Comunicación y Psicología - 1º Grado en Odontología PDF

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TODO-PSICOLOGIA.pdf odontomad_ucm Comunicación y Psicología 1º Grado en Odontología Facultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  PSICOLOGÍA a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  TEMA 1- REFUERZO Y ADICCIÓN TABACO Las empresas tabacaleras mantienen que fumar es un hábito en lugar de adicción. La evidencia sugiere, sin embargo, que el comportamiento de las personas que utilizan regularmente el tabaco en la usuarios compulsivos de drogas. los fumadores tienden a fumar regularmente o nada en absoluto; pocos pueden fumar solo un poco DROGADICCIÓN El uso de drogas es anterior a la escritura y, probablemente, a la misma existencia humana. Así, muchos animales, incluyendo mamíferos consumen frutas fermentadas con regularidad. La musaraña arborícola de cola de pluma incluye altas cantidades de alcohol en su dieta, y muestra en sangre niveles elevados de esta sustancia. Los procesos de fermentación son conocidos desde el año 6000 A.C, datos arqueológicos: vinos. El análisis de momias egipcias de 1000 A.C mostraría rastros de hachís, y, más sorprendentemente, de nicotina y cocaína, ambas consideradas drogas de origen americano. El opio se ha usado por sus propiedades analgésicas desde 1500 A.C; se expandió a la India,China y Europa a partir del siglo VIII. Hasta el siglo XIX, las drogas se utilizarían en sus formas naturales, pero con la llegada de la química orgánica, se desarrollarían formas nuevas de estos fármacos más puras y activas. Su uso sería bastante común alcanzando un 25% de la población estadounidense. Años 60 y 70: uso de drogas alcanza punto fulminante con la expansión de las drogas y la creación de otras como el LSD, la Psilocibina y otros, hasta que Richard Nixon declaró las guerras contra las drogas y pone en marcha un plan de prevención y control del abuso de drogas. Aparentemente, JS Pemberton, Una farmacéutica desde Atlanta habría desarrollado un "Vino Francés de Coca", que habría sido muy popular, hasta que, con la prohibición, el alcohol fue sustituido por la Cola, una clase de fruto seco de Sudamérica, con alto contenido en cafeína (comienzo de la Coca-Cola). Hasta 1900, esta bebida contenida entre 50 a 100 mg de cocaína por envase, que fue posteriormente sustituida por más cafeína a su prohibición. Actualmente: el consumo de drogas se considera un problema de salud grave, causa una gran carga económica, violencia, corrupción, perpetuación del estado de estado de guerra en algunos países, pérdida de tiempo y motivación, alteraciones neuropsicológicas, o el constante peligro de recaída. DROGAS Suponen una ventaja competitiva para las plantas, como la nicotina y el THC (pesticida potente). Son disuasorios químicos de la ingestión por parte de los herbívoros. La coevolución de plantas, bacterias, hongos, nemátodos, herbívoros vertebrados, que se alimentan de ellos. Muchas plantas cuentan con mecanismos de defensa mecánicos, tales como espinas y mecanismos químicos como las toxinas, que perturbarían el crecimiento, el desarrollo, la fertilidad, etc., de los herbívoros. La mayoría de estas moléculas afecta al circuito motivacional, que se originó hace millones de años, y neurotransmisores como Dopamina (DA), Serotonina (5HT), Norepinefrina (NE), presente en los primeros organismos que divergen de los pre-vertebrados hace 600 millones de años, como moluscos o artrópodos. El sistema mesolímbico, incluyendo las neuronas dopaminérgicas que ascienden desde el cerebro medio hacia el complejo estriatal y dorsal, estaría ya presente en los vertebrados no mamíferos. La dopamina (DA), sin tener funciones idénticas, aparecería ya relacionada con la alimentación desde las babosas hasta los primates. OCTODOPAMINA: mide el consumo de sacarosa y recompensa inducida por la cocaína en las abejas; influye en polinización y dispersión de las semillas. DOPAMINA: relacionada con la recompensa, aprendizaje y la memoria, en las moscas y primeros organismos prevertebrados. 1 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Comunicación y Psicología Banco de apuntes de la  PAPEL DE LAS EMOCIONES Los mecanismos neurales responsables de la emoción y el comportamiento habrían sido construidos, a través de la selección natural, para maximizar la adaptación del organismo en una sentido darwiniano. Los sustratos fisiológicos responsables de la adicción a las drogas habrían sido altamente preservados a lo largo de la evolución, lo que sería indicativo de su importante papel. En general, los sistemas emocionales descansarían sobre dos tipos principales de emociones: Las positivas y las negativas, que promoverían la aproximación o la evitación de estímulos específicos, y los animales tenderían a maximizar los sentimientos positivos y minimizar los negativos. Por lo tanto, ciertos estímulos serían naturalmente identificados y provocarían emociones positivas. Por Ejemplo: Seres humanos / gatos (receptor del sabor dulce) Monos / humanos (olores) Ratones / hombre (vocalizaciones ultrasónicas). JAMES OLDS Y PETER MILNER En 1954 intentaron determinar si la estimulación eléctrica de la formación reticular facilitaría el aprendizaje de la tarea del laberinto en ratas. Planeaban activar el estimulador brevemente cada vez que un animal llegara a un punto determinado del laberinto (salida). Sin embargo, tenían que estar seguros de que la estimulación no era aversiva, porque un estímulo aversivo interferiría con el aprendizaje. AUTOESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DEL CEREBRO Procedimiento experimental en el cual los sujetos experimentales (normalmente, animales) son requeridos de la realización de un trabajo (ej. Presión de una palanca) para ser recompensados con la administración de una pequeña corriente eléctrica en zonas específicas del cerebro. Este procedimiento también ha sido realizado con éxito en humanos. Los lugares del cerebro cuya estimulación soporta la conducta autoestimuladora han sido registrados y mapeados. AUTOESTIMULACIÓN EN SITIOS DEL CEREBRO DEL RATÓN HAZ PROSENCEFÁLICO MEDIAL: estructura que asciende desde el cerebro medio a través del hipotálamo. Contiene muchos sitios que soportan la autoestimulación. NÚCLEO ACCUMBENS: parte del circuito dopaminérgico, es un objetivo importante para el haz medial del cerebro anterior. Su estimulación se considera reforzante o, según algunos autores, placentera. CONDICIONAMIENTO INSTRUMENTAL: OPERANTE El condicionamiento operante es el medio por el cual nosotros y otros animales se benefician de la experiencia. Si en una situación particular emitimos una respuesta que tiene resultados favorables, tenderemos a realizar la misma respuesta de nuevo. Las partes del cerebro importantes en este condicionamiento son el sistema mesolímbico y los ganglios de la base. GANGLIOS DE LA BASE: Circuito responsable del condicionamiento instrumental. Comienza en varias regiones del córtex sensorial asociativo, donde tiene lugar la percepción, y termina en las áreas motoras de asociación, que controlan los movimientos. Existen tres vías principales que conectan el córtex sensorial suplementario (o de asociación) y el motor suplementario (=): Conexiones directas transcorticales: Junto con el hipocampo, están involucrados en la adquisición de recuerdos episódicos, en la adquisición de comportamientos complejos que implican deliberación o seguimiento de instrucciones como la imitación, también presentes en los animales. También en las etapas iniciales del aprendizaje de una tarea motora compleja. Conexiones a través de los ganglios de la base y el tálamo. Una 3ª que incluiría el cerebelo y el tálamo (menos estudiada). 