Cours 2 PDF

C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Travail de groupe (dernière séance de TD) : - Oral de groupe - En moyenne 4 étudiants / groupe (le nombre d’étudiants sera défini par la prof) - Il faut choisir son propre thème : autours d’une famille de pathologie, un rayon conseil, une pla...

C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Travail de groupe (dernière séance de TD) : - Oral de groupe - En moyenne 4 étudiants / groupe (le nombre d’étudiants sera défini par la prof) - Il faut choisir son propre thème : autours d’une famille de pathologie, un rayon conseil, une plante… il sera à faire valider par la prof - Faire une mise en scène à 4 : mère, père, pharmacien, enfant… → faire une situation authentique - Objectiver ensuite, par arrêt sur image par exemple pour faire des rappels / donner des informations sur le conseil (points de vigilances, indications, contre-indications, interactions médicamenteuses…) + examen théorique écrit, avant décembre, date à définir avec la prof Fin partie règlementation : La règlementation des CA s’est grandement améliorée mais les exigences ne sont pas les mêmes que les médicaments et conduit quand même des problèmes en termes de qualité. Néanmoins la règlementation reste très complète notamment sur les contaminants, pesticides, etc puisque les CA relèvent de la règlementation des aliments, ainsi, les seuils sont beaucoup plus bas que pour le médicament à base de plantes. Quelle procédure d’enregistrement pour les CA ?  Pas d’autorisation de mise sur le marché Procédure d’enregistrement obligatoire auprès de la DGCCRF, acceptation implicite si refus non notifié Nature de la documentation demandée → fonction du statut des ingrédients (autorisés en France, reconnaissance mutuelle…) L’industriel est responsable de la conformité des mises sur le marché avec les normes en vigueur, de la sécurité et de la non-tromperie du consommateur La DGCCRF procède à un contrôle de première mise sur le marché (audit de production) La règlementation française sur les CA : - Le décret n°2006-352 (20 mars 2006) a transcrit en droit français la directive européenne 2002/46/CE - Soumis au code de la consommation - Les ingrédients autorisés sont : les vitamines et minéraux, les substances à visée nutritionnelle ou physiologique, mais également les plantes et les préparations à base de plantes - L’arrête du 24 juin 2014 précise la liste des 541 plantes autorisées et les conditions d’emploi (entrée en vigueur 01/01/2015). Ce chiffre évolue par le principe de reconnaissance mutuelle. Les plantes du monopole pharmaceutique ne doivent pas être dans un CA, SAUF celles autorisées via un décret (148 plantes, badiane, thym qui sont libérées du monopole depuis un certains nombres d’années) qui peuvent être dans un CA. Malheureusement cela ne s’arrête pas à ces 148 plantes qui peuvent rentrer dans la composition des CA via le processus de reconnaissance mutuelle (par exemple des plantes autorisées dans des CA dans un autre pays de l’UE). 1 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Il y a aussi des plantes considérées comme « Novel food ». Ex : la stévia, le CBD sont des novel food (elles sont utilisées dans d’autres contrés mais sans beaucoup de recul en Europe). Comme on est dans l’UE et que le CA est un produit de consommation, ce dernier entre dans la libre circulation, donc on peut retrouver cette plante dans des CA même si elle ne rentre pas dans la liste des plantes autorisées en France. A partir du moment où une plante est autorisée dans un CA dans un des pays de l’UE (autre que la France), 12 mois après, ils doivent être autorisées en France (obligation légale sous peine de sanction). On a plus de 1100 plantes autorisées dans les CA autorisées dans l’UE donc en France. Même principe que l’autorisation du Red bull en France. La liste est donc en constante évolution par le principe de reconnaissance mutuelle. Il y a 3 situations pour l’enregistrement des plants dans les CA en fonction de leur statut : - Autorisées en France (art 15) = liste des 541 plantes autorisées et les conditions d’emploi Alimentaires en Europe ou médicinales hors monopole (148) → 57% Plantes médicinales Europe monopole → 24% Plantes médicinales asiatiques d’introduction récente en Europe → 2% Plantes médicinales diverses hors pharmacopée française → 17% - Autorisées dans les CA depuis au moins 12 mois dans un état membre (Art 16) = reconnaissance mutuelle - Non autorisées (art 17) : Vérification