Gestion du risque en Assurance Maladie (PDF)

Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 La gestion du risque au sein de l’Assurance Maladie Cf diapo pour graphique GDR pourquoi ? Pour maîtriser / gérer les dépenses, car on est en déficit (vieil...

Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 La gestion du risque au sein de l’Assurance Maladie Cf diapo pour graphique GDR pourquoi ? Pour maîtriser / gérer les dépenses, car on est en déficit (vieillissement de la population, innovation thérapeutique) = dépenses de + chère Quelques chiffres : - La dette publique de la France → 3 101,2 milliards d’euros fin 2023 → représente 110% du PIB La sécurité Sociale contribue à la dette totale de la France pour 263,7 milliards d’euros (8,5% de la dette) Depuis les années 1990, les dépenses de la Sécurité sociale connaissent une progression constante. Les recettes ne suffisent plus à couvrir les dépenses et la Sécurité sociale accuse depuis une dette structurelle aggravée par les conséquences de la crise économique mondiale. => Attention en 2020, impact de la crise sanitaire (choc sur la tendance observée), fort accroissement de l’endettement public. Pourquoi les dépenses augmentent-elles autant ? Des bonnes et des mauvaises raisons : - Croissance des dépenses de santé : innovations thérapeutiques, vieillissement de la population ALD augmentent, prise en charge des maladies chroniques pendant plus longtemps - Difficultés à transformer le système de soins : Difficulté d’accès aux soins de ville (déserts médicaux) : hospitalisations d’urgence → transformation du système de soin : réguler l'offre de soin (accès au traitement compris) - Gaspillage / surmédication Gestion du risque : Progression des dépenses plus dynamiques que celle des recettes à déséquilibre structurel qui conduit à la mise en place de la « gestion du risque » depuis fin 1990 afin de préserver le système de santé. But : maitriser les dépenses de santé tout en améliorant l’efficience du système de santé via des actions de préventions et de maitrises médicalisées des dépenses (ex : par des bilans de médications, le respect des recommandations par les pro de santé, sensibiliser les patients). La gestion du risque est une notion assurantielle qui vise à maîtriser ou modifier le profil du risque associé (ici on parle de risque de maladie). Dans le contexte de l’Assurance maladie, elle se définit autour de 3 finalités/piliers : - Une recherche d'efficience : optimiser les réponses du système de soins aux besoins de santé - Un souci de prévention : inciter la population à recourir à la prévention et aux soins de façon pertinente (mieux vaut prévenir que guérir) - Une finalité qualitative : s’assurer du meilleur soin au meilleur coût et au bon moment 1 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 Ordonnance n°96-344 du 24 avril 1996 (ne pas retenir les dates) : introduction de la GDR dans le code de la Sécurité Sociale : objectif de la COG (convention d’objectif et de gestion) Loi du 13 août 2004 : La GDR est une compétence de la CNAMTS = Caisse Nationale d’Assurance Maladie (en 2004 on ne parlait pas de CNAM mais de CNAMTS, seul les travailleurs salariés étaient couverts) qui est chargée d’arrêter “les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en œuvre". Publication annuelle du rapport « charges et produits » : analyses précises et objectivées qui mettent en évidence des pistes d’amélioration pour gagner en qualité des soins et en efficience. L’assurance maladie se base sur la banque de donnée (richesse d’information), permet de voir par exemple où sont dépensés les sous, quels sont les modifications en terme de comportement de consommation. Permet de réfléchir aux priorités de dépenses de santé, afin de prévenir par exemple l’arrivée de pathologie par des campagnes de prévention (ex pour le diabète : comportement alimentaire et activité physique). è Promouvoir le « juste soin », pertinent, efficace et conforme aux recommandations (basé sur des experts de la santé, tel que la HAS). Depuis 2005, la CNAMTS distingue 3 domaines d’intervention en GDR : - Les domaines pour lesquels seul l’AM est compétente (relations conventionnelles avec les pro de santé, contrôles des assurés et des professionnels) - Les domaines dont les compétences sont partagées avec l’Etat (représenté par