Pathologies systémiques et odontologiques Pathologies Endocriniennes - Copie de Cours DFGSO3 2024 - PDF

Pathologies systémiques et odontologie Pathologies endocriniennes Dr Nicolas SCHEYER Service d’Endocrinologie – Diabétologie – Nutrition CHRU Nancy 8 octobre 2024  Pl...

Pathologies systémiques et odontologie Pathologies endocriniennes Dr Nicolas SCHEYER Service d’Endocrinologie – Diabétologie – Nutrition CHRU Nancy 8 octobre 2024  Plan I. Introduction II. Pathologies hypophysaires Focus odontologie III. Pathologies surrénaliennes IV. Pathologies thyroïdiennes Diabète V. Pathologies parathyroïdiennes  Pathologies hypophysaires - Glande unique - 1 cm de diamètre - Située à la base du crâne, dans la selle turcique - Reliée à l’hypothalamus par la tige pituitaire - 2 lobes distincts - Antéhypophyse (adénohypophyse) - Posthypophyse (neurohypophyse) « le chef  L’antéhypophyse 6 hormone s 5 axes 4 sous tonus stimulateur 1 sous tonus inhibiteur - Siège de la synthèse d’hormones hypophysaires - Relarguées dans la circulation sanguine (exocytose)  Rouge = Bleu = inhibition stimulation Axe thyréotrope Thyrotropin Releasing Hormone Thyroid Stimulating Hormone Thyroxi ne Triiodothyroni ne  Rouge = Bleu = inhibition stimulation Axe somatotrope Growth Hormone Releasing Hormone Somatostatin e Growth Hormone Insulin-like Growth Factor 1  Rouge = Bleu = inhibition stimulation Axe corticotrope Corticotrophin Releasing Hormone Adreno CorticoTropic Hormone Cortisol Androgèn es Pas d’effet sur l’aldostérone et la  Rouge = Bleu = inhibition stimulation Axe gonadotrope Gonadotropin Releasing Hormone Gonadotrophin Follicle-Stimulating es Hormone Luteinizing Hormone Testostéron Estradiol e Spermato. Ovocytes  Rouge = Bleu = inhibition stimulation Axe lactotrope TRH Dopamine Oestrogènes Grossesse ++ Prolactin e Lactation  Importance de la tige pituitaire CR GRH GnR H R H TR Dopami H ne Section de tige Pas de stimulation ou inhibition sur l’anthypophyse  Pathologies de l’antéhypophyse Syndrome 3 grands syndromes à explorer Hypersécrétions Déficits tumoral hormonaux Corticotrope Corticotrope Céphalées Somatotrope Somatotrope Signes visuels Prolactine Prolactine Paires crâniennes Thyréotrope Thyréotrope Gonadotrope Gonadotrope  Syndrome tumoral Chiasma optique Hypophyse Lobe temporal Carotide int. Loge caverneuse IRM hypophysaire Macroadénome hypophysaire normale Céphalé  Céphalées - Bitemporales - Rétro-orbitaires - Derrière l’épine nasale - Chroniques - Si aiguës : possible apoplexie Compression sur les voies optiques Différentes atteintes selon le site de compression Hémianopsie bitemporale Possible quadranopsie bitemporale également Globalement : baisse d’acuité visuelle  Invasion de la loge caverneuse Oculomotricité Diplopie ++ Atteinte Rarissime  Symptomatologie dépendante de l’extension locale Céphalées Céphalées Baisse d’acuité visuelle Pas de signes Baisse d’acuité visuelle Hémianopsie compressifs Hémianopsie bitemporale (microadénome) bitemporale Et diplopie  Symptômes d’insuffisance anté- hypophysaire Dépendent : - De la vitesse d’installation des déficits - Du nombre de déficits : - De 1 à 5 déficits - 5 déficits = panhypopituitarisme Classiquement : - Installation lente et progressive - Signes peu spécifiques - Avec retard diagnostic important  Insuffisance corticotrope (= insuffisance surrénalienne secondaire, ou haute) - Asthénie (physique et psychique) - Anorexie et amaigrissement - Pâleur cutanéo-muqueurs (≠ insuffisance périphérique 🡺 mélanodermie) - Hypotension artérielle (surtout orthostatique) - Hypoglycémies - Hyponatrémie - Symptômes moins sévères que l’insuffisance périphérique Risque d’insuffisance surrénalienne aiguë : + nausées et vomissements + défaillance hémodynamique + troubles