Storia del Sistema Sanitario Nazionale Italiano PDF

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Nel non lontano 1909 così venivano descritti gli Ospedali italiani da Umberto Baccarani, primario medico di Ancona: coloro che hanno familiarità col funzionamento dei nosocomi italiani sono nel ritenere che degli ammalati, come oggi viene praticata nella grandissima maggioranza degli istituti ospitalieri, non corrisponda punto allo scopo, dimostrandosi antiquata, incompleta e non priva di pericoli. Nei nostri piccoli ospedali, bisogna dirlo chiaramente, i poveri malati vengono assistiti in modo insufficiente. risveglia in mezzo al popolo triste di mancanza di cure premurose e il nessun interessamento per parte del personale di servizio e se la maggior parte degli infermi che lasciano non portano nella case un buon ricordo degli istituti nei quali hanno pure ottenuto la guarigione, lo si deve attribuire soprattutto alla cattiva assistenza avuta durante la degenza.  30 Settembre 1938 - G.Petragnani Legge SERVIZI SANITARI E DEL PERSONALE SANITARIO NEGLI PRIMO ORGANICO CORPUS IURIS Classificazione degli ospedali in base alla dotazione specialistica e alla complessità assistenziale Definizione della composizione delle unità assistenziali Individuazione nel Primario e nella Caposala i responsabili I ricoveri erano remunerati secondo rette giornaliere stabilite da ciascun Ente, corrisposte In Italia, un Sistema Sanitario ha preso avvio Decreto alla fine del secondo conflitto mondiale, con Luogotenenziale Alto Commissariato per 31 luglio 1945 e la Sanità Posto alle dipendenze della Presidenza del consiglio dei ministri, ereditò le competenze della soppressa Direzione generale della sanità pubblica del Ministero dell'interno, divenendo l'organo tecnico centrale cui spettava la tutela della salute pubblica, il coordinamento sull'attività degli uffici statali che avevano attribuzioni in materia di igiene e sanità e la vigilanza tecnica sulle organizzazioni sanitarie e sugli enti sorti con lo scopo di combattere le malattie sociali.  Legge 13 marzo Istituzione del Ministero della Sanità 1958 dare piena attuazione al dettato della Costituzione che,.32, afferma solennemente : La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto e interesse della collettività. Legge 13 marzo 20 anni Legge 23 dicembre 1958 1978 percorso Istituzione lungo e Nascita SSN Ministero Sanità tormentato caratterizzato da una notevole serie di provvedimenti legislativi che hanno in qualche modo spianato la strada della Riforma.  Legge n. 386 del 17 agosto 1974, che emana disposizioni per dei debiti, vertiginosamente aumentati, degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri Legge n. 349 del 29 giugno 1977, che sopprime gli Enti Mutualistici aventi funzione di assistenza sanitaria Legge n. 180 del 13 maggio 1978, che disciplina psichiatrica  LEGGE n. 833 del 23 dicembre 1978 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale del SSN si ha alla fine del 1978, un anno che per molti versi segnò uno spartiacque nella vita politica e sociale del paese. Il 1978 viene da molti definito più significativo, ma anche più drammatico, nella storia della Repubblica. 1978 si apre nella più normalità politica: a metà Gennaio Giulio Andreotti, al terzo mandato come Presidente del Consiglio, si dimette dando il via ad una crisi di governo che durerà 55 giorni, tra le più lunghe del dopoguerra. Il Terzo governo Andreotti era stato varato nel 1976 ed era detto governo della non sfiducia perché, pur essendo un monocolore, si reggeva grazie all'astensione dei partiti dell'"arco costituzionale" (partiti che erano stati protagonisti della redazione e approvazione della Costituzione)  1978 Aldo Moro, cinque volte Presidente del Consiglio e presidente della Democrazia Cristiana, venne rapito il 16 marzo 1978, mentre vengono massacrati i cinque uomini della scorta. Aldo Moro, uno dei principali protagonisti della scena politica, era riuscito a fine febbraio a convincere deputati e senatori della Dc a consentire la formazione di una maggioranza programmatica e non politica comprendente anche il Pci. Il 16 marzo, davanti alla drammatica situazione, il Parlamento vota la fiducia al quarto governo Andreotti, con determinante dei comunisti. 1978 Una telefonata anonima delle Br informa un amico della famiglia Moro che il corpo dello Statista si trova in via Caetani, vicino piazza del Gesù sede della DC e via delle Botteghe Oscure sede del Pci. La a era stata annunciata 4 giorni prima. Il governo Andreotti, detto governo di solidarietà nazionale ebbe vita relativamente breve (giugno 1979), ma tra molte difficoltà finirà con il varare riforme importanti, della Legge Finanziaria, allo Sme (Sistema monetario europeo), alle leggi in campo sanitario fino del SSN. 1978 È la data di approvazione della legge 180, la cosiddetta con cui si è riformata psichiatrica ed è stata prevista abolizione dei manicomi. La 180 però rimase in vigore come tale poco più di 6 mesi: le sue norme essenziali, infatti, furono inserite con modificazioni negli art. 33, 34 e 35 della Legge 833/78. 1978 È varata la Legge n. 194 su per la tutela sociale della maternità e interruzione volontaria della gravidanza con la quale Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo  1978 dopo la mezzanotte un Dc-9 in volo da Roma a Palermo sta per atterrare di Punta Raisi, ma i piloti sbagliano i calcoli e finisce in mare. morirono 108 persone. Si salvarono solo 21 passeggeri anche se in realtà quelli che sopravvissero allo schianto erano oltre il doppio. I soccorsi tardarono ad arrivare e il disastro ebbe il suo epilogo. 23 Dicembre nasce il SSN Principi fondamentali del SSN - Universalità: le prestazioni sanitarie sono una risorsa della comunità e sono estese a tutta la popolazione. - Uguaglianza: i cittadini accedono alle prestazioni del SSN senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche - Equità: le prestazioni sono garantite con parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute.  1992 Quella che è stata definita vera stagione di cambiamenti fu realizzata da un debole governo quadripartito presieduto da Giuliano Amato, costituito con gravi difficoltà dopo le elezioni 1992. Si reggeva maggioranza di 15 seggi alla Camera e 5 al Senato.  1992 Scenario economico - Peggiore recessione economica dal dopoguerra - - - Debito pubblico che tocca il 108% del PIL - Attacco speculativo nei confronti della Lira 1992 Contromisure del Governo Amato in difesa della Lira - Manovra da 30.000 miliardi di Lire - Prelievo forzoso del 6 per mille su conti correnti - Esteso programma di privatizzazioni - Abolizione Scala Mobile - Aumento dei tassi di sconto fino al 15%  1992 Contromisure inefficaci!! speculativo nei confronti della Lira, la perdita di credibilità sui mercati (all'asta dei Bot di fine agosto erano rimasti invenduti titoli per 3.300 miliardi), portano ad una pesante svalutazione della Lira (-25/30%) ed dal Sistema Monetario Europeo (SME) Il difficile quadro politico, economico e istituzionale e la necessità di rispettare comunque gli impegni assunti con (Trattato di Maastricht) viene sfruttata per fare scelte impopolari e dare il via ad una serie di importanti riforme. La prima risposta del governo Amato fu una nuova maximanovra da 93mila miliardi, pari al 5,8% del Pil, la più imponente correzione dei conti mai realizzata fino ad allora (43.500 miliardi di tagli, 42.500 di nuove entrate, 7mila di dismissioni). Una stangata da «lacrime e sangue»  era fuori dallo SME, il quadro economico si faceva sempre più complesso, mentre la politica e le istituzioni venivano attraversate da una profonda crisi provocata dalle indagini giudiziarie che rivelarono estesi fenomeni di corruzione noti come Tangentopoli o mani pulite. I fenomeni di corruzione interessano anche i più alti livelli politici e amministrativi della Sanità, soprattutto nel settore farmaceutico, dove portarono e alla successiva condanna del Ministro della Sanità De Lorenzo e del Direttore Generale del settore farmaceutico del Ministero, Duilio Poggiolini.  