l’ARS): prévention, médicament, politique hospitalière, bonnes pratiques, démographie médicale, planification de l’offre de soins, médico-social - Les domaines où seul d’autres personnes sont compétentes et à qui l’AM peut seulement faire des propositions : formation des professionnels de santé, réglementation (ne modifie pas les lois, ne fait que des propositions) Gestion du risque : LFSS = loi de financement de la sécurité sociale LFSS : - Vise à maitriser les dépenses sociales de santé, - Détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la sécurité sociale - Fixe les objectifs de dépenses En votant cette LFSS, le parlement : - Approuve les orientations de la politique de SS, - Détermine les conditions générales de son équilibre financier pour l’exercice civil à venir, - Prévoit les recettes et objectifs de dépenses (ONDAM), - Détermine programmes de qualité et d’efficience, composés d’indicateurs mesurant l’efficacité des politiques de protection sociale. è Chaque Citoyen est associé aux décisions prises pour l’AM via ses représentants car c’est nous qui les élisons. (En votant pour un candidat, on vote pour toutes les idées qu’il va défendre à l’Assemblée Nationale, en regardant son programme pour la santé, on peut savoir les idées qu’il pourra voter ou non lors du vote de la LFSS). 2 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 L’assurance Maladie et L’ONDAM : ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie → définit dans la LFSS (depuis 1996) Vote un taux à ne pas dépasser pour l’année suivante concernant les dépenses de l’assurance maladie (+2%, taux d’évolution positive, car sinon ça ne serait pas réaliste, tendance à l’augmentation en ce moment, on peut dépasser le taux). - La LFSS détermine chaque année les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes. - ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie) : fixe une norme d’évolution de la dépense (pas d’enveloppe limitative). - Plan triennal ONDAM 2015-2017 : Ce plan visait à réaliser 10 milliards d’euros d’économies sur 3 ans en optimisant les dépenses de santé. L’objectif était de limiter les dépenses inutiles ou évitables dans les soins et les prescriptions. - Plan ONDAM 2 2018-2022 : décloisonnement ville/hôpital recentrer sur le parcours patient. Éviter un surcoût de 18 milliards sur 5 ans → Ma santé 2022 (Le but n’est pas de moins dépenser, c’est de dépenser mieux). - COG 2023-2027 : Ce plan fixe 6 grands objectifs pour moderniser le système de santé : Assurer l’accessibilité territoriale : lutter contre les déserts médicaux et réduire les dépassements d’honoraires pour faciliter l’accès aux soins. Renforcer la prévention : promouvoir la prévention des maladies pour améliorer la santé globale. Transition écologique : encourager des pratiques de soin plus respectueuses de l’environnement. Accompagner la transformation du système de santé : rendre les soins plus efficaces et durables. Lutter contre la fraude : réduire les fraudes pour préserver les ressources. Améliorer l’efficience : optimiser l’organisation et la répartition des soins pour améliorer les performances globales du système. Un déficit en net redressement mais qui reste significatif : Déficit résorbé de façon significatif en 2023 mais reste élevé à 11 milliards d’euros : des recettes dynamiques grâce à l’augmentation de la masse salariale et la croissance économique, ralentissement de la hausse des dépenses. On attends un retour à peu près acceptable pour 2027… Notre système de santé doit faire face à trois défis majeurs : - L’accès à des soins de qualité - Soutenabilité et efficience du système de santé à court, moyen et long terme (que le système de santé soit capable de fonctionner efficacement dans le temps, en étant bien organisé et en contrôlant les dépenses) - Une sobriété renforcée du système de santé, notamment dans une perspective de transition écologique Pour relever ces défis : - Consolider notre système de santé notamment en assurant sa soutenabilité financière pur assurer nos missions - La vie conventionnelle est un outil puissant pour faire évoluer les pratiques professionnelles et améliorer la qualité de la prise en charge (accords entre les autorités de santé et les professionnels de santé pour organiser leur pratique. En ajustant ces conventions, on peut encourager des méthodes de travail