Postup při vyšetření nemocného PDF

Postup pri vysetreni nemocného 15 2 Postup pri vySetreni nemocného (L. Chrobék) 2.1 Komunikace lékar —- nemocny Prvni setkénf nemocného s léka¥em hraje zvldst dtileZitou roli. Vhodné je pri vstupu nemocného povstat, odpovédé...

Postup pri vysetreni nemocného 15 2 Postup pri vySetreni nemocného (L. Chrobék) 2.1 Komunikace lékar —- nemocny Prvni setkénf nemocného s léka¥em hraje zvldst dtileZitou roli. Vhodné je pri vstupu nemocného povstat, odpovédét prdtelsky na jeho pozdrav, vyjit mu vstifc, predstavit se, podat mu ruku. Podani ruky a osloveni nemocného jménem s privétivym vyrazem ve tvafi navodi potfebnou atmosféru, kdy nemocny ztraci pocatetni obavu a ostych z lékafe a naopak posilif se v ném dojem, Ze je to pravé on, nikoliv nékdo anonymni, kdo je predmétem Iékafova zdjmu. Tento dojem je nutno laskavym vystupovdnim trvale posilovat. Pokud je nemocny nositelem akademického titulu (dr., ing.), je v naSi zemi obvyklé a vhodné ho pouZit. Pokud jste student, pf predstavovdni to uvedete a zaroveni se nemocného otdZete, zda je ochoten, abyste ho vySetiil. Zpravidla souhlas ziskal jiz pied vami va asistent. Po skonéenf vySetieni nemocnému podékujete. Poloha nemocného Nemocnému ukdZeme, kam se ma posadit, aby byl mozZny dobry kontakt ocima, to je vedle nds ve vzddlenosti asi 90 cm. Ne tedy naproti za Sirokou deskou stolu a také ne primo proti oknu, aby ho jasné svétlo a sluneéni svit ncoslfovaly. Lehké naklonéni smérem k nemocnému posili v ném dojem naSeho zajmu. Kontaktu o¢ima béhem odebiradni anamnézy vhodné vyuzivéme. Pokud jde o nemocného upoutaného na lizko a jeho stav to dovolf, umoZnime mu polohu v polosedé nebo vsedé, ktera je pro ného pri brani anamnézy pohodInéjsi a prijemnéjsi nez poloha vleze. Vhodné prostredi Pokud neodebirame anamnézu primo u lizka nemocného na oddéleni, mélo by to byt v mistnosti, kde nebudeme ruSeni telefony nebo vstupem jinych osob. Na sténdch ambulantni mistnosti a €ekdrny by neméla byt vyobrazenf invazivnich vySetfeni, ktera prislusny odborny lékaé provadi. Duvéru v odbornou zdatnost tim neposilt, alc izkost- ny pocit z daného vySetreni jisté. Zajisténi soukromi k rozhovoru Nemocnym je Casto neprijemné hovofit 0 svych duSevnich a télesnych obtizich nebo 0 pracovnich a socidlnich problémech v piitomnosti dalsich osob. Jejich pritomnost neni proto pfi odebfrdnf anamnézy ZAddouci. Piitomnost pribuznych a doprovazejicich osob je vhodna jen u malych déti a u nemocnych v téZkém stavu Ci pri poruseném védomi. Pokudje treba, dopInime anamnézu od téchto osob dodateéné. Vylouéeni spéchu a nervozity VeSkeré mySleni nemocného byva soustredéno na vlastni osobu, na zdravotni problé- my, které ho privedly k lékafi. Musime se proto zimémé vyhnout jakémukoliv ndzna- ku, Ze na§ Cas pro ného je vymezen. Nemocny musi nabyt dojmu, Ze pravé v nds naSel osobu, kterd je pripravena vyslechnout jeho obtiZe a zarucit mu uzdraveni. Spéch a nervozita pracuji proti nastoleni davéry mezi nemocnym a lékaiem.  