de la conscience 🡺 Affection mortelle en l’absence de traitement Explication concernant la pâleur / mélanodermie Le CRH stimule la production de Pro-Opio-Mélano- Cortine (POMC) POMC clivée en ACTH et γ-MSH γ-MSH à l’origine de la pigmentation de la peau Si insuffisance centrale : pas de synthèse de POMC 🡺 Pas de γ-MSH 🡺 pâleur Si insuffisance périphérique : rétrocontrôle positif sur le CRH et sur la POMC 🡺 beaucoup de γ-MSH 🡺 hyperpigmentation (mélanodermie) Différencier une cause centrale d’une cause Cause centrale périphérique Cause périphérique + ACTH + + + ACTH + Cortisol + Cortisol Effet Effet  Focus odontologie Insuffisance surrénalienne et soins Insuffisance surrénalienne chronique : dentaires à risque de décompensation sous forme aiguë Facteurs déclenchants : tout événements à l’origine d’un « stress » pour l’organisme Possibilité de prévenir l’insuffisance surrénalienne aiguë : Augmenter la dose d’hydrocortisone par voie orale Administration parentérale avant et après le geste  Insuffisance gonadotrope Dysfonction Dysfonction Femme endocrine Homme Femmeexocrine Homme Baisse de libido Baisse de libido Sécheresse vulvo- Diminution vol. vaginale testiculaire Dépilation axillo- Dépilation (rasage) Femme pubienne Troubles de Infertilit Pasménopausée de bouffées de l’érection chaleur Pas de Asthénie é (dues aux ! symptômes Fatigabilité à gonadotrophines) l’effort Troubles des règles Perte de l’élan vital Aménorrhée Gynécomastie Déminéralisation osseuse  Insuffisance gonadotrope Diagnostic biologique Femme Homme Avant Après ménopause ménopause Œstradiol bas Œstradiol bas Testostérone basse physiologiquement FSH théoriquement augmentée FSH et LH non physiologiquement FSH et LH non augmentées augmentées FSH non augmentée = insuffisance gonadotrope Focus odontologie Le syndrome de Klinefelter Focus odontologie Le syndrome de Turner - Voûte palatine ogivale - Hypoplasies dentaires - Diminution de la couronne dentaire ou des racines - Racines bifides - Troubles de l’articulé dentaire - …  Insuffisance thyréotrope Signes d’hypothyroïdie périphérique (moins sévères) Asthénie, frilosité, ralentissement psychomoteur, xérose cutanée, prise de poids, dépilation et fragilité des phanères, bradycardie, constipation… Pas de goitre ni de myxœdème (liés à la TSH) Diagnostic biologique : T4 basse, TSH non augmentée (rarement abaissée)  Insuffisance somatotrope Enfant = retard de croissance Adulte : symptômes peu spécifiques Asthénie physique et psychique, dégradation de la qualité de vie, fatigabilité à l’effort, diminution masse musculaire, gain de masse grasse Parfois : hypoglycémies (la GH est une hormone de la contre- régulation glycémique, au même titre que le cortisol) Diagnostic biologique : GH et IGF-1 insuffisants (IGF-1 souvent normale, et GH pulsatile donc non fiable) Hypoglycémie insulinique (idem cortisol : possibilité d’explorer les 2 axes dans le même Focus odontologie Insuffisance somatotrope  Insuffisance lactotrope Rare ++ Nécessité une destruction complète de l’anté- hypophyse (tumeur autre qu’un adénome, ou chirurgie par exemple) Symptomatologie : absence de montée laiteuse après l’accochement Diagnostic biologique : dosage de prolactine basse seulement  Syndromes d’hypersécrétion 3 à retenir ++ Hypersécrétion de GH = acromégalie Hypersécrétion d’ACTH = maladie de Cushing Hypersécrétion de prolactine Hypersécrétion de TSH : très rare : hyperthyroïdie avec T4 haute et TSH non diminuée Hypersécrétion de gonadotrophines : presque jamais symptomatiques (hormones immatures ou adénome gonadotropes non sécrétants)  Acromégalie Augmentation de la sécrétion de GH, et donc d’IGF- 1, avec prolifération cellulaire accrue (+/- tout le corps) Conséquences visibles : syndrome dysmorphique