plus efficaces) 3 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 Le rapport offre des analyses et propose des solutions pour atteindre plusieurs objectifs clés : Dépistage et diagnostic précoce : détecter les problèmes de santé plus tôt pour mieux les traiter Répondre aux besoins de soins : s’assurer que chacun puisse accéder aux soins nécessaires Aller vers plus de sobriété : utiliser les ressources de manière plus responsable, notamment en limitant le gaspillage S’appuyer sur l’innovation : intégrer les nouvelles technologies et méthodes pour améliorer les soins Favoriser la pertinence des soins : veiller à ce que les soins apportés soient réellement utiles et adaptés Stopper les comportements déviants : lutter contre les abus et les pratiques inappropriées dans le système de santé Payer le juste soin au juste prix Le rapport « Charges et produits » se décline en trois grands axes : - Diagnostic : présente une vue d’ensemble de la situation actuelle à travers des données financières, les pathologies observées, et l’état de santé global de la population. Ces données sont issues de la base d’information. - Analyses : examine les besoins et les organisations de soins selon différents critères : par pathologie (type de maladie), par population (en fonction de l’âge, du sexe), et par thèmes comme la santé numérique. - Actions de pertinence et d’efficience : actions concrètes pour améliorer l’utilisation des ressources, comme : Gestion du risque : promouvoir le bon usage des prescriptions pour éviter les traitements inutiles. Lutte contre la fraude : empêcher les abus financiers pour mieux préserver les ressources du système de santé. Cartographie des dépenses de l’AM : En 2022, environ 24 millions de personnes ont eu besoin de soins pour traiter au moins une maladie chronique. Ce chiffre est en augmentation, notamment pour certaines pathologies : Maladies cardiovasculaires : augmentation de 160 000 patients en 2 ans Diabète : augmentation de 300 000 patients en 2 ans à On concentre les efforts de prévention et d’amélioration pour ces pathologies, pour réduire les complications et éviter les hospitalisations coûteuses. Le cout des pathologies : En 2022, sur les 182 milliards € dépensés, 59% sont consacrés à la prise en charge des maladies chroniques (maladie CV, santé mentale, cancer représente 41%). Entre 2015 et 2022, augmentation de plus de 40 milliards €. Les pathologies qui contribuent le plus à la croissance des dépenses sont les cancers, hospitalisations, maladies psychiatriques et les maladies CV. Graphique des effectifs, dépenses individuelles moyennes et dépenses totales remboursées en 2022 pour chaque catégories de pathologies, TT chroniques ou épisode de soins. L’enjeu de l’année prochaine est la santé mentale Dans ce rapport de « charges et produits », on retrouve pour cette année des études avec : Approche par pathologie (MCVA, cancers) Approche par population (santé des femmes, santé des 12-25 ansà enjeu de santé mentale) Organisation des soins (permanence des soins, vie conventionnelle) Analyses sectorielles (transports, médicaments) Santé numérique (téléconsultation/IA) Transition écologique et santé environnementale 4 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 I. Gestion du risque (GDR) 1. Définition L’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l'efficience du système de santé c’est à dire le rapport entre sa qualité et son coût. La GDR est un outil de régulation du système de santé : allant de la prévention à la répartition contre les fraudes et abus à enveloppe de A à Z ce qui est en lien avec la santé. L’assurance maladie couvre 75% des dépenses totales de santé → c’est un acteur clé dans la recherche d’une efficience garantissant la soutenabilité du système. Aujourd’hui la GDR s’inscrit dans le contexte de la transformation du système de santé : è Mettre le patient au centre et garantir à tous les Français une meilleure prévention et un accès à des soins de qualité è Aider les pro de santé à mieux communiquer (hôpital/ville) ⇒ Réformer les organisations de soins ⇒ Réformer les modes de rémunération et les modes d’exercice des professionnels de santé ⇒ Mobiliser les outils du numérique pour faciliter leur pratique, leur coordination ⇒ Adopter des modes de financement qui favorisent la qualité et la coopération ⇒ Soutenir