Anatomía y Fisiopatología del Colon

• Los temas de coloproctología incluyen anatomía, fisiología, fisura anal, absceso anal, fístula anal, enfermedad hemorroidal, enfermedad pilonidal, prolapso rectal, megacolón congénito, CUCI, enfermedad de Crohn y cáncer colorrectal.
• La primera evaluación cubre los primeros 9 temas (30%), mientras que la segunda evaluación cubre los últimos 3 temas (30%).
• La asistencia, participación y exposición contribuyen con un 10% cada una a la calificación.
• La posición de exploración física utiliza la "navaja sevillana" y el "reloj" para marcar la posición de la lesión.
• La topografía es esencial para el estudio de la anatomía del colon.

Anatomía

• El colon se extiende entre 120 y 200 cm
• El colon tiende a ser más grande en mujeres
• El colon presenta taeniae, haustra y apéndices epiploicos macroscópicamente. El término "Koluein" se refiere a retardar.
• El colon se divide quirúrgicamente en partes derecha (ciego, ascendente, transverso proximal ½) e izquierda.
• El ángulo hepático es más inferior en comparación con el ángulo esplénico.
• El colon ascendente y descendente se localizan en el retroperitoneo, mientras que el colon transverso y sigmoides tienen meso.

Ciego

• El ciego mide 6 cm de longitud y 7.5 cm de ancho, cubierto por peritoneo y móvil.
• Presenta el orificio apendicular (válvula de Gerlach) y la válvula ileocecal (labio ileocólico e ileocecal).
• El riego sanguíneo proviene de 5 ramas: ileal, apendicular, cecal anterior, cecal posterior, y cólica ascendente.

Apéndice Vermiforme

• El apéndice es una continuación del ciego formada por la unión de las tres tenias, con una longitud de 9 cm.
• Su posición es variable, siendo la retrocecal la más común (65%).
• El apéndice tiene meso con la arteria terminal y es retroperitoneal.

Colon transverso

• El colon transverso mide 40-50 cm de largo, unido a la pared abdominal por el meso.
• Se subdivide en supra e inframesocólico, cubierto por epiplón mayor.
• Este colon está unido al estómago por el músculo gastrocólico y presenta cintillas (1 inferior y 2 superiores) y 3 ramas (cólica media y derecha, ileocólica).
• El colon sigmoide, de la separación de la cresta ilíaca al promontorio (unión de tenías), tiene apéndices epiploicos y mide 40 cm de largo, con un diámetro de 3-5 cm.
• La irrigación del colon sigmoide proviene de la arteria mesentérica inferior con ramas cólica izquierda, sigmoideas y rectal superior.
• La mesentérica superior irriga el intestino (nace en la sup. anterior de la aorta L1) y la mesentérica inferior (nace en la sup. anterior de L3).
• El drenaje linfático del intestino ocurre a través de los vasos epicólicos, paracólicos, intermedios y principales.

Recto y Ano

• Inicia a nivel de S3, desciende curvatura del sacro y coxis, con una longitud de 12 a 15 cm.
• El recto termina superior del diafragma pélvico, flexiona hacia abajo y atrás.
• Presenta 3 curvaturas laterales: superior (10-12 cm), inferior (4-7 cm) y media (8-10 cm).
• Las valvas de Houston son pliegues en las caras de las curvaturas, y la pared se compone de mucosa, submucosa, muscular circular, muscular longitudinal y serosa (3 mm).
• La transición entre el sigmoides y el recto ocurre a nivel de S3, donde desaparecen las tenías y el mesenterio del sigmoides.
• La fascia propia se une a la fascia presacra formando la fascia retrosacra (Waldeyers) y la fascia pelviana visceral.
• El conducto anal anatómico se extiende desde la línea dentada hasta el anodermo (3-4 cm), mientras que el conducto anal quirúrgico se extiende desde la línea dentada hacia arriba (elevador del ano) con una longitud de 4-7 cm.
• Las criptas son desembocaduras que secretan moco (alrededor de 8), y hay 3 paquetes hemorroidales primarios (en 2, 5 y 9 de reloj) y 9 secundarios.
• El esfínter anal interno aporta el 80% de la continencia, mientras que el externo (3 capas) contribuye con aproximadamente el 15%; el 5% restante corresponde a los paquetes hemorroidales.
• El músculo longitudinal conjunto (entre los esfínteres) produce la contracción del ano. El puborrectal forma de columpio y rodea el recto.
• La percepción del dolor cambia en la línea dentada: arriba es dolor visceral (distensión, no térmico), abajo es dolor somático.

