Cours IPA Observation Médicale PDF

REDIGER UNE OBSERVATION MEDICALE E AUXENFANTS MEDECINE INTERNE CH V PROVO ROUBAIX Observation n°1 ❖ Homme de 33 ans, hospitalisé aux urgences pour douleurs du flanc gauche apparue le matin ❖ Péritonite appendiculaire opérée en 2008 en Algérie, cure d’éventration en 2015,Amygdalectomie dans l’enfance...

REDIGER UNE OBSERVATION MEDICALE E AUXENFANTS MEDECINE INTERNE CH V PROVO ROUBAIX Observation n°1 ❖ Homme de 33 ans, hospitalisé aux urgences pour douleurs du flanc gauche apparue le matin ❖ Péritonite appendiculaire opérée en 2008 en Algérie, cure d’éventration en 2015,Amygdalectomie dans l’enfance; épisode similaire en 2012 rattaché à une colique néphrétique non explorée; tabagisme 20 cig/jr depuis 2009 pas d’alcool; pas d’antécédent familial lithiasique ou d’autre antécédent notable ❖ Pas de traitement au domicile ❖ Vit avec son épouse et son enfant; sans emploi ❖ Apparition de la douleur le matin au réveil, localisation en fosse lombaire G et irradiant vers les OGE; urines troubles, gêne transitoire à la miction, un épisode de vomissements. Pas de fièvre. Consulte en raison du caractère insupportable de la douleur en début d’AM aux urgences ❖ Cliniquement: apyrexie, hémodynamique correcte TA plutôt élevée à 163/103, pouls à 79, SaO2 100 % en AA ❖ Abdomen souple , dépressible mais sensible dans sa globalité, douleur à la percussion de la fosse lombaire G. Auscultation CV et PP normale, aires gg libres, OGE d’aspect normal. Pas de point d’appel neurologique ou rhumatologique ❖ BU: sg moyen, pas de leuco, pas de nitrites ❖ Crp 1.7mg/l, 15740 GB avec PNN, Hb 16.5 g/dl, 276000 PQ/mm3, Na 140 mEq/l, K 4.3 mEq/l, créatinine 8.8 mg/l, calcémie 115.8 mg/l, BH normal, lipase N. ❖ ECG normal ❖ Au total: ❖ Suspicion de récidive de colique néphrétique gauche ❖ Hypercalcémie ❖ CAT: ❖ Hospitalisation ❖ Antalgiques de palier 1 et 2, antispasmodiques, AINS ❖ Tamisage des urines, avis urologique qui propose la réalisation d’un Scan non injecté sans urgence ❖ Bilan d’hypercalcémie: Ca/P/25OHvitD/PTH, EDP, Calciurie des 24h corrélée à la créatininurie ❖ Lithiase éliminée et recueillie par tamisage; analyse en cours. Amendement des douleurs. ❖ Calcium ionisé 1.50 mmol/l, P 27.5 mg/l, 25 OH vit D 10.1 ng/ml, CaU 363 mg/24h , PTH 169 pg/ml, EDP normale. Echo et scintigraphie parathyroïdiennes en attente; calcémie stable voire en baisse sous hydratation IV; sortie autorisée en attente des résultats. Suivi endocrinologue prévu. Observation n°2 Femme de 20 ans hospitalisée aux urgences pour syndrome douloureux abdominal fébrile ATCD: scoliose dorsale et pectus excavatum; prothèses mammaires; nullipare, nulligeste, sans contraception; Etudiante, célibataire, pas de traitement particulier habituellement au domicile Début 6 jours auparavant: syndrome grippal avec douleurs cervicales antérieures; puis douleurs lombaires et en dernier lieu douleurs abdominales en barre ▪ Clinique: ▪ fébrile à 38°, hémodynamique correcte, abdomen un peu météorisé, sans masse palpable, transit conservé, auscultation cardio-respiratoire normale, aires ganglionnaires libres, pas d’autre point d’appel clinique ▪ Biologie: Syndrome inflammatoire VS 130 mm CRP 88 mg Polynucléose neutrophile, sans autre anomalie à la NFS, TCA allongé 39s/TP normal Biologies hépatique, pancréatique et rénale normales ECBU stérile ▪ Thorax, ASP, Echo abdo: RAS ➔ Surveillance en milieu chirurgical Evolution clinique: Récidive douloureuse aiguë après une phase d’accalmie très transitoire TDM abdominale: engainement hypodense de la racine du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure Nouvel examen clinique: Apparition de nodosités des membres inférieurs; pas d’autre anomalie qu’une sensibilité persistante de l’abdomen, plus volontiers en fosse lombaire D Hémocultures négatives, séroΔ viraux et bactériens -, culot urinaire N, bilan immuno - hormis anti-prothrombinase à taux faible Biologie: Ф jeune AEG fébrile, syndrome inflammatoire biologique, enquête infectieuse négative Érythème noueux Atteinte inflammatoire des gros troncs artériels issus de l’aorte