Postup pri vySetFeni nemocného 17 Nékdy nemocny, zvla8té neurotik, uddvd celou plejadu obtiZi a je pripraven uvadét dali. V takovém pripadé mtiZe byt uéelné polozit nakonec otazku: ,,.Kdybychom méli moZnost zbavit vas pouze jedné z obtizi, kterou byste udal na prvnim misté?“*. Dozvime se tak zpravidla, co je hlavnim problémem nemocného. Odebrat dobrou anamnézu je uméni, kterému se lékar uci po cely Zivot. Je zrcadlem jeho znalosti, zkuSenosti, schopnosti jednat s lidmi. Pri prvnim setkdni bychom si méli byt védomi, Ze nemocny zpravidla nemuze posoudit nai odbornou zdatnost, ale posuzuje nds podle naSeho jedndni a celkového dojmu, kterym na ného zaptsobime. K tomu patff i nd8 zevnéjSek. V jedné anketé publikované v renomovaném americkém Iéka?ském Casopisu nemocni udali, Ze na né pusobf negativné, pokud mé lékaf dZiny a sportovni obuv. U nds by nd plaSt mél byt cisty a nepomatkany. U zenského zdravotniho persondlu dojem a divéru nezvySuji ndpadné zbarvené nehty, prilisny make-up a premira Sperku. Rozzlobeny nemocny Piiciny, které vedou k tomu, Ze nemocny je rozzlobeny, mohou byt velmi riizné a nemusejf souviset s ndvStévou léka¥e. Nékdy muZe byt d’vodem nevhodné jednani zdravotnického persondlu, nezachovani pofyadi, ve kterém nemocny priSel do ambu- lance. VétSinou lze rozladéni nemocného predem vhodnym jednénim a komunikaci predejit. Nespoléhame na vyvésku v Cekdrné, Ze pofadi nemocnych urcuje Iéka¥, a cekajicim nemocnym vysvétlime dtivod nezachovani pofadi (vazny zdravotni stav nemocného, pro ktery mu davame pyednost, apod.). VétSinou se setkavame s plnym porozuménim €ekajicich. Pokud je nemocny pii vstupu do ambulance rozzlobeny, zeptame se klidnym hla- sem, co je pritinou. Nékdy je vhodné nemocného vyzvat, aby se posadil, a sami zustaneme stdt. Tato poloha zarucéuje naSe dominantné postavenf a omezuje jcho Dfipadnou Zivou gestikulaci. Zakonéeni vySetreni Po skonéenf vySetienf je povinnosti lékaie nemocnému sdélit, k jakému zavéru dospél 2 jakou léébu navrhuje. Pokud jsou nutnda dal8i vySetfeni k dosaZeni koneéné diagnézy, “2 nutno nemocného s nimi i s jejich nérocnostf seznamit. Pri sdélovanf prognézy, zvlaSté pri malignich onemocnénich, nutno postupovat obezretné. Pia fraus neni na misté. VZdy vSak musime zvaZit, jakou miru pravdy je nemocny schopen bezprostied- né snést. Nikdy ho nesmime zbavit veSkeré nadéje. Dosdhneme toho ubezpecenim, Ze mame prostfedky, jak jeho chorobu lééit. Mnohd maligni onemocnéni jsme dnes schopni i vylécit a tuto moZnost nemocnému nazna¢ime. 2.2. Anamnéza Anamnéza (z feckého anamnesis - rozpominanj) je soubor vSech tdajt o zdravotnim siavu nemocného od narozeni az do soucasné doby. Anamnestické ddaje ziskava lékaf jednak od nemocného — anamnéza prima, jednak od ptibuznych nebo od osob, které nemocného doprovazeji — anamnéza neprima. Anamnéza nepiimd je cennd zvléSté tam, kde od nemocného nelze ziskat 16 Propedeutika vnitrniho lékafstvi Zahajeni rozhovoru Rozhovor zatinéme zpravidla dotazem, co vedlo nemocného k tomu, Ze vyhledal Ié- kare. Ptdme se: ,,Jaké mate obtize?