Plastische Chirurgie II - Berger PDF

 III Erkrankungen der Genitalorgane A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band III: Mamma – Stamm – Genitale PLASTISCHE CHIRURGIE Band I: Grundlagen – Prinzipien – Techniken Band II: Kopf und Hals Band...

 III Erkrankungen der Genitalorgane A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band III: Mamma – Stamm – Genitale PLASTISCHE CHIRURGIE Band I: Grundlagen – Prinzipien – Techniken Band II: Kopf und Hals Band III: Mamma – Stamm – Genitale Band IV: Extremitäten  A. Berger · R. Hierner (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band III Mamma Stamm Genitale Mit 498 Zeichnungen, 432 Abbildungen und 6 Tabellen Unter Mitarbeit von B. Balogh · R. G. H. Baumeister · M. H.-J. Becker · A. Berger · H. Bohmert · P. Brenner · J. C. Bruck · C. C. Cedidi · M. Eisenmann-Klein · J. Grünert · R. Hierner · U. T. Hinderer · G. Ingianni · S. Klinzing · D. Kloss · P. Kunert · F. Lassner · J. Liebau · M. Ninkovic · H. Piza-Katzer · A. H. Schwabegger 123 univ.-prof. dr. med. Alfred Berger ISBN 10: 3-540-00143-3 ISBN 13: 978-3-540-00143-0 univ.-prof. dr. med. Robert Hierner Springer Berlin Heidelberg New York *Bibliografische Information der Deutschen Nationalbiblio- thek* Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Pub- likation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch be- gründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs- weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Ur- heberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgeset- zes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Wa- renbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Ge- setzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jeder- mann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr über- nommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Gabriele M. Schröder, Heidelberg Redaktion: Martina Himberger, Heidelberg Herstellung: Springer, Heidelberg und LE-TeX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig Illustrationen: Jörg Schütze, Köln Einbandgestaltung: E. Kirchner, Heidelberg Satzarbeiten und Reproduktion: AM-production, Wiesloch Druck- und Bindearbeiten: Stürtz AG, Würzburg 24/3100 Di – 5 4 3 2 1 0 Gedruckt auf säurefreiem Papier  Geleitwort Die Plastische Chirurgie hat in den letzten Jahren eine Der Erfolg eines solchen Unternehmens steht und fällt explosionsartige Entwicklung erfahren. Der Einzelne aber mit dem Koordinator, der das ganze Gebiet über- kann alle Facetten dieses so interessanten Faches nicht blicken muss, damit das ganze Werk wie aus einem Guss mehr überblicken. Trotzdem besteht der Wunsch, über dasteht und der Leser fugenlos von einem Teilgebiet in die gesamte Plastische Chirurgie informiert zu werden das andere geführt wird. Alfred Berger weist zweifellos und ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu haben, um die Voraussetzungen dafür auf, ein solches Unterneh- sich die notwendigen Informationen zu beschaffen. Aus men zu planen und zu einem erfolgreichen Abschluss zu diesem Grund haben Gesamtdarstellungen nach wie vor führen. Ich bin überzeugt, dass er diese schwierige Auf- ihren Platz. gabe meistern wird und wünsche schon jetzt einen er- Naturgemäß ist es eine schwere Aufgabe, ein solches folgreichen Abschluss der Arbeiten, einen glückhaften Projekt zu einem guten Ende zu bringen. Es bedarf einer Start und dem Werk einen würdigen Platz in der sorgfältigen Auswahl der Mitarbeiter, die in ihrem Teil- deutschsprachigen Fachliteratur. gebiet kompetent sein müssen und auch die Bereitschaft zeigen, ihren Beitrag vollständig und zeitgerecht abzu- liefern. Die Auswahl der Mitarbeiter und die Gliederung prof. dr. Hanno Millesi des Werkes sind Grundvoraussetzungen für das Gelin- gen. Wenn man sich die Liste der Mitarbeiter anschaut, muss man sagen, dass eine hervorragende Auswahl ge- troffen wurde und die Spitzen der deutschsprachigen Plastischen Chirurgie im Autorenverzeichnis vertreten sind.  Vorwort Die Plastische Chirurgie umfasst neben der Prävention die Erkennung, Wiederherstellung und Verbesserung TISSUE ENGINEERING angeborener oder durch Krankheit, Degeneration, Tu- GENTECHNOLOGIE MIKROCHIRURGIE mor, Unfall oder Alter verursachter sichtbar gestörter Körperfunktionen und Körperformen bei beiden Ge- PLASTISCHE CHIRURGIE schlechtern in jedem Lebensalter durch operative und R konservative Behandlungsmaßnahmen. E V Die Plastische Chirurgie ist daher ein Fach der Tech- K E niken, ein rein methodisch orientiertes Spezialgebiet. O Ä R N S B H Sie ist ein interdisziplinäres Fach. Unzählige von Plasti- S T R A schen Chirurgen entwickelte Techniken finden sich in T H E N R E N D anderen Fächern wieder. Auch die Plastische Chirurgie U T N lernte und lernt von den anderen Fächern und adaptiert K I U T K für ihre Indikationen deren Techniken, wenn sie in das I N G Konzept einer speziellen Behandlungsmethode aufge- O nommen werden sollen. N Es ist daher notwendig, dass Plastische Chirurgen auch die Grundlagen und Behandlungstechniken vieler Abb. 1. Die Säulen der Plastischen Chirurgie anderer Fächer kennen. In einem Fach der Techniken werden hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte bzgl. Durchführung und Ergebnissen gestellt. Die Plastische Chirurgie muss daher immer in Bewegung Zukunftswege aufzuzeigen, wohin dieses Fach gehen sein, die Techniken im eigenen Fach stets weiterent- kann und gehen wird. Die richtige Methode für den ein- wickeln, jede neue Technik kritisch begutachten und be- zelnen Fall zu finden, soll dieses Buch helfen. Es soll auch werten. Hier sei z. B. an die Mikrochirurgie oder das Tis- Anregungen geben, sich selbst weiterzuentwickeln. sue Engineering gedacht sowie an die neuen Wege in der In diesem Werk sollen nicht nur Auszubildende, an- Wundbehandlung, besonders der Verbrennungskrank- gehende Fachärzte, erfahrene Plastische Chirurgen, son- heit und der Erforschung der Missbildungen und deren dern darüber hinaus jeder chirurgisch Tätige eine