Coloproctología PDF - Anatomía, Fisura Anal y Enfermedades

Coloproctología Temario 1.​ Anatomía colon, ano y recto 2.​ Fisiología colon, ano y recto 3.​ Fisura anal 4.​ Absceso anal 5.​ Fístula anal 6.​ Enfermedad hemorroidal 7.​ Enfermedad pilonidal 8.​ Prolapso rectal 9.​ Megacolón congénito 10.​Cuci 11.​Enfermedad de cro...

Coloproctología Temario 1.​ Anatomía colon, ano y recto 2.​ Fisiología colon, ano y recto 3.​ Fisura anal 4.​ Absceso anal 5.​ Fístula anal 6.​ Enfermedad hemorroidal 7.​ Enfermedad pilonidal 8.​ Prolapso rectal 9.​ Megacolón congénito 10.​Cuci 11.​Enfermedad de crohn 12.​Cáncer colorrectal -> 1era evaluación primeros 9 temas, 30% -> 2da evaluación últimos 3 temas , 30% -> asistencia 10% -> participación 10% -> exposición 10% Posición de exploración física: navaja sevillana, reloj para marcar la posición de la lesión Anatomía -​ topografía del colon Generalidades del colon: -​ longitud varía entre 120 a 200 cm -​ Las mujeres tiene el colon más grande -​ 3 características macroscópicas (tenías, haustras, apéndices -​ “Koluein” retardar -​ Se divide en derecho (ciego, ascendente, transverso proximal ⅔) e izquierdo (por fines quirúrgicos. -​ Ángulo hepático está más inferior al ángulo esplénico -​ Colon ascendente y descendente se ubican en el retroperitoneo -​ Colon transverso y sigmoides, tiene meso Ciego -​ 6 cm de longitud, 7.5 de ancho -​ Cubierto por peritoneo y móvil -​ Orificio apendicular (válvula gerlach) -​ Válvula iliocecal ( labio ileocolico e ileocecal) -​ Irrigación, 5 ramas -> ileal, apendicular, cecal anterior, cecal posterior, cólica ascendente Apéndice vermiforme -​ continuación del ciego -​ Apéndice conformada por la unión de las tres tenias -​ Longitud 9 cm -​ Posición variable ( más común retro cecal 65%) -​ Meso con arteria terminal Colon ascendente y ángulo hepático  -​ retroperitoneal -​ Mide de 12 a 15 cm de longitud -​ Calibre 6 cm -​ Membrana de jackson ( une al colon y al peritoneo) lado derecho Colon transverso -​ 40 a 50 cm de largo -​ Unido a la pared abdominal por el meso -​ Se divide en supra e inframesocolica -​ Cubierto por epiplón mayor -​ Unido al estómago por el músculo gastrocólico -​ Cintillas, 1 inferior y 2 superior ( anterior y superior) -​ 3 ramas, cólica media y derecha, ileocólica Ángulo esplénico y colon descendente -​ ángulo más alto Colon sigmoides -​ de la separación de la cresta ilíaca al promotorio, unión de tenías -​ Apéndices epiploicos -​ 40 cm de largo, 3 a 5 cm de diámetro -​ Posición variable -​ Fosa intersigmoidea ( uréter ) -​ Irrigación, arteria mesentérica inferior, -> ramas cólica izquierda, sigmoideas, rectal superior Irrigación -​ mesentérica superior ( nace en la sup anterior aort L1) -​ Mesentérica inferuor (nace en la sup anterior L3) Drenaje linfático 1.​ Épicolicos 2.​ Paracólicos 3.​ Intermedios 4.​ Principales Transición entre el sigmoides y recto -​ punto adyacente entre la articulación Sacroilíaca izquierda -​ A nivel de S3 -​ Desaparecen las tenías, mesenterio del sigmoides -​ Nivel del pliegue rectal superior (inconstante) -​ Transición entre la mucosa rugosa del colon y la lisa del recto Recto y ano -​ Inicia a nivel de S3, desciende curvatura del sacro y coxis -​ Longitud 12 a 15 cm -​ termina superior del diafragma pélvico, Flexión a hacia abajo y atrás,  -​ 3 curvaturas laterales, la superior (10 a 12 cm del margen anal ) e inferior (4 a 7 cm del margen anal) (convexas derechas) y la media (8 a 10 cm del margen anal) (izquierda) -​ Valvas de Houston: pliegues en las caras de las curvaturas -​ Pared -> mucosa, submucosa, muscular circular, muscular longitudinal y serosa (3 mm) Relaciones fasciales y fijaciones Fascia propia se una a la fascia presacra, y se hace la fascia retrosacra (waldeyers), Fascia pelviana visceral, Conducto anal El conducto anal anatómico, desde la línea dentada