1992 La crisi istituzionale viene sfruttata dal Governo per approvare in tempi estremamente rapidi una serie di riforme radicali attraverso la strategia di far approvare al Parlamento una legge che delegava il Governo ad emanare una serie di decreti legislativi di della sanità, delle pensioni, della pubblica amministrazione e della finanza locale. Legge 23 ottobre 1992, n. 421 al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza 1992 La strategia per della legge delega è stata descritta dallo stesso presidente Amato: della crescente difficoltà di aggregare consenso collettivo attraverso il canale dei partiti e dello stesso Parlamento, mi avvalevo delle parti sociali come canali alternativi presentavo il testo in Parlamento e ponevo su di esso il voto di fiducia, forte di quel consenso ottenuto al di fuori del Forte potere e sospensione di fatto della normale funzione legislativa del Parlamento! (parzialmente modificato e integrato dal successivo Dlgs. 517/93)  Strutture Pubbliche (finanziate con il Fondo Sanitario Nazionale)  Strutture Private Strutture Private Accreditate: strutture che possono erogare servizi per conto del SSN (accreditamento) e a carico del SSN (contratto di fornitura). Tali aziende sono società for profit. Strutture Private: sono strutture autorizzate totale carico del cittadino. Tali aziende sono società for profit. Enti del Terzo Settore accreditati: sono enti no profit accreditati e convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale delle prestazioni. La spesa di tali servizi è finanziata attraverso convenzioni con il SSN o dal consumo privato e il corrispettivo ottenuto viene reinvestito per finanziare attività a sostegno della comunità. L.E.A  Finanziamento SSN ridisegnato dal DLgs 56/2000 La legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario, ossia il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato. RIPARTO delle risorse alle Regione DLgs 56/2000 Quota premiale la maggior parte dei quali destinati al finanziamento dei LEA  Attività Libera Professione Altro Compartecipazi 3% 4% Contributi in one alla spesa c/esercizio 3% 7% Ricavi per prestazioni pazienti Ricavi da extraprovincia accordo di 12% fornitura 71%  Severità di MALATTIA Disease Staging Sistemi iso-gravità Severità del Computerized PAZIENTE Severity Index Complessità Diagnosis Related PRESTATA Groups Sistemi iso-risorse Complessità Patient Management NECESSARIA Categories  Modifiche ed integrazioni DECRETO 7 dicembre 2016, n. 261 Diagnosi Principale Tipo di intervento DRG Codice Comorbosità/complicanze Sì Chirurgico DRG Età Intervento MDC Chirurgico ? Comorbosità/complicanze DRG Codice No Età Medico DRG  Peso DRG Tipo Descrizione DRG vers24 1 C Craniotomia, età > 17 anni con CC 4,18 2 C Craniotomia, età > 17 anni senza CC 3,17 3 C Craniotomia, età < 18 anni 2,32 6 C Decompressione del tunnel carpale 0,74 7 C Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso con CC 2,34 8 C Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso senza CC 1,58 9 M Malattie e traumatismi del midollo spinale 1,28 10 M Neoplasie del sistema nervoso con CC 1,38 11 M Neoplasie del sistema nervoso senza CC 1,03 12 M Malattie degenerative del sistema nervoso 0,91 13 M Sclerosi multipla e atassia cerebellare 0,79 14 M Emorragia intracranica o infarto cerebrale 1,26 15 M Malattie cerebrovascolari acute aspecifiche e occlusione precerebrale senza infarto 0,90 16 M Malattie cerebrovascolari aspecifiche con CC 1,27 17 M Malattie cerebrovascolari aspecifiche senza CC 0,85 18 M Malattie dei nervi cranici e periferici con CC 1,09 19 M Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC 0,72 21 M Meningite virale 0,80 22 M Encefalopatia ipertensiva 0,94 23 M Stato stuporoso e coma di origine non traumatica 0,80 26 M Convulsioni e cefalea età < 18 anni 0,49 27 M Stato stuporoso e coma di origine traumatica, coma > 1 ora 1,52 Peso relativo Gravità della malattia = assorbimento di risorse DRG 1 - Craniotomia età > 17 anni, eccetto per traumatismo peso = 4,18 DRG 18 - Malattie dei nervi cranici e periferici con CC peso = 1,09 Esistono due tariffari di riferimento Tariffario Nazionale valido per la remunerazione dei ricoveri tra Regioni Tariffario Regionale valido regionale, come remunerazione dei ricoveri tra strutture sanitarie NOMENCLATORE TARIFFARIO NAZIONALE Poiché le Regioni possono decidere di includere nei LEA, con risorse finanziarie proprie, ulteriori prestazioni che vanno a costituire il livello di assistenza regionale NOMENCLATORE TARIFFARIO REGIONALE RAPPRESENTA IL LIVELLO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA GARANTITO DAL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE 8 8 8  Funzione di Risk Management Riferimenti normativi Decreto del Ministero della Salute 70/2015 del 2.4.2015 Legge di Stabilità 2016 Legge 28.12.2015 n. 208 à  EVENTO SENTINELLA Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti Segnalazione obbligatoria RER MINISTERO Un problema moderno? Dizionario classico di Medicina Interna ed Esterna Errore: non essendo una scienza di calcolo nè soltanto una scienza descrittiva, ed avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti Un problema moderno? Attenzione moderna per un problema antico Quanti eventi avversi si verificano ogni anno in un Ospedale? Quanti sono gli eventi avversi prevenibili?  Quale probabilità ha un paziente di andare incontro ad un evento avverso durante il ricovero in Ospedale? -1 su 10.000 - 1 su 1000 - 1 su 100 - 5 su 100 - 10 su 100 - 20 su 100 EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE Stati Uniti Stati Uniti Australia Nuova Zelanda Inghilterra N.B.: Gli studi sono difficilmente comparabili nei risultati perché adottano: criteri diversi di selezione degli eventi metodologie diverse (diversità nel campionamento) periodi storici diversi  Studio multicentrico e retrospettivo: revisione di cartelle cliniche relative a dimissioni ospedaliere appartenenti al SSN. STIMA EVENTI AVVERSI IN OSPEDALI ITALIANI Tartaglia R. e t al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani. Epidemiol Prev 2012; 36 (3-4): 151-161  PREVENIBILITÀ EVENTI AVVERSI IN OSPEDALI ITALIANI Tartaglia R. e t al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani. Epidemiol Prev 2012; 36 (3-4): 151-161 La distribuzione di eventi avversi per specialità è risultata prevalente in area medica (37,5%), seguita area chirurgica (30,1%), pronto soccorso (6,2%) e ostetricia (4,4%).  Errori attivi Active failures Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Sono azioni o omissioni. Hanno conseguenze immediate. Errori latenti Latent failures Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano le azioni umane: errori di progettazione, di Sono gli errori organizzativi e di sistema, che influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitare attivo. I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi periodi.  Decreto Ministeriale 27 dicembre 1990 "Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue ed emoderivati" Decreto Ministero della Salute 3 marzo 2005 Il professionista sanitario è passato dal prestare assistenza al Medico al prestare assistenza al paziente, assumendo non più la responsabilità del mero atto individuato da un mansionario nei confronti del Medico, ma assumendo la responsabilità del percorso sanitario nei confronti del paziente. MAPPATURA DEI PERICOLI  INCIDENT REPORTING di causare un danno ad un paziente DOPO Analisi delle Cause radice (Root Cause Analysis) MODELLO REATTIVO DOPO Analisi delle Cause radice (Root Cause Analysis) Si ricercano le cause profonde che hanno  lo scopo di di un problema CAUSA RADICE È la causa profonda che generalmente non si ritrova Latent failure  Significant Event Audit (SEA) Il SEA è una forma di audit (attività di riflessione condivisa tra pari) che si focalizza su particolari eventi considerati significativi, per imparare e migliorare. È un processo in cui singoli eventi sono analizzati per verificare quali cambiamenti possono essere adottati per migliorare la qualità e la sicurezza delle cure. Significant Event Audit (SEA) Significant Event Audit (SEA) Significant Event Audit (SEA) Significant Event Audit (SEA) Significant Event Audit (SEA) PRIMA MODELLO PROATTIVO FMEA e FMECA FMEA e FMECA Introdurre strumenti e barriere per minimizzare il rischio  La COMUNICAZIONE rappresenta una delle principali cause di errori SW PER LA CARTELLA CLINICA PRESCRIZIONE INFORMATIZZATA INFORMATIZZATA I problemi comunicativi possono derivare da una mancanza o scarsa comunicazione o da una incomprensione dovuta all'erronea interpretazione di messaggi.  