gut Behandlung. Es ist ein großes Fach und kann heute von durchführbare und moderne Methode finden. Die Un- einem Einzelnen nicht mehr komplett beherrscht wer- terteilung in 4 Bände: den. ∑ Grundlagen – Prinzipien – Techniken Bildlich lässt sich der Inhalt der Plastischen Chirur- ∑ Kopf und Hals gie wie ein Tempel darstellen (Abb. 1). Die Säulen stehen ∑ Mamma – Stamm – Genitale auf dem festen Fundament der Basischirurgie. Die ein- ∑ Extremitäten zelnen Säulen stellen die rekonstruktive Chirurgie, die stellt die gesamte Plastische Chirurgie dar und soll dem ästhetische Chirurgie, die Verbrennungstherapie und Leser ermöglichen, für seine speziellen Fragen brauch- die Handchirurgie dar. Im Dach finden sich Mikrochir- bare Antworten zu finden. urgie, Tissue Engineering und Gentechnologie. Das vorliegende Werk in 4 Bänden soll dieser Ent- wicklung Rechnung tragen und der rasanten Entwick- Hannover, im Herbst 2006 lung unseres Faches in den letzten 50 Jahren nachgehen. univ.-prof. dr. med. Alfred Berger Die Mitwirkung der Autoren, die besondere Spezialisten in der Plastischen Chirurgie sind, ermöglicht es bewähr- Leuven, im Herbst 2006 te und neue Techniken und Ideen darzustellen als auch univ.-prof. dr. med. Robert Hierner  Danksagung Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entste- Ein herzliches Dankeschön möchten die Herausgeber hen dieses Buches verdient gemacht haben. Frau Martina Himberger für die Organisation, Frau Den Autoren möchten wir für ihre ausgezeichneten Marina Litterer und Frau Judith Diemer/LE-TeX für die Beiträge und die professionelle Zusammenarbeit dan- Herstellung, dem Copy-Editing und den anderen Mitar- ken. beitern des Springer-Verlages sagen. Ein herzliches Dankeschön geht an Frau Gabriele Schröder vom Springer-Verlag, die die Entstehung die- ses Werkes aus der ehemaligen Kirschner’schen Opera- univ.-prof. dr. med. Alfred Berger tionslehre möglich gemacht hat. Ein entscheidendes Element des Buches sind die univ.-prof. dr. med. Robert Hierner Zeichnungen, die von Herrn Hans-Jörg Schütze ange- fertigt wurden. Er hat sich mit großem Einfühlungsver- mögen in die komplexe Materie eingearbeitet und mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzentration auf das Wesentliche den Abbildungen ihren besonderen fachli- chen und künstlerischen Ausdruck gegeben.  Inhaltsverzeichnis 1.1.2.10 Die erste Technik mit Transposition 1 Entwicklung der Mammaplastik des Warzenkomplexes mit einem bei Ptosis und Hypertrophie......... 1 dermosubkutanen Lappen: U. T. Hinderer Schwarzmann, 1930......... 22 1.1.2.11 Brustreduktion mit Transposition 1.1 Allgemeines.................. 2 des Warzenkomplexes und 1.1.1 Entwicklung................... 2 begrenzter Dissektion der 1.1.1.1 Grundbedingungen einer Haut von der Drüse: „idealen“ Technik bei Ptosis die Etappe nach 1960........ 22 und Mammahypertrophie...... 2 1.1.2.12 Übersicht der Transpositions- 1.1.1.2 Vaskuläre Sicherheitskriterien.... 2 verfahren des Brustwarzen- 1.1.1.3 Innervation.............. 4 komplexes.............. 27 1.1.1.4 Stillfähigkeit............. 5 1.1.2.13 Derzeitige Evolution in der 1.1.1.5 Form und Symmetrie........ 5 ästhetischen Mammaplastik.... 65 1.1.2 Entwicklung der Mammaplastik bei der 1.2 Spezielle Techniken.............. 66 ptotischen und hypertrophen Brust..... 6 1.2.1 Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit 1.1.2.1 Vorgeschichte der Chirurgie der postoperativen Narbe........... 66 der Brust............... 6 1.2.1.1 Narbe ausschließlich in der 1.1.2.2 Das Anfangsstadium der Brustfalte............... 66 Brustplastik: Dieffenbach, 1848... 6 1.2.1.2 Narbe um den Warzenhof 1.1.2.3 Das Anfangsstadium der und in der Brustfalte......... 66 Behandlung der ptotischen Brust.. 7 1.2.1.3 Anker- oder umgekehrte 1.1.2.4 Die erste Mammareduktions- T-förmige Narbe........... 66 plastik mit Transposition des 1.2.1.4 Verkürzung der umgekehrten Brustwarzenkomplexes: T-Narbe................ 69 Lexer, 1921.............. 11 1.2.1.5 Schräg vom Warzenhof 1.1.2.5 Mammareduktionsplastik mit nach medial und lateral freier Transplantation des Warzen- divergierenden Narben....... 71 komplexes: Thorek, 1922....... 11 1.2.1.6 Laterale oder schräg-laterale 1.1.2.6 Mammareduktionsplastik mit Narbe................. 71 subkutaner Transposition des 1.2.1.7 Periareolare und/oder vertikale Warzenkomplexes mit der Narbe................. 71 Restdrüse und einer weiten 1.2.1.8 J- oder L-förmige Narbe Unterminierung der Haut: und Modifikationen......... 74 Aubert, 1923............. 13 1.2.1.9 Zirkumareolare „Donut-Narbe“... 74 1.1.2.7 Etappe der 1.2.2 Minimalinvasive Techniken.......... 74 „Skin-brassière-Techniken“ 1.2.3 Exzision der Epidermis............. 74 mit weiter Unterminierung 1.2.4 Vermeidung einer postoperativen Ptosis... 76 der Haut von der Drüse....... 15 1.2.4.1 Chirurgische Maßnahmen...... 77 1.1.2.8 Zweizeitige Techniken mit 1.2.5 Fettabsaugung................. 83 weiter Hautunterminierung..... 17 Literatur......................... 84 1.1.2.9 Techniken mit drüsen- und hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes........ 20 XII Inhaltsverzeichnis 3.2.1.1 Brustresektion bis zu 250 gr. 2 Mammaformung............... 91 und Mastopexie mit dermo- S. Klinzing · P. Kunert gladulärer„Autoprothese“ und „Donut-Narbe“ 2.1 Allgemeines.................. 91 (nach Hinderer-Espinosa 2003).. 139 2.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 92 3.2.1.2 Brustresektion < 500 gr. mit 2.1.2 Diagnostik................... 94 Mastopexie, zirkumareolärer 2.1.2.1 Klinische Untersuchung...... 94 Plikatur, ungestielter „Autoprothese“ 2.1.2.2 Apparative Untersuchung..... 95 sowie kurzer vertikaler Narbe 2.1.3 Klassifikation (ästhetische Formen)..... 96 (nach Hinderer-Espinosa 1998).. 145 2.1.3.1 Postoperative Ptose, 3.2.1.3 Resektion > 500 gr. mit Mastopexie absolutes Volumen mittels zirkumareolärer Plikatur, und Gewebeelastizität....... 96 ungestielter dermoglandulärer 2.1.4 Therapie.................... 