l’innovation 5 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 GDR : une organisation à 3 niveaux de territorialité et de missions… Stratégie nationale de santé Echelle régionale Echelle départementale Il y a trois niveaux d’intervention au niveau géographique, et à chaque niveau on retrouve à la fois les représentants du ministère de l’Etat (Etat, ARS, délégation territoriale) et des représentants de l’assurance maladie (AM, DCGDR, CPAM) à L’Etat et l’Assurance Maladie travaillent main dans la main pour la GDR. Organisation et pilotage : Au sein d’une CPAM, le rôle est de couvrir le risque de maladie et de prévenir ce risque. Cela se décline en deux grands axes : - Prévenir le risque : prévention et promotion de la santé, accompagnement des pro de santé mais aussi des assurés, des employeurs, des établissements, lutte contre les abus et la fraude - Services rendus : remboursements, accès aux soins 6 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 II. La GDR : mise œuvre La GDR « intégrée » : La GDR « intégrée » consiste en une série d’actions progressives et adaptées, mises en place pour répondre à une problématique identifiée lors d’un diagnostic. Ces actions sont organisées de manière à toucher différentes populations de façon ciblée et graduellement. Schéma d’une action de maîtrise médicalisée et de GDR au sein de l'Assurance Maladie : Il s'agit d'une action de sensibilisation et d’information destinée à une large partie de la population. Cela peut inclure des campagnes d'information pour informer sur les bonnes pratiques de santé et la prévention. Un accompagnement plus ciblé est mis en place pour les professionnels de santé ou certains assurés. Cela peut inclure des formations, des outils ou des supports personnalisés pour améliorer la prise en charge et la gestion des risques. Un accompagnement encore plus spécifique est mis en place pour des cas plus complexes, où les professionnels de santé discutent de cas patients entre eux ou avec les assurés pour ajuster le suivi et les traitements, tout en s'assurant de la conformité avec les bonnes pratiques. La démarche est donc graduée, ce qui signifie qu'elle évolue en fonction des besoins et de la situation : Du collectif vers l’individuel : On commence par des actions pour toute la population, puis on passe à des actions plus spécifiques pour des groupes ciblés ou des individus. D’une population générale vers une population ciblée : On élargit les actions à un public large, puis on les affine en fonction des spécificités des groupes. Accompagnement individuel : Enfin, on fournit un accompagnement personnalisé pour traiter des cas particuliers, notamment pour prévenir les abus et la fraude. Même chose en rond ou en triangle 7 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 On fait ça grâce à de nombreux dispositifs : Diversité de modalités d’intervention regroupées dans de nombreux dispositifs : - Des dispositifs macros qui ont un impact large et visent à fixer des objectifs quantitatifs tout en régulant les dépenses. Ils comprennent : ONDAM : L'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, qui fixe le plafond des dépenses de santé. Régulation tarifaire : Les mécanismes qui ajustent les tarifs des soins pour maîtriser les coûts. CAQES (Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins) : Un dispositif pour encourager les établissements à améliorer la qualité et l'efficience des soins tout en limitant les dépenses. - Des dispositifs réglementaires : Modification de Ticket Modérateur (part des frais de santé à la charge du patient) Mode de financement des établissements Dispositifs permettant de faire évoluer l'organisation des soins : CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) et ACI (Actions Complémentaires Interprofessionnelles), qui permettent une meilleure coordination des soins entre professionnels de santé. - Des dispositifs opérationnels tels que : DAP (demande d’accord préalable) mécanisme de contrôle des soins avant qu'ils soient délivrés, MSAP (Mise sous accord préalable) / MSO (Mise sous objectifs) qui définissent des objectifs de prise en charge et suivent leur respect en temps réel ou à moyen terme pour éviter les dépenses inutiles. - Des dispositifs individualisés : Dispositifs d'intéressement comme la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique), qui incitent les professionnels de santé à améliorer leurs pratiques Plans de contrôle et d’accompagnement des professionnels de santé et des assurés par les DAM (Délégués d’Assurance Maladie), les PC (Praticiens Conseils → médecins, pharmaciens..) ou les CAM (Conseillers d’Assurance Maladie) qui sont élaborés en fonction des besoins locaux et en complément des plans nationaux. ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique Ex en pharmacie : o Sur la substitution des génériques o Entretiens pharmaceutiques Ex pour un médecin : o Pertinence de la prescription selon l’âge de l’assuré o Prescrire dans le répertoire générique 8 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 GDR : La maîtrise médicalisée des dépenses Les outils s’appuient sur les référentiels médicaux, les objectifs (ROSP..), programmes nationaux (CIS = conseiller informatique et service, aide les pro de santé pour faire connaitre les outils numériques et pour leur installer) III. GDR dans le Bas Rhin et en région Grand Est 10 départements dans le Grand Est qui sont très différents, en terme de densité de population, de densité médicale, de revenus… pas les mêmes problématiques de santé ! 3 départements rassemblent + de 50% de la population. Régime local dans 3 départements. État de santé de la population en Grand-Est : - TT risque et maladie CV, psychotrope, diabète ++ - Une population jeune mais un taux de mortalité plus élevé que la moyenne nationale - Un taux élevé de mortalité par maladies cardio-vasculaires - Une prévalence forte du diabète - Une croissance rapide de l’obésité et du surpoids - D’importantes disparités territoriales et sociales L’Offre De soins : Selon qu’on regarde à une échelle nationale ou départementale, il y a une grande disparité (ex : l’offre de médecins généralistes varient ++). Aussi des bonnes nouvelles : de plus en plus d’infirmiers. Les dépenses de santé dans la région Grand-Est: Presque 17 milliards de dépense pour l’Assurance Maladie dans le Grand Est (soit 9% du total national) 3 départements représentant 50% des dépenses : Moselle, bas Rhin et haut Rhin à Lors de la décision des actions au niveau régionale, c’est surtout sur ces départements qu’on mobilise les forces mais il ne faut pas délaisser pour autant les autres départements qui ont aussi des problématiques. Principaux postes sur les dépenses de soins de ville : médicaments, les Indemnités journalières (= arrêt de travail), spécialistes, les dispositifs médicaux, les infirmiers 9 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 Dépenses de transports de 6% à seul la France prend en charge les transports (charge financière en moins) Dépenses de santé dans le Bas-Rhin dans les 4 milliards € (22% de la dépense régionale) Le parcours IC (insuffisance cardiaque) : leviers d'actions et accompagnement AM La CNAM et ses partenaires expérimentent la mise en place de parcours de soins type pour certaines maladies chroniques. Exemple de parcours de prise en charge de l’Insuffisance cardiaque (premier parcours développé), car incidence élevée et une maladie sous-diagnostiqué (besoin d’amélioration du dépistage). Travail en lien avec des pro de cardiologie et des associations de patients. Objectifs : améliorer prise en charge, le suivi du patient IC, la coordination entre les acteurs de soins, pour éviter hospitalisation, décès et pour réduire le coût. Sensibiliser les populations, pathologie pas forcément connu, reconnaitre les signes d’alertes L’insuffisance cardiaque : points critiques du parcours de soins Les travaux des agences de santé, des sociétés savantes et les publications scientifiques nationales, internationales ont permis d'identifier des points critiques, situations à risque émaillant le parcours de soins du patient insuffisant cardiaque. - Diagnostic et évaluation : la reconnaitre, la faire accepter par le patient, famille et pro de santé - A la sortie de l’hospitalisation : lien avec le suivi en ville (suivi médecin, infirmier), optimisation du TT, examens biologiques pour suivre l’évolution. Accompagnement des acteurs : Qui ? Comment ? Campagne de sensibilisation sur les signes et symptômes d’alerte de l’IC (pub télé..) Afin de favoriser la mémorisation des signes de l’IC, des pictogrammes pour soigner le film ainsi que les support - Essoufflement inhabituel - Prise de