d’installation progressive avec : Au niveau de la face Visage plus carré Sailli des arcades sourcilières Nez épaté Plis naso-géniens, nez, lèvres épaissis Hypertrophie des oreilles Prognathisme Ecartement des dents + (diastème) macroglossie Voir photos avec le patient ! Evolution lente sur des  Acromégalie Augmentation de la sécrétion de GH, et donc d’IGF- 1, avec prolifération cellulaire accrue (+/- tout le corps) Conséquences visibles : syndrome dysmorphique d’installation progressive avec : Au niveau des extrémités élargissement des mains avec doigts dit « en battoir » Nécessité de retirer sa bague Difficultés à se chausser  Acromégalie Augmentation de la sécrétion de GH, et donc d’IGF- 1, avec prolifération cellulaire accrue (+/- tout le corps) De plus, signes généraux : Hypertrophie des parties molles (pas seulement visage) Organomégalie Peau épaisse d’aspect cuivré Goitre Hypersudation malodorante avec moins moites Signes +/- hypertrichose d’activité Céphalées (indépendantes de la taille de l’adénome) de la maladie Douleurs articulaires  Acromégalie Et la taille ? Le plus souvent normale chez l’acromégale ! Mais si apparition de l’hypersécrétion avant la soudure des cartilages de conjugaison… Acromégalo-gigantisme  Hypersécrétion de prolactine Chez la femme Avant la ménopause : Retenir : - Troubles du cycle menstruel (90% des cas) : - Oligoménorrhée aménorrhée + - Spanioménorrhée galactorrhée ++ - Aménorrhée secondaire (ou primaire si survenue avant la puberté) Galactorrhée : - Bilatérale - Asymétrique - Spontanée ou provoquée Parfois signes d’hypo-oestrogénie (cf insuffisance  Hypersécrétion de prolactine Chez l’homme Dysfonction érectile Gynécomastie Signes d’hypo-testostéronémie (cf insuffisance  Hyperprolactinémie Situations particulières Grossesse et allaitement : augmentation physiologique Prise de médicaments qui inhibent la dopamine : psychotrope (et drogues) Hypothyroïdie : stimulation de production de prolactine Insuffisance rénale : diminution de la clairance urinaire de la prolactine En dehors de ces situations particulières : imagerie hypophysaire  Hypersécrétion de cortisol Un point de vocabulaire Syndrome de ≠ Maladie de Cushing Cushing Ensemble des manifestations liées à un excès chronique de Adénome hypophysaire glucocorticoïdes (cortisol) corticotrope Causes : - Prise de corticoïde (médicament) - Hypersécrétion surrénalienne (ACTH- indépendant) - Hypersécrétion d’ACTH hypophysaire (ACTH- dépendant) - Hypersécrétion d’ACTH ectopique (ACTH- Syndrome de Cushing Syndrome dysmorphique également - Répartition androïdes des graisses - Amyotrophie périphérique - Comblement des creux sus-claviculaires - Bosse de bison - Visage lunaire  Syndrome de Cushing Signes d’hypercatabolisme - Amyotrophie protidique - Atrophie cutanée et sous-cutanée : - Fragilité cutanée - Vergetures larges et pourpres abdominales, flancs, racines des membres - Erythrose faciale - Fragilité capillaire : ecchymoses au moindre choc - Mycoses cutanées et infections opportunistes Bosse de bison  Focus odontologie Syndrome de Cushing et soins dentaires Fragilité capillaire Retard de cicatrisation Perte d’os alvéolaire  Syndrome de Cushing Et des signes peu spécifiques - Prise de poids - Hyperandrogénie - Œdèmes des membres inférieurs - Signes d’insuffisance gonadotrope (femme) - Hypertension artérielle - Troubles psychiatriques (tableaux très variables) - Signes biologiques non spécifiques : - Hypokaliémie - Hyperglycémie - Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles  Histoire naturelle de l’hypercorticisme 1 : perte du rétrocontrôle Test de freinage 2 : perte de la cyclicité Cortisol à minuit / cycle 3 : augmentation globale de la synthèse de cortisol sur 24h Cortisol libre urinaire des 0h 6h 