98 „Autoprothese“ 2.1.4.1 Hautmantelreduktion....... 98 (nach Hinderer-Espinosa 2003) 2.1.4.2 Planung der MAK-Position..... 98 und L-förmigen Narbe....... 149 2.1.4.3 Steglänge.............. 104 3.2.2 Ergebnis der Brustresektion mit 2.1.4.4 Öffnungswinkel........... 104 Mastopexie mittels zirkumareolärer 2.1.4.5 Seitliche Resektionslinien..... 104 Pliktur, ungestielter dermoglandulärer 2.1.5 Komplikationen................ 105 „Autoprothese“ sowie kurzer 2.2 Spezielle Techniken............. 105 vertikaler Narbe................ 152 2.2.1 Basistechnik.................. 105 Literatur........................ 154 2.2.1.1 Reduktion und Formung des Drüsenkörpers......... 105 2.2.1.2 Anheben des Drüsenkörpers... 106 4 Mammaaugmentation............ 155 2.2.1.3 Variation der Resektionsfigur... 106 M. Eisenmann-Klein 2.2.1.4 Transposition der MAK....... 110 2.2.1.5 Resektionsmuster.......... 115 4.1 Allgemeines.................. 155 2.2.1.6 Positionierung des MAK...... 115 4.1.1 Chirurgische relevante Anatomie...... 156 2.2.1.7 Mediale Steglinie.......... 117 4.1.2 Diagnostik................... 156 2.2.1.8 Innere und äußere Dreiecke.... 119 4.1.3 Klassifikation................. 157 2.2.1.9 Öffnungswinkel........... 119 4.1.3.1 Hypomastie............. 157 2.2.1.10 Endgültige Positionierung 4.1.3.2 Asymmetrie............. 158 des MAK............... 121 4.1.3.3 Amazonen-Syndrom und 2.2.2 Varianten................... 126 Poland-Syndrom.......... 158 2.2.2.1 Transversale Reduktion....... 126 4.1.3.4 Mammarekonstruktion nach 2.2.2.2 Vertikale Reduktion......... 126 Mammaamputation........ 159 2.2.2.3 Kaudale Reduktion......... 129 4.1.4 Therapie.................... 159 Literatur........................ 131 4.1.4.1 Patientenauswahl.......... 159 4.1.4.2 Aufklärungsgespräch........ 161 4.1.4.3 Wahl der Operationsmethode... 162 3 Ästhetische Mammachirurgie 4.1.4.4 Perioperatives Vorgehen...... 165 bei Ptosis und Hypertrophie........ 133 4.1.4.5 Postoperative Maßnahmen.... 165 U. T. Hinderer 4.1.5 Komplikationen................ 166 4.1.5.1 Allgemeine Komplikationen.... 166 3.1 Allgemeines.................. 133 4.1.5.2 Komplikationen durch Implantate 167 3.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 133 4.1.6 Silikon: Stand der Risikobewertung..... 169 3.1.2 Ätiologie.................... 133 4.1.6.1 Stabilität bei Druckänderungen 3.1.3 Diagnostik................... 133 (Fliegen, Tauchen).......... 169 3.1.4 Klassifikation................. 133 4.1.6.2 EQUAM: Konsensus-Erklärung... 169 3.1.5 Therapie.................... 134 4.1.6.3 Post-Marketing Surveillance.... 170 3.1.5.1 Prinzipien der derzeitigen 4.2 Spezielle Techniken............. 170 Techniken.............. 134 4.2.1 Markierung.................. 170 3.2 Spezielle Techniken............. 139 4.2.2 Lagerung und Anästhesie.......... 170 3.2.1 Brustresektion mit Mastopexie 4.2.3 Chirurgische Zugangswege......... 172 bei Ptosis und Hypertrophie......... 139 4.2.4 Implantatpositionierung........... 172  Inhaltsverzeichnis XIII 4.2.5 Präparation.................. 172 6.2 Spezielle Techniken............. 208 4.2.6 Implantation.................. 172 6.2.1 Liposuktion.................. 208 4.2.7 Wundverschluss................ 173 6.2.2 Subkutane Mastektomie........... 208 Literatur........................ 173 6.2.2.1 Semizirkuläre – intraareoläre Inzision........ 209 6.2.2.2 Transmamilläre Inzision...... 211 5 Brustrekonstruktion nach Mastektomie. 175 6.2.2.3 Flügelförmige Inzision....... 212 R. G. H. Baumeister · H. Bohmert 6.2.2.4 Zirkuläre Exzision.......... 212 6.2.2.5 Mamillentransposition....... 214 5.1 Allgemeines.................. 175 6.2.2.6 Ergänzende Liposuktion...... 216 5.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 176 6.2.3 Reduktionsplastik............... 217 5.1.2 Diagnostik................... 176 6.2.4 Endoskopische Drüsenentfernung..... 217 5.1.3 Klassifikation................. 176 6.3 Brustkrebs beim Mann........... 219 5.1.4 Therapie.................... 176 6.3.1 Häufigkeit................... 219 5.1.4.1 Zeitpunkt der 6.3.2 Diagnostik................... 219 Brustrekonstruktion........ 177 6.3.3 Therapie.................... 220 5.1.4.2 Verfahrenswahl........... 177 6.3.3.1 Rekonstruktion........... 220 5.2 Spezielle Techniken............. 178 6.3.3.2 Komplikationen........... 220 5.2.1 Einfache Implantation einer Literatur........................ 220 Silikonprothese in eine submuskuläre Position.................... 178 5.2.2 Gewebeexpansion mit Implantation 7 Thoraxwanddefekte............. 221 des Expanders in einer submuskulären M. Ninkovic · A. H. Schwabegger Position.................... 179 5.2.3 „Permanente“ Expanderprothesen..... 181 7.1 Allgemeines.................. 221 5.2.4 Technik des Turn-over-Flap bei der 7.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 221 Sofortrekonstruktion mit definitivem 7.1.1.1 Vaskularisation........... 230 Implantat oder bei Muskelriss........ 181 7.1.1.2 Innervation............. 231 5.2.5 Thorakoepigastrischer Lappen....... 181 7.1.2 Ätiologie.................... 231 5.2.6 Kontralateraler epigastrischer Lappen... 186 7.1.2.1 Kongenitale Deformitäten..... 231 5.2.7 Latissimus-dorsi-Lappen........... 186 7.1.2.2 Trauma, Narbenkontrakturen... 232 5.2.8 Transversaler abdominaler Insellappen 7.1.2.3 Verbrennungskontrakturen (TRAM)..................... 190 (weibliche Brust).......... 232 5.2.9 Doppelseitig gestielter Rektuslappen.... 192 7.1.2.4 Tumoren............... 233 5.2.10 Vertikaler myokutaner 7.1.2.5 Strahlenulkus, Strahlennarbe... 233 Rectus-abdominis-Lappen (VRAM)..... 197 7.1.2.6 Sternumdehiszenz, -osteomyelitis 236 5.2.11 Gestielter Rectus-abdominis-Lappen 7.1.2.7 Bronchopleurale Fistel....... 236 mit zusätzlicher mikrochirurgischer 7.1.3 Klassifikation................. 236 Anastomose („supercharge“)......... 198 7.1.4 Diagnostik................... 236 5.2.12 Freier mikrovaskulärer TRAM-Flap...... 198 7.1.5 Therapie.................... 237 5.2.13 Tiefer inferiorer epigastrischer 7.1.5.1 Hauttransplantate, Perforatorlappen (DIEP-Flap)......... 