2 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  En los ganglios basales, el núcleo caudado y Putamen reciben información sensorial de todas las regiones de la corteza cerebral y de los lóbulos frontales sobre los movimientos que se han planeado o están actualmente en progreso. (De este modo, los ganglios basales tienen toda la información que necesitan para controlar el progreso de alguien que está aprendiendo, p.ej., a conducir un coche). La evidencia sugiere que las conductas aprendidas se vuelven automáticas y las rutinas son "transferidas" a los ganglios basales. El proceso parece funcionar así: A medida que deliberadamente realizamos un comportamiento complejo, los ganglios basales reciben información sobre los estímulos que están presentes y las respuestas que estamos haciendo. Al principio, los ganglios basales son pasivos "observadores" de la situación, pero a medida que los comportamientos se repiten una y otra vez, los ganglios basales comienzan a aprender qué hacer. Finalmente, se hacen cargo de la mayor parte de los detalles del proceso, dejando los circuitos transcorticales libres para otras tareas. Ya no necesitamos pensar en lo que estamos haciendo. Estudios en animales de laboratorio muestran que lesiones en los ganglios basales afectan al condicionamiento instrumental, dejando intactas otras formas de aprendizaje como el aprendizaje perceptivo. Cuando primates aprenden una tarea de coordinación visomotora, la activación del núcleo caudado era mayor a medida que los sujetos aprendían la tarea. La estimulación eléctrica de este área aceleró la adquisición del aprendizaje de esta tarea. REFORZAMIENTO Cuando suceden cosas buenas (cuando se producen estímulos reforzantes), los mecanismos de refuerzo en el cerebro se activan, y el establecimiento de los cambios sinápticos se facilita, así que nos beneficiamos de la experiencia. RECOMPENSA: evento que aumenta la probabilidad o tasa de una conducta cuando el evento es contingente en el comportamiento. Varios sitios en el cerebro mantendrían la autoestimulación eléctrica, como el núcleo caudado, tálamo medial, proyecciones corticostriatal, etc. Muchos de ellos coinciden con las partes del sistema DA. CIRCUITOS NEURALES INVOLUCRADOS EN EL REFUERZO ÁREA TEGMENTAL VENTRAL (VTA): Conjunto de neuronas dopaminérgicas, en la zona ventral del mesencéfalo, cuyos axones forman parte de los sistemas mesocorticales mesolímbicos y son importantes para el refuerzo. NÚCLEO ACCU MBENS (NAC): Núcleo de la base del cerebro anterior, junto al septum, que recibe neuronas dopaminérgicas del VTA y se considera importante para el reforzamiento y la atención. El sistema mesocortical también juega un papel en el refuerzo. Este sistema también comienza en el área tegmental ventral, pero proyecta a la corteza prefrontal, el córtex límbico, y el hipocampo. REFUERZOS NATURALES Refuerzo producido por la estimulación eléctrica del haz prosencefálico medial, anterior o el VTA del cerebro, la administración de cocaína o anfetaminas provoca la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Elevaciones puntuales en los niveles de DA en el NAC explicarían el refuerzo. 3 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  HIPÓTESIS HEDÓNICA : la liberación de dopamina en el NA es responsable del placer, hipótesis muy intuitiva, causa anhedonia en adictos a las drogas. EXPERIMENTO: ratón en la caja sin obstáculo, llega a meta y se le provoca estímulo positivo; al colocarle obstáculos, como una barrera o zona con clavos, el ratón los supera para volver a obtener el estímulo positivo. Las drogas usurpan el sistema cerebral para mediar las recompensas naturales; una vez en el cerebro, las drogas señalan falsamente la llegada de un beneficio adaptativo enorme con una activación desproporcionalmente mayor que la producida por un estímulo natural. Las drogas refuerzan un pequeño número de conductas altamente estereotipadas relativas a la administración de la droga, pueden alterar el sistema de refuerzo de manera permanente. CONDICIONAMIENTO LUGAR PREFERENTE En un principio tenemos dos habitaciones separadas, una de ella con cuadros blancos y negros y otra normal. En la normal le suministramos una disolución inocua y en la de cuadrados le suministramos cocaína. Repetimos varias veces y cuando el paso entre ambas habitaciones es libre observamos que la rata prefiere la habitación de cuadros. Esto indica que se ha reforzado el ambiente que rodeaba la situación en la que la rata tenía un pico de dopamina. La cocaína aumenta el nivel de dopamina debido a que elimina el transportador encargado de eliminar la dopamina en sangre, de tal forma que se acumula. DROGAS Y LAS TOXICOMANÍAS DROGAS DE ABUSO: constituyen un grupo muy diverso de sustancias, que actúan sobre diferentes dianas del cerebro produciendo efectos fisiológicos y conductuales diversos. ADICCIÓN: puede definirse como un trastorno del cerebro, crónico y recidivante, susceptible de tratamiento, que sobreviene como consecuencia de la exposición crónica a la droga. SENSIBILIZACIÓN CONDUCTUAL A DROGAS DE ABUSO Fenómeno por el cual un efecto fisiológico aumenta en magnitud como consecuencia de la exposición repetida a un estímulo determinado. Lo opuesto a la tolerancia, de ahí el nombre de tolerancia reversa. Puede ser máxima tras una sola exposición a la sustancia. Las adaptaciones neuronales subyacentes a la sensibilización parecen jugar un papel importante en los trastornos adictivos y la recaída. Este concepto tiene su origen en el trabajo de Eric Kandel en los 70, quien estudió los correlatos celulares de las formas más simples de aprendizaje; donde encontró a nivel celular un reforzamiento de las conexiones sinápticas, + liberación de neurotransmisor y síntesis