IDENTIFICAZIONE ERRATA del paziente rappresenta una frequente causa di errori Braccialetto identificativo Il nuovo braccialetto  OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT Operations management è la funzione aziendale responsabile della pianificazione, gestione e controllo delle risorse necessarie per produrre e consegnare beni e servizi  OPERATIONS MANAGEMENT processi di produzione Che cosa è un processo? Un insieme di attività tra loro collegate in sequenza logica e temporale svolte da una o più unità organizzative Classificazione dei processi (Porter, 1985) PROCESSI PRIMARI: hanno per destinatari soggetti esterni in particolare i clienti, e quindi sono direttamente responsabili della generazione dei beni, dei servizi e degli output rivolti ai destinatari finali aziendale PROCESSI SECONDARI: hanno come destinatari soggetti interni e sono finalizzati al corretto, continuo ed efficace svolgimento dei processi primari  Processi in campo sanitario Processi clinico assistenziali (processi PRIMARI): insieme di attività cliniche svolte per risolvere uno specifico problema di salute e hanno come output finale atteso la risoluzione del problema di cura per cui il paziente è entrato Processi sanitari di supporto (processi SECONDARI): attività di carattere clinico (es. gestione dei farmaci, analisi di laboratorio) che non producono un risultato finale in salute, ma sono strettamente funzionali e interconnesse al processo primario clinico assistenziale Processi amministrativi di supporto (processi SECONDARI): attività amministrative essenziali per il corretto svolgimento dei processi primari, ma che non prevedono il coinvolgimento diretto del paziente (approvvigionamento, gestione delle risorse umane, etc.). SDA Bocconi OPERATIONS MANAGEMENT processi OPERATIONS MANAGEMENT fabbricazione e assemblaggio della vettura OPERATIONS MANAGEMENT Attività cliniche e assistenziali  OPERATIONS MANAGEMENT obiettivo progettare e organizzare le attività in modo tale che la produzione finale risulti efficiente (senza sprechi di risorse) ed efficace (in grado di rispondere ai bisogni/attese dei clienti) S. Villa, 2012 Operations Management a supporto del sistema di operazioni aziendali. OPERATIONS MANAGEMENT in campo sanitario Nei primi anni 2000 diversi ospedali statunitensi introducono le tecniche delle industrie automobilistiche per abbattere i costi, ridurre gli errori e gli sprechi e migliorare la soddisfazione dei pazienti. è possibile che delle automobili crei un prodotto senza difetti, senza mai qualcosa di più né qualcosa di meno, e che sia sempre così, per migliaia di volte al giorno, tutti i giorni È contrario di ciò che accade nel mondo McCarthy M. (2007) Can car manufacturing techniques reform healthcare? The Lancet Vol. 367, 9507: 290-291  di garantire economico-finanziario e la sostenibilità nel medio-lungo periodo del SSN; la necessità di migliorare nella gestione e degli asset produttivi aziendali (ad es. sale operatorie, aree di degenza, slot ambulatoriali e di diagnostica per immagini, ecc.), ancora spesso utilizzati in modo «privatistico» dalle diverse Unità Operative specialistiche; di riorganizzare dei professionisti in modo coerente con i flussi dei pazienti e con la gestione delle attività sanitarie (carenza di professionisti) di garantire ad ogni paziente (con aspettative sempre maggiori nei confronti della sanità) un percorso fisico-logistico quanto più possibile fluido OPERATIONS MANAGEMENT  VARIABILITÀ Variabilità ineliminabile, imprevedibile, Variabilità eliminabile attraverso non controllabile, insita nelle attività cambiamenti organizzativi, spesso sanitarie legata a comportamenti, clinici ed organizzativi, scorretti ed inadeguati VARIABILITÀ 1. La variabilità Clinica Differenti patologie Differenti livelli di gravità Differenti risposte alla terapia 2. La variabilità dei comportamenti clinico-assistenziali Differenti livelli di abilità Differente training Differenti approcci e preferenze di trattamento Differenti comportamenti 3. La variabilità dei flussi dei pazienti Accessi Programmati Accessi non programmati (emergenze / urgenze) SDA Bocconi  VARIABILITÀ S. Villa, 2012 Operations Management a supporto del sistema di operazioni aziendali. VARIABILITÀ La variabilità artificiale causa un peggioramento dei processi e determina una riduzione nei livelli di sicurezza e qualità 1. Percorso di emergenza/urgenza (PE) 2. Percorso ordinario chirurgico (POC) Il processo di cura coinvolge la sala operatoria 3. Percorso ordinario medico (POM) Il processo di cura non coinvolge la sala operatoria outpatient OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT Il Lean è una filosofia gestionale che punta a produrre esattamente ciò che il cliente vuole, eliminando nel contempo gli sprechi. I miglioramenti sono raggiunti gradualmente affrontando un problema per volta, implementando le azioni correttive e standardizzando i risultati (progetti Kaizen «cambia in meglio»)  9 PDCA Il ciclo di Deming Ciclo di gestione basato su un metodo scientifico sviluppato da W. Edward Deming Plan (pianificare) - Ipotesi Identificare il problema nelle circostanze attuali Definire le azioni necessarie Do (fare) - Sperimentare Plan Applicare e testare le ipotesi Check Do Check (verificare) Studiare e rilevare Act Misurare i risultati Act (agire) - Adattare e standardizzare Determinare, standardizzare e adattare il nuovo processo (farlo diventare routine)  9 TEORIA DEI VINCOLI La performance del sistema (sia esso o un processo) è determinata solo da un vincolo nel sistema. Con una gestione concentrata solo su questo unico fattore limitante si possono ottenere miglioramenti significativi. 9 TEORIA DEI VINCOLI 9 TEORIA DEI VINCOLI 9 TEORIA DEI VINCOLI L'obiettivo del metodo è di raggiungere un controllo del processo sufficientemente adeguato da avere 3,4 parti difettose per milione di opportunità, ossia la probabilità dello 0,00034% di produrre difetti per milione di opportunità, con un rendimento pari al 99,9997 %, equivalente al tasso di precisione OPERATIONS MANAGEMENT 1. Analisi 4. Monitoraggio 2. Riprogettazione del processo 3. Piano di cambiamento OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT OPERATIONS MANAGEMENT  Accordo Stato Regioni del 9 Luglio 2020 «Linee di indirizzo per il governo del percorso del paziente chirurgico programmato», sono identificati 15 eventi/tempi che descrivono il percorso chirurgico standard OPERATIONS MANAGEMENT  LEAN #1 LIVELLO BASE Introduzione al Lean Thinking in Sanità e Il modello A3 Report Gestione Operativa - AUSL Reggio Emilia 2 Il Lean Thinking è una strategia di gestione applicabile a tutte le organizzazioni in quanto mira al miglioramento dei processi. Tutte le organizzazioni, incluso quelle sanitarie, sono composte da una serie di processi o da insiemi di azioni, orientati a creare valore per coloro che li utilizzano o dipendono da essi (pazienti). Institute For Healthcare Improvement: UN MODO PER FARE DI  3 4 La Storia del Lean Thinking dal Toyota Production System  5 La Storia del Lean Thinking dal Toyota Production System DEFINIZIONE DI LEAN THINKING Un modo per fare sempre di più A way to do more and more avvicinandosi sempre di più while coming closer and closer a dare ai Clienti providing Customers al Lean Thinking esattamente ciò che vogliono. with exactly what they want. 6 Applicare il Lean Thinking in sanità  7 1 Storia del Lean 2 I Princìpi Lean 3 I nemici del processo e lo Spreco 4 A3 Report 5 Esercitazione 8 La Piramide LEAN