“. Pokud byl nemocny odesldn oSetrujicim lékafem, zeptdme se: ,,Jaké obtfZe vas vedly k tomu, Ze jste vyhledal svého lékafe?“. Nejdiive poskytneme nemocnému moZnost, aby o svych obtizich hovoril sim. Pokud to neni nutné, zdmérné ho nepreruSujeme, ale pozorné a klidné naslouchdme. Kdyz jeho vypovéd vazne, snazime se ho pfivétivym slovem nebo vétou povzbudit. Tento zptisob ndm umozni dozvédét se nejednu dileZitou podrobnost, ktera by ndm mohla uniknout, pokud bychom vypovéd nemocného pifli§ zahy preruSili cilenymi otaézkami. Zdroven muzeme posoudit duSevni a emoéni stay nemocného a jeho inteligenci. Mizeme se tak dopdtrat pravé, mnohdy psychogenni pritiny pacientovych obtizi. Povrchné ode- brand anamnéza s pfedéasnym kladenim tzce cilenych otazek muZe vést k tomu, Ze se lékat zaméfi na organické onemocnén{, ackoliv obtize nemocného jsou psychogenné podminéné. Nemocnd dokonce teprve pfi odchodu z ambulance (syndrom ,,ruky na klice“) uvede, 7e diivodem jeji navstévy neby! kaSel, ale nespavost, kterou trpi od tmrti manzela. Kagel uvedla proto, Ze méla obavu, aby lékaf nepokladal nespavost za nedostatetny diivod k ndvstévé. KaSel, na ktery ji lékai v rozpacich pri zccla negativ- nim ndlezu predepsal antibiotikum, sice méla, ale uz mésic nema. Pokud nemocny jizZ neni s4m schopen ddle vypovidat o svych obtizich nebo je nedovede formulovat, klademe mu cilené otdzky, kterymi se snazime zjistit okolnosti, za kterych jcho obtize vznikly, jejich ndstup, charakter, trvdni a dosavadni lé¢bu. Formulace otazek Pi formulaci otdzek a pri slovni komunikaci s nemocnym pouzivdme vyrazového slovniku, ktery je nemocnému blizky a odpovida jeho intelektudlni a eduka€ni hladiné, aby ném dokonale porozumél. Vyhybame se slovim cizim a vyraztim odbornym. P¥i odebirdn{f anamnézy si vSimadme nejen obsahu, ale zdroven i neverbdlnich projevu, vyrazu obliéeje, prikyvovant, tékavych pohybu o¢f, drzeni téla, neklidu rukou, které nds informuji o emociondlnim stavu nemocného. Béhem odebirdnf anamnézy se snazime veitit do postaveni nemocného, vidét jeho nemoc a komplikace, které mu zpisobila, jeho o¢ima (empatie). Dosdhneme toho pozornym naslouchdénim, tolerantnosti a vystfihanim se soudim o nemocném y prt- béhu odebirani anamnézy. Je nutno vystifhat se sugestivnich otdzek. Je rozdil, zeptame-li se nemocného: ,Bolela vas hlava?“ nebo ,,Bolela vas hlava, vidte?