Gestion du Risque en Assurance Maladie

La Sécurité Sociale dépense plus d'argent qu'elle n'en reçoit.

Ensemble d'actions pour contrôler les dépenses de santé et améliorer l'efficacité du système.

Vieillissement de la population, innovations thérapeutiques, prise en charge des maladies chroniques.

L'argent que l'État doit à d'autres.

Nouveaux traitements et médicaments plus performants et coûteux.

Augmentation de la part des personnes âgées dans la population.

Un déséquilibre durable entre les recettes et les dépenses de la Sécurité sociale.

Utilisation excessive de médicaments ou manque d'efficacité des traitements.

En 2022, environ 24 millions de personnes ont nécessité des soins pour des maladies chroniques. Ce nombre augmente pour certaines pathologies, comme les maladies cardiovasculaires et le diabète.

Entre 2015 et 2022, les dépenses de santé liées aux maladies chroniques ont augmenté de plus de 40 milliards d'euros.

L'objectif pour 2024 est la santé mentale, mais les efforts de prévention et d'amélioration concernent aussi les maladies cardiovasculaires et le diabète, afin de réduire les complications et les hospitalisations coûteuses.

La santé mentale est un enjeu majeur pour l'année 2024, et fait l'objet d'études approfondies.

L'analyse des besoins et des organisations de soins est effectuée par type de maladie (ex: maladies cardiovasculaires).

La santé numérique est étudiée, incluant la télésanté et l'intelligence artificielle (IA).

En 2022, 59% des 182 milliards d’euros de dépenses de santé étaient consacrés aux maladies chroniques.

L'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, qui fixe le plafond des dépenses de santé.

Les mécanismes qui ajustent les tarifs des soins pour maîtriser les coûts.

Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins : Un dispositif pour encourager les établissements à améliorer la qualité et l'efficience des soins tout en limitant les dépenses.

La part des frais de santé à la charge du patient.

Communautés Professionnelles Territoriales de Santé : Un dispositif permettant une meilleure coordination des soins entre professionnels de santé.

Demande d’accord préalable : Un mécanisme de contrôle des soins avant qu'ils soient délivrés.

Mise sous accord préalable / Mise sous objectifs : Des mécanismes qui définissent des objectifs de prise en charge et suivent leur respect en temps réel ou à moyen terme pour éviter les dépenses inutiles.

Rémunération sur Objectifs de Santé Publique : Un dispositif qui incite les professionnels de santé à améliorer leurs pratiques.

Les principaux postes de dépenses de santé en ville incluent les médicaments, les arrêts de travail (indemnités journalières), les spécialistes, les dispositifs médicaux et les soins infirmiers.

La France prend en charge les coûts de transport liés aux soins de santé, ce qui représente environ 6% des dépenses totales.

Un programme piloté par la CNAM visant à améliorer la prise en charge des patients atteints d'insuffisance cardiaque (IC).

Améliorer la prise en charge des patients IC, le suivi médical, la coordination des soins, réduire les hospitalisations et les décès, ainsi que les coûts.

Le diagnostic et l'évaluation de l'IC, ainsi que le suivi à la sortie de l'hôpital, présentent des défis particuliers.

Le suivi médical en ville (médecin, infirmier), l'optimisation des traitements et les examens biologiques sont cruciaux.

Le Bas-Rhin dépense environ 4 milliards d'euros par an pour la santé, ce qui représente 22% des dépenses régionales.

Exemple de l'insuffisance cardiaque, souvent mal diagnostiquée, mettant en évidence le besoin d'améliorer le dépistage.

Ensemble de stratégies visant à contrôler les dépenses de santé tout en garantissant la qualité des soins.

Les médicaments représentent une part importante des dépenses de santé, notamment en raison des nouveaux traitements innovants.

Le médicament Ozempic, utilisé contre le diabète, est parfois détourné pour des usages non-médicaux, ce qui crée des pénuries.

Le bon usage des médicaments implique une prescription adaptée aux besoins du patient, avec des efforts pour limiter les surdosages et les addictions.

La possibilité pour les médecins de prescrire un médicament générique moins cher, sauf exceptions médicales.