Fisiología del Colon, Recto y Ano

El colon cuenta con sistema nervioso entérico para contraer movimientos, a través de dos plexos: el externo y el submucoso.

• El plexo mientérico participa en la actividad motora intestinal, mientras que el plexo submucoso regula la secreción de la mucosa
• La estimulación parasimpática incrementa sistema nervioso entérico, potencia actividades (acetilcolina)
• La estimulación simpática inhibe la actividad del tubo digestivo (noradrenalina inhibe músculo liso, activa muscular de la mucosa).

Reflejos Gastrointestinales

• Los reflejos gastrointestinales están integrados completamente dentro del sistema nervioso de la pared.
• Van intestino a ganglios simpáticos prevertebrales, desde donde vuelven al tubo digestivo.
• Van del intestino la médula espinal o tronco del encéfalo para volver al tubo digestivo.
• El movimiento de mezcla ("haustras") facilita la absorción, comenzando en el colon ascendente y ciego, tardando entre 8 y 15 horas en desplazar el quimo hasta el colon, donde se convierte en fango semisólido.

Absorción en el Colon

• La propulsión "de masa" desde el ciego hasta el sigma ocurre de 1 a 3 veces al día y puede ser influenciada por la serotonina.
• El tránsito colónico toma 5 días en promedio para defecar lo consumido, y los colonocitos tienen una vida media de 5 días.
• En recto y ano, se necesita una presión de 40 cm de agua para el primer deseo de defecar, lo que activa el reflejo recto anal inhibitorio (esfínter anal interno) y excitatorio (esfínter anal externo).
• El límite de agua del intestino es de 300 cm de agua, y la presión del colon es de 9 mmHg.

Fisura Anal

• La fisura anal implica una "pérdida de la solución de continuidad del anodermo", siendo un desgarro lineal de la mucosa anal que comienza en el borde anal hacia la línea dentada.
• Las fisuras pueden ser agudas (menos de 6 semanas) o crónicas (más de 6 semanas, asociadas a tono elevado del esfínter interno e isquemia, con papila anal hipertrófica).
• El 90% de las fisuras se localizan en la línea media y posterior, con un mayor porcentaje en la línea media anterior en mujeres (10-25%) que en hombres (1-8%).
• Las fisuras fuera de la línea media se consideran atípicas (posterior 12 en el reloj, anterior 6 en el reloj).
• La etiología más común es idiopática (15-30 años), aunque puede estar relacionada con estreñimiento, evacuación de heces duras, tono elevado del esfínter interno o isquemia local.
• Las etiologías secundarias incluyen enfermedades inflamatorias intestinales, infecciones, trauma quirúrgico, neoplasias o parto vaginal.

Fisiopatología, Signos y Síntomas de la Fisura Anal

• La fisiopatología de la fisura anal está relacionada con la herida, hipertrofia anal e isquemia.
• Los síntomas incluyen dolor (asociado a la defecación, ) y la tríada de Brodi (relacionada con la fisura crónica).
• El tratamiento conservador (fisuras agudas) tiene éxito en el 90% de los casos, utilizando analgésicos tópicos (hidrocortisona), emolientes, líquidos, fibra (2 litros de agua y 17g de fibra), ablandadores y baños de asiento.
• El tratamiento farmacológico (fisuras crónicas) no suele ser eficaz (90% no responden).
• El tratamiento quirúrgico se considera para fisuras que no responden al tratamiento farmacológico, utilizando la posición de navaja sevillana.
• La dilatación anal reduce el espasmo del esfínter (parálisis temporal), pero tiene una alta tasa de incontinencia fecal (56%).
• Otras opciones quirúrgicas incluyen la esfinterotomía lateral interna (88-100% de efectividad) y la fisurectomía.

