’hypotension artérielle. nouvelles tumeurs. Certains cas de pseudo-maladie sérique ont été rapportés Il est donc nécessaire de dépister toute tumeur et détecter chez des patients, principalement en début de traitement et toute condition pré-tumorale avant de commencer un traite- lors de la reprise de celui-ci après interruption préalable. ment par biothérapie. De plus, le suivi doit systématiquement Ces cas ont été associés à une hausse des anticorps anti-in- éliminer toute suspicion de nouvelle tumeur. En cas d’appari- fliximab, une baisse de la concentration sérique détectable tion de tumeurs, le traitement doit être interrompu et la possi- d’infliximab, et une perte possible d’efficacité. bilité de sa reprise après traitement et rémission de la tumeur Même si des réactions d’hypersensibilité graves sont possibles doit être discutée au cas par cas. (et rares), les effets post-injection d’adalimumab ou d’eta- nercept se limitent le plus souvent à des réactions locales, D. AUTRES EFFETS INDÉSIRABLES : le plus souvent d’intensité moyenne, aux points d’injection - Morbi-mortalité cardiovasculaire : Les anti-TNF sont (érythème et/ou prurit, douleur ou gonflement, plus rarement contre-indiqués chez les insuffisants cardiaques de stade III / hémorragie) de 3 à 5 jours et ne nécessitent généralement pas IV vu leur effet délétère observé au cours de certains essais d’interruption de traitement. cliniques. L’apparition d’anticorps antinucléaires (AAN) au cours de trai- - Démyélinisation : Des syndromes démyélinisants ont été tements par anti-TNF a été décrite, plus fréquemment sous décrits avec tous les anti-TNF (comme la névrite optique, le traitement par infliximab. Une baisse progressive de leur titre syndrome de Guillain-Barré ou la mononévrite multiple). En est observée généralement après arrêt du traitement. cas de tels symptômes, un arrêt des anti-TNF est nécessaire. L’apparition d’un syndrome lupique reste cependant rare L’évolution est le plus souvent favorable avec une régression malgré l’apparition de ces auto-anticorps. Celui-ci disparaît des symptômes, mais peut être incomplète. généralement après l’arrêt de l’anti-TNF et régresse parfois à Ainsi, les anti-TNF sont contre-indiqués chez les patients ayant poursuite. un syndrome démyélinisant. B. INFECTIONS : Il existe un risque accru d’infections opportunistes chez les pa- 6. BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE tients sous biothérapie. Un bilan pré-thérapeutique est indiqué avant de débuter tout En pratique clinique, le risque d’infection sévère en cas de trai- traitement par anti-TNF. À l’interrogatoire il faut donc recher- tement par anti-TNF est plus important dans les 3 premiers cher : mois. − les antécédents personnels de tumeur solide, hémopathie, Il existe un risque accru d’activation de tuberculose latente lymphome ; sous bio-médicaments. En cas de tuberculose latente, un trai- − les antécédents familiaux de conditions précancéreuses ou tement prophylactique doit être initié avant la mise en route prédisposant à un cancer (polypose colique, cancer du sein ou du traitement par biothérapie. En cas de tuberculose active, de l’ovaire dans la famille, etc.) ; un traitement complet de la maladie doit être initié. La décou- − antécédents personnels, familiaux ou contact antérieur avec verte d’une tuberculose active sous traitement impose l’arrêt un cas de tuberculose ; immédiat de la biothérapie. − antécédents personnels de maladies démyélinisantes (sclé- Par ailleurs les patients doivent être mis en garde contre des rose en plaques, névrite optique, etc.) ; risques accrus vis-à-vis des infections virales, et les vaccins − antécédents personnels d’infections chroniques récidivantes doivent être mis à jour avant le début du traitement quand bactériennes ou virales ; cela est possible. Les traitements par anti-TNF pourraient aus- − insuffisance cardiaque ; si être associés à un risque accru de zona par anti-TNF (par − vaccination