abdominale TAKAYASU? Complément d’investigation paraclinique: *Angioscanner aortique: atteinte carotide primitive G * Echo-doppler cervico céphalique: halo hyperéchogéne péri-vasculaire sur le trajet de la carotide primitive gauche * Echo et IRM cardiaque: RAS MALADIE DE TAKAYASU Traitement: CCT 0.7 mg/kg/jr de prednisone en attaque Aspirine 75 mg Evolution favorable Observation n°3 ❖ Homme de 23ans, animateur ❖ ATCD de rhinosinusite chronique ❖ 13/04 Douleur thoracique irradiant dans l’épaule, toux amenant la mise sous AUGMENTIN per os et la réalisation d’une radiographie de thorax. ❖ Hospitalisation dans les suites de cette radio en pneumologie. ❖ Cliniquement: fièvre, douleur thoracique droite, expectoration purulente avec parfois stries sanglantes, rhinite croûteuse, hypertrophie gingivale, et en cours d’hospitalisation apparition d’une parotidite bilatérale. ❖ Biologie: syndrome inflammatoire franc crp>200 mg/l, polynucléose neutrophile et cytolyse hépatique; hémocultures répétées stériles, prélèvements endoscopiques non contributifs. ❖ Fibroscopie: sténose bronche ventrale lobaire sup droite; biopsies bronchiques inflammatoires non spécifiques ❖ TDM: confirmation de la volumineuse pneumopathie excavée lobaire supérieure droite ❖ Evolution non favorable sous antibiothérapie (AUGMENTIN PUIS TAZOCILLINE-AMIKLIN puis ROCEPHINE) associée à une corticothérapie à faible dose instaurée devant la sténose bronchique ❖ Au total: Patient de 23 ans, présentant un tableau de pneumopathie excavée sans documentation bactériologique, résistante à trois antibiothérapies successives, une hypertrophie gingivale, une parotide bilatérale, et des manifestations de rhino-sinusite traînantes. ❖ Vascularite type granulomatose avec polyangéite? ❖ Vérification du culot urinaire: protéinurie pathologique et hématurie ❖ Biopsie rénale: aspect de glomérulonéphrite extracapillaire avec croissants épithéliaux ❖ Présence d’ANCA anti-PR3 ❖ Traitement par bolus de solumedrol (1g 3 jours consécutifs), relais CCT 1mg/kg, Rituximab 375 mg/m2/semaine 4 fois, prophylaxie des pneumocystoses par Bactrim. ❖ Evolution favorable DERNIER THORAX Observation n°4 ❖ Pitch oral de mémoire cf heure tardive et bug … L'observation médicale Collège National des Enseignants de Médecine Interne Pr. Luc Mouthon, Pr. Thomas Hanslik 2013 OBSERVATION MEDICALE:PLAN ❖ INTERROGATOIRE ❖ EXAMEN PHYSIQUE ❖ SYNTHESE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES ❖ CONCLUSION, HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ET EXPLORATIONS ENVISAGEES, PROJET THERAPEUTIQUE INTERROGATOIRE ❖ ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU PATIENT ET DE SA FAMILLE, CORRESPONDANTS MEDICAUX ❖ ❖ MOTIF DE CONSULTATION OU D’HOSPITALISATION ANTECEDENTS, TRAITEMENT, MODE DE VIE ❖ HISTOIRE DE LA MALADIE ANTECEDENTS ❖ CHIRURGICAUX ET TRAUMATIQUES ❖ MEDICAUX ❖ GYNECO-OBSTETRICAUX ❖ ALLERGIQUES ❖ FAMILIAUX TRAITEMENT ❖ MEDICAMENTS HABITUELLEMENT PRIS ❖ TRAITEMENTS RECENTS ❖ VACCINATIONS MODE DE VIE ❖ PROFESSION ❖ INTOXICATIONS ❖ VOYAGES ❖ ANIMAUX ❖ ALIMENTATION, LOGEMENT, STATUT SOCIAL, AIDES AU DOMICILE HISTOIRE DE LA MALADIE ❖ ❖ MOTIF DE CONSULTATION PRECISER LES SYMPTOMES : HISTORIQUE, ALLURE, RYTHME, INTENSITE ET RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE VIE, FACTEURS AGGRAVANT OU SOULAGEANT EXAMEN PHYSIQUE ❖ Signes généraux ❖ Examen clinique, appareil par appareil:Examen cardiovasculaire, pleuro-pulmonaire, abdomen, aires ganglionnaires, neurologique, ostéo-articulaire, uronéphrologique, gynécologique et sénologique, dermatologique, loge thyroïdienne, ophtalmologique, ORL/stomatologique, psychologique EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES ❖ Biologiques ❖ Radiologiques ❖ Explorations fonctionnelles ❖ Avis spécialisés CONCLUSION ❖ Reprend les éléments principaux de l’observation en les synthétisant, et introduit la stratégie de prise en charge: Hiérarchise les problèmes à résoudre Précise les examens complémentaires adaptés à la situation Met en place le traitement, et organise le suivi Intègre les dimensions psycho-sociales et de santé publique