199 deepithelisierte Dermis...... 240 5.2.14 Freier oberer Gluteallappen 7.1.5.2 Lokale Lappenplastiken...... 240 (S-GAP-Flap).................. 201 7.1.5.3 Gewebeexpander.......... 240 Literatur........................ 202 7.1.5.4 Regionale Lappenplastiken.... 240 7.1.5.5 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken.......... 240 6 Erkrankungen der männlichen Brust... 205 7.1.5.6 Alloplastische Materialien..... 240 A. Berger · J. Liebau 7.1.5.7 Sonstige Techniken („topic negative pressure“, TNP).. 242 6.1 Allgemeines.................. 205 7.1.5.8 Multiple Variationen und 6.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 205 Kombinationen mehrerer 6.1.2 Ätiologie.................... 206 Techniken und Materialien..... 242 6.1.3 Diagnostik................... 206 7.2 Spezielle Techniken............. 242 6.1.4 Klassifikation................. 206 7.2.1 Lappenplastiken............... 242 6.1.5 Therapiekonzept............... 208 7.2.1.1 M. latissimus dorsi......... 242 XIV Inhaltsverzeichnis 7.2.1.2 M. pectoralis major......... 243 9.1.2 Diagnostik................... 289 7.2.1.3 M. trapezius............. 244 9.1.3 Klassifikation................. 290 7.2.1.4 M. rectus abdominis........ 245 9.1.4 Therapie.................... 290 7.2.1.5 Omentum majus.......... 245 9.1.4.1 Verfahrenswahl der 7.2.2 Spezielle chirurgische Rekonstruktion........... 291 Operationstechniken............. 246 9.2 Spezielle Techniken............. 296 7.2.2.1 Operative Korrektur der 9.2.1 Synthetische Netze.............. 296 Trichterbrustdeformität...... 246 9.2.2 Wundbettkonditionierung mithilfe 7.2.2.2 Operative Korrektur der Topic-negative-pressure-/Vacuum- Kielbrustdeformität......... 250 assisted-closure-Therapie.......... 296 7.2.2.3 Operative Korrektur der 9.2.3 Hauttransplantate............... 298 Thoraxdeformitäten beim 9.2.4 Lokale Haut-Lappenplastiken........ 299 Poland-/Amazonen-Syndrom... 251 9.2.5 Gewebeexpansion.............. 299 Literatur........................ 251 9.2.6 Leistenlappen................. 299 9.2.7 Der myokutane transversale/vertikale Rektuslappen................. 300 8 Abdominoplastik............... 253 9.2.8 Rectus-femoris-Lappen............ 303 J. Liebau · A. Berger 9.2.9 Tensor-fasciae-latae-Lappen......... 304 9.2.10 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken 8.1 Allgemeines.................. 253 (freier funktioneller 8.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 253 M.-latissimus-dorsi-Transfer)......... 305 8.1.1.2 Vaskularisation........... 253 Literatur........................ 307 8.1.1.3 Innervation............. 256 8.1.2 Ätiologie.................... 256 8.1.3 Diagnostik................... 257 10 Rückendefekte................ 309 8.1.4 Klassifikation................. 258 J. Grünert · D. Kloss 8.1.5 Therapie.................... 258 8.1.5.1 Indikationen............. 258 10.1 Allgemeines.................. 309 8.1.5.2 Präoperative Evaluierung, 10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 309 Aufklärung............. 258 10.1.1.1 Regionen des Rückens....... 309 8.1.5.3 Operation.............. 258 10.1.1.2 Muskulatur............. 314 8.1.5.4 Postoperative Kontrolle...... 258 10.1.1.3 Vaskularisation........... 314 8.1.5.5 Komplikationen........... 259 10.1.1.4 Innervation............. 314 8.2 Spezielle Techniken............. 260 10.1.2 Ätiologie.................... 318 8.2.1 Abdominoplastik mit horizontaler Inzision 10.1.3 Klassifikation................. 318 nach Pitanguy................. 263 10.1.4 Diagnostik................... 319 8.2.1.1 Nabelneuinsertion......... 268 10.1.5 Therapie.................... 319 8.2.2 Liposuktion.................. 270 10.1.5.1 Regionale Besonderheiten 8.2.3 Miniabdominoplastik............. 273 und Differenzialtherapie...... 319 8.2.4 Endoskopische Abdominoplastik...... 273 10.2 Spezielle Techniken............. 320 8.2.5 Abdominoplastik mit T-Schnittführung 10.2.1 Lokale Lappenplastiken........... 320 Fleur-de-lis-Abdominoplastik........ 273 10.2.1.1 Dehnungslappen.......... 321 8.2.6 Dermolipektomie 10.2.1.2 Rotationslappen.......... 321 („Fettschürzenresektion“).......... 275 10.2.1.3 Transpositionslappen........ 321 8.2.7 Bodycontouring, Bodylift nach Lockwood. 276 10.2.2 Regionale Muskellappenplastiken...... 323 Literatur........................ 278 10.2.2.1 Nacken und oberer Rücken (Trapezius-Lappen)......... 323 10.2.2.2 Wirbelsäule und Lumbalregion 9 Defekte der Bauchwand- (Latissimus-dorsi-Lappen)..... 324 und Leistenregion.............. 279 10.2.2.3 Lumbosakralregion C. C. Cedidi · G. Ingianni (Glutaeus-maximus-Lappen).... 325 10.2.3 Freie mikrochirurgische Lappenplastiken.. 326 9.1 Allgemeines.................. 279 10.2.4 Weitere gestielte Lappenplastiken..... 327 9.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 279 10.2.5 Perforatorlappen............... 327 9.1.1.1 Topographie der Bauchdecke 10.2.6 Gewebeexpansion.............. 328 (anterolaterale Bauchwandung).. 283 Literatur........................ 329  Inhaltsverzeichnis XV 12.2.2 Vagina-Rekonstruktion nach 11 Rekonstruktion im kleinen Becken – Tumoroperation oder Bestrahlung..... 369 komplexe Wiederherstellungsoptionen 12.2.2.1 Myokutaner M.-gracilis-Lappen.. 369 nach Exenteratio pelvis........... 331 12.2.2.2 Axialer fasziokutaner P. Brenner A.-perinealis-Lappen........ 371 12.2.2.3 Proximal gestielter fasziokutaner 11.1 Allgemeines.................. 331 medialer Oberschenkellappen.. 372 11.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 331 12.2.2.4 Myokutaner 11.1.2 Ätiologie.................... 334 Rectus-abdominis-Insellappen.. 374 11.1.3 Diagnostik................... 334 12.2.2.5 Neurovaskulärer 11.1.4 Klassifikation und Funktion......... 334 Pudendus-Oberschenkel-Lappen 11.1.5 Therapie.................... 334 („Singapur-Lappen“)........ 374 11.1.5.1 Indikation und Kontraindikation. 334 12.2.3 Vaginalfisteln................. 375 11.1.5.2 Therapiekonzept.......... 336 12.2.4 Geschlechtsumwandlungsoperationen... 