récente avec vaccin vivant (fièvre jaune, BCG, ru- réactivation du virus). béole, varicelle, oreillons, rougeole, vaccin oral antipolio). Une mise à jour des vaccinations est conseillée avant le démarrage C. ONCOGÉNICITÉ : du traitement. Il n’y pas de conclusion définitive sur ce sujet. En effet, les − grossesse ou désir de grossesse ; patients atteints de PR présentent spontanément un risque − infections herpétiques génitales récidivantes ou zona récent accru de lymphome et de cancer du poumon et, potentielle- Les examens complémentaires à demander avant le traite- ment, un risque moindre de cancer colorectal et de cancer du ment : sein par rapport à la population générale. Tous ces éléments − un hémogramme (vérifier l’absence de cytopénie ou d’autre 22 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 anomalies) ; − une électrophorèse des protéines sériques (pour exclure C.2 TRAITEMENT CIBLÉ SYNTHÉTIQUE : une éventuelle gammapathie monoclonale) ; Les tsDMARDs comportent : a- Les inhibiteurs sélectifs et réversisbles de la famille des − des sérologies hépatite B et C, et VIH (exclure infection chro- Janus Kinase (JAK) : nique) ; - tofacitinib (Xeljanz®) : inhibiteur de la JAK 1 et 3 − une radiographie du thorax (exclure tuberculose, pathologie - baricitinib (Olumiant®) : inhibiteur de la JAK 1 et 2 pulmonaire aiguë ou chronique) ; b- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 (PDE4) : apré- − une intra-dermoréaction (IDR) à la tuberculine (vérifier que milast (Otezla®) l’induration lue 48 à 72 heures après l’IDR est < 5 mm) ; − en fonction de la clinique : panoramique dentaire, radiogra- phies des sinus, ECBU. EVALUATION FORMATIVE Question n° 1 : (Question à choix multiple) Enoncé : le mode d’action des bio-médicaments en rhumatologie peut fait intervenir les mécanismes suivants : A. blocage de la cytokine pro-inflammatoire TNF-α par anticorps monoclonal B. activation de cytokine anti-inflammatoire IL 4 C. activation cytokinique de la voie des leucotriènes D. blocage de l’activité de l’IL6 par anticorps monoclonal anti-récepteur E. blocage du récepteur CD20 lymphocytaire par anticorps monoclonal Question n° 2 : (Question à choix multiple) Enoncé : citez 4 indications de la biothérapie en rhumatologie Question n° 3 :(Question à choix multiple) Enoncé : Selon la nomenclature des anticorps monoclonaux, le terme « infliximab » renvoie aux significations suivantes : A. mab : anticorps monoclonal en anglais B. li : anticorps d’action limité dans le temps C. ma: anticorps développé sur les souris D. Inf : anticorps pour les infections E. Xi : anticorps chimérique Question n° 4 : (Question à choix multiple) Enoncé : parmi les propriétés pharmacocinétiques suivantes des bio-médicaments en rhumatologie, on peut citer : A. La bonne biodisponibilité par voie orale B. La précocité du pic plasmatique après administration C. L’élimination rapide D. La longue demi-vie plasmatique atteignant les 20 jours E. Les voies d’éliminations non encore connues pour beaucoup de produits Question n° 5 : (Question à choix multiple) Enoncé : parmi les effets indésirables suivants rapportés avec les bio-médicaments en rhumatologie, on peut citer : A. Les d’infections opportunistes B. La réduction du champ visuel C. Le syndrome lupique D. Les syndromes démyélinisants E. Le DRESS syndrome Question 5 : A C D Question 4 : D E Question 3 : A E Question 2 : PR, SPA, RP, AJI Question 1 : A D E Réponses justes : RÉPONSES ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1 23  PATHOLOGIE DE LA SYNOVIALE Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1- Préciser l’intérêt de la biopsie synoviale en pathologie articulaire. 2- Décrire les aspects morphologiques des arthrites infectieuses. 3- Différencier les arthrites à pyogènes des arthrites tuberculeuses. 4- Citer les différents éléments histologiques du diagnostic de synovite rhumatismale. 5- Décrire les 2 principales variétés d’arthropathies métaboliques. 