de 2ºs mensajeros. Muchos de estos sistemas son los mismos implicados en la adicción y sensibilización a drogas. También se relaciona con los estudios de Bliss & Lomo sobre la LTP en el hipocampo. La idea en estos estudios es que las respuestas observadas no eran solo un correlato de la plasticidad sináptica, sino que parecían subyacer al aprendizaje y la memoria mismos. Las drogas y los estímulos asociados a ellas producirían recuerdos duraderos que afectarían al desarrollo de la adicción y la recaída. En 1989, Karler et al. encontraron que la sensibilización locomotora no se daba cuando los receptores NMDA eran pre-bloqueados mediante un antagonista. Lo que fue un elemento clave, dado que la implicación de receptores NMDA se sabía crítica en la inducción de LTP en las células piramidales del hipocampo. Una investigación adicional confirmó el papel del sistema DA mesolímbico en la sensibilización, de modo análogo a la fijación de la señalización en la LTP. 4 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  No solo se refiere a la actividad motora, se ha demostrado también para medidas como: ACTIVACIÓN GENERAL: conducta estereotípica, exploración, aproximación y atención. Para algunos efectos observados en la abstinencia (ej. Conducta ansiosa). Puede dividirse en: 1. INDUCCIÓN (desarrollo o adquisición). 2. EXPRESIÓN (manifestación). La intervención parece más plausible en la 2, pero lo ideal sería eliminar los cambios neurofisiológicos establecidos durante la 1. LA SENSIBILIZACIÓN CRUZADA : cuando una persona consume una droga “blanda” en grandes cantidades tiene mayor tendencia a sensibilizarse a una droga “dura”. CARACTERÍSTICAS CLAVE DE LA DROGADICCIÓN Alta persistencia (1mes hasta >1 año). Influencia del genotipo (en animales, algunos se sensibilizan inmediatamente, otros son + resistentes). Facilitación mediante el estrés (facilitado por la activación del eje HPA). Hasta el punto de que la exposición al estrés puede sustituir la exposición a la droga de cara al desarrollo de sensibilización. Personas un cierto nivel de estrés son más “adictibles” a las drogas y el aumento del eje HPA hace que sea más fácil una recaída. SENSIBILIZACIÓN Y TEORÍAS DE LA ADICCIÓN TEORÍA DE LA SENSIBILIZACIÓN INCENTIVA DE WISE & BOZARTH Pusieron las bases de esta teoría. Las drogas de abuso estimularían la conducta motora. o Vía sistema DA Mesencefálico. Este mismo sistema subyacería al Refuerzo Positivo. TEORÍA DE LA SENSIBILIZACIÓN INCENTIVA DE ROBINSON & BERRIDGE SENSIBILIZACIÓN INCENTIVA : se produce una respuesta mayor ante la misma estimulación, además, esta estimulación produce placer. Esta teoría nos ayuda a comprender los comportamientos, estableciendo una división entre el “liking” and “wanting”. Afirman que el papel de la dopamina está dirigido a un saliente incentivo, es decir, algo que es como un imán para nuestro deseo “wanting”. La activación del sistema dopaminérgico está dirigida a la búsqueda del placer “liking”. La hipersensibilidad es casi permanente (más de un año-toda la vida). HIPÓTESIS HEDÓNICA : es muy intuitiva, afirma que la liberación de la dopamina en el núcleo accumbens es la responsable de los comportamientos placenteros. La activación de los receptores opioides en el punto de placer hedónico amplifica las relaciones placenteras, su inhibición provoca aversión incluso a los sabores dulces. Causa anhedonia en adictos a las drogas, o después de neurolépticos; se relaciona con baja D2 estriatal. Las valoraciones de placer (en tests) a menudo correlacionan con la ocupación del receptor de DA en el estriado ventral, en humanos. 5 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  De forma experimental midieron el nivel de placer (el número de veces que se relamían) de las ratas, orangutanes y bebés al suministrarles azúcar. Intentaban modular el sistema dopaminérgico a los niveles de azúcar, pero vieron que este sistema no era responsable del placer: “desmontaron” la hipótesis hedónica: El NAC es un punto en nuestro cerebro considerado un punto caliente que demuestra la separación entre wanting y liking, es decir, que la dopamina no modula el placer. La dopamina es el deseo “wanting” y no el placer “liking”. DA mediaría solo el “wanting” (deseo), la saliencia incentiva de los estímulos relacionados con la recompensa; su función principal parece ser la de agregar valor de incentivo a estímulos condicionados. Opioides y cannabinoides miden el placer “liking”. INHIBICIÓN LATENTE: cuando aprendemos sobre un estímulo que no significa nada, luego nos cuesta aprender sobre un estímulo que significa algo. Sí la dopamina fuera una señal de aprendizaje no existiría una inhibición latente: la asociación dopamina-placer-aprendizaje no es tan básica. CONDICIONAMIENTO SECUNDARIO : no habría una razón por la que un estímulo neutro adquiera un valor. Lesiones de DA, que destruyen el 99% de DA en el NAC y neoestriado, no tienen ningún efecto detectable en el impacto hedónico del sabor. CASO ESPECIAL : los pacientes con Parkinson normalmente solicitan dosis extra de L-DOPA, aunque el medicamento les cause síntomas desagradables, terminan consumiendo cantidades mucho mayores a las indicadas de manera aparentemente compulsiva. Muestran una sensibilización en la respuesta de liberación de DA en el VTA ante la administración de drogas y correlaciona con el deseo subjetivo. L-DOPA no tiene efectos eufóricos intensos. RECOMPENSA Y SALIENCIA INCENTIVA REFUERZO : Concepto complejo que puede incluir múltiples componentes como: deseo (wanting), aprendizaje (learning) y el placer (liking). LA DA MEDIARÍA SÓLO EL WANTING: Mediaría la saliencia Incentiva de los estímulos relacionados con la recompensa. Probablemente evolucionó para mediar motivación hacia unos pocos refuerzos incondicionados (naturalmente reforzantes), pero hoy su función principal parece ser la de agregar valor de incentivo a estímulos condicionados (Pávlov) que predicen la aparición de recompensas. SALIENCIA INCENTIVA : No es ‘placer’ hedónico o placer sensorial, sin embargo, es necesario para que tenga lugar el refuerzo. No es un estado hedónico simple, sino uno vinculado a la representación neural de un objeto concreto. No sería reducible al aprendizaje. También motiva al individuo a obtener la recompensa. LIKING VS. WANTING: Disociación de los mecanismos cerebrales. ‘Liking’ – DA. ‘Wanting’ – Opioides... PLACER Debate sobre los cambios en la fuerza hedónica de las drogas con la administración repetida. Explica la sensibilización cruzada para conductas ‘sin sustancia’. También el impacto del estrés es importante por su relevancia en otras teorías durante la abstinencia al igual que la pérdida de control ejecutivo y el estrechamiento conductual hacia el consumo. SENSIBILIZACIÓN CONDUCTUAL Animales sensibilizados muestran una facilitación de la adquisición de autoadministración y CLP. Es asociados mantienen aprendizaje en sí mismos. La sensibilización locomotora correlaciona con la activación DA en el N. Accumbens y sustenta la conducta de búsqueda de la droga y Es asociados. La inducción de sensibilización conductual se ha demostrado en Ratas y ratones, pero también en moscas. En primates y roedores, su desarrollo es paralelo al incremento en la respuesta del sistema DA mesolímbico. Hay sensibilización para anfetamina, cocaína, nicotina, etanol y morfina. Puede no ser necesaria para el etanol. Puede haber aumento de consumo sin sensibilización. 