Le bon usage des antibiotiques est essentiel pour lutter contre le phénomène croissant de la résistance bactérienne.

Détournement du système de santé pour des gains personnels, comme des arrêts de travail abusifs ou la prescription de médicaments à revendre.

Des kinésithérapeutes peuvent facturer des séances qu'ils n'ont pas effectuées, ce qui représente une fraude.

Actions illégales commises par les professionnels de santé pour obtenir un gain financier en utilisant les ressources de la Sécurité Sociale.

Les fraudes commises par les pharmaciens représentent les plus gros montants frauduleux, souvent liées à des pratiques comme la fraude aux tests antigéniques ou la création de centres de vaccination fictifs.

Une prescription médicale est modifiée illégalement par un pharmacien, par exemple en rajoutant des médicaments non prescrits par le médecin.

Un pharmacien renouvelle une même prescription à plusieurs reprises, dépassant le nombre autorisé, sans délivrer les médicaments. Il utilise la prescription comme un 'passeport' pour facturer des médicaments.

Un pharmacien facture des médicaments sur la prescription et délivre des produits de beauté à la place, afin de fidéliser le client.

Ce plan définit des objectifs d'économies sur plusieurs années, en cherchant à optimiser les dépenses de santé.

Ce plan vise une meilleure coordination des soins entre la ville et l'hôpital, en mettant l'accent sur le parcours du patient.

Ce plan vise à moderniser le système de santé en définissant 6 grands objectifs.

Le rapport vise à améliorer le système de santé en : détectant les problèmes plus tôt, assurant l'accès aux soins, utilisant les ressources de manière responsable, intégrant les nouvelles technologies, favorisant des soins pertinents, luttant contre les abus et payant le juste prix pour les soins.

Le rapport se divise en trois parties : 1) Diagnostic : Analyse de la situation actuelle, 2) Solutions : Propositions pour améliorer le système de santé, 3) Mise en œuvre : Comment mettre en pratique les solutions.

Utiliser les ressources de manière plus responsable en limitant le gaspillage et en favorisant une utilisation optimale des services de santé.

Des accords entre les autorités de santé et les professionnels de santé pour organiser leur pratique et améliorer la qualité des soins.

Assurer que le système de santé peut fonctionner à long terme sans déficits importants en contrôlant les dépenses et en optimisant les ressources.

S'assurer que les soins sont payés à un prix équitable en fonction de leur valeur et de leur nécessité.

Identifier les problèmes de santé dès le début pour permettre un traitement plus efficace et un meilleur pronostic.

Intégrer les nouvelles technologies et méthodes pour améliorer la qualité des soins et l'efficacité du système de santé.

Actions concrètes pour améliorer l'utilisation des ressources, comme la gestion du risque et la lutte contre la fraude.

La Sécurité Sociale s'articule autour de deux axes principaux : la prévention des risques et les services rendus.

La prévention comprend des actions pour promouvoir la santé, accompagner les professionnels et les assurés, et lutter contre les abus.

Les services de la Sécurité Sociale incluent le remboursement des soins et l'accès aux services de santé.

La gestion du risque (GDR) intégrée est un ensemble d'actions progressives pour répondre à une problématique identifiée.

L'approche de la GDR est graduée, passant du collectif à l'individuel, de la population générale à des groupes ciblés, et enfin à l'accompagnement personnalisé.

L'accompagnement personnalisé vise à traiter des cas particuliers, notamment pour prévenir les abus et la fraude.

La Sécurité Sociale met en place des campagnes d'information pour sensibiliser la population aux bonnes pratiques de santé et à la prévention.

Symptômes qui suggèrent une insuffisance cardiaque, comme un essoufflement inhabituel, une prise de poids rapide, des œdèmes, une fatigue excessive et un âge supérieur à 60 ans.

La possibilité pour chaque personne d'avoir un médecin référent pour des soins réguliers.

Des professionnels de santé de différentes spécialités travaillent ensemble pour offrir des soins complets et efficaces.

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé visent à faciliter l'accès à un médecin traitant et à améliorer la coordination des soins.

Collaboration entre un médecin et un assistant médical pour augmenter le nombre de patients suivis.