conformité du dossier par la DGCCRF → transmission à l’ANSES pour évaluation → avis et autorisation administrative Que révèlent les contrôles de la DGCCRF ? Enquêtes de 2018 : 2 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Usage détourné de ces Algues (notamment les algues brunes comme le fucus), pour des propriétés coupe- faim (polyosides qui gonflent au contact de l’eau et produit un effet de satiété), mais elles pouvaient contenir beaucoup de métaux lourds et également concentrer l’iode. Les teneurs en iode étaient bien supérieurs à celles indiqués sur l’étiquette ! Le dispositif médical : « On entend par dispositif médical : tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, destiné par le fabricant à être utilisé, seul ou en association, chez l'homme pour l'une ou plusieurs des fins médicales mentionnées ci-après et dont l'action principale voulue dans ou sur le corps humain n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme » L.5211-1 du CSP, règlement européen 2017/45/CE, application 2021 Plusieurs formes pharmaceutiques : spray nasal, roll-on, gélule (de canneberge par exemple : les pro-anthocyanosides vont exercer un effet mécanique en s’interposant entre les bactéries et la paroi de l’urètre, ce n’est pas pharmacologique, seulement une barrière mécanique), solution buvable… Quelle procédure d’enregistrement pour les DM ? Certification CE : étiquetage, identité fabricant, notice, identification unique IUD ANSM : groupement d’évaluation des DM - Classe III : passage systémique, estomac, intestin Déclaration conformité Qualité Ph (→ critère de qualité) Investigations cliniques ( → critère de sécurité et de performance) - Classe II : dispersion locale, peau, nez, bouche, pharynx Déclaration conformité Documents techniques, examen d’un échantillon de production (→ critère de qualité)  Règlementation beaucoup plus light que pour le médicament Le produit cosmétique : « On entend par produit cosmétique toute substance ou mélange destiné à être mis en contact avec les diverses parties superficielles du corps humain, notamment l'épiderme, les systèmes pileux et capillaire, les ongles, les lèvres et les organes génitaux externes, ou avec les dents et les muqueuses buccales, en vue, exclusivement ou principalement, de les nettoyer, de les parfumer, d'en modifier l'aspect, de les protéger, de les maintenir en bon état ou de corriger les odeurs corporelles » Définition CSP L513-1 article 2 du règlement cosmétique EU Jamais de voie orale pour le produit cosmétique ! Tous les produits destinés à améliorer la beauté de la peau, stimuler le bronzage formulé sous forme de gélule à avaler sont des CA. 3 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Quelle procédure d’enregistrement pour les produits cosmétiques ? Pas d’autorisation préalable à la mise sur le marché, mais doivent être sûrs pour la santé humaine. Instance règlementaire : ANSM Le DIP : information sur le produit + règle sur la composition (qui doit être indiqué sur le packaging), étiquetage, respect des BPF et des BPL. L’établissement doit être déclaré. Le produit cosmétique doit respecter le règlement européen. Ici il y a une liste de substance interdite (substance colorantes, CMR, conservateurs…). 4 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Conseil pédiatrique en phytothérapie Situation de conseil en pédiatrie ? lors de la poussée dentaire, mal des transports, rhume, mal de gorge, état grippal, colique, constipation, diarrhée, peau… Problématiques fréquemment rencontrées à l’officine : - Pathologies saisonnières - Coliques et sphère digestive - Problèmes de sommeil - Poussées dentaires Le conseil pédiatrique va jusqu’à 12 ans selon l’EMA, même si on peut conseiller jusqu’à 18 ans (nuance dans le conseil selon les âges). Objectif du cours : disposer d’une gamme de plantes médicinales objectivées à proposer dans les affections bénignes de l’enfant. Développement de plantes médicinales autorisées (1-4) parmi : ➔ Recommandations d’usage en pédiatrie (EMA) ➔ Monographies thérapeutiques (OMS, EMA, ESCOP, Commission E allemande) ➔ Objectivation scientifique ➔ Disponibilité des produits de santé sur le marché ➔ Restrictions d’usages de l’ANSES pour les CA (l’ANSES a une liste de restriction d’usage pour les CA pour certaines populations) Contexte : ➔ L’automédication fait partie des habitudes comportementales des Français. Les ventes des médicaments sans ordonnance ont progressé de 4%. 