6 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  EN HUMANOS Visión tradicional – Tolerancia. Clínicos notaron que algunas respuestas motoras a los psicoestimulantes no seguían un patrón de tolerancia (ej. El abuso repetido de anfetaminas inducía aumentos persistentes en las estereotipias, síntomas psicóticos y episodios de paranoia). La Anfetamina repetida potencia la respuesta de parpadeo, los sesgos atencionales inducidos por Es asociados, la euforia subjetiva, etc. Hay un punto de tan solo unos milímetros cúbicos en el NAC, que es considerado un puntocaliente (hot-spot) hedónico. La activación de los receptores opioides en este lugar amplifica las reacciones placenteras (liking). Su inhibición o lesión provoca aversión incluso a los sabores dulces y respuestas similares a las que provocan los sabores amargos. Además, los fármacos neurolépticos (bloquean los receptores de DA) no son capaces de alterar las reacciones de ‘liking’ ante un sabor dulce. La retirada farmacológica de DA causa, en consumidores de cocaína, una supresión de las valoraciones subjetivas de ‘wanting’ por la cocaína, sin alterar las valoraciones de ‘liking’. El bloqueo de DA puede suprimir valoraciones de ‘wanting’ de anfetamina o cigarrillos sin afectar ‘liking’ subjetivo de estas drogas. DA COMO UNA SEÑAL DE APRENDIZAJE: Error de predicción. Inhibición latente. Condicionamiento Secundario. S-R refuerzo. Pero las conductas relacionadas con la droga son variadas, dirigidas a un objetivo. DA COMO UNA SEÑAL DE ‘WANTING’: Mediada por estados fisiológicos (por ejemplo. Apetito por la sal). El cerebro es frugal en el uso DA. Manipulaciones DA como la sensibilización, la administración de anfetamina aumenta el ansia y el deseo de recompensas específicas. Las drogas usurpan los sistemas cerebrales para mediar las recompensas naturales. Una vez en la cerebro, falsamente señalan la llegada de una enorme beneficio adaptativo. Con una activación desproporcionadamente mayor. Refuerzan los comportamientos extremadamente limitados, relacionados con la administración de la droga. 7 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  8 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  TEMA 2- LENGUAJE INTRODUCCIÓN Muchas especies utilizan señales físicas y de comportamiento para comunicarse y para la transmisión de información entre individuos. Puede que los seres humanos seamos únicos por la forma en la que nos comunicamos, ya que sólo nosotros parecemos tener lenguaje, como forma altamente especializada de la comunicación en la que los símbolos o comportamientos arbitrarios son ensamblados y vuelven a estructurar en una variedad casi infinita, representando una amplia gama de cosas, acciones y conceptos. Gramática: reglas para el uso de un lenguaje. ELEMENTOS BÁSICOS DEL LENGUAJE : Todos los idiomas tienen elementos básicos similares: Los fonemas: sonidos básicos del habla. Los morfemas: unidades más simples de significado. Semántica: Significado de las palabras o frases. Sintaxis: reglas gramaticales para la construcción de frases y oraciones. DESARROLLO Y GENÉTICA DEL LENGUAJE NACIMIENTO: los bebés pueden distinguir los fonemas de cualquier idioma; el lenguaje infantilizado transmite el tono emocional y recompensa. DESARROLLO DEL LENGUAJE: depende de la experiencia durante un período crítico, momento en que organismo puede ser alterado permanentemente por una experiencia o tratamiento particular. DESPUÉS DE LOS 11: aparentemente, el sistema del cerebro que controla el cerebro originalmente servía para controlar gestos de cara y manos. MUTACIÓN EN EL GEN FOXP2: Una mutación heredada del gene FOXP2 produce retraso en la adquisición del habla. Las personas con la mutación muestran diferencias en la activación del cerebro durante una tarea lingüística. El FOXP2 es muy diferente en humanos y en simios, lo que sugiere una rápida evolución de este gen en nuestra especie y que la producción del lenguaje tiene componente genético. Es un gen regulador. TARTAMUDEZ: dificultad en la articulación del mecanismo de la producción del habla. Hay 3 genes (GNPTAB, GNPTG y NAGPA), que participan en la función del lisosoma, han sido implicados, pero se desconoce razón de porqué el discurso se ve afectado. SÍNDROME DE WILLIAMS: Los individuos con este síndrome de pueden hablar fluidamente y con soltura, cuentan con un amplio vocabulario. Sin embargo, pueden ser incapaces de dibujar imágenes simples, organizar bloques de colores para que coincida con una muestra, o atarse los zapatos. Una copia que falta en el gen de la elastina es la causa de sus rasgos faciales especiales de “duende”. EN OTRAS ESPECIES: Otras especies muestran vocalizaciones elaboradas. Los sonidos pueden diferenciar a las especies, mostrar la voluntad de aparearse, o alertar a otros al peligro. RATONES: Un paralelo a los seres humanos es que los ratones con mutaciones en el gen FOXP2 muestran un deterioro en las vocalizaciones. AVES: Vocalizaciones de aves van desde sonidos simples a canciones complejas. Canciones, cantadas sólo por los machos, se aprenden en etapas: (exposición inicial a tutor, aproximación sucesiva, cristalización en forma permanente). 