“, kdy odpovéd sméfujeme k ndmi predem vykonstruované diagnéze. Pfi sepisovani anamnézy zachovavame, pokud moZzno, slovni vyrazy a formulace nemocného. Zaznamendme proto, Ze nemocny udava, Ze zvracel krev, nikoliv Ze mél hematemezi. Udaje nemocného pe¢clivé vazime anejasnosti si snaZime hned dal8imi otazkami objasnit. Jsme si védomi, Ze laicky vyraz se nemusi kryt s jeho odbornym vyznamem. Uda-li nemocny, Ze mél ,,chfipku“, mini tim jednou zénét nosohltanu, jindy treba jen zvySenou tinavnost, ale vzacné ,,pravou chfipku“. Podobné pod pojmem ,,revma‘ se skr¥vad pestra paleta kloubnich obtiZi a bolestf patefe, nikoli vSak revmatickd horecka. Je proto nutno polozit dal8i otazky, které ndm maji objasnit, o jaké obtiZe ¢i onemocnéni §lo. 18 Propedeutika vnitrntho lékarstvi ZAdné tidaje vzhledem k psychickému stavu, porucham védomi apod. Jindy nepiima anamnéza umoZni dopIlnit nebo upiesnit idaje nemocného. P¥i anamnéze navazuje lékaf s nemocnym prvni osobni vztah. Anamnéza umoznuje lékafi nejen vytvorit si obraz o zdravotnim stavu a obtizich nemocného, ale i ziskat jeho divéru. Divéra nemocného k lékati je nezbytnym predpokladem pro budouci spolupraci, potfebnou pro diagnézu 1 pro léceni. Podminkou pro tispéSné lééeni nemocného je rozpoznani choroby, tj. stanoveni spravné diagnézy. K diagnéze dospiva lékaf po vySetienf nemocného, pri kterém je nutno zachovavat spravny, cileny postup v tomto poradi: 1. anamnéza, 2. fyzikalni vySetieni (pohled, pohmat, poklep, poslech, zhodnoceni Cichovych vje- mt), soucdsti fyzikalniho vySetfeni je rovnézZ zméfeni teploty, krevniho tlaku, pulsu, poétu decht, hmotnosti a vysky, ;. pracovni diagnéza, popripadé diferencidlné diagnostickaé uvaha, Bw. ndvrh laboratornich a instrumentdlnich vySetieni (rtg, EKG apod.),. stanoveni konetné diagndézy, Mm 6. stanoveni lé¢ebného postupu. VySetieni zahajuje Iéka¥ odebiranim anamnézy. Ve vét8iné piipadti jiz anamnéza vede lékafe k podezfenf na onemocnéni uréitého orgdnu nebo systému. Béhem fyzi- kdlnfho vySetieni zjistuje lékai vSechny odchylky od normdlniho ndélezu a pokud mu anamnéza dala podklad k podezienf na onemocnéni urcitého organu, patra cilené po objektivnich priznacich, vyskytujicich se pri postizeni daného organu. Na podkladé anamnézy a fyzikdlniho vySetieni stanovi lékat pracovni diagnozu. Nékdy po skonéeni fyzikalniho vySetientf prichdzi v tivahu vice moznosti. Lékaf zvazi vsechny moZnosti — provede diferencialné diagnostickou uvahu — a sestavi labora- torni a instrumentdlni vySetfeni tak, aby po jejich provedeni dospél ke koneéné dia- gnoze. Teprve po stanoveni diagnézy jsou splnény predpoklady pro raciondlnf terapii. Diagnéza stanovena za Zivota nemocncho se nazyva diagnéza klinicka, diagnéza 7jisténd po smrti nemocného pomogi pitvy, histologického, mikrobiologického, popfi- padé dalSich vySetienf je diagndéza patologicko-anatomicka. Rozbor klinického prtbéhu a srovnani diagnézy klinické se sckénim nalezem a diagnézou patologicko-anatomickou je naépIni klinicko-patologickych konferenci. Osobni data Zaznamendvaéme jméno a prijmeni nemocného, rodné Cislo, stav, zaméstnani, u du- chodeti v’echna difvéjsf zaméstndni, dale kdo nemocného doporutil k vySetienf, adresu praktického nebo zdvodniho lékafe, adresu nemocného a nejblizsich pribuz- nych, zdravotni pojistovnu a jeji cislo, datum vySetienf. Poznamendme, komu jsme opravnéni podat zpravu. Souéasné