poids rapide - Œdèmes - Fatigue excessive - > 60 ans, préférable d’aller voir son médecin 10 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 Renforcer l'accès territorial aux soins : Accès à un médecin traitant pour tous mais : - 11% de la pop française n’a pas de MT déclaré en 2021 : 5% des personnes en ALD et 6,5% des personnes de plus de 60 ans - Une moyenne actuelle de 1060 patients/MT (y compris les enfants) Plusieurs leviers pour libérer du temps médical et réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins : - Binôme médecin/assistant médical entraînent des augmentations du nombre de patients suivis - Les IPA (Infirmiers de Pratique Avancée) peuvent soutenir les médecins dans la pris en charge de patients atteints de pathologies ciblées Favoriser l’exercice coordonné : afin de diminuer les hospitalisations, renforcer la prévention, faciliter l’accès aux soins, faciliter la prise en charge. Plusieurs formes d’exercice coordonnée : maison de santé pluridisciplinaire (MSP), centre de santé, équipe de soins primaires, CPTS. Certains sur le même lieu (MSP, CP), d’autres pas sur le même lieu (ESP, CPTS). Objectif pour fin 2026 : 100% de la population couverte par une CPTS (missions d’accès aux soins à faciliter l’accès à un médecin traitant). Efficience et pertinence des soins (rapport « charges et produit ») : Stratégies de l’AM dans une perspective pluriannuelle de maitrise médicalisée : - Sur un temps court d’action de maitrise médicalisée (soins de ville : médicament, examens biologies à rappeler les bonnes pratiques de prescription..) - Sur un temps long : renforcement de la place de le prévention (vaccination, prévention surpoids/obésité chez les jeunes enfants,..) mis en place des parcours de soins, structuration de l’offre de soin et développement du numérique en santé Elément de contexte et diagnostic territorial, les dépenses de santé : 26% des dépenses en soins de ville lié aux médicaments (immunosuppresseur..), dynamique portée par les nouveaux traitements à innovation thérapeutique (TT hémophilie, diabète…). L’ozempic est détourné pour mésusage, rupture de stock… à surveillance dans les banques de données (ex : voir si prescription d’ozempic chez des gens qui l’année d’avant n’avaient aucun TT contre le diabète) à mener des actions pour sensibiliser le pro de santé qui le prescrit… 11 Sécurité sociale - Adeline Welter 05/11/2024 Actions en cours ou à venir sur la thématique des médicaments : Beaucoup de problématique avec les anti-douleurs (tramadol), risque d’addiction peu importe la dose, des petits conditionnements existent maintenant, durée max réduite. Rappels substitution génériques : médecin peut exclure substitution seulement dans ces trois situations médicale à mention MTE,CIF, EFG Bon usage des ATB : Antibioresist La GDR c’est aussi de rappeler le bon usage des médocs au pro de santé La lutte contre les abus et les fraudes : L’activité abusive, c’est l’utilisation de manière réitérée d’un bien/service à faire prolonger un arrêt de travail alors que pas besoin, prescription d’un médoc dans le but de le revendre, abuser du système de santé… Kinés facturant pleins de séances qu’il n’aura pas faite.. Les fraudes émanant des pharmaciens demeurent les plus importantes en montants (fraudes aux tests antigéniques, centre de vaccination fantôme...) Les assurés font plus de fraudes mais ceux des pro de santé coutent plus cher Ce qu’un pharmacien ne doit jamais faire : - Modifier ou rajouter des éléments sur la prescription - Renouveler une prescription 12 fois au lieu de 3 fois et ne pas délivrer les médicaments - A partir de 3 vraies prescriptions, en faire une 4ème grâce à sa photocopieuse super performante, et ne pas délivrer les médicaments - Facturer les médicaments de la prescription et délivrer des produits de beauté afin de fidéliser le client - Facturer les antibiotiques du cheval (ou du chien) de son client = escroquerie = plainte pénale de la CPAM La GDR : actualités et perspectives La GDR c’est aussi accompagner ou piloter le déploiement de projets innovants - Promouvoir la télémédecine - Déploiement des parcours - Déploiement de l’ENS, e-santé - Accompagner/faciliter les expérimentations et autres - Favoriser l’exercice coordonné Accompagner les projets de CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) Les MSP ESP 12