12 18 0h 24h h h  La post-hypophyse - Deux hormones : - Hormone anti-diurétique (ADH) = vasopressine - Ocytocine Rôle marginal comparativement à l’ADH Non développée dans ce cours - Synthétisées dans l’hypothalamus (Noyaux supraoptique et paraventriculaire) - Axones traversent la tige pituitaire - Stockage des hormones dans la post-hypophyse L’ADH est responsable de l’ouverture des aquaporines au niveau du tubule rénal  Hypersécrétion d’ADH Sécrétion Inappropriée d’ADH (SIADH) Réabsorption excessive d’eau pure au niveau rénal : - Hyperhydratation intracellulaire donc pas d’œdèmes - Cliniquement, patient normo-hydraté ! - Si patient déshydraté, sécrétion appropriée d’ADH - Diagnostic possible si absence d’insuffisance cardiaque, rénale ou hépato-cellulaire - Sinon, rétention hydrique lié à la pathologie sous-jacente - Conséquence : - Hyponatrémie - Symptômes si < 120 mmol/L (ou installation brutale) - Asthénie - Anorexie - Troubles neurologiques (obnubilation, somnolence, confusion, jusqu’à coma)  Hypersécrétion d’ADH Sécrétion Inappropriée d’ADH (SIADH) Diagnostic positif : - Hyponatrémie hypoosmolaire - Perte de sel inadaptées (natriurèse trop importante) - Signes d’hémodilution : - Hématocrite bas - Protidémie basse - Urée basse Restriction hydrique : améliore la natrémie et confirme le diagnostic Causes : - Sécrétion ectopique d’ADH (tumeur classiquement pulmonaire ou cérébrale)  Déficit en arginine- vasopressine (anciennement appelé « diabète insipide) Déficit de synthèse ou relargage de l’ADH engendrant des fuites d’eau pures dans les urines Conséquences : - Polyurie primaire (> 3L/24h) avec nycturie constante - Polydipsie secondaire (besoin de boire pour compenser) - Si polydipsie compense bien la polyurie : pas de dysnatrémie et pas d’autres symptômes - Si polyurie > polydipsie : hypernatrémie avec altération de l’état général et signes cliniques de déshydratation  Déficit en arginine- vasopressine Diagnostic positif : (anciennement appelé « diabète - Hypernatrémie hyperosmolaire insipide) - Urines anormalement diluées (hypotonique, natriurèse basse) - Signes d’hémoconcentration : - Hématocrite haute - Protidémie haute - Urée haute Restriction hydrique : ne réduit pas la diurèse : confirme la polyurie primaire Exercice dangereux car risque de déshydratation majeure en cas de forme complète Causes : : toujours fait en hospitalisation - Adénome hypophysaire seul : non ! - Chirurgie d’adénome ou autre tumeur invasive (crâniopharyngiome, Focus odontologie Le syndrome de Mc Cune Albright Pathologies surrénaliennes Rénine 4 couches / 4 hormones Angiotensine ACT H Système nerveux sympathique /  Pathologies surrénaliennes Insuffisance surrénalienne centrale Insuffisance surrénalienne périphérique = insuffisance corticotrope Supplémentation en cortisol + aldostérone Supplémentation en cortisol seulement  Pathologies surrénaliennes Insuffisance surrénalienne périphérique Causes - Tuberculose (maladie d’addison) - Auto-immune - Vasculaire - Tumorale Supplémentation en cortisol + aldostérone - Chirurgicale - …  Pathologies surrénaliennes Tumeurs sécrétantes Hyperaldostéronis me primaire Adénomes Sd de Cushing Hirsutisme Phéochromocyto me Pathologies thyroïdiennes Nodules thyroïdiens Hyperthyroïdie Hypothyroïdie  Pathologies thyroïdiennes Hypothyroïd Causes ie - Auto-immune +++ (Hashimoto) - Chirurgicale - Radiothérapie - Médicaments - Immunothérapie - … Traitement L-Thyroxine  Focus odontologie L’hypothyroïdie Pendant l’enfance : - Retard généralisé de la croissance - Ossification prématurée de la mâchoire - Eruption dentaire tardive Chez l’adulte : - Anomalies de la morphologie dentaire - Caries fréquentes - Discordance entre les dimensions des - Inflammation gingivale arcades dentaires (trop courtes) et celles des dents, qui paraissent trop grandes - Dents de taille irrégulières - Dents surnuméraires  Pathologies thyroïdiennes Causes Hyperthyroï die - Auto-immune +++ (Basedow) - Nodules / Goitres nodulaires - Médicaments - Surcharge iodée - Immunothérapie - … Traitement Neutropénie - Chirurgie - Médicaments - Irathérapie Sialadénite Rappels sur les parathyroïdes Embryologie - Origine endodermique - 3e poche branchiale (parathyroïde inf) - 4e poche branchiale (parathyroïde sup) Traversent la thyroïde pendant la migration Important : risque de parathyroïde incluse dans la thyroïde  Rappels sur les parathyroïdes Anatomie - Forme allongée - Couleur brun-chamois (différent de thyroïde : rose) - 4 à 6 mm de long - 2 à 4 mm de large - 0,5 à 2 mm d’épaisseur - Pèsent 40 mg Approximativement la taille d’une  Rappels sur les parathyroïdes Anatomie - Dans 80% des cas : 4 parathyroïdes - 2 inférieurs et 2 supérieures - Accolées à la face postérieure des pôles thyroïdiens - A l’extérieur de la capsule thyroïdienne (important pour la chirurgie !) - Chaque parathyroïde est vascularisée par une seule artère terminale (important pour la  Rappels sur les parathyroïdes Anatomopathologie Adénome : - Tumeur unique, ovalaire, encapsulée Hyperplasie : - Concerne les 4 parathyroïdes - Plus ou moins symétrique - Hyperplasie à cellules claires - Ou hyperplasie à cellules principales Carcinome parathyroïdien - Rare ++ - Adhère à la thyroïde et infiltre les structures voisines - Avec adénopathie +/- métastase (confirme la malignité)  Métabolisme du calcium Os Résorption Minéralisation osseuse osseuse Os Liquide extra-  Métabolisme du calcium Absorption digestive passive par voie paracellulaire Absorption digestive active par voie transcellulaire : rôle de la 1,25OH-vitD Seulement 30 à 35% sont absorbés, soit environ 300 mg/j Transfert du liquide extra-cellulaire vers la lumière intestinale : 150 mg/j Flux net = 300 – 150 mg = 150 mg/j Si apports < 600 mg/j ou malabsorption digestive : bilan potentiellement négatif Besoin de maintenir un taux plasmatique Excrétion urinaire de calcium = flux net de constant : réduction de la réserve (os) calcium 🡺 Bilan du calcium nul 1,25OH-vit Métabolisme du calcium PTH D Régulation de la calcémie : 2 hormones Hydroxylation de la 25OH-vit D en clefs 1,25OH-vit D Régulation de la sécrétion de PTH par le calcium via le récepteur sensible au calcium (CaSR) sur les parathyroïdes 1 Calcium ionisé filtré au niveau rénal Réabsorption de 65% du calcium au 2 niveau du tube contourné proximal Réabsorption de 25% du calcium au 3 niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé Régulation par la de Possibilité PTHréabsorption et par la calcémie 4 (via CaSR) complémentaire dans le tube contourné  Hypercalcémie Lien entre calcémie et symptomatologie - Si calcémie totale > 2,6 mmol/L (104 mg/L) - Ou si calcémie ionisée > 1,3 mmol/L - Symptômes si installation rapide ou hypercalcémie sévère en général - Hypercalcémie modérée : 2,6 à 3 mmol/L - Si installation progressive : souvent asymptomatique et découverte fortuite - Hypercalcémie plus importante : 3 à 3,5 mmol/L - Si chronique : symptomatologie modérée (cf diapo suivantes), indépendante de l’étiologie - Hypercalcémie massive (ou maligne) : > 3,5 mmol/L - Symptomatologie franche, pouvant menacer le pronostic vital,  Hypercalcémie Signes cliniques Signes cliniques Hypercalcémie chronique Hypercalcémie aigüe importantes Généraux Asthénie, anorexie, amaigrissement Déshydratation, fièvre Constipation, épigastralgies, douleurs Digestifs abdominales, nausées, vomissements Pancréatite aigüe Céphalées, syndrome dépressif, troubles mnésiques ou de l’idéation (éventuellement Agitation, confusion, délire ou Neuropsychologiques