10% de plus dans la catégorie des compléments alimentaires à base de plantes. ➔ Intérêt du public pour les médecines dites « douces » ou naturelles : dans les pays occidentaux, 10 à 25% de la population y ont recours. ➔ Pédiatrie : En Europe, 30 à 50% des patients y ont recours pour leurs enfants ➔ Produit de santé à base de plantes : phytothérapie, homéopathie, compléments alimentaires, aromathérapie, … ➔ 63% des Français font confiance à la phytothérapie et 45% disent avoir recours à cette médecine ➔ 35% utilisent les plantes en complément de la médecine classique et 28% lui donnent la priorité devant la médecine classique Sources utiles : - www.ansm.sante.fr - www.anses.fr - www.ema.europa.eu rubrique HMPC 🡪 émet les monographies thérapeutiques pour les médicaments à base de plantes. - www.edqm.eu - www.meddispar.fr - www.ordre.pharmacie.fr - Thèse de Camille Fleury I. Troubles digestifs de l’enfant 1. Colique et douleurs abdominales bénignes Coliques du nourrisson : Douleurs abdominales spasmodiques, avec pleurs post prandiaux plutôt en soirée. L’enfant replie les genoux sur son ventre, sert les poings, a le visage rouge et a des gaz. Fin de journée, après les tétés. Elles surviennent généralement vers 2 semaines et peuvent se poursuivre jusqu’à 3 mois. Douleurs abdominales : Troubles fréquents et bénins dans 90% des cas. Surviennent souvent dans un contexte d’anxiété (troubles familiaux, angoisse de l’école…), d’erreurs alimentaires (trop mangés, trop de sucre…). 5 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Critères de gravité : - Fièvre > 38,5°. - Présence de sang dans les selles - Vomissements / refus alimentaire - Troubles aigus ou violents qui perdurent - Comportement modifié (enfant somnolent, abattu) → Orienter vers un médecin ! Rappel : Chez les enfants : - Le système digestif est immature (glandes gastriques ne sont pas suffisamment développées donc peu d’enzymes digestives) et donc inadapté à du lait artificiel - La vidange gastrique augmentée. - Péristaltisme irrégulier par spasmes. - Cholécystokinine (enzyme digestive plus faible) retrouvée en plus grande quantité dans le lait maternel, c’est pourquoi les coliques sont moins marquées chez les nourrissons allaités. - Niveau élevé de progestérone : relax les muscles de l’intestin - Plus de cortisone donc sensible au stress → environnement calme important Cas de comptoir : « Bébé de 2 mois qui souffre de coliques. Il pleure après tétées, il a l’air de se tordre de douleur. » Il mange bien ? Son transit est-il normal ? Ne régurgite pas ? → NON le bébé va donc très bien en dehors de ses coliques. Le transit est normal et ne régurgite pas. D’abord : rassurer la maman, cela arrive à tous les bébés, ce n’est pas elle qui a fait quelque chose de mal → les coliques du nourrisson sont bénignes et fréquentes. Conseil associé : allaiter au calme, masser le ventre de son bébé, lui appliquer une bouillotte tiède sur le ventre pour calmer les spasmes. Conseil : - Fruit de fenouil : Foeniculum vulgare Miler subsp. Vulgar var. dulce (uniquement), la variété dulce est recommandé et non vulgare qui contient de l’estragol qui est toxique au-delà d’une certaine concentration - Capitule de matricaire (petite camomille, camomille allemande) : anti-spasmodique digestif - Feuille de menthe poivrée Ces trois drogues ont été citées dans de nombreuses études ces dernières années. a. Le fruit de fenouil Étude in vitro (sur organes isolés : muscles lisses pré-contractés) : effet antispasmodique grâce à l’extrait hydro alcoolique, HE. Étude clinique : effet sur colique nourrisson nourri au sein : extrait hydro alcoolique standardisé ingéré par la mère → passage dans le lait (effet galactogène) → réduction du temps de pleurs de 85% vs 49% placébo. Il a été démontré une analogie structurale entre l’anéthol et la dopamine → l’anéthol va se fixer sur les récepteurs de la dopamine → produit des effets spasmolytiques. Attention, effet toxique carcinogène de l’estragol : dose maximale à respecter par poids corporel : 1µg/kg bw → mais l’EMA à préférer faire une restriction d’usage de la variété vulgare. 