6- Préciser les 2 principales tumeurs articulaires, en décrivant les éléments anatomopa- thologiques permettant d’en faire le diagnostic. Activités d’apprentissage Étude du document de base. Anatomie pathologique spéciale. Faculté de médecine de la PITIÉ SALPÊTRIÈRE : Université Paris VI. Tome 2. INTRODUCTION 1- RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTO-PHYSIOLOGIQUE Les articulations dans leur forme la plus habituelle comportent une cavité remplie de liquide, limitée La synoviale articulaire peut être étudiée sur pièce d’une part par les extrémités articulaires recouvertes chirurgicale ou par ponction-biopsie. de cartilage, d’autre part, par la capsule tapissée par La synoviale est une fine membrane tissulaire qui tapisse la synoviale et renforcée par les ligaments. toutes les structures articulaires à l’exception du carti- Le cartilage a-vasculaire, n’est pas initialement le lage hyalin et des ménisques, où elle n’existe que sur siège de phénomènes inflammatoires développés ail- les bords. leurs, dans l’os sous chondral ou dans la synoviale. Il Elle forme également le revêtement interne des bourses peut en revanche être touché par des lésions dégéné- séreuses et des gaines tendineuses. ratives (arthrose) ou tumorales. Sa partie externe est fibreuse, se continuant avec la cap- La synoviale, en raison de son abondance vascularisa- sule tandis que sa partie profonde est plus lâche et des- tion, est quant à elle siège initial essentiel des lésions sine des franges, notamment au niveau des culs-de-sac inflammatoires, spécifiques ou non. Elle peut par ail- de la cavité articulaire. leurs être atteinte de lésions métaboliques ou tumo- rales. La synoviale est étudiée par la biopsie synoviale chirur- gicale ou sous arthroscopie. Si l’indication de la biopsie synoviale a été longtemps controversée, il est actuel- lement bien démontré que son intérêt est fondamental au cours des oligo ou des monoarthrites. Elle permet ainsi de porter un certain nombre de dia- gnostics précis, mais également et surtout d’éliminer des lésions difficiles à écarter par une autre méthode ; c’est le cas de l’infection. 24 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / RHUMATOLOGIE / DCEM1  Dans les formes atypiques se présentant comme une monoarthrite isolée, on aura recours à la biopsie syno- viale. A- ASPECTS MACROSCOPIQUES : Ils sont caractéristiques. La synoviale est épaissie, œdé- mateuse et congestive ; sa surface est recouverte par des enduits grisâtres de fibrine. B- ASPECTS HISTOLOGIQUES : L’image histologique est variable en fonction du stade évolutif de l’infection. Dans les formes les plus caracté- ristiques, les lésions évoluent vers la suppuration. La sy- noviale se nécrose plus ou moins profondément et la ca- vité contient de larges débris sphacéliques ainsi que des exsudats fibrinoleucocytaires riches en polynucléaires altérés. La synoviale, dont la couche bordante est détruite prend l’aspect d’un bourgeon charnu inflammatoire. Il s’agit d’un tissu conjonctif œdémateux parcouru par de nom- breux vaisseaux congestifs perpendiculaires à la surface, et infiltré d’éléments inflammatoires, surtout polynucléés. Ces franges sont composées : C- ÉVOLUTION : - D’une intima représentée par une couche de cellules Elle se fait vers la guérison si le diagnostic et le traite- bordantes appelées synoviocytes (2 à 4 couches au ment sont précoces. Dans le cas contraire, l’évolution se maximum) réalisant à l’état normal un liséré continu fait vers la destruction du cartilage articulaire, source sans membrane basale. Ces cellules peuvent être cu- d’arthrose secondaire, voire d’ankylose fibreuse. biques ou cylindriques. - D’une sous-intima faite d’un axe conjonctif richement 2-2 LES ARTHRITES TUBERCULEUSES vascularisé comportant quelques éléments cellulaires Elles sont relativement fréquentes en Tunisie. Elles at- épars : macrophages, fibroblastes, lymphocytes ou teignent volontiers l’enfant, et surtout la hanche et le