e i 5 princìpi Perfezione Pull Flusso Mappa del valore Valore e spreco  9 1- Valore VALORE e SPRECO 10 2- Mappa del valore 2. Mappa del valore TRIAGE VISITA CONSULENZA DIMISSIONE ATTESA ATTESA ATTESA  11 3- Far scorrere il flusso di valore SPRECO NON A VALORE MA VALORE (NON A VALORE) NECESSARIA 1.Identificazione sprechi 2.Rimozione sprechi 3.Standardizzazione nuovo processo 12 4- PULL: la logica del «flusso tirato»  13 4- PULL: la logica del «flusso tirato» 14 5- La Perfezione KAI ZEN cambiamento buono, migliore processo di miglioramento continuo. KAIZEN miglioramento continuo Wikipedia  1 5 La Piramide LEAN e i 5 princìpi Lavoro di Operatore squadra al centro Strumenti Lean 16 Variabilità Sovraccarico Sprechi  17 -1 Variazione non gestita/improvvisa Programmazione non ottimale 18 -1 Variazione non gestita/improvvisa Programmazione non ottimale Tipologie e fonti di variabilità NATURALE ARTIFICIALE Clinica Comportamenti Professionali Flussi  19 -2 Carico eccessivo, privo di logica per le risorse disponibili Condizioni fisiche disagevoli, squilibrio tra i tempi di lavoro e carichi di lavoro 20 -3 Qualsiasi attività che assorbe risorse ed energie ma che non crea o aggiunge valore al prodotto finale «Lo spreco è qualunque cosa oltre il minimo indispensabile di mezzi, materiali, componenti, spazio, tempo delle persone, etc che è assolutamente necessario per aggiungere valore al prodotto.» Shoichiro Toyoda, ex Presidente Toyota  21 I 7 sprechi (+1) 1. ECCESSO DI 4. TRASPORTO DI PZ 2. ATTESE 3. DIFETTI PRODUZIONE E MERCI 5. MOVIMENTAZIONI 7. INUTILI +1. SPRECO DI 6. SCORTE INUTILI COMPLICAZIONI TALENTI 22 7 (+1) sprechi 1. ECCESSO DI PRODUZIONE Produrre di più di quanto non sia necessario. Ad esempio: Eccessivi esami ematici e strumentali pre operatori Eseguire analisi ridondanti o anticipate Produrre documenti in anticipo o non richiesti Stampare copia di documenti che non verranno letti  23 7 (+1) sprechi 2. ATTESE Cresce a qualsiasi attività ferma, in attesa di essere svolta, a causa di un evento esterno. Ad esempio: Lista di attesa degli utenti Attesa di un macchinario non disponibile al momento Attesa cambio paziente Attesa di materiale sterilizzato Attesa per trasporto del paziente a causa di variazioni della sequenza operatoria Attesa di informazioni da parte di un collega Attesa di persone prima di iniziare una riunione 24 7 (+1) sprechi 3. DIFETTI Ad esempio: Errori di pratica clinica/assistenziale Ripetizione di trattamenti Dati personali errati Errori del data entry e nel flusso informativo Disservizi Reclami  25 7 (+1) sprechi 4. TRASPORTO DI PZ E MERCI Sono dovuti a movimenti non necessari dei pazienti e dei materiali. Ad esempio: Spostamento di pazienti per consulenza Spostamento campioni laboratorio Invio documenti che richiedono la firma Trasporto di materiali in edifici diversi per inefficiente layout 26 Gli sprechi (Muda) 5. MOVIMENTAZIONI INUTILI Tutti a spostamenti inutili di persone (professionisti) Ad esempio: Movimento di operatori dalla propria postazione per reperire strumenti o attrezzature Spostamenti dalla propria scrivania al fax o alla scrivania del collega Ricerca dei dati su più programmi..  27 7 (+1) sprechi 6. SCORTE rispetto a quanto deve essere lavorato. Ad esempio: Posti letto in attesa di essere utilizzati Eccessive quantità di farmaci in magazzino Accumulo di fatture da registrare Accumulo di pratiche da processare Immagazzinamento di dati inutili... 28 Gli sprechi (Muda) 7. INUTILI COMPLICAZIONI Da operazioni inutili o ritenute tradizionalmente necessarie (senza motivo). Ad esempio: Apertura di più kit per mancanza di uno standard Trascrizione degli stessi dati relativi al paziente su applicativi diversi Firma di approvazione multipla Attività identiche svolte da più persone Preparare copie di documenti Convertire file in un formato differente Controlli non necessari...  29 7 (+1) sprechi +1. SPRECO DI TALENTI Non adeguato utilizzo del capitale umano presente. Ad esempio: Sistemi premianti uguali per tutti Scarso sviluppo delle capacità individuali Sotto utilizzo dei talenti Scarsa spinta motivazionale... 30 (RECAP) Variabilità Sovraccarico 17 anni senza CC 3,17 3 C Craniotomia, età < 18 anni 2,32 6 C Decompressione del tunnel carpale 0,74 7 C Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso con CC 2,34 8 C Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso senza CC 1,58 9 M Malattie e traumatismi del midollo spinale 1,28 10 M Neoplasie del sistema nervoso con CC 1,38 11 M Neoplasie del sistema nervoso senza CC 1,03 12 M Malattie degenerative del sistema nervoso 0,91 13 M Sclerosi multipla e atassia cerebellare 0,79 14 M Emorragia intracranica o infarto cerebrale 1,26 15 M Malattie cerebrovascolari acute aspecifiche e occlusione precerebrale senza infarto 0,90 16 M Malattie cerebrovascolari aspecifiche con CC 1,27 17 M Malattie cerebrovascolari aspecifiche senza CC 0,85 18 M Malattie dei nervi cranici e periferici con CC 1,09 19 M Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC 0,72 21 M Meningite virale 0,80 22 M Encefalopatia ipertensiva 0,94 23 M Stato stuporoso e coma di origine non traumatica 0,80 26 M Convulsioni e cefalea età < 18 anni 0,49 27 M Stato stuporoso e coma di origine traumatica, coma > 1 ora 1,52 89  D.R.G.s e pesi relativi Peso relativo Gravità della malattia = assorbimento di risorse DRG 1 - Craniotomia età > 17 anni, eccetto per traumatismo  peso = 4,18 DRG 18 - Malattie dei nervi cranici e periferici con CC  peso = 1,09 90  LA TARIFFA DEI DRG Il valore di ciascun DRG è dato dal prodotto del peso relativo del DRG per il valore tariffario di base (PNSA: Pagamento Nazionale Standardizzato Aggiustato) stabilito come unità di pagamento. Esistono due tariffari di riferimento Tariffario Nazionale  valido per la remunerazione dei ricoveri tra Regioni Tariffario Regionale  valido nell’ambito regionale, come remunerazione dei ricoveri tra strutture sanitarie  DRG POTENZIALI VANTAGGI  Necessita solo delle informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera  Le categorie finali sono esaustive e mutuamente esclusive  Consente la remunerazione di attività effettivamente svolta  Favorisce la riduzione delle giornate di degenza inappropriate (riduzione dei costi per caso trattato, dimissioni “tempestive”, riduzione delle liste d’attesa)  DRG POTENZIALI SVANTAGGI  Riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente;  Aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pazienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio di aumento dei ricoveri inappropriati;  Selezione, entro ciascun DRG, dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema;  “Spezzettamento” del profilo di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena;  Manipolazione della SDO in modo da determinare l’attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi una tariffa, superiore a quella reale. Per contrastare questi rischi, a livello regionale e locale viene istituito un sistema di monitoraggio e di controllo sulla “Qualità e veridicità delle SDO”.  Nomenclatore Tariffario delle prestazioni di Specialistica ambulatoriale Comprende le prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario (LEA) in regime ambulatoriale. Sono prescrivibili di norma su apposito ricettario del SSN (salvo accesso diretto) Ad ogni prestazione individuata dal sistema nomenclatore è correlata una tariffa prevista per il rimborso dell’azienda sanitaria Sono erogabili a tutti i cittadini assistiti, a titolo gratuito (esenzione) o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket) 94  Nomenclatore Tariffario NOMENCLATORE TARIFFARIO NAZIONALE INDIVIDUA LE “PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE EROGABILI NELL’AMBITO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E RELATIVE TARIFFE” Poiché le Regioni possono decidere di includere nei LEA, con risorse finanziarie proprie, ulteriori prestazioni che vanno a costituire il livello di assistenza regionale NOMENCLATORE TARIFFARIO REGIONALE RAPPRESENTA IL LIVELLO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA GARANTITO DAL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE 95  Nomenclatore Tariffario Emilia-Romagna 96  Percorso di budget Principale strumento di programmazione e controllo definisce 8 OBIETTIVI da raggiungere 8 ATTIVITÀ da svolgere 8 RISORSE necessarie  Percorso di budget Il budget aziendale è un sistema di obiettivi opportunamente quantificati e riferiti all’esercizio successivo. Alla sua costruzione si giunge mediante un’attività di programmazione che traduce in termini operativi il disegno strategico dell’azienda, sulla base dei vincoli di sistema (soprattutto economico-finanziari) e dei macrobiettivi nazionali, regionali e locali. Il nuovo percorso aziendale rafforza la valenza dell’organizzazione dipartimentale nella definizione di obiettivi comuni, delineando un cammino culturale e gestionale pienamente conforme alle responsabilità che la riforma sanitaria attribuisce ai Dipartimenti.  