obtize Zjistujeme souéasné obtize nebo duvod, pro ktery nemocny vyhledal lékare. Rodinna anamnéza Rodinndé anamnéza obsahuje tidaje o zdravotnim stavu roditt (popripadé prarodicu), sourozencti a détf nemocného. U élent rodiny, kteti zemfeli, poznamendvdme vék a  Postup p?i vySet7eni nemocného 19 pricinu umrti. Zaznamendvame vyskyt dédi¢nych chorob (napr. hemofilie, dédiéné sférocytézy apod.) a nemoei s CastéjSim rodinnym vy¥skytem (napf. cukrovky, otylosti, vysokého krevniho tlaku apod.). U dédi¢nych chorob zaznamendvame rodokmen s postiZeny mi jedinci, abychom mohli zhodnotit typ d&di¢nosti (dominantni, recesivni, s vazbou na pohlavni chromozom X). Osobni anamnéza Osobni anamnézu délime pro pirehlednost do ndsledujicich Casti: Drivéjsi onemocnéni: V chronologickém sledu zaznamendme vSechna onemocnéni, operace a tirazy, které nemocny prodélal, jejich trvdni, zptsob lé¢eni, popripadé nasledky, dfivéjsi hospitalizace. Tazeme se na prestalé détské infekce, zvlaSté patrame po revmatické horeéce jako éasté priting ziskanych chlopennich vad. Udaje o pobytech ¥ ciziné mohou byt dilezité pro zachyceni infek¢nich a parazitarnich onemocnéni malarie, ankylostoma duodenale atd.). Nynéjsi onemocneéni: Snazime se vypatrat vSechny souvislosti diilezité pro souéasné onemocnéni, charakter obtizi, dobu jejich vzniku a poradi, ve kterém se jednotlivé »otiZe dostavily. K uréeni doby pouzivame pokud mozno pfesného éasového zachy- cent, tedy: ,,v roce 1973“, ,,v breznu“, ,,26. Gervna kolem 10. hodiny vecerni“. Uréeni Joby jako ,, pred rokem“, ,, pred dvéma mésici“, ,.pred tydnem“ jsou matouci, budeme-li anamnézu studovat s €asovym odstupem roku, mésice apod. S vyjimkou obecnych prfznakt, jako je horeéka, zvySend tinavnost, slabost ¢i po- ceni, které se vyskytuji u vice chorob a stavu (ptiznaky nespecifické), mnohé obtize nemoeného zpravidla svédéf pro postiZenf uréitého orgdnu nebo systému (priznaky specifické), Tak napfriklad éasté nuceni na moceni provdzené pdlenim a fezanim pri moéeni ukazuje na zdnét mocového méchyfe a mogové trubice. Drazdivy kaSel provazeny duSnosti a vykaSldvani krve svédéi pro onemocnéni dychaciho tstroji nebo srdee. Pii odebirdni anamnézy jsou pro nds cenné predevsim tyto specifické priznaky, xteré ndm umoZiujf zaméfit se na urcity orgdn nebo systém. Udaj, ze nemocny mél rolesti bricha, je do té miry nespecificky, Ze ndm neumoZnuje ucinit blizSi zavér. Jestlize v8ak dotazy zjistime, Zc Slo o bolest pod pravym obloukem Zebernim Sifici se dod pravou lopatkou, ktera se dostavila dvé hodiny po poziti tizku a salatu s majoné- zou, mizeme soudit na bilidrnf koliku. Podobné se nelze spokojit s tidajem nemocného, ze.mél bolesti na hrudi*. Hrudnik pfedstavuje pomérné velkou oblast s fadou struktur. Postizenf mnohych z nich mize vyvolat bolesti lokalizované na hrudniku. Bolest jako vedouci p¥iznak vyZaduje bliZSi objasnéni. Polozime proto nemocnému dopliujici atazky: ,,Zacéala bolest nahle, nebo ponendhlu? Kdy zaéala? UkaZte rukou, kde byla lokalizovdna. Jaky méla charakter? (Byla sviravd, paléiva, pichava?) Byla pouze na jednom misté, nebo vazdna na dychani nebo na zménu polohy, napfiklad na otogent nrudniku? Mél jste uz nékdy podobnou bolest? Mél jste kromé bolesti na hrudniku soucasné jesté jiné obtize?