375 11.1.5.3 Operationsziel............ 336 12.2.4.1 Bildung der Neovagina 11.2 Spezielle Techniken............. 336 aus einem Penisschaft-Haut- 11.2.1 Primärverschluss............... 336 Subkutis-Lappen.......... 375 11.2.2 Gestielte Lappenplastiken.......... 336 12.2.4.2 Neovagina- und Klitoris- 11.2.2.1 Omentumplastik.......... 336 konstruktion bei weiblich 11.2.2.2 M.-rectus-abdominis-Lappen Transsexuellen........... 374 (VRAM, TRAM)............ 337 12.2.4.3 Modifikation nach Perovic..... 378 11.2.2.3 Myokutane 12.2.5 Ästhetische Chirurgie Glutaeus-maximus-Lappen.... 340 des äußeren Genitales............ 378 11.2.2.4 Fasziokutaner Literatur........................ 379 A.-pudenda-Lappen........ 342 11.2.2.5 Myokutaner Gracilis-Lappen.... 343 11.2.2.6 Tensor-fasciae-latae-Lappen 13 Hypospadie.................. 381 (TFL)................. 346 U. T. Hinderer 11.2.2.7 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT)................. 349 13.1 Allgemeines.................. 381 11.2.3 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken... 350 13.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 381 11.2.3.1 Myokutaner 13.1.1.1 Funktionsstörungen Latissimus-dorsi-Lappen...... 351 der Hypospadie........... 383 11.2.3.2 Tensor-fasciae-latae-Lappen 13.1.2 Prinzipien der Diagnostik........... 383 (TFL)................. 354 13.1.3 Klassifikation................. 383 11.2.3.3 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ 13.1.4 Prinzipien der Therapie............ 384 (ALT)................. 354 13.1.4.1 Operationsziel............ 384 11.2.4 Beurteilung der Techniken.......... 654 13.1.4.2 Grundlegende Operationsschritte 384 Literatur........................ 355 13.1.4.3 Operationsalter........... 384 13.1.4.4 Postoperative Behandlung..... 386 13.1.4.5 Nachkontrollen........... 386 13.2 Spezielle Techniken............. 387 12 Weibliches Genitale............. 359 13.2.1 „Magpi-Technik“ nach Duckett und H. Piza-Katzer · B. Balogh Modifikation mit einem proximalen Matthieu-Lappen............... 389 12.1 Allgemeines.................. 359 13.2.1.1 Indikation.............. 389 12.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 359 13.2.1.2 Technik............... 389 12.1.2 Ätiologie.................... 359 13.2.2 Distalverschiebung der Urethra 12.1.3 Diagnostik................... 363 nach Beck und nach Hacker (1898) und 12.1.4 Klassifikation................. 363 Tunellierung der Glans nach Hinderer... 389 12.1.5 Therapie.................... 363 13.2.2.1 Indikation.............. 389 12.2 Spezielle Techniken............. 363 13.2.2.2 Technik............... 389 12.2.1 Fehlbildungen des weiblichen Genitales.. 363 13.2.3 Die Dartos-Gefäß-gestielte Insellappen- 12.2.1.1 Aplasie der Vagina......... 363 Urethroplastik mit Tunnelierung der Glans 12.2.1.2 Probleme des äußeren Genitales nach Hinderer mit oder ohne bei Blasenekstrophie........ 366 Einbeziehung des Meatus (1968–1975).. 390 XVI Inhaltsverzeichnis 13.2.3.1 Indikation.............. 390 13.2.3.2 Weitere Indkationen........ 390 15 Amputationsverletzungen im Bereich 13.2.3.3 Technik............... 390 des männlichen Genitale.......... 445 13.2.4 Postoperative Komplikationen M. H.-J. Becker · F. Lassner und ihre Behandlung............. 402 13.2.4.1 Hautkomplikationen........ 402 15.1 Allgemeines.................. 445 13.2.4.2 Komplikationen der Neourethra.. 402 15.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 445 Literatur........................ 411 15.1.1.1 Topographie............. 445 15.1.2 Ätiologie.................... 450 15.1.3 Diagnostik................... 450 14 Pseudohermaphroditismus......... 413 15.1.3.1 Begleitverletzungen........ 451 U. T. Hinderer 15.1.3.2 Psychiatrische Begleiterkrankungen........ 451 14.1 Allgemeines.................. 413 15.1.4 Klassifikation................. 451 14.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 413 15.1.5 Therapie.................... 451 14.1.2 Diagnostik (Geschlechtszugehörigkeit)... 413 15.1.5.1 Leitlinien für die präklinische 14.1.3 Geschlechtswahl bei Intersexualität..... 414 Erstversorgung........... 451 14.1.3.1 Beim Neugeborenen........ 414 15.1.5.2 Indikationsstellung......... 451 14.1.3.2 Zu einem späteren Zeitpunkt... 414 15.1.5.3 Funktionsverbessernde 14.1.4 Therapie.................... 415 Sekundäreingriffe.......... 452 14.1.4.1 Turner-Syndrom.......... 415 15.1.5.4 Ergebnisse.............. 452 14.1.4.2 Klinefelter-Syndrom........ 415 15.1.5.5 Komplikationen........... 453 14.1.4.3 Hermaphroditismus........ 415 15.2 Spezielle Techniken............. 453 14.1.4.4 Männlicher Pseudo- 15.2.1 Composite Graft............... 453 hermaphroditismus........ 415 15.2.2 Gedeckte freie Replantation 14.1.4.5 Syndrom der testikulären nach McRoberts............... 453 Feminisierung............ 416 15.2.3 Mikrochirurgische Replantation 14.1.4.6 Weiblicher Pseudo- im Penisbereich................ 454 hermaphroditismus........ 416 15.2.3.1 Wundreinigung, Desinfektion 14.1.4.7 Geschlechtsdysphorie....... 417 und Débridement.......... 454 14.2 Spezielle Techniken............. 417 15.2.3.2 Naht der Urethra.......... 454 14.2.1 Zielsetzung und historischer Überblick 15.2.3.3 Naht der Corpora cavernosa.... 454 der grundlegenden Operationsschritte... 417 15.2.3.4 Mikrochirurgische Wiederher- 14.2.1.1 Rekonstruktion einer stellung der Gefäße und Nerven. 454 erogen-sensiblen Klitoris unter 15.2.3.5 Wundverschluss und post- Verwendung der Glans....... 417 operative Ruhigstellung...... 454 14.2.1.2 Rekonstruktion einer Vagina.... 417 15.2.3.6 Postoperative Nachbehandlung.. 454 14.2.1.3 Rekonstruktion einer normal 15.2.4 Mikrochirurgische Replantation aussehenden Vulva......... 418 im Peniswurzelbereich 14.2.1.4 Entfernung der Gonaden...... 418 (Vorgehen bei Ausrissamputation)..... 457 14.2.2 Technik der Feminisierung äußerer 15.2.5 Mikrochirurgische Testisreplantation.... 457 männlicher Genitale nach Hinderer..... 418 Literatur........................ 