Percorso di budget Strumento di: programmazione, in quanto in maniera esplicita e formale si quantificano i programmi d’azione dell’Azienda, se ne verifica la fattibilità tecnica e finanziaria e si allocano le risorse coerentemente agli obiettivi da perseguire; responsabilizzazione e controllo, in quanto fornisce ai dirigenti una “mappa” che indica quali obiettivi raggiungere, con quali mezzi ed i parametri rispetto ai quali confrontare i risultati di gestione effettivamente ottenuti; coordinamento ed integrazione, in quanto nella fase di formulazione del budget i Dipartimenti affrontano “a priori” i problemi che potranno sorgere nei rapporti reciproci l’anno successivo e si accordano sulle modalità che possano armonizzare la loro azione;  Percorso di budget Strumento di: motivazione, in quanto l’attribuzione di obiettivi espliciti svolge una funzione di motivazione anche rispetto ai sistemi premianti; comunicazione e trasparenza, in quanto gli obiettivi vengono formalizzati in un documento accessibile a tutti gli operatori; cambiamento organizzativo, in quanto la negoziazione del budget spinge i Dipartimenti ad una valutazione sui risultati gestionali conseguiti nell’esercizio precedente e ad una progettazione di nuovi sviluppi.  Percorso di budget Il budget è un processo che coinvolge l’azienda nell’arco di tutto l’anno e si sviluppa nei seguenti passaggi fondamentali: PERCORSO DIPARTIMENTALE programmazione PERCORSO AZIENDALE negoziazione gestione e verifica valutazione risultati raggiunti  Funzione di Risk Management Francesco Vercilli * FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT Riferimenti normativi  DM 70/2015  Legge di Stabilità 2016 – Legge 28.12.2015 n. 208  Legge n. 24 dell’8 marzo 2017 * FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT Decreto del Ministero della Salute 70/2015 del 2.4.2015 Tra gli Standard è previsto “una documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico” che deve garantire: un sistema di segnalazione di eventi avversi; un sistema di raccolta dei dati delle infezioni correlate all’assistenza; percorsi certificati di identificazione del paziente; lista di controllo operatoria (Checklist operatoria); Scheda unica di terapia, protocolli per la profilassi antibiotica; procedura per il lavaggio delle mani; adozione delle procedure che garantiscono l’adeguatezza e l’efficienza delle attività di sanificazione, disinfezione e sterilizzazione; programmi di formazione specifica. * FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT Legge di Stabilità 2016 – Legge 28.12.2015 n. 208 Tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivano un'adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), per l'esercizio dei seguenti compiti: a) attivazione dei percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti, con segnalazione anonima del quasi-errore e analisi delle possibili attività finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari b) rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici c) predisposizione e attuazione di attività di sensibilizzazione e formazione continua d) assistenza tecnica verso gli uffici legali della struttura sanitaria nel caso di contenzioso * FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT Legge n. 24 dell’8 marzo 2017 La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell'interesse dell'individuo e della collettività Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.  IL RISCHIO È PROPORZIONALE … alla … e alla PROBABILITÀ che un GRAVITÀ evento negativo si realizzi… dei suoi esiti PROBABILITÀ DI x GRAVITÀ DEGLI ESITI ACCADIMENTO  GESTIONE DEL RISCHIO (RISK MANAGEMENT) Insieme coordinato delle attività che una organizzazione svolge in modo sistematico per identificare, prevenire, tenere sotto controllo i rischi e per ridurre al minimo il verificarsi di errori e incidenti Es: - Piano per la sicurezza - Analisi dei processi lavorativi - Attività specifiche di formazione e informazione - Piani di manutenzione di attrezzature ed impianti - Monitoraggio delle richieste di risarcimento *  Evento Accadimento che aveva la potenzialità di dare origine ad un danno per il paziente È successo qualcosa di imprevisto, ma il paziente non ha avuto conseguenze  Quasi evento (near miss) Situazione che avrebbe potuto provocare un evento per il paziente (evitato per abilità dei professionisti o per fortuna) Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successo oppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato prima di arrivare al paziente  Evento avverso (incidente) Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia (To err is human. Institute of Medicine, 2000) È successo qualcosa di imprevisto che ha avuto conseguenze negative sul paziente * EVENTO SENTINELLA “Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario”. Segnalazione obbligatoria RER MINISTERO  L’errore in medicina? Un problema moderno? Dizionario classico di Medicina Interna ed Esterna Errore: non essendo una scienza di calcolo nè soltanto una scienza descrittiva, ed avendovi il ragionamento edizione 1833 una parte tanto importante quanto l’osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti  L’errore in medicina? Un problema moderno? Attenzione moderna per un problema antico Il tema della sicurezza, degli errori e degli eventi avversi in sanità ha avuto attenzione nella letteratura scientifica dai primi anni ‘90  GLI ERRORI IN SANITA’ In vari Paesi sono stati prodotti rapporti richiesti da Enti organizzativi, sugli errori in campo sanitario Il primo e più importante: “To Err is human. Building a safer health care system” 1999, U.S.A. (Institute of Medicine - IOM) Da qui, il tema della sicurezza ha acquisito enorme importanza a livello internazionale  GLI ERRORI IN SANITA’ Il rapporto “To Err is human” stimava tra 44.000 e 98.000 le vittime di errori medici. E’ il rapporto che ha maggiormente posto in evidenza il tema dell’errore in medicina, che ha dato l’impulso a rilevare i rischi connessi all’erogazione di cure e assistenza, e a promuovere progetti di miglioramento della qualità dell’assistenza in ambito sanitario Dal rapporto hanno preso avvio riflessioni a livello internazionale, che hanno portato il tema della sicurezza al centro di azioni specifiche dei governi.  Ospedale di Reggio Emilia 890 pl 45.000 ricoveri anno Popolazione residente in Provincia: 535.000 Quanti eventi avversi si verificano ogni anno in un Ospedale? Quanti sono gli eventi avversi prevenibili?  Quale probabilità ha un paziente di andare incontro ad un evento avverso durante il ricovero in Ospedale? -1 su 10.000 - 1 su 1000 - 1 su 100 - 5 su 100 - 10 su 100 - 20 su 100  EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE Stati Uniti Stati Uniti Australia Nuova Zelanda Inghilterra N.B.: Gli studi sono difficilmente comparabili nei risultati perché adottano:  definizioni diverse (errori, eventi, eventi avversi, …)  criteri diversi di selezione degli eventi  metodologie diverse (diversità nel campionamento)  periodi storici diversi 8 studi: 74.485 pazienti Incidenza EA: 9,2% - Prevenibili: 43,5%  …e in Italia? Quale incidenza? Studio multicentrico e retrospettivo: revisione di cartelle cliniche relative a dimissioni ospedaliere avvenute nell’anno 2008 in un campione di 5 ospedali appartenenti al SSN.  