9 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  o Tienen periodo sensible y deben estar expuestos al canto para desarrollarse normalmente. Además, ell aislamiento social y/o el ensordecimiento, tienen efectos dramáticos en el aprendizaje del canto. o Una serie de núcleos cerebrales y conexiones controlan la producción del canto en el órgano fonador de las aves. o Poseen estructuras anteriores de prosencéfalo (zona X y LMAN) parecen ser importantes para el aprendizaje de canto. Y también estructuras de prosencéfalo posterior (HVC y RA) son importantes para la producción del canto, pero pueden tener un papel en el aprendizaje. o Aprendizaje vocal en los pájaros cantores genera nuevas neuronas en algunas regiones del cerebro en la edad adulta. o Al igual que en lenguaje humano, la expresión de FOXP2 es mayor durante aprendizaje del canto y el daño al hemisferio izquierdo elimina las vocalizaciones. En Área X, expresión silenciada. PRIMATES NO HUMANOS: la estimulación eléctrica de las regiones subcorticales, pero no la corteza, pueden provocar llamadas. Las regiones del cerebro que provocan las llamadas están involucradas en la defensa, ataque, alimentación y comportamientos sexuales (ej. Víbora). El contacto social puede modular. Justo antes de vocalizar, se observa actividad en áreas corticales homólogas a las activas en el habla humana. LOS CHIMPANCÉS Y GORILAS: pueden aprender de otros sistemas de comunicación: Lenguaje de señas americano (ASL); utilizan fichas arbitrarias de colores o símbolos computarizados en formas que parecen reflejar una habilidad adquirida para formar "frases” cortasnuevas, cadenas con sentido, compuestas de unidades básicas de significado. Los investigadores argumentan si el uso no humano de formas no vocales de la lengua es en realidad lenguaje. Sin embargo, al menos un sujeto, Kanzi (un bonobo) aprendió a usar símbolos en formas novedosas a través del aprendizaje observacional en lugar de a través de un entrenamiento intensivo. TRASTORNOS DEL LENGUAJE POR TRASTORNOS DE REGIÓN CEREBRAL ESPECÍFICA M. Leborgne sólo podía pronunciar la sílaba “tan" después de una lesión cerebral. El estudio de este cerebro y casos similares llevó Paul Broca para identificar una región en el hemisferio anterior izquierdo especializada en el habla. ZONA DE BROCA: región de lóbulo frontal inferior implicada en producción del habla. ÁREA DE WERNICKE: región posterior de la circunvolución temporal superior izquierda y parte de la corteza parietal adyacentes, involucradas en la percepción y producción del lenguaje. PRUEBA DE WADA: determina la participación de los hemisferios en el lenguaje, anestesiando cada hemisferio por separado utilizando amital sódico. AFASIA Deterioro de la capacidad del lenguaje producido por una lesión cerebral, generalmente en el hemisferio izquierdo. Signos prominentes: Parafasia: sustitución de palabra por sonido, palabra incorrecta o palabra no deseada. Neologismo: palabra completamente nueva y sin sentido. Habla no fluida: hablar con esfuerzo considerable, con frases cortas y sin carácter melódico habitual. Muchos Pacientes con Afasia pueden mostrar: Agrafia: incapacidad para escribir Apraxia: deterioro motor, para iniciar y ejecutar movimientos voluntarios Alexia: incapacidad para leer. precisos sin haber parálisis muscular. Detección de mentiras. 10 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  Tipos de Afasia AFASIA DE BROCA NO FLUIDA : dificultad para producir el habla, pero la comprensión es buena. HEMIPLEJÍA : parálisis parcial de un lado del cuerpo. HEMIPARESIA : debilidad unilateral. AFASIA FLUIDA O DE WERNICKE : producción verbal con muchas parafasias que hacen el habla ininteligible. o Los pacientes tienen dificultad de comprensión sobre lo que leen o escuchan. o Presentan sordera de palabras o ceguera de palabras puede indicar el sitio de la lesión. o ANOMIA: incapacidad de nombrar personas u objetos. Estructura sintáctica preservada, no hemiplejia. AFASIA GLOBAL : es la pérdida total de la capacidad de comprender o producir el lenguaje. AUTOMATISMOS : es el resultado de grandes lesiones del hemisferio izquierdo, que afecta a todas las zonas de habla. Modelos de Afasia Wernicke propuso un modelo (más tarde ampliado por Geshwind) utilizando una perspectiva conexionista. Los déficits son problemas dentro de una red de componentes. Cada componente tiene que ver con una característica particular del lenguaje. FASCÍCULO ARQUEADO Haz de axones que transmiten la información del área de Wernicke al área de Broca. Las lesiones de estos axones producen afasia de conducción (deterioro en la repetición de palabras y frases). La denominación de un objeto visto requiere la transferencia de información visual al giro angular. Las lesiones en esta área desconectan los sistemas visuales y auditivos. Los pacientes pueden hablar y entender, pero tienen dificultades para leer en voz alta. TEORÍA MOTORA DEL LENGUAJE Propone que las zonas lingüísticas del hemisferio izquierdo son sistemas de control motor. Los sistemas están involucrados en la producción y percepción de movimiento complejo que produce el habla. Los usuarios de la lengua de signos muestran la afasia después de una lesión cerebral. Los mismos mecanismos neuronales se utilizan tanto para los idiomas hablados y por signos. Personas con fluidez en ambos tipos de lenguaje muestran igual deterioro. Tipo de afasia Área afectada Habla espontánea Comprensión Parafasia Repetición Nombrar No fluida (Broca) Área de Broca No fluida Buena No común Pobre Pobre Zona posterior de la circunvolución temporal superior Fuida (Wernicke) Fluida Pobre Común Pobre Pobre izquierda y parte de la corteza parietal adyacentes Grandes lesiones en Global No fluida Pobre Variable Pobre Pobre hemisferio izquierdo De conducción Fluida Buena Común Pobre Pobre Subcortical Variable Variable Común Buena 11 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  DISLEXIA Es un trastorno de lectura debido a daño cerebral. Tipos de Dislexia DISLEXIA ADQUIRIDA (ALEXIA) : puede ocurrir en adultos después de una lesión en el hemisferio izquierdo. DISLEXIA PROFUNDA : es una dislexia adquirida, cuando los pacientes leen una palabra como otra con un significado relacionado. DISLEXIA SUPERFICIAL : otro tipo de dislexia adquirida, el paciente se limita a los detalles y sonidos de las letras. Disléxicos superficiales tienen dificultades para reconocer las palabras en las que las normas grafía-sonido son irregulares. No se producen en los hablantes nativos de lenguas con correspondencia fonética (como el italiano). DISLEXIA DEL DESARROLLO Ocurre en el 5% de los niños que tienen problemas para aprender a leer. Cerebros de Disléxicos Muestran una organización inusual en las células corticales. MICROPOLIGIRIA : pequeñas regiones con un número excesivo de circunvoluciones corticales o plegamientos. ECTOPIAS : agrupamientos de células extra. RIMF : indica diferencias en la actividad cerebral en la dislexia. En comparación con los sujetos control, las personas con dislexia muestran una activación disminuida de las regiones posteriores izquierdas, incluyendo el lóbulo temporal superior y la circunvolución angular. Obtención de la Información ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA : ayuda a los neurocirujanos a localizar regiones corticales relacionadas con el lenguaje. ZONAS BILINGÜES : la estimulación afecta zonas bilingües de manera diferente. La superposición es más completa si los idiomas se aprendieron al mismo tiempo. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL (TMS : puede ser usada como una lesión temporal mediante la interrupción de la actividad neuronal de hasta una hora. TMS puede localizar con precisión las áreas del lenguaje. Mapas mediante TMS revelan la existencia de subregiones en la zona de Broca. LA RELACIÓN DENTISTA-PACIENTE Investigación en el área dirigida a las variaciones en el comportamiento, los sentimientos y actitudes de los pacientes. Escasa atención hacia las conductas, sentimientos y actitudes del dentista. Escaso esfuerzo dirigido a estudiar la relación dentista-paciente. La percepción del paciente por parte del doctor correlaciona significativamente con el resultado del tratamiento. Una vez que el paciente decide acudir a consulta existen numerosos factores que determinan que continúe, finalice el tratamiento o busque un tratamiento alternativo. 12 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  SZASZ & HOLLENDER (1956) distingue 3 tipos, en función de la cantidad de responsabilidad requerida: o ACTIVIDAD-PASIVIDAD: El médico asume toda la responsabilidad del cuidado (ej Extremo: paciente en coma). o DIRECCIÓN-COOPERACIÓN: El paciente sigue las instrucciones del médico (ej. Abra la boca, manténgase quieto…) o PARTICIPACIÓN MUTUA: el paciente toma responsabilidad sobre su propio bienestar y sobre la promoción de su salud. (ej. El médico prescribe el tratamiento y el paciente se encarga de cumplirlo). El modelo se vuelve más relevante en la actualidad, dado el creciente interés y la preocupación por el cuidado dental en los países desarrollados. DIMENSIONES DE LA RELACIÓN DOCTOR-PACIENTE (WILLS, 1978) En la literatura podrían destacarse 3 dimensiones o factores consistentes en la evaluación del paciente por parte del doctor. Las categorías positivas estaban relacionadas con la calidad de los resultados del tratamiento. 1. MANEJABILIDAD: según estudios, el “buen” paciente es obediente, adaptable y dispuesto a asumir el rol de paciente. 2. TRATABILIDAD: el “buen paciente exhibe un nivel leve de patología y muestra una alta motivación para el tratamiento. 3. AGRADO Y GRADO DE ATRACTIVO: los “buenos” pacientes son descritos como amistosos, agradables, cálidos y atractivos, cualidades que el médico busca al seleccionar a sus pacientes. Hasta el 49% de los dentistas describirían al paciente ideal como Mujer, bien educada, entre 25 y 50 años, con unos ingresos en la parte superior de la escala. O’SHEA Y COLS (1983) Se distinguen 3 categorías en la identificación de los “buenos” pacientes: 1. SOFISTICACIÓN DENTAL (Tratabilidad de Willis). 2. RESPONSIVIDAD INTERPERSONAL (Agrado). 3. CUMPLIMIENTO (Manejabilidad). A medida que el profesional va adquiriendo experiencia iría poniendo más énfasis en los aspectos negativos de la personalidad del paciente, y tendería a etiquetar a los pacientes como neuróticos y menos motivados para el cambio. Es concebible que aquellos pacientes que amenazan la integridad profesional del doctor tiendan a ser categorizados como fuera del área profesional del doctor, y sean definidos como ‘intratables’. Algunos autores encontrarían que los individuos de estatus socioeconómico bajo describirían la odontología como importante, pero, que los profesionales creerían que estos grupos no valorarían el tratamiento dental o lo considerarían importante (1977). SATISFACCIÓN EN PACIENTES Los pacientes tendrían dos objetivos principales (HORNUNG & MASSAGLI, 1979): 1. Recibir un diagnóstico apropiado y un tratamiento competente y adecuado. 2. Aliviar el miedo y la ansiedad que acompaña a la patología. El paciente es, rara vez, capaz de determinar la competencia técnica del profesional. Probablemente, al presumir esta competencia, tendería a focalizar la atención en la capacidad del doctor para aliviar la ansiedad y proporcionar apoyo emocional con relación a los miedos y preocupaciones asociados a la patología y el dolor (BEN-SIRÁ, 1976). Características buscadas por los padres en los dentistas de sus hijos (Jenny y cols, 1973): El dentista hablaba con el niño durante la visita. Davies y Ware: instrumento de evaluación de la satisfacción del paciente concluyeron que los pacientes se encuentran más satisfechos con sus dentistas que con sus médicos. 13 Los pacientes con un dentista regular estarían más satisfechos con sus servicios que aquellos que no lo tuvieran. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  SATISFACCIÓN DEL PROFESIONAL Los dentistas muestran un elevado nivel de satisfacción con su profesión. A pesar de ser relativamente altas, las puntuaciones de algunos ítems como “sentimiento de realización y ayuda a los demás” serían las más bajas. Según la literatura, la relación paciente-dentista es, en general, buena. Hay que destacar: Los dentistas seleccionan a sus pacientes (y viceversa) en base a valores mutuamente compartidos. Como resultado, los dentistas construirían una clientela compuesta de gente que tenderían a ser pacientes para toda la vida. Dentistas mayores tenderían a tener pacientes mayores y éstos tendrían también mayores ingresos. PACIENTES QUE ABANDONAN EL TRATAMIENTO Entre el 25 y el 50% de los pacientes abandonarían el tratamiento en un periodo de 5 años. 1⁄2 de ellos lo harían debido a conflictos de personalidad entre el paciente y el dentista. El resto de los abandonos serían debidos a la movilidad típica en USA. Los dentistas también se mostrarían inclinados a dejar ir a los pacientes con diferencias de personalidad. Tenderían, pues, a lo largo del tiempo, a seleccionar a clientelas con las que se sintieran cómodos y con las que existiría un refuerzo mutuo. Pocos profesionales tendrían tanto control sobre su trabajo y su contexto como los dentistas. Esto podría explicar los bajos niveles de estrés en esta profesión. Otros factores Apariencia externa (Kanzler & Gorsulowsky, 2002) Los pacientes valorarían el uso de identificaciones con su nombre, un estilo de pelo discreto, uso de bata blanca, pantalones de vestir (falda o vestido para las mujeres), zapatos de vestir. Y sería menos deseable: llevar vaqueros, la camisa abierta, zapatillas, coleta. Trato al paciente (Khurana y cols, 1996) Preferirían ser tratados por el apellido, en la primera visita, con el tiempo podrían ir utilizando el nombre de pila. Los dentistas tenderían a ser más formales que otros profesionales sanitarios en sus primeras visitas. LA ENTREVISTA No es un mero método de consecución de información. Es considerada como el fundamento de la relación terapéutica. Es un proceso continuo que permite hacer recomendaciones sobre: sugerir pruebas diagnósticas, procedimiento diagnóstico, el tratamiento futuro, etc. La recolección de la información depende de: La voluntad del paciente de proporcionarla, con el objetivo de obtener alivio físico y emocional. Esto generalmente