459 14.2.2.1 Chirurgie der Feminisierung äußerer männlicher Genitale... 418 14.2.3 Chirurgie der Maskulinisierung partiell weiblicher Genitale nach Hinderer, 1973.............. 436 14.2.3.1 Beim männlichen Pseudohermaphroditismus.... 436 14.2.3.2 Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen mittels eines „Klitorispenoids“ nach Hinderer (Metaidoioplastik). 436 Literatur........................ 443  Inhaltsverzeichnis XVII 16 Dekubitalulzera im Beckenbereich..... 461 J. C. Bruck · R. Hierner 16.1 Allgemeines.................. 461 16.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie....... 463 16.1.2 Diagnostik................... 466 16.1.3 Klassifikation................. 466 16.1.4 Therapie.................... 467 16.1.4.1 Prophylaxe............. 468 16.1.4.2 Therapie des bestehenden Dekubitus.............. 468 16.2 Spezielle Techniken............. 476 16.2.1 Myokutane Glutaeus-maximus-VY-Lappen. 476 16.2.2 Myokutane Biceps-femoris-Lappen..... 479 16.2.3 Myokutane Glutaeus-maximus- Schwenklappen................ 479 16.2.4 Myokutane Vastus-lateralis-Lappen..... 482 16.2.5 Myokutane Gracilis-Schwenklappen.... 483 16.2.6 Myokutane Tensor-fasciae-latae-Lappen.. 483 Literatur........................ 484 Sachverzeichnis.................... 487  Autorenverzeichnis Balogh, Brigitta, Dr. med. Bruck, Johannes C., Dr. Dr. med. habil. Brünnerstraße 6-8 Abt. für Plastische Chirurgie 1210 Wien Krankenhaus Martin-Luther Österreich Caspar-Theyß-Straße 27–31 14193 Berlin Baumeister, Rüdiger G. H., Prof. Dr. med. Deutschland Plastische Hand Mikrochirurgie Klinikum Großhadern der Cedidi, C. Can, Priv.-Doz. Dr. med. Ludwig-Maximilians-Universität München Klinik für Plastische, Rekonstruktive Marchioninistraße 15 und Ästhetische Chirurgie 81377 München Klinikum Bremen-Mitte gGmbH Deutschland Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen Becker, Michael H.-J., Priv.-Doz. Dr. med. St. Jürgen Straße 1 Plastische Chirurgie im Pauwelshaus 28177 Bremen Boxgraben 56–58 Deutschland 52064 Aachen Deutschland Eisenmann-Klein, Marita, Dr. med. Klinik für Plastische und Ästhetische, Berger, Alfred, Univ.-Prof. Dr. med. Hand- und Wiederherstellungschirurgie em. Direktor der Klinik für Plastische-, Caritas-Krankenhaus St. Josef Hand- und Wiederherstellungschirurgie Akademisches Lehrkrankenhaus Schwerverbranntenzentrum der der Universität Regensburg Medizinischen Hochschule Hannover Landshuter Straße 65 Carl-Neuberg-Straße 1 93053 Regensburg 30625 Hannover Deutschland Deutschland Grünert, Jörg, Prof. Dr. med. Bohmert, Heinz, Prof. Dr. med. Klinik für Hand-, Plastische Bräutigamstraße 12 und Wiederherstellungschirurgie 81479 München Kantonsspital Deutschland Rorschacherstraße 95 9007 St. Gallen Brenner, Peter, Prof. Dr. med. Schweiz Sylter Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie GmbH & CO KG Hierner, Robert, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. Nicolas Straße 3 Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie 25980 Westerland/Sylt Microchirurgie, Handchirurgie, Brandwondencentrum Deutschland Universitaire Ziekenhuis Leuven Campus Gasthuisberg Katholieke Universiteit Leuven Herestraat 49 Belgien XX Autorenverzeichnis Hinderer, Ulrich T., Univ.-Prof. Dr. med. Lassner, Franz, Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med y cir., Dr. h. c. Plastische Chirurgie im Pauwelshaus Centro Misrasierra Boxgraben 56–58 Calle Cambrils, 8 52064 Aachen 28034 Madrid Deutschland Spanien Liebau, Jutta, Prof. Dr. med. Ingianni, Gulio, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische Chirurgie Klinik für Plastische u. Handchirurgie Kaiserwerther Diakonie Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Florence-Nightingale-Krankenhaus Helios-Klinik Wuppertal Kreuzbergstraße 79 Universität Witten-Herdecke 40489 Düsseldorf Heusnerstraße 40 Deutschland 42283 Wuppertal Deutschland Ninkovic, Milomir, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Klinzing, Stefan, Dr. med. Hand- und Verbrennungschirurgie Abt. für Plastische Chirurgie Klinikum Bogenhausen Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Städtisches Klinikum Bogenhausen Jütländer Allee 88 Englschalkinger Straße 77 22527 Hamburg 81925 München Deutschland Deutschland Kloss, Danni, Dr. med. Piza-Katzer, Hildegunde, Prof. Dr. med. Klinik für Hand-, Plastische Universitätsklinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie und Wiederherstellungschirurgie Kantonsspital Medizinische Universität Innsbruck Rorschacherstraße 95 Anichstraße 35 9007 St. Gallen 6020 Innsbruck Schweiz Österreich Kunert, Peter, Dr. med. Schwabegger, Anton H., Prof. Dr. med. Abt. für Plastische Chirurgie Universitätsklinik für Plastische Diakonie Krankenhaus Alten Eichen und Wiederherstellungschirurgie Jütländer Allee 88 Medizinische Universität Innsbruck 22527 Hamburg Anichstraße 35 Deutschland 6020 Innsbruck Österreich  III Erkrankungen KAPITEL 1 der Genitalorgane U. T. Hinderer Entwicklung der Mammaplastik bei Ptosis und Hypertrophie Inhalt 1.1.2.10 Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem 1.1 Allgemeines.................. 2 dermosubkutanen Lappen: 1.1.1 Entwicklung................... 2 Schwarzmann, 1930......... 22 1.1.1.1 Grundbedingungen einer 1.1.2.11 Brustreduktion mit Transposition „idealen“ Technik bei Ptosis des Warzenkomplexes und und Mammahypertrophie...... 2 begrenzter Dissektion der 1.1.1.2 Vaskuläre Sicherheitskriterien.... 2 Haut von der Drüse: 1.1.1.3 Innervation.............. 4 die Etappe nach 1960........ 22 1.1.1.4 Stillfähigkeit............. 5 1.1.2.12 Übersicht der Transpositions- 1.1.1.5 Form und Symmetrie........ 5 verfahren des Brustwarzen- 1.1.2 Entwicklung der Mammaplastik bei der komplexes.............. 27 ptotischen und hypertrophen Brust..... 6 1.1.2.13 Derzeitige Evolution in der 1.1.2.1 Vorgeschichte der Chirurgie ästhetischen Mammaplastik.... 65 der Brust............... 6 1.2 Spezielle Techniken.............. 66 1.1.2.2 Das Anfangsstadium der 1.2.1 Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit Brustplastik: Dieffenbach, 1848... 