“. Priklady charakteru bolesti na hrudniku u nékterych stavi jsou uvedeny v tabulce | v kapitole 6. Zaznam Vv chorobopisu o nynéjsim onemocnénif by vypadal napffklad takto: S4let¥ Fidié autobusu dostal 26. €ervna v 16 hnahle, z pocitu plného zdravi, v klidu, oFi sledovdnt televizntho programu krutou bolest za hrudni kosti, jako by mu sviral  Postup pri vySetFent nemocného 21 Crogenitdlni trakt: poruchy moéeni, pdleni pri moéeni, pohlavni choroby. Sw AK Svaly, klouby, pater: svalovd slabost, kfece, bolesti a otoky kloubé, ztuhlost kloubi; VA bolesti, zmény pohyblivosti a Urazy palefe. Neurologické piiznaky a psychicky stav: zachvaty bezvédomi, kieée, zavraté, poruchy spanku; uzkostné stavy, nervozita, deprese. Lymfaticky a hematopoeticky systém: zduyeni uzlin, chudokrevnost, krvdcivé pro- jevy. Endokrinni systém: sndSenf tepla a chladu, Zizefi (polydipsie), zvySené motenf polyurie), nadmérné poceni. ww Alergické projevy: druh alergie, zvlasté alergie na léky. Pracovni a socialni anamnéza \ dneSni dobé ma pracovni a socidlnf anamnéza velky vyznam. Zajimaji nds nejen povolanf, které nemocny vykondval v pribéhu celého Zivota, ale i soucasné postaveni nemocného na pracovisti. ZvlaStni pozornost vénujeme zaméstndnim, kde je moZnost -zniku choroby z povolani: silikéza—u horniku, antropozoonézy, tj. choroby prenosné ze zvifete na Clovéka — u pracovnikt v Zivocisné vyrobé, napfiklad ornitézy (virové zanéty plic) u pracovnikt v dribezamach. Zajimame se o pracovni zatizeni nemocné- no. soulad v rodinném Zivoté, Zivotosprévu (spdnek, odpocinek, pravidelnost a druh siravovant, sport, soukromé zdéliby). Rozsah anamnézy pfizpisobujeme vZdy stavu nemocného. Pii téZkém, Zivot ohro- Zujicim stavu omezime anamnézu jen na tidaje nezbytné nutné z hlediska lé¢ebného Dostupu a UpInou anamnézu doplnime az pozdéji. Anamnézu pokladdme vzdy za neskonéeny tikon, ve kterém pokra¢éujeme, jestlize > 10 vyzadajf nové skutecnosti zjiSténé pri fyzikdlnim vySetreni (napf. ndlez jizvy po -nolecystektomii, o nfz se nemocny nezminil) nebo prubéh onemocnéni. Udaje ziskané anamnézou posuzujeme kriticky. Jsou nemocni, ktefi své obtize 7. elicuji—agravace, nebo jde dokonce 0 jedince zdravého, ktery své obtize predstira — simulace. Motivaci k agravaci miiZe byt snaha o uzndanf pracovni neschopnosti, > pfizndni invalidnfho dichodu nebo jen obava, aby léka¥ obtize nepodcenil. Mizeme -¢ vSak setkat 1 s opakem, kdy se nemocny snaZi nemoc zatajit nebo nékteré priznaky >astfit — disimulace. Divodem k disimulaci mtiZe byt obava z prerazeni na jiné, méné >lacené misto, prefazent do invalidniho dichodu, strach z hospitalizace u nemocnych,