requiere: confort emocional, confianza hacia el entrevistador, la consecución de un consenso y aceptación de un plan de tratamiento. La existencia de una buena comunicación es indispensable. LA COMUNICACIÓN Variables que determinan unas buenas habilidades comunicativas: escucha, habla e interpretación y uso efectivo de la comunicación no verbal y lenguaje corporal. La 1ª impresión suele ser duradera y puede influenciar el compromiso posterior del paciente. Una buena comunicación posibilita la obtención de información valiosa que puede determinar el tratamiento. También ayuda al paciente a comprender la naturaleza del problema y las opciones de tratamiento. Es necesaria una comprensión mutua, un apoyo adecuado, interés genuino, empatía adecuada, la habilidad para tolerar las expresiones de dolor y ansiedad. HABILIDAD COMUNICATIVA va asociada a: mejores relaciones paciente-profesional, diagnósticos más adecuados, resultados clínicos más favorables, reducción de las denuncias por mala práctica o posibles reducciones en los costes de la intervención. 14 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  PACIENTES MÁS SATISFECHOS Habilidades clínicas tales como ( SHEPPARD , 1993): Comunicatividad, Empatía, Capacidad de escucha, Franqueza. DiBartola (2002) sugiere que la tarea inicial del clínico es utilizar sus habilidades de escucha de manera efectiva para identificar el modo de interacción en el que el paciente se encuentra más cómodo. Para esto sería necesaria una habilidad para establecer un rapport y toma de conciencia de la ansiedad y el dolor. La escucha atenta permite al paciente expresar sus problemas. Permitir al paciente expresar sus preocupaciones (incluso aunque no estén directamente relacionadas con el problema dental, por ej. Dolor, miedo o ansiedad; preocupaciones económicas). EJEMPLO 1 Un paciente puede declinar los servicios a causa del coste del tratamiento. El profesional inteligente debe ser consciente de la existencia de estos problemas. Una buena comunicación es indispensable para una adecuada RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y GENERACIÓN DE OPCIONES (ej. Plan de pago aplazado, etc.). Más aún, el profesional debe prestar atención tanto a la INFORMACIÓN VERBAL COMO NO VERBAL, dado que es posible que el paciente se avergüence y oculte información relevante. EJEMPLO 2 Si tienen problemas dentales significativos, o han descuidado una higiene apropiada, podrían sentirse avergonzados o humillados y no revelar toda la información necesaria. LENGUAJE CORPORAL como un movimiento excesivo de las manos, o agitación psicomotora, podría ser indicativo de la presencia de ansiedad. La presencia de miedo suele ser fruto de la historia previa. Es común que la respuesta de miedo se generalice, en pacientes que muestran una propensión a reaccionar de manera ansiosa en muchas situaciones. Si los pacientes han sufrido intervenciones invasivas con anterioridad es probable que continúen manifestando miedo y mantengan una actitud temerosa en relación con el tratamiento. El proceso de obtención de la información puede variar ligeramente de un paciente a otro. ESCUCHA ACTIVA, mostrar EMPATÍA, validar sus preocupaciones y reconocer la ansiedad y el miedo son habilidades necesarias. Aquellos profesionales que pueden prestar atención a la comunicación con el paciente y disfrutar de la interacción es probable que se encuentren más satisfechos y obtengan una mayor colaboración de sus pacientes. Los pacientes que sienten que pueden comunicarse con sus dentistas suelen presentar un mejor pronóstico para sus síntomas y regresar al mismo dentista para futuros tratamientos. También el cumplimiento del tratamiento parecería ser mayor. La experimentación muestra que cuando existen, se da un mejor cumplimiento de las prescripciones por parte del paciente, y existe un menor riesgo de demandas de negligencia hacia el profesional. Por el contrario, cuando la comunicación es mala, aparece asociada a la presencia de un mayor número de demandas, incluso aunque no se de ningún tipo de negligencia. La mayoría de los pacientes no revelarían sus preocupaciones por completo. Muchos tan solo darían pistas o indicios. Estos autores propondrían realizar grabaciones de vídeo y analizarlas posteriormente, lo que no parecería demasiado práctico. EL ENTRENAMIENTO Habilidades como la capacidad para desarrollar un rapport adecuado, la escucha activa, clarificar las afirmaciones de los pacientes y la paciencia con aquellos que muestran dificultades para expresarse pueden mejorar y aprenderse mediante: CURSOS DE ENTRENAMIENTO o visionado de grabaciones de entrevistas clínicas. 15 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  Práctica de estas habilidades en vivo y retroalimentación. La participación en cursos de ciencia conductual y habilidades clínicas como el registro de antecedentes, el reconocimiento y manejo de conductas, la reducción de la ansiedad, y las relaciones generales con el paciente, mejorarían las habilidades clínicas y comunicativas significativamente. La práctica con no-pacientes proporciona oportunidades para recibir FEEDBACK constructivo orientado a la práctica, que permite mejorar las habilidades, a la vez que ayuda a que los estudiantes se sientan más cómodos en el proceso. También es importante el AUTOFEEDBACK. Este tipo de práctica mejoraría la confianza y reduciría el miedo escénico. Autores habrían desarrollado un programa compuesto de 3 sesiones académicas para entrenar las habilidades básicas entrevistadoras y la resolución de conflictos entre el paciente y el profesional, que debían continuar mediante el uso de la TÉCNICA DEL ROL-PLAYING y la retroalimentación en común. Los estudiantes desarrollaron una mayor seguridad, una menor inseguridad y timidez, y una mayor sofisticación en el modo de entrevistar a los pacientes. La posibilidad de practicar con casos complejos que incluían conflictos proporcionó a los estudiantes la oportunidad de considerar situaciones diferentes, y observar cómo profesionales con estilos diferentes se enfrentaban a ellas. Los estudiantes notaron una mejoría significativa de sus habilidades tras esta práctica. La capacidad para comunicarse con personas mayores sería también importante, así como la sensibilidad hacia los aspectos culturales y generacionales, de cara a comprender la perspectiva del paciente. El uso de folletos explicativos claros y fáciles de comprender que promuevan la educación para la higiene bucal y proporcionen información sobre los procedimientos básicos sería también de gran ayuda. ENTREVISTA INICIAL CON EL PACIENTE Debe ser: OBJETIVA (eliminar ideas preconcebidas), PRECISA, Sensible, Fiable. De cara a la toma de decisiones sobre la salud del paciente. Debe