6 der postoperativen Narbe........... 66 1.1.2.3 Das Anfangsstadium der 1.2.1.1 Narbe ausschließlich in der Behandlung der ptotischen Brust. 7 Brustfalte............... 66 1.1.2.4 Die erste Mammareduktions- 1.2.1.2 Narbe um den Warzenhof plastik mit Transposition des und in der Brustfalte......... 66 Brustwarzenkomplexes: 1.2.1.3 Anker- oder umgekehrte Lexer, 1921.............. 11 T-förmige Narbe........... 66 1.1.2.5 Mammareduktionsplastik mit 1.2.1.4 Verkürzung der umgekehrten freier Transplantation des Warzen- T-Narbe................ 69 komplexes: Thorek, 1922....... 11 1.2.1.5 Schräg vom Warzenhof 1.1.2.6 Mammareduktionsplastik mit nach medial und lateral subkutaner Transposition des divergierenden Narben....... 71 Warzenkomplexes mit der 1.2.1.6 Laterale oder schräg-laterale Restdrüse und einer weiten Narbe................. 71 Unterminierung der Haut: 1.2.1.7 Periareolare und/oder vertikale Aubert, 1923............. 13 Narbe................. 71 1.1.2.7 Etappe der 1.2.1.8 J- oder L-förmige Narbe „Skin-brassière-Techniken“ und Modifikationen......... 74 mit weiter Unterminierung 1.2.1.9 Zirkumareolare „Donut-Narbe“... 74 der Haut von der Drüse....... 15 1.2.2 Minimalinvasive Techniken.......... 74 1.1.2.8 Zweizeitige Techniken mit 1.2.3 Exzision der Epidermis............. 74 weiter Hautunterminierung..... 17 1.2.4 Vermeidung einer postoperativen Ptosis... 76 1.1.2.9 Techniken mit drüsen- und 1.2.4.1 Chirurgische Maßnahmen...... 77 hautgestielter Transposition 1.2.5 Fettabsaugung................. 83 des Warzenkomplexes........ 20 Literatur......................... 84 2 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 warze, der Haut und der restlichen Brustdrüse. Ihr Ziel 1.1 Allgemeines ist die Erhaltung der Sensibilität und Stillfähigkeit, eine symmetrische und ästhetische Brustform, eine Narbe Wer die Evolution – Erfolge und Fehler – der Vergan- von geringstmöglicher Länge und Sichtbarkeit sowie ein genheit untersucht, ist eher befähigt, die Gegenwart zu befriedigendes Langzeitergebnis mit weitmöglichster verstehen und Prinzipien für die Zukunft zu entwickeln, Vermeidung einer postoperativen Ptosis. um Fehlerquellen auszuschalten. 1.1.1.2 Vaskuläre Sicherheitskriterien 1.1.1 Entwicklung Obwohl die meisten aktuellen Techniken eine ausrei- In Anbetracht der unzähligen Veröffentlichungen von chende Sicherheit bezüglich der Blutversorgung sowohl Originaltechniken und deren Modifikationen ist die der Haut und Brustwarze als auch der Restdrüse bieten, Wahl eines Verfahrens, das die heutigen Grundbedin- ist die Möglichkeit vaskulärer Komplikationen bei gungen einer optimalen Mammaplastik erfüllt, äußerst erheblicher Ptosis und Resektion größer, insbesondere schwierig. Voraussetzung eines erfolgreichen Ergebnis- bei einer Brust ohne funktionelle Veränderungen auf- ses ist nicht nur, dass die Technik die erforderlichen grund vorheriger Schwangerschaften bzw.nach postme- Grundkriterien erfüllt und der „Chirurg sich wohlfühlt“, nopausal bedingter Involution (Marino 1963 ). wenn er sie durchführt (Lewis (1983 ), sondern auch Aufgrund der anatomischen Studien seit Cooper eine kunstgerechte Ausführung und sorgfältige posto- (1840 ), Salmon (1939 ), Kaufmann (1933 ) perative Betreuung. Chirurgie ist nach Lexer „Hand- und Anderer sowie neuerer Studien von Weitzel und werk, Wissenschaft und Kunst“. Der Chirurg eines ver- Bässler (1971 ), Mitz und Lassau (1973 ), Gon- meintlich „neuen“ Verfahrens sollte vor Veröffentli- zález Zaldivar und del Vecchyo (1993 ),Yacomotti et chung ermitteln, ob ein Vorläufer bereits eine entspre- al. (1994 ) und Anderer lassen sich verschiedene chende Idee hatte, nicht nur um eventuelle Fehlerquel- Sicherheitsfaktoren bezüglich der arteriellen Blutver- len auszuschalten, sondern auch um diesem Verfasser sorgung summarisch ableiten. Die Drüse wird sowohl den verdienten Kredit zu zollen. Wie Goethe im „Faust“ von den tiefen Gefäßen der A. thoracica lateralis (Mam- bemerkt:„Was Du ererbt von Deinen Vätern hast, erwirb maria externa), von den Perforanten 3 bis 6 der A. mam- es, um es zu besitzen“. Nach Hauben (1985 ) forder- maria interna sowie von den Perforanten der lateralen te Sir Sidney Sunderland: „Honor those who came first, interkostalen Arterien 3 bis 6 versorgt. Die Durchblu- even if those who come later, go further“. Die Zusam- tung der Haut und des Subkutangewebes hängt insbe- menfassung der mir bekannten Verfahren nach ihren sondere vom subdermalen Netz ab. An der arteriellen Grundkriterien im Verlauf der geschichtlichen Entwick- Versorgung des Warzenkomplexes sind jedoch auch die lung der Mammaplastik mag hierbei zweckdienlich tiefen Gefäße der Drüse beteiligt, wie González Zaldivar sein. und del Vecchyo (1993 ) in einer anatomischen In Anbetracht der außerordentlichen Anzahl an Ver- Studie mittels Färbung durch intraarterielle Injektion öffentlichungen bin ich mir bewusst, unfreiwillig we- nach Entfernung der periareolaren Haut nachwiesen sentliche Beiträge übersehen zu haben und bitte die Ver- (Abb. 1.1). fasser, meine Entschuldigung anzunehmen. Auch viele In Anbetracht der anatomischen Einheit, die Haut Modifikationen bekannter Techniken konnten aufgrund und Subkutangewebe mit der Drüse bildet, sollten beide des hier begrenzten Raumes nicht aufgenommen wer- so gering als möglich voneinander getrennt werden, da den. die anastomotischen Gefäße zwischen dem subkutanen Die Techniken der Erstverfasser und wesentliche arteriellen Netz und den tiefen Gefäßen, die die Drüse neuere Modifikationen wurden in schematischer Form versorgen, durchtrennt werden. Eine weitgehende dargestellt wiedergegeben, und ich hoffe, die Grundi- Unterminierung der Haut stellt ein Risiko dar und sollte deen der Verfasser richtig interpretiert zu haben. Die re- daher nur in einer Tiefe von 1,5–2 cm erfolgen, um das konstruktive Mammachirurgie blieb unberücksichtigt, Fettgewebe, in dem das arterielle Netz verläuft, sicher da sie nicht Gegenstand dieses