STIMA EVENTI AVVERSI IN OSPEDALI ITALIANI Tartaglia R. e t al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani. Epidemiol Prev 2012; 36 (3-4): 151-161  PREVENIBILITÀ EVENTI AVVERSI IN OSPEDALI ITALIANI Tartaglia R. e t al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani. Epidemiol Prev 2012; 36 (3-4): 151-161 La distribuzione di eventi avversi per specialità è risultata prevalente in area medica (37,5%), seguita dall’area chirurgica (30,1%), pronto soccorso (6,2%) e ostetricia (4,4%). La cultura della sicurezza La cultura della sicurezza “Il contesto (organizzativo e culturale) in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso”  Errori attivi Active failures Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Sono azioni o omissioni. Hanno conseguenze immediate. Errori latenti Latent failures Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano le azioni umane: errori di progettazione, di manutenzione delle attrezzature, errori gestionali… Sono gli errori organizzativi e di sistema, che influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitare l’errore attivo. I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi * periodi.  Caso. Un paziente si reca ad effettuare un esame endoscopico. Il medico, in relazione anche allo stato d’ansia del paziente, decide di effettuare la procedura in sedazione e prescrive:  MEPERIDINA 50 mg e.v.  MIDAZOLAM 2,5 mg -Prima dell’inizio dell’esame l’allarme del pulsossimetro avverte di una diminuzione della pO2 - La paziente non risponde a semplici comandi e mostra rallentamento della frequenza respiratoria - Nonostante la somministrazione di O2 la pO2 stenta a normalizzarsi In seguito alla somministrazione di NARCAN e ANEXATE, la paziente lentamente si risveglia e l’esame viene effettuato. Successivamente la paziente rimane in osservazione per più di 4 ore con pulsossimetro CHE COSA NON HA FUNZIONATO? QUALI GLI ERRORI ATTIVI E QUALI GLI ERRORI LATENTI? Verificando i farmaci sedativi utilizzati, ci si accorge che alla paziente erano stati somministrati ½ fiala e.v. di Petidina da 100 mg (ovvero 50 mg di Meperidina, così come prescritto) e ½ fiala di Midazolam da 15 mg (ovvero 7,5 mg di Midazolam invece dei 2,5 mg prescritti) ERRORE ATTIVO SOMMINISTRAZIONE DI UNA DOSE ERRATA DI FARMACO Nel Servizio si utilizzano di norma solo confezioni di Midazolam con concentrazione 5 mg/ml Il personale infermieristico è abituato ad utilizzare questa concentrazione quando si personalizzano i dosaggi Alcuni giorni prima dell’evento, il Servizio Farmaceutico, sprovvisto di fiale da 5 mg invia al reparto le fiale da 15 mg, ma con una nuova confezione! L’Infermiera, nel preparare la dose da somministrare, utilizza la confezione con concentrazione 15 mg/ml come se si trattasse di quella da 5 mg/ml  ERRORI LATENTI CONFEZIONI FARMACO SIMILI PER COLORE E FORMA, CON CARATTERE DELLA CONCENTRAZIONE RIDOTTO DIFETTO DI COMUNICAZIONE AL REPARTO DELL’AVVENUTA MODIFICA DELLA CONFEZIONE CON CONCENTRAZIONE 15 mg/ml …quale è però l’orientamento della gurisprudenza nei confronti dell’errore in campo sanitario? L’Infermiere…ieri “Non risponde di lesioni colpose un infermiere, il quale nell’eseguire, legalmente autorizzato, delle iniezioni, abbia perforato il nervo sciatico del paziente, producendone la paralisi, perché un infermiere non è tenuto a conoscere l’anatomia topografica” Tribunale di Pavia, 30 giugno 1930  L’Infermiere…ieri …professione ausiliaria “Il medico è responsabile dell’organizzazione interna del servizio a lui affidato e deve svolgere attività di controllo e di verifica sull’operato degli ausiliari. Se il medico effettua una prescrizione di farmaci e l’infermiera la trascrive per consegnarla al malato, il primo è tenuto a controllare che la seconda non incorra in errori di trascrizione causativo della morte” Tribunale di Bolzano, 3 marzo 1980  Cassazione Penale sent. N. 1878/2000 Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione commerciale denominata Soluzione 4 contenente cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un'altra soluzione contenente cloruro di potassio, denominata K Flebo. La concentrazione di quest'ultimo è diversa e la prescrizione deve essere quindi ritarata secondo la nuova concentrazione. Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni orali. L'infermiera somministrante non interviene sul medico per fare cambiare la prescrizione e procede alla somministrazione causando la morte di due pazienti. La Corte ha confermato la condanna per i medici e l'infermiera. Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si possono creare problemi tra l'atto prescrittivo e la somministrazione del farmaco. Compito dell'infermiera era quello di attivarsi allo scopo di ottenerne una precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a una eventuale rivisitazione della precedente prescrizione.  L’operatore delle professioni sanitarie…oggi risponde, quale professionista, direttamente delle sue azioni orientate al risultato assistenziale …autonomia professionale prevista anche per le altre professioni sanitarie (riabilitative e tecniche…art. 2,3,4)  Decreto Ministeriale 27 dicembre 1990 "Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue ed emoderivati" Art. 27 Richiesta di sangue 1. La richiesta di sangue e/o emocomponenti deve essere fatta da un medico, su un modulo fornito dal servizio o centro trasfusionale o su propria carta intestata o su quella del luogo di ricovero dell'ammalato e deve contenere le generalità del paziente e le indicazioni alla trasfusione. 2. Essa deve essere accompagnata da un campione di sangue coagulato del ricevente di quantità non inferiore a 5 ml raccolto in provetta sterile entro ventiquattro-quarantotto ore precedenti la trasfusione, contrassegnato in modo da non lasciar dubbi circa l'identità del soggetto cui appartiene e firmato dal medico che ha la reponsabilità del prelievo.  Decreto Ministero della Salute 3 marzo 2005 "Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue ed emoderivati" Art. 13. Richiesta di sangue ed emocomponenti 1. La richiesta di sangue e/o di emocomponenti, contenente le generalita' del paziente e l'indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal medico su apposito modulo fornito dalla struttura trasfusionale o su propria carta intestata o su quella della struttura di degenza del ricevente. 2. La predetta richiesta deve essere di norma accompagnata da un campione di sangue del ricevente per l'effettuazione delle prove di cui al successivo art. 14. 3. Il campione deve essere raccolto in provetta sterile entro 72 ore precedenti la trasfusione, contrassegnato in modo da consentire l'identita' del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo.  