hasta el anodermo, longitud de 3 a 4 cm El conducto anal quirúrgico: desde la línea dentada hacia arriba (elevador del ano), longitud de 4 a 7 cm, Limitaciones: -​ superior: porción superior del anillo anorrectal -​ Posterior: anodermo -​ Criptas: desembocadura de un conducto que inicia desde una glándula que produce moco (tenemos en promedio 8 criptas) Paquetes hemorroidales: 3 primarios (localizados en 2,5 y 9 en forma de reloj) y 9 secundarios esfinter anal interno nos da el 80% de la continencia anal, y el externo (tiene 3 capas, profundo, superficial y subcutáneo) al rededor de 15%, el 5% corresponde a los paquetes hemorroidales. Músculo longitudinal conjunto ( en medio de los dos esfínteres) produce la contracción del ano. Percepción del dolor cambia depende a la línea dentada, arriba de ella es dolor visceral (duele cuando se distiende, no térmicamente)… debajo de ella es dolor somático. Epitelio del conducto anal Musculatura del conducto anal Esfínter anal interno de 2.5 a 4 cm de longitud, Músculos elevadores del ano -​ puborrectal: forma de columpio, surge de la pelvis - rodea el recto - vuelve a la pelvis. ​ Ángulo anorrectal, anillo anorrectal -> junto con el EAE su sección produce ​ incontinencia Músculo rectococcigeos ??? Fisiología colon, recto y ano Sistema nervioso entérico, contrar movimientos Dos plexos: el externo y el submucoso Plexo mienterico, interviene en la actividad motora de todo el intestino Plexo submucoso: regula la secreción de la mucosa -> estimulación parasimpática -> aumenta la actividad del sistema nervioso enterico, potencia la mayoría de las actividades (acetilcolina) -> nervio vago -> Estimulación simpática -> inhibe la actividad del tubo digestivo (con la noradrenalina inhibe músculo liso, activa la muscular de la mucosa) Reflojos gastrointestinales 1.​ Integrados por completo dentro del sistema nervioso de la pared 2.​ Van del intestino a ganglios simpáticos pre vertebrales, desde donde vuelven al tubo digestivo 3.​ Van del intestino la médula espinal o tronco del encéfalo para volver al tubo digestivo Movimiento del Colón 1.​ Mezcla “haustras” -> este movimiento ayuda a la absorción ​ inició en el colon ascendente y en el ciego, de 8 a 15 horas para desplazar el quimio de la válvula ileocecal hasta el colon, quimio se convierte en fango semisólido (velocidad lenta) 2.​ Propulsión “de masa” -> desde el ciego hasta el sigma, ocurren solo de 1 a 3 veces por día … la serotonina la puede producir Tránsito colonico: 5 días en promedio para defecar lo que comiste Colonocito vida media: 5 días Absorción: Recto y ano: Presión para tener el primer deseo de defecar: 40 cm de agua (se deben despertar el reflejo recto anal inhibitorio -> esfínter anal interno, reflejo recto anal excitatorio -> esfínter anal externo) 300 cm de agua; tope de límite de agua del intestino Presión del colon: 9 mmHg Fisura anal “Pérdida de la solución de continuidad del anodermo” Desgarro lineal de la mucosa anal, inicia del borde anal hacia la línea dentada.  -​ aguda: menores a 6 semanas -​ Crónicas: persisten más de 6 semanas, asociadas a tono elevado del esfínter interno e isquemia (papila anal hipertrofica) Localización p: 90% de ellas se producen en la línea media y posterior. Línea media anterior mayor en mujeres (10 a 25%) que en hombres (1 a 8%). Llas fisuras que se encuentran fueras de la línea media se consideran atípicas (posterior 12 en el reloj, anterior es 6 en el reloj) La mayoría de su etiología es idiopatica (15 a 30 años) Etiología (idiopatica) -​ estreñimiento y evacuación de heces duras -​ Tono elevado del esfínter interno -​ Isquemia local (esto lleva a que no haya cicatrización Etiologías secundarias -​ enfermedades inflamatorias intestinales -​ Infecciones -​ Trauma quirúrgico -​ Neoplasias -​ Parto vaginal Fisiopatología -​ herida -​ Hipertrofia anal -​ Isquemia ⭐️ Signos y síntomas -​ dolor (asociado con la defecacion) -​ Triada de brodi ( -> fisura crónica tratamiento no qx -​ método conservador o clásico (fisuras agudas) -> 90% de ellas si responden a este tratamiento Analgésicos tópicos (hidrocortisona), emolientes, líquidos y fibra (2 litros de agua y 17g de fibra), consumo de ablandadores, baños de asiento. -​ Método farmacológicos (fisuras crónicas) -> 90% de ellas no responden a este método Nitratos orgánicos, bloqueadores de canales de calcio, toxina butulinica Tratamiento quirúrgico Para fisuras que no responden a tratamiento farmacológico. Posición de navaja sevillana, -​ dilatación anal: consiste en reducir el espasmo del esfínter -> parálisis temporal del aparato ( YA NO SE USA), 56% de los pacientes desarrollan incontinencia fecal -​ Esfinterotomia Lateral interna ( efectividad del 88 al 100%) -​ Fisurectomia  -​ Fisurotomia ⭐️⭐️⭐️⭐️ -​ Anoplastia : disminuir la hipertonicidad del esfínter y favorecer la cicatrización. Absceso anal La obstrucción de las glándulas anales por desechos (Materia fecal) conduce a estasis, sobrecrecimiento bacteriano y esto a un absceso. ( el paciente está inmunocompetente) Se clasifican según su localización anatómica La criptoglandular (idiopática) es la común -> del 95 al 98% No usar antibióticos !! Fístula anal 1.​ Orificio primario 2.​ Trayecto fistuloso 3.​ Orificio secundario Gutzan “cripta que da más problemas, perímetro de las 12” Tratamiento Fistulotomia: se hace sutura continua en el borde no tan apretada porque vuelve a padecer una fístula el paciente 2 tipos de sedales, de corte y de drenaje…. El drenaje para enfermedad de crohn El sedal solo para fístulas complejas, se aprieta cada 15 días hasta que el cuerpo arroja la seda. Láser que se introduce en la fístula y “achicharra” todo el trayecto lo que hace que se cierre Ligadura del trayecto fistuloso, una proximal por el esfínter interno y uno distal en el esfínter externo, deteniendo así el trayecto. Enfermedad hemorroidal Las hemorroides son conjunto de tejidos, vasos sanguíneos -> Almohadilla del canal anal y ayudar a la continencia Agrandamiento o prolapso de los paquetes hemorroidales 85% son por hemorroides internas 3 localizaciones (por los paquetes principales) -​ anterolateral derecha (2 según el reloj) -​ Posterolateral derecha (5) -​ Lateral izquierda (9) Presentada generalmente en personas mayores de 30 años, muy rara en menor de 30 años Etiología -​ degeneración del tejido del soporte (Ligamento de Parks, ancla la hemorroide a la pared, hace que no se mueva el paquete hemorroidales) Factores predisponentes -​ dilatación de los plexos venosos -​ Deslizamiento de los cojines -​ Tendencia familiar -​ Pérdida de tono de la musculatura esfinteriana -​ Embarazo ( se comprime la vena cava, las venas de los miembros inferiores se dilatan por ello … ) Clasificación 1.​ Internas: cerca de la línea dentada, cubiertas por una mucosa anorrectal insensible Primer grado: se abultan en el canal anal y se pueden prolapsae más allá de la línea dentada con esfuerzo -> ligeramente crecidas, no prolapsan Segundo grado: se extienden a través del ano pero se reducen de manera espontánea -> se salen y se meten solas Tercer grado: se salen pero no se meten solas, solo con introducción manual Cuarto grado: ya no se meten con nada, viven afuera 2.​ Externas: parte distal de la línea dentada, cubiertas de anodermo (muy intervalo -> sintomáticos) 3.​ Combinadas: se extienden a lo largo de la línea dentada y tienen características de ambos. Cuadro clínico: -​ externas: sintomáticos, si hay trombosis hay dolor intenso y masa violácea dolorosa a la palpación -​ Interna: rectorragia (sangrado rojo fresco) junto a la evacuación, asintomáticas Tratamiento Tomar agua y suplemento de fibra La ligadura con banda elástica va 2 cm encima de la línea dentada