haber escucha efectiva, un feedback efectivo y clarificante, una búsqueda de datos objetivos que substancien las verbalizaciones del paciente ayuda a evitar interpretaciones prematuras. Debemos recolectar datos suficientes para generar un juicio clínico. En una entrevista las unidades de medida son las palabras, que indican estados. Es esencial clarificar. EJEMPLO 2 El paciente se queja de dolor. Debe animársele a describirlo con más detalle, mediante preguntas como: “¿Le duele cuando bebe líquidos fríos o cuando mastica?” Se trata de descubrir, tan precisamente como sea posible, cuál es la experiencia del paciente. La conversación clínica va dirigida al paciente, con el fin de obtener información suficiente para comprender el problema y proceder. Los objetivos del paciente pueden ser diferentes (ej. Entender el porqué del problema, conocer el estado de este como si mejorará o empeorará; o qué puede hacerse para aliviar el dolor). Sus objetivos deben reconocerse y responder adecuadamente. Hay que desarrollar una cooperación, permanecer sensible a los sentimientos del paciente, se debe centrar la entrevista en el sujeto. El dentista debe tomar responsabilidad del tempo. Debemos hacer que el paciente se sienta confortable: Romper el hielo con conversación banal (el tiempo, deportes...) puede ayudar al paciente a relajarse antes de tratar otros temas. Algunos pacientes se sienten más cómodos cuando un familiar está presente. Respetar la confidencialidad y la privacidad del paciente. LA ESCUCHA ACTIVA El contexto debe ser adecuado, mínimo nº de distractores. Reconocimiento del estado emocional del paciente (dolor, miedo, ansiedad...), dejando al margen sesgos u opiniones preconcebidas. Debemos dar al paciente tiempo para hablar, reforzar sus esfuerzos comunicativos. Contribuye a construir un clima de mutua confianza y rapport, y anima al paciente a transmitir información al profesional. Hay que dar mucha importancia a: Postura, Contacto visual, Gestos corporales. Indican interés por el paciente. La clarificación convierte información vaga en más precisa y centrada. La retroalimentación permite contrastar las asunciones. 16 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  Obstáculos Para Una Escucha Efectiva o Preparación de la propia respuesta y un cambio brusco de tema hacia un tema propio (ej. El mío es mejor). En su lugar: REDIRECCIONAMIENTO. o ENSOÑAMIENTO. o Filtrado en función del propio punto de vista. Un mensaje puede perderse dejando vacíos embarazosos. “Disculpe, cuénteme otra vez esa parte. No le escuché bien la primera vez.”. Ofrecer soluciones, resolver problemas. (evitar conclusiones prematuras o soluciones que haya probado). o “¿Por qué?” Ej. ¿Por qué hizo Vd. eso? Puede resultar problemático, especialmente si el paciente no lo sabe. Puede implicar que el paciente hizo algo mal. Aunque las interrupciones suelen ser poco delicadas, si la cosa se complica puede ser buena idea interrumpir al paciente para dinamizar el transcurso de la consulta. ATENCIÓN El paciente debe recibir nuestra total atención. La ATENCIÓN A LA COMUNICACIÓN NO VERBAL (ej. Mirar al reloj, escaso contacto visual, mirar al correo, recibir llamadas durante la consulta). Puede mostrar poco interés. Mantener contacto visual adecuado cuando el paciente habla. o Asumir una postura relajada. Hay que facilitar aclaraciones cuando sea necesario e indicar comprensión con asentimiento. Hay que prevenir interrupciones innecesarias, etc. Indican interés. El profesional debe controlar sus sentimientos, actitudes y preferencias para que no interfieran en la entrevista ni le impidan focalizarse en las necesidades de su paciente. No podemos permitirnos reaccionar con enfado o desacuerdo. El enfado es más difícil de manejar y hace al otro ponerse a la defensiva. Es importante reconocer que el enfado en el paciente rara vez tiene que ver con el profesional, sino que, más a menudo, está relacionado con las circunstancias del paciente. Permanecer neutral y explicar la situación al paciente, disculpándose por cualquier conducta que pueda haber afectado al paciente (como hacerle esperar, etc.) es probable que contribuya a hacer desaparecer el problema. Es difícil tratar a un paciente con el que uno no se siente confortable. Pero también es un reto. Existe un componente teatral en la buena escucha. Escucha y sólo escuchar al paciente. Los pacientes se dividen en 2 categorías: o AQUELLOS QUE ENCUENTRAN ESTRESANTE HABLAR. o AQUELLOS QUE ENCUENTRAN ESTRESANTE EL SILENCIO (al hablar liberan tensión y se sienten confortables de nuevo) TIPOS DE ESCUCHA ESCUCHA FÍSICA : Consiste en posicionarse uno de modo que su foco sea claramente el otro. REAFIRMACIÓN O REPETICIÓN : Simplemente repetir lo que el individuo ha dicho buscando confirmar se ha entendido bien. RESUMIR : Combinar varios comentarios en una especie de resumen. REFLEJAR LOS SENTIMIENTOS : Combinar el conocimiento sobre el paciente y la situación para inferir sus sentimientos. Ej. “¿Se encuentra Vd. algo ansioso con respecto a la cita de la semana que viene?” “Suena como si no estuviera contento con algo”. 17 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7267063 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.  LENGUAJE CORPORAL El profesional debe estar atento a: o Cambios de postura o Sonrojamiento o El fruncimiento del entrecejo o Los cambios en el tono del paciente al aportar información. Dado que los individuos son, por lo general, menos conscientes de su conducta no verbal, podría haber una falta de congruencia. Cuando esto ocurre, el mensaje no verbal suele ser mejor indicador de las actitudes y sentimientos reales del paciente. o Se recoloca en la silla o Cruza los brazos o Cierra los puños A menudo indican ansiedad. Validar los sentimientos del paciente. Ej. “Es difícil mantenerse quieto durante un tiempo largo” “Se hace difícil el comienzo”. Puede ayudar a reducir la incomodidad. En la mayoría de los casos los pacientes salen de su primera consulta con percepciones que influenciarán sus visitas sucesivas y sus actitudes futuras. Muchos pacientes han aprendido a permanecer en silencio durante la consulta del dentista y deben ser empujados a participar activamente en ella. o Se debe retomar información pasada (ej. “Usted estaba pensando comenzar a utilizar un cepillo eléctrico. ¿Qué decidió finalmente?”) o Asentir o Evitar comentarios desdeñosos o irrespetuosos como “No se preocupe” o “No es tan malo” o Utilizar preguntas abiertas. OBTENER UNA HISTORIA ADECUADA Utilidad de cuestionarios escritos vs. Computarizados. Proporciona información sobre: o Estilo de vida, Empleo, Situación familiar, Presencia de problemas de abuso de sustancias o psicopatología como ansiedad o depresión.