6 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h ANSES : reco uniquement valable pour les CA → en l’absence de données, avant l’âge de 4 ans, éviter de consommer un CA contenant une préparation à base de cette partie de plante, variété dulce uniquement et à partir de 4 ans. EMA : reco uniquement valable pour les médicaments à base de plante. Voir posologie de la monographie HMPC. Officine : Calmosine ® digestion (complément alimentaire). - Composition : extrait glycériné de fenouil (car ne peut pas donner de l’alcool à un enfant donc change le solvant, ici la glycérine, qui a les mêmes propriétés que l’alcool), tilleul (digestif et effet sur le sommeil) et fleur d’oranger (effet sur le SNC). - L’association de ces trois drogues a été évaluée par des études cliniques. - Existe sous forme de solution ou de stick. - DJR (dose journalière recommandée) : compatible avec la monographie thérapeutique de l’EMA. NB : pour les compléments alimentaires on a une dose journalière recommandée et pas une posologie - Attention c’est le fruit de fenouil et pas la graine qui est utilisé ! - On peut conseiller à la mère de prendre une tisane à base de fenouil, car il est galactogène. b. Capitule de Matricaire In vitro, effet antispasmodique : - Extrait hydro alcoolique - Effet démontré sur l’iléon pré contracté pour l’extrait hydro alcoolique et infusé - Présence de flavonoïdes dans l’infusé - mécanisme d’action: inhibition des phosphodiestérases In vivo, effet antispasmodique sur la souris avec l’extrait aqueux. Clinique : effet éructation, nausées, brûlures d'estomac, … - Extrait hydro alcoolique standardisé sur l’éructation, les nausées, les brûlures d’estomac - Traitement long dans cette étude (25 gouttes, 4x/jour, 6 semaines) - Dans la quasi-totalité des patients traités, on observait une disparition des symptômes Contre-indication : IM avec les cyclosporines (chez les patients greffés du rein) lorsque le capitule est employé à forte dose. c. Feuille de menthe poivrée (et non l’HE) In vitro : effet antispasmodique démontré sur l’iléon pré contracté par l’extrait hydro alcoolique et l’extrait aqueux. In vivo : ↑ sécrétion biliaire et ↓ de la production des composés soufrés : extrait aqueux (rat, chien porc). Clinique : effet antispasmodique. - Extrait hydro alcoolique standardisé (et non l’huile essentielle). - 43% de disparition des symptômes (8 semaines de traitement) VS 3% placébo. - Croisement des traitements entre les groupes placébo et traitement. Contre-indication : reflux gastro-œsophagien car aggrave les symptômes. On en retrouve dans Pediakid Bébé gaz ® (gamme de CA) - Extrait aqueux de menthe, camomille, fenouil, tilleul et mélisse. On n’extrait pas la même chose selon le type de solvant ! L’extrait hydro-alcoolique est contre-indiqué car il récupère les molécules de l’huile essentielle, qui est déconseillée avant 2 ans. L’extrait aqueux (solvant = eau), permet de recueillir les composants les plus polaires (phénoliques par ex). L’HE est obtenue par hydrodistillation, on récupère les molécules volatiles. On peut aussi récupérer l’eau qui a été en contact avec les molécules d’HE qui se nomme hydrolat. - DJR en accord avec les posologies recommandées par l’EMA. - Utilisation chez les nourrissons dès le plus jeune âge. L’EMA contre indique la feuille de menthe poivrée chez l’enfant de moins de 2 ans (cette CI concerne l’huile essentielle). À préférer chez les enfants plus grands. Posologies drogues sèches : les CA doivent indiquer la posologie et l’équivalent en drogues sèches ! 7 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Fenouil (fruit) 0 - 1 an : 1 à 2 g/jour Dès le plus jeune âge, en infusion 1 - 4 ans : 1,5 à 3 g/jour < 4 ans : sur conseils d’un pédiatre Variété dulce : 4 - 10 ans : 3 à 5 g/jour 0-4 ans : si conseil pédiatre 10 ans et plus : 5 à 7 g/jour 4 – 12 ans : si estragole < 1 Propriétés En 3 prises min réparties sur la journée, pendant µg/kg bw spasmolytiques max une semaine. Matricaire (capitule) 4 semaines - 2 ans : 0,5 à 1g → 2 à 4 x/jour À partir de 4 semaines, en 2 à 6 ans : 1 à 1,5g → 2 à 4 x/jour infusion 6 - 12 ans : 1 à 3 g → 2-4x/jour Menthe poivrée (feuille) À partir de 4 ans : 3 à 5 g à répartir en 3 doses par À partir de 4 ans, en infusion jour. CI avant 2 ans Homéopathie : Colocynthis Spasmes intestinaux douloureux. Bébé qui plie les jambes sur le ventre Lycopodium Ballonnement, gaz Cuprum metallicum Magnesia phosphorica En faible dilution 3 gr 3x/j Carbo vegetalis 2. Constipation Laxatif stimulant (puissant, irritant) Laxatif de lest (doux, effet mécanique) - Séné - Psyllium - Aloé - Ispaghul  Dérivés anthracéniques (anthraquinone) - Lin *  Pas chez l’enfant, ni chez les personnes âgées  Mucilage : augmentation du bol fécal entraînant et la femme enceinte des compressions sur le côlon *= attention présence de phyto-estrogène Les seuls à utiliser chez l’enfant La constipation : - C’est une émission trop rare de selles trop dures. - Elle est définie différemment selon l’âge de l’enfant et selon s’il est nourri par lait maternel ou lait artificiel. Nourrisson allaité : moins de 2 selles/jour (peut être lié au peu de résidus alimentaires). Nourrisson nourrit au lait en poudre : moins de 3 selles/semaine. Chez l’enfant plus grand : moins de 2 selles/semaine. Situations où la constipation est banale : Sevrage, apprentissage de la propreté (l’enfant retient ses selles) ; lors de l’entrée à l’école ; quand l’enfant commence à se débrouiller seul aux toilettes. Critères de gravité : - Douleurs abdominales. - Perte d’appétit. - Vomissement / nausée. - Croissance altérée. - Chez le tout petit (retard d’évacuation du méconium). → Orienter vers un médecin ! 8 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Avant le conseil : évaluer la durée (depuis quand les symptômes sont apparus), symptômes associés, ou les changements d’habitude de vie ou alimentaire. Le traitement médicamenteux de la constipation n’est qu’un adjuvant au traitement hygiéno-diététique. Avant d’utiliser ces traitements, on conseille d’augmenter la consommation en fibres : - Céréales (avoine, blé complet…) - Légumes (haricots, lentilles, épinards…) - Fruits secs et frais Exemple de phyto et de leur composé : - rhubarbe : dérivés anthracéniques - séné : dérivés anthracéniques - bourdaine : dérivés anthracéniques - aloé : dérivés anthracéniques → purgatif CI : les dérivés anthracéniques sont à proscrire chez les enfants, chez les femmes enceintes et allaitantes ; font partie de la liste des compléments alimentaires - psillium / lin : mucilages → gonfle au contact de l’eau et augmente le volume du bol fécal (effet mécanique) - ispaghul : mucilages Conseil : Différencier le conseil du nourrisson et de l’enfant : Nourrisson : - Lait spécifique « anticonstipation » enrichi en protéines plus solubles et en lactose qui stimulent la motricité intestinale (ex : Novalac transit + ®). - Lait enrichi en pré ou probiotiques qui améliorent la flore intestinale (ex : Gallia lactofidus®). - Eau Hépar® : 1 - 3 biberons / jour, ponctuellement sinon peut avoir l’effet inverse → minéralisée donc à une activité osmotique. Enfant : - Antitussif opiacé ? Alimentation déséquilibrée ? Rétention volontaire ? - Alimentation enrichies en fibres - Conseiller une ↑ apport en eau, la ↓ aliments sucrés, éviter les aliments constipants comme la banane et les féculents - Selles à horaire régulier - Ne pas en faire un sujet tabou ou d’intéressement général dans la famille - Drogue à anthracéniques CI chez l’enfant Toutes les spécialités disponibles sont utilisables chez l’enfant sans limite d’âge mais l’EMA ne recommande pas ces drogues avant 6 ans. Le traitement médicamenteux de la constipation doit rester exceptionnel et doit prendre en compte le risque d’entraver le fonctionnement normal du réflexe d’exonération. Avant d’utiliser ces traitements :  la consommation de fibres : céréales (avoine, blé complet…), légumes (haricots, lentilles, épinards…), fruits secs et frais Conseil : - Ispaghul (graine) : Plantago ovata - Mucivital® (arko) : drogue cryobroyée (tégument de la graine) → prise de gélules, pas chez le jeune enfant. Conseiller d’ouvrir les gélules. Adapter la posologie pour l’enfant. - Spagulax® : poudre en suspension buvable en sachet. - Transilane® : poudre en suspension buvable en sachet. - Psyllium (graine) : Plantago afra - Psyllium Langlebert® : drogue en vrac. Posologie : 9 C. Vonthron-Sénécheau – 20/09/24 de 8h à 10h Ispaghul (graine ou téguments Entre 6 - 12 ans : 4 à 25g de graines, réparti en 2 à 3 prises de graine) ou 3 à 8 g de téguments en 1 à 3 doses/jour À partir de 6 ans À absorber avec une grande quantité de liquide À distance du coucher et 30mL pour 1 g de drogue d’autres médicaments Pouvoir gonflant Psyllium (graines) Entre 6 et 12 ans : 12 à 25g de graines, réparti en 2 à 3 À partir de 6 ans prises/jour À distance du coucher et À absorber avec une grande quantité de liquide d’autres médicaments Homéopathie : Allumina Grands efforts d’expulsion même de selles liquides Bryonia Constipation, grande soif, selles sèches de grand volume Magnesia muriatica Petites selles (crottes de mouton), très dures et difficiles à expulser Nux vomica Constipation suite erreurs alimentaires, faux besoins, hémorroïdes. Aggravation par surmenage intellectuel Opium Ralentissement du transit, selles noires et sèches. Pas besoin d’aller aux toilettes 10