Decreto ministeriale 2 novembre 2015 PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE – all. VII  Richiesta di emocomponenti La richiesta di emocomponenti è accompagnata da un campione di sangue del ricevente per l’effettuazione delle indagini pre-trasfusionali. Il controllo del gruppo ABO e del tipo Rh del ricevente deve essere ripetuto ad ogni richiesta trasfusionale, sul campione ematico che accompagna la richiesta stessa. Il professionista sanitario è passato dal prestare assistenza al Medico al prestare assistenza al paziente, assumendo non più la responsabilità del mero atto individuato da un mansionario nei confronti del Medico, ma assumendo la responsabilità del percorso sanitario nei confronti del paziente. Responsabilità del mero atto esecutivo Assunzione di responsabilità dell’atto sanitario IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO  IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDENTIFICAZIONE ANALISI E VALUTAZIONE TRATTAMENTO *  IDENTIFICAZIONE Rilevare che cosa succede e come succede nella nostra Unità Operativa Rilevare le criticità presenti nei processi che caratterizzano la nostra attività MAPPATURA DEI PERICOLI  STRUMENTI PER IDENTIFICAZIONE Gestione Reclami SDO Incident Reporting Revisione Indagini soddisfazione cartella clinica Gestione contenzioso *  INCIDENT REPORTING segnalazione spontanea degli “eventi” (incident) “eventi”= … qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente * IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDENTIFICAZIONE ANALISI E VALUTAZIONE TRATTAMENTO  ANALISI E VALUTAZIONE L’analisi del rischio può essere sviluppata secondo due modelli: DOPO L’EVENTO (reattivo) PRIMA DELL’EVENTO (proattivo) *  DOPO L’EVENTO Analisi delle Cause radice (Root Cause Analysis) * MODELLO REATTIVO  DOPO L’EVENTO Analisi delle Cause radice (Root Cause Analysis) Si ricercano le cause profonde che hanno determinato l’evento avverso. *  RCA È una modalità di condurre un’indagine, con lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema *  CAUSA RADICE È la causa profonda che generalmente non si ritrova nell’ambito delle circostanze immediate dell’evento Latent failure *  Significant Event Audit (SEA) Il SEA è una forma di audit (attività di riflessione condivisa tra pari) che si focalizza su particolari eventi considerati significativi, per imparare e migliorare. È un processo in cui singoli eventi sono analizzati per verificare quali cambiamenti possono essere adottati per migliorare la qualità e la sicurezza delle cure. *  Significant Event Audit (SEA) I tessuti che giungono in Anatomia Patologica per l’esame istologico vengono fissati in formalina, successivamente vengono posti in una macchina che si chiama processatore dove rimangono una notte (il processatore ha lo scopo di farli passare attraverso una scala crescente di alcool e un chiarificante, indurendoli), dopodiché vengono inclusi manualmente in blocchetti di paraffina.  Significant Event Audit (SEA) PERCHÉ È SUCCESSO? Il tecnico di Anatomia Patologica ha inserito per errore nel processatore il liquido decalcificante invece del chiarificante. errore attivo! CI SONO ERRORI LATENTI CHE POSSONO AVERE CONTRIBUITO? Dall’analisi è emerso che le taniche di decalcificante sono solitamente poste in un locale differente rispetto a quello in cui sono conservate le taniche di chiarificante. Per errore sono state poste nello stesso locale sia le taniche di decalcificante che di chiarificante.  Significant Event Audit (SEA) Fattori contribuenti? Errori latenti? Chiarificante prima dell’evento Decalcificante prima dell’evento Significant Event Audit (SEA) ALERT DA PARTE DELLA REGIONE A TUTTI I SERVIZI DI ANATOMIA PATOLOGICA  Significant Event Audit (SEA) MISURE ADOTTATE PER CONTENERE IL RISCHIO Chiarificante e Chiarificante e decalcificante prima decalcificante dopo dell’evento l’evento  PRIMA DELL’EVENTO MODELLO PROATTIVO FMEA e FMECA *  Definiscono quello che potrebbe andare male (modo di guasto o errore) Valutano il grado di criticità Riducono il rischio di errore FMEA e FMECA *  CHE COS’E’ LA FMEA La FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) è un’analisi di tipo qualitativo che ha l’obiettivo di definire quello che potrebbe andare male (definito come il modo di guasto/errore) in un processo di lavoro. Cioè quello che potrebbe succedere se si dovesse verificare un difetto in una apparecchiatura, oppure un errore o un’omissione durante un’attività. * *  CHE COS’E’ LA FMECA La FMECA (Failure Mode and Critical Effect Analysis) è un’analisi di tipo quantitativo orientata a calcolare l’Indice di Priorità di Rischio (IPR) *  CALCOLARE L’IPR La Probabilità (P) che si verifichi un evento La Gravità (G) degli effetti dell’evento La Rilevabilita’ (R) dell’evento IPR = P x G x R  IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDENTIFICAZIONE ANALISI E VALUTAZIONE TRATTAMENTO Introdurre strumenti e barriere per minimizzare il rischio  STRUMENTI E BARRIERE PER LA MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO La COMUNICAZIONE rappresenta una delle principali cause di errori Quali barriere? SW PER LA CARTELLA CLINICA PRESCRIZIONE INFORMATIZZATA INFORMATIZZATA I problemi comunicativi possono derivare da una mancanza o scarsa comunicazione o da una incomprensione dovuta all'erronea interpretazione di messaggi. …chi prova a tradurre? Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in oncologia Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico STRUMENTI E BARRIERE PER LA MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO L’IDENTIFICAZIONE ERRATA del paziente rappresenta una frequente causa di errori Quali barriere? Braccialetto identificativo Il nuovo braccialetto Integrazione con applicativi aziendali Software di prescrizione/somministrazione Software di gestione delle sale operatorie OPERATIONS MANAGEMENT Francesco Vercilli * OPERATIONS MANAGEMENT al fine di migliorarne che si occupa del disegno l’efficienza ed Funzione aziendale e ri-progettazione dei efficacia creando processi di produzione valore per l’azienda. Operations management è la funzione aziendale responsabile della pianificazione, gestione e controllo delle risorse necessarie per produrre e consegnare beni e servizi * OPERATIONS MANAGEMENT focus processi di produzione Che cosa è un processo? Un insieme di attività tra loro collegate in sequenza logica e temporale svolte da una o più unità organizzative  Classificazione dei processi (Porter, 1985) PROCESSI PRIMARI: hanno per destinatari soggetti esterni all’azienda, in particolare i clienti, e quindi sono direttamente responsabili della generazione dei beni, dei servizi e degli output rivolti ai destinatari finali dell’attività aziendale PROCESSI SECONDARI: hanno come destinatari soggetti interni all’azienda e sono finalizzati al corretto, continuo ed efficace svolgimento dei processi primari  Processi in campo sanitario Processi clinico assistenziali (processi PRIMARI): insieme di attività cliniche svolte per risolvere uno specifico problema di salute e hanno come output finale atteso la risoluzione del problema di cura per cui il paziente è entrato Processi sanitari di supporto (processi SECONDARI): attività di carattere clinico (es. gestione dei farmaci, analisi di laboratorio) che non producono un risultato finale in salute, ma sono strettamente funzionali e interconnesse al processo primario clinico assistenziale Processi amministrativi di supporto (processi SECONDARI): attività amministrative essenziali per il corretto svolgimento dei processi primari, ma che non prevedono il coinvolgimento diretto del paziente (approvvigionamento, gestione delle risorse umane, etc.). SDA Bocconi  OPERATIONS MANAGEMENT focus processi INPUT processo OUTPUT FATTORI BENI O SERVIZI PRODUTTIVI TRASFORMAZIONE governo delle risorse  OPERATIONS MANAGEMENT INPUT RISORSE Fabbrica Lamiere, componenti Operai, attrezzature automobilistica motore, ecc. PROCESSO DI fabbricazione e TRASFORMAZIONE assemblaggio della vettura OUTPUT  OPERATIONS MANAGEMENT RISORSE INPUT Personale medico, Pazienti con infermieristico, tecnologie e OSPEDALE problema di salute attrezzature, farmaci e DM, piattaforme PROCESSO DI Attività cliniche e TRASFORMAZIONE assistenziali OUTPUT Pazienti guariti e soddisfatti * OPERATIONS MANAGEMENT obiettivo progettare e organizzare le attività in modo tale che la produzione dell’output finale risulti efficiente (senza sprechi di risorse) ed efficace (in grado di rispondere ai bisogni/attese dei clienti) S. Villa, 2012 L’Operations Management a supporto del sistema di operazioni aziendali. OPERATIONS MANAGEMENT in campo sanitario Nei primi anni 2000 diversi ospedali statunitensi introducono le tecniche delle industrie automobilistiche per abbattere i costi, ridurre gli errori e gli sprechi e migliorare la soddisfazione dei pazienti. In 2001, Gary Kaplan, the chief executive of Virginia Mason Medical Center in Seattle, Washington, flew to Japan to see how Toyota built cars. “Come è possibile che l’industria delle automobili crei un prodotto senza difetti, senza mai qualcosa di più né qualcosa di meno, e che sia sempre così, per migliaia di volte al giorno, tutti i giorni dell’anno? È l’esatto contrario di ciò che accade nel mondo sanitario” McCarthy M. (2007) Can car manufacturing techniques reform healthcare? The Lancet Vol. 367, 9507: 290-291 1 auto ogni 6 secondi  OPERATIONS MANAGEMENT…perché?  