Absceso Anal

• La obstrucción de glándulas anales por desechos (materia fecal) causa estasis, sobrecrecimiento bacteriano y abscesos, especialmente en pacientes inmunocompetentes.
• Los abscesos se clasifican por su localización anatómica, siendo la criptoglandular (idiopática) la más común (95-98%).
• Fístula anal requiere antibióticos.
• Presenta 3 orificios: primario, trayecto fistuloso y secundario.
• Tratamiento: Se realiza sutura continua en el borde "no tan apretada" para evitar recidivas.

Tratamiento para la fístula anal:

• Fistulotomía tradicional consiste en suturar continuamente el borde de la fístula, evitando tensar demasiado para prevenir recurrencias.

• Existen dos tipos de sedales: de corte y de drenaje, el drenaje principalmente para la enfermedad de Crohn.

• El sedal se aprieta cada 15 días hasta que el cuerpo expulse la seda.

• El tratamiento con láser implica introducir un láser en la fístula y "achicharrar" el trayecto para cerrarlo.

• La ligadura del trayecto fistuloso implica una ligadura proximal al esfínter interno y otra distal al esfínter externo, deteniendo así el trayecto fistuloso.

• El agrandamiento o prolapso de los paquetes hemorroidales ocurre en el 85% de los pacientes con hemorroides internas

Enfermedad Hemorroidal

• Las hemorroides son conjuntos de tejidos y vasos sanguíneos que actúan como almohadillas en el canal anal, contribuyendo a la continencia.
• Las hemorroides se localizan principalmente en tres áreas: anterolateral derecha (2 según el reloj), posterolateral derecha (5) y lateral izquierda (9).
• Factores predisponentes incluyen dilatación de plexos venosos, deslizamiento de cojines, tendencia familiar, pérdida de tono de la musculatura esfinteriana y embarazo (compresión de la vena cava).

Clasificación

1. Internas:

   • Cerca de la línea dentada, cubiertas por una mucosa anorrectal insensible.
   • Grado I: se abultan en el canal anal y pueden prolapsarse con esfuerzo, siendo ligeramente crecidas pero sin prolapso.
   • Grado II: se extienden a través del ano pero se reducen espontáneamente.
   • Grado III: se salen pero necesitan introducción manual.
   • Grado IV: no se reducen y permanecen afuera.

2. Externas:

   • Parte distal de la línea dentada, cubiertas de anodermo, principalmente sintomáticas.

3. Combinadas:

   • Se extienden a lo largo línea dentada con características de ambas.

Signos Clinicos

• Externas: sintomáticas, si trombosis causa dolor intenso y masa violácea.
• Interna: rectorragia (sangrado rojo fresco) durante la evacuación, asintomáticas.

Tratamiento

• Tomar agua y suplemento de fibra
• La ligadura con banda elástica va 2 cm encima de la línea dentada

Otros tratamientos:

• Internas Grado I y II: Ligadura con banda, escleroterapia.
• Internas Grado III y IV: Hemorroidopexia, hemorroidectomía (cerrada o abierta).
• Externas leves y sin trombos: baños de asiento, tópicos, analgésicos.
• Externas trombosadas: trombectomía o hemorroidectomía.

Este cuestionario explora la anatomía macroscópica del colon, incluyendo su longitud y divisiones quirúrgicas. También cubre la fisiopatología de las fisuras anales, sus causas, síntomas y opciones de tratamiento, tanto conservadoras como quirúrgicas.