aggravation d’un trouble psychique épisodes hallucinatoires, préexistant) convulsions, coma Polyurie osmotique et polydipsie Déshydratation extra cellulaire, Rénaux compensatrice insuffisance rénale fonctionnelle Mort subite par fibrillation ventriculaire Cardiovasculaire Tachycardie sinusale, hypertension artérielle Troubles du rythme: tachycardie ou bradycardie sévère Troubles du rythme ventriculaire: Raccourcissement et sous-décalage du extrasystole, tachycardie ECG segment ST ventriculaire, fibrillation Augment é Diminué Hyperparathyroïdie primaire (ou primitive) PTH +++ Augmentation de la calcémie Diminution de la calciurie (au début) Mais capacité de réabsorption rénale limitée : hypercalciurie à  Hyperparathyroïdie primaire Conséquences Douleurs osseuses si fractures spontanées Diminution de la taille Douleurs lombaires – abdominales Cyphose Pollakyurie Exceptionnelles tumeurs brunes Hématurie Faiblesse musculaire Hypophosphoré mie + Chondrocalcinose + Néphrocalcinose Dépôts articulaires de calcium : Asymptomatique mais risque arthrite du poignet ou du genou d’insuffisance rénale chronique  Hyperparathyroïdie primaire Atteinte dentaire tardive : tumeurs brunes surtout - Disparition de la lamina dura - Déminéralisation osseuse - Apparition des tumeurs à cellules géantes  Hypoparathyroïdie Hypocalcémie - Baisse de la résorption osseuse - Baisse de la réabsorption rénale - Baisse de l’absorption digestive Hyperphosphorémie - Augmentation de la réabsorption rénale Equivalent d’hypoparathyroïdie - Résistance des organes cibles PTH inadaptée (basse ou à la PTH - Carence ou résistance à la  Hypocalcémie Symptomatologie Signes neuromusculaires et psychiques - Crise de tétanie (90% des cas) - Commence par des paresthésies péribuccales et des doigts - Puis contracture musculaire douloureuse avec : - Spasme carpopédal de la main « en main d’accoucheur » - Hyperflexion plantaire du pied et des orteils - Aspect en museau de carpe en péribuccal - Possibilité de bronchospasme, spasmes gastriques, diaphragmatiques - Nourrisson : risque de laryngospasme fatal (mort subite) - Peut être spontanée ou déclenchée par  Hypocalcémie Symptomatologie Signes neuromusculaires et psychiques - Crise d’épilepsie (spasme clonique sans perte de connaissance : résistante aux anti-épileptiques mais améliorée par la correction de l’hypocalcémie) - Signes extra-pyramidaux (rares) : dystonie, torticolis, dyskinésie, ataxie - Signes psychiques : changement d’humeur, agitation, insomnie Syndrome de Fahr : calcification des noyaux gris centraux  Hypocalcémie Symptomatologie Signes cardiovasculaires : allongement de l’intervalle QT 450 ms chez l’homme, 460 ms chez la femme Signes cutanéo-muqueux et troubles des phanères : peau sèche, desquamation, ongles striés et cassants, cheveux secs et fins, alopécie, hypoplasie de l’émail dentaire, caries, dysplasie dentaire Manifestations osseuses : Augmentation de la densité minérale osseuse trabéculaire Manifestations digestives : stéatorrhée Manifestations oculaires : cataracte dans 50% des cas (sous-capsulaire postérieure majoritairement), œdème papillaire  Hypocalcémie Etiologies Acquises : - Post-chirurgicale (typiquement post-thyroïdectomie) : la plus fréquente ++ - Post-radiothérapie - Pathologies de surcharge ou infiltratives - Intoxication alcoolique - Hypomagnésémie - Auto-immune Congénitales (rares)  Focus odontologie Atteintes associées à l’hypoparathyroïdie Mutation gêne AIRE Syndrome APECED Autoimmune PolyEndocrinopathy- Candidiasis Ectodermal Dystrophy Candidose buccale Hypoplasie de l’émail dentaire  Focus odontologie Les traitements de l’ostéoporose Biphosphonates Ostéonécrose de la mâchoire  Merci pour votre attention ! En cas de question : [email protected]