l’esigenza di garantire l’equilibrio economico-finanziario e la sostenibilità nel medio-lungo periodo del SSN;  la necessità di migliorare l’efficienza nella gestione e nell’utilizzo degli asset produttivi aziendali (ad es. sale operatorie, aree di degenza, slot ambulatoriali e di diagnostica per immagini, ecc.), ancora spesso utilizzati in modo «privatistico» dalle diverse Unità Operative specialistiche;  l’impellenza di riorganizzare l’attività dei professionisti in modo coerente con i flussi dei pazienti e con la gestione delle attività sanitarie (carenza di professionisti)  l’obiettivo di garantire ad ogni paziente (con aspettative sempre maggiori nei confronti della sanità) un percorso fisico-logistico quanto più possibile fluido OPERATIONS MANAGEMENT STANDARDIZZAZIONE ridurre la variabilità  VARIABILITÀ Classificazione per tipologia NATURALE ARTIFICIALE Variabilità ineliminabile, imprevedibile, Variabilità eliminabile attraverso non controllabile, insita nelle attività cambiamenti organizzativi, spesso sanitarie legata a comportamenti, clinici ed organizzativi, scorretti ed inadeguati  VARIABILITÀ Classificazione in base alla fonte 1. La variabilità Clinica – Differenti patologie – Differenti livelli di gravità – Differenti risposte alla terapia 2. La variabilità dei comportamenti clinico-assistenziali – Differenti livelli di abilità – Differente training – Differenti approcci e preferenze di trattamento – Differenti comportamenti 3. La variabilità dei flussi dei pazienti – Accessi Programmati – Accessi non programmati (emergenze / urgenze) SDA Bocconi  VARIABILITÀ NATURALE ARTIFICIALE CLINICA X COMPORTAMENTI X X VOLUMI/FLUSSI X X S. Villa, 2012 L’Operations Management a supporto del sistema di operazioni aziendali.  VARIABILITÀ VARIABILITÀ CLINICA non può essere eliminata, ma si può gestire (es. un ospedale specializzato che lavora esclusivamente sul programmato è in grado di ridurre al minimo la variabilità clinica) VARIABILITÀ NEI COMPORTAMENTI può essere contenuta attraverso l’introduzione dei PDTA VARIABILITÀ NEI VOLUMI/FLUSSI può essere controllata attraverso interventi organizzativi La variabilità artificiale causa un peggioramento dell’efficienza dei processi e determina una riduzione nei livelli di sicurezza e qualità Regola dei 6 sigma  * DIMENSIONI IN AMBITO SANITARIO GESTIONE OPERATIVA DIMENSIONE CLINICA (iter diagnostico- Standardizzazione Variabilità terapeutico e le attività assistenziali) DIMENSIONE Standardizzazione Variabilità LOGISTICO- PRODUTTIVA (programmazione, gestione e controllo delle Percorsi diagnostico piattaforme produttive) terapeutici-assistenziali  PIATTAFORME PRODUTTIVE AMBULATORI PRONTO SOCCORSO DEGENZE SERVIZI SALE OPERATORIE DIAGNOSTICI  LINEE PRODUTTIVE 1. Percorso di emergenza/urgenza (PE) Il processo di cura inizia e si conclude all’interno del pronto soccorso/area dedicata all’emergenza/urgenza 2. Percorso ordinario chirurgico (POC) Il processo di cura coinvolge la sala operatoria 3. Percorso ordinario medico (POM) Il processo di cura non coinvolge la sala operatoria 4. Percorso “outpatient”(PO) Il percorso del paziente non implica l’utilizzo di un posto letto di degenza ordinaria * OPERATIONS MANAGEMENT Logistica del paziente Ottimizzare le piattaforme produttive e il flusso del paziente all’interno della struttura ospedaliera, programmazione e controllo dei processi produttivi a supporto dei percorsi di cura Logistica dei materiali Assicurare un efficiente e tempestivo flusso di beni (farmaci e dispositivi) affinché siano disponibili al momento del bisogno * OPERATIONS MANAGEMENT Non esistono processi perfetti, ma i processi sono tutti perfettibili MIGLIORAMENTO CONTINUO * OPERATIONS MANAGEMENT Metodologie per il miglioramento continuo  LEAN MANAGEMENT  PDCA  TEORIA DEI VINCOLI  SIX SIGMA * LEAN MANAGEMENT Il Lean è una filosofia gestionale che punta a produrre esattamente ciò che il cliente vuole, eliminando nel contempo gli sprechi. I miglioramenti sono raggiunti gradualmente affrontando un problema per volta, implementando le azioni correttive e standardizzando i risultati (progetti Kaizen «cambia in meglio»)  28 Far scorrere il flusso di valore ATTIVITA’ A SPRECO NON A VALORE MA VALORE (NON A VALORE) NECESSARIA 1.Identificazione sprechi 2.Rimozione sprechi 3.Standardizzazione nuovo processo * 9 PDCA – Il ciclo di Deming Ciclo di gestione basato su un metodo scientifico sviluppato da W. Edward Deming Plan (pianificare) - Ipotesi Identificare il problema nelle circostanze attuali Determinare l’obiettivo Definire le azioni necessarie Do (fare) - Sperimentare Plan Applicare e testare le ipotesi Check Do Check (verificare) – Studiare e rilevare Act Misurare i risultati Act (agire) - Adattare e standardizzare Determinare, standardizzare e adattare il nuovo processo (farlo diventare routine)  * 9 TEORIA DEI VINCOLI La performance del sistema (sia esso un’organizzazione o un processo) è determinata solo da un vincolo nel sistema. Con una gestione concentrata solo su questo unico fattore limitante si possono ottenere miglioramenti significativi. - INDIVIDUARE IL «COLLO DI BOTTIGLIA» - OTTIMIZZARE IL «COLLO DI BOTTIGLIA» - MIGLIORARE L’ORGANIZZAZIONE ATTORNO AL «COLLO DI BOTTIGLIA» - MIGLIORARE LA PERFORMANCE DEL «COLLO DI BOTTIGLIA» * 9 TEORIA DEI VINCOLI 5 MINUTI 8 MINUTI 3 MINUTI ACCETTAZIONE ANALISI REFERTAZIONE Il collo di bottiglia è la fase più lenta del processo; la velocità di tutto il processo è determinata dal collo di bottiglia  9 TEORIA DEI VINCOLI 8 min 5 MINUTI 8 MINUTI 3 MINUTI B A ACCETTAZIONE ANALISI REFERTAZIONE La velocità di tutto il processo è determinata dal collo di bottiglia  9 TEORIA DEI VINCOLI 8 min 5 MINUTI 8 MINUTI 3 MINUTI x B A ACCETTAZIONE ANALISI REFERTAZIONE Tempo di attraversamento (Lead Time) del primo utente: 16 minuti Tempo di attraversamento (Lead Time) utente x: 5 + (8*6) + 8 + 3 : 64 minuti Tempo di processo: 8 minuti PCE (Process Cycle Efficiency): rapporto tra Valore Aggiunto del Cliente (tempo di processo)/Tempo di attraversamento complessivo (Lead Time)*100 * SIX SIGMA Metodologia orientata alla rimozione dei difetti attraverso la riduzione della variabilità dei processi focus QUALITÀ DEL PRODOTTO L'obiettivo del metodo è di raggiungere un controllo del processo sufficientemente adeguato da avere 3,4 parti difettose per milione di opportunità, ossia la probabilità dello 0,00034% di produrre difetti per milione di opportunità, con un rendimento pari al 99,9997 %, equivalente al tasso di precisione * OPERATIONS MANAGEMENT ANALISI E OTTIMIZZARE IL RIPROGETTAZIONE DEL FLUSSO DEL PAZIENTE PROCESSO PRODUTTIVO 1. Analisi 4. Monitoraggio 2. Riprogettazione del processo 3. Piano di cambiamento * RIPROGETTAZIONE PROCESSO INDIVIDUAZIONE DELLE CRITICITÀ DEFINIZIONE DELLE PRIORITÀ DI AZIONE* DEFINIZIONE DI UN PIANO DI CAMBIAMENTO DEFINIZIONE DELLE PRIORITÀ DI AZIONE Tabella di focalizzazione Alta Bassa Bassa Alta FACILITÀ implementazione * PIANO DI CAMBIAMENTO QUALI SONO LE LEVE DI AZIONE DELL’OPERATIONS MANAGEMENT?  * OPERATIONS MANAGEMENT LEVE D’AZIONE Lay-out e organizzazione degli spazi Dimensionamento e Organizzazione programmazione della attività produttive capacità produttiva Tecnologie e Sistemi Informativi  OPERATIONS MANAGEMENT PERCORSO PAZIENTE CHIRURGICO Visita SALA OPERATORIA Pre-ricovero Post-operatorio chirurgica MIGLIORARE LA PERFORMANCE SUI TEMPI DI ATTESA  OPERATIONS MANAGEMENT TEMPO DI ATTESA CHIRURGICO CAPACITÀ PRODUTTIVA DOMANDA L’ATTESA SI CREA PERCHÉ LA CAPACITÀ PRODUTTIVA NON È IN GRADO DI SODDISFARE LA DOMANDA  OPERATIONS MANAGEMENT LEVE D’AZIONE Lay-out e organizzazione degli spazi Dimensionamento e Organizzazione programmazione della attività produttive capacità produttiva Tecnologie e Sistemi Informativi Dimensionamento e programmazione della capacità produttiva U.O. 1 U.O. 2 300 pazienti in lista 200 pazienti in lista di attesa di attesa Performance tempo di attesa