Beitrags ist. für die Blutversorgung der Haut und des Warzenkom- plexes zu erhalten. Wenn sie in dieser Ebene erfolgt, könnte sie im Fall 1.1.1.1 Grundbedingungen einer „idealen“ einer großen Hypertrophie und Ptosis ein Risiko für die Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie Durchblutung der Restdrüse darstellen, wenn zusätzlich einer der beiden Gefäßstiele (der A. thoracica lateralis Grundbedingungen einer „idealen“ Technik bei der oder der Perforanten der A. mammaria interna) und Reduktion bzw. Mastopexie sind die Sicherheit bezüg- auch die lateralen Interkostalarterien unterbunden wer- lich der Blutversorgung bei der Transposition der Brust- den. Mir y Mir et al. (1979 ) empfehlen daher, bei  KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik 3 3 4 1 1 12 12 5 4 5 2 12 4 12 12 4 12 7 7 7 1 6 1 a 2 8 2 cm 3 –2 16 13 7 11 1,5 9 10 7 4 12 1 b Abb. 1.1 a, b. Schematische Darstellung der arteriellen Blutversorgung der Mamma: 1 Tiefe Gefäße in der Dermis; 2 periareola- rer arterieller Ring (oder seltener Schleife) Ø ~ 6 cm; 3 tiefe Drüsenarterien der A. thoracica lateralis; 4 Perforanten 3–6 der A. mammaria interna; 5 transversales anastomotisches Drüsengefäß zwischen der A. thoracica lateralis und der A. mammaria interna; 6 schräg verlaufendes Gefäß der A. mammaria interna, das an der distal-lateralen Versorgung der Drüse beteiligt ist; 7 perforante Gefäße 3–6, die zu Schwarzmanns periareolärem Ring beitragen; 8 rekurrente Gefäße im Bereich des periareola- ren Rings; 9 perigalaktophorische Gefäße, die zur Versorgung der Mamille beitragen; 10 Epidermis; 11 anastomotische Gefäße zwischen Drüse und Dermis sowie Cooper-Ligamente; 12 subdermisches Netz,das insbesondere Haut und Warzenkomplex ver- sorgt; 13 gestrichelt: Ebene der Haut-Drüsen-Dissektion in einer Tiefe von 1,5–2 cm, die eine arterielle Versorgung der Haut und des Warzenkomplexes sichert. An der Versorgung der Drüse beteiligen sich sowohl die Gefäße der A. thoracica lateralis als auch der Perforanten der A. mammaria interna und der Perforanten 3 bis 6 der Interkostalarterien 4 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 2a 3a 4a 5a 3a 4a 5a Abb. 1.2. Innervation der Mamma Techniken, die eine ausgedehnte Dissektion der Haut dermosubdermalen Lappen gestielt erfolgen, wobei von der Drüse mit Resektion des oberen lateralen Qua- Schwarzmanns periareolarer arterieller Ring von etwa dranten erfordern, wie z. B. bei der Technik nach Bie- 6 cm mit der Dermis erhalten werden sollte. Die Dermis senberger (1928 ), vorher eine Thermographie vor- kann weiter entfernt von der Areola durchtrennt und so zunehmen, um zu bestimmen, inwieweit die Gefäße der gering wie möglich unterminiert werden, falls die Trans- A. mammaria interna die verbleibende Restdrüse ver- position dies erfordert. sorgen. Ich persönlich teile die Haut und Brustwarze von der ! Soweit möglich, sollte eine Torsion der Restdrüse bzw. Drüse in einer Mindesttiefe von 1,5 cm in einer paralle- des Transpositionslappens des Warzenkomplexes ver- len, peripher sich zur Faszie hin vertiefenden Ebene. Ein mieden werden, um eine Beeinträchtigung des die laterales und mediales Segment kann dann in den unte- Arterien begleitenden venösen Abflusses zu vermei- ren zwei Dritteln der Drüse entfernt werden, sodass ein den. Dieser ist bei unteren Transpositionslappen am Großteil der oberen lateralen und medialen tiefen Ge- besten gesichert. fäße der Restdrüse erhalten bleibt. Zusätzlich kann das von den interkostalen lateralen Perforanten durchblu- tete zentrale untere Segment zwecks besserer Füllung 1.1.1.3 Innervation des oberen Brustpols verwendet werden. Das subkutane Netz sichert die Versorgung der Haut und der Brust- Die Innervation der Haut und des Warzenkomplexes warze, des periareolaren Ringes und der rekurrenten erfolgt nach Cooper (1840 ), Craig und Sykes (1970 Gefäße. ), Edwards (1976 ), Courtiss und Goldwyn (1977 Georgiade et al. (1979 ) empfehlen bei der Ver- ) sowie Farina et al. (1980 ) durch die lateralen wendung von unteren Lappentechniken mit Transposi- Perforanten der 3., 4. und 5. Interkostalnerven, durch die tion der Brustwarze, den Lappen genügend breit medialen Perforanten der 2. bis 5. Interkostalnerven (8–10 cm) und pyramidenförmig zu gestalten, um die sowie durch die absteigenden Hautnerven des Plexus Versorgung durch die lateralen unteren Interkostalper- cervicalis superficialis. foranten zu garantieren. Dies erklärt, weshalb die Sensibilität des Warzen- Die Transposition des Warzenkomplexes kann ent- komplexes, die bei einer erheblichen Hypertrophie weder mit der Restdrüse verbunden oder an einem sowieso häufig reduziert ist, bei infralateralen tiefen  KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik 5 Dissektionen unmittelbar auf der Faszie oder bei oberen Unterminierungen weiter nach medial als 2 cm vom Sternum temporär,jedoch selten definitiv beeinträchtigt werden könnte. Techniken mit einem unteren Stiel, einer 5 cm breiten Basis und 1 cm Dicke auf der Faszie nach lateral erhalten meist nicht nur die arteriellen Interkostalper- foranten, sondern auch den des 4. Interkostalnerven von lateral zur Brustwarze (Abb. 1.2). D Tairych et al. (2000 ) beobachteten bei Techni- ken mit unterem Stiel eine bessere Areolensensibilität C und eine geringere postoperative Ptosis als bei Techni- E A ken mit oberem Stiel. B 1/2 Wechselberger et al. (2001 ) stellten bei Techni- ken mit Transposition des Warzenkomplexes an einem unteren Drüsenstiel 6 Monate postoperativ sogar eine erhöhte taktile Sensibilität fest, in 83 % der Fälle von Brustresektionen über 400 gr auch beim Wärmetest. F Ahmed und Kolhe (1999/2000 ) beobachteten eine E Rückkehr der Sensibilität auch bei einer freien Areolen- transplantation. Sie ist bei unteren Lappenplastiken am besten gesichert. Einer Studie von Nahabedian und Mofid (2002 ) zufolge bleibt die Sensibilität bei Techniken mit Trans- position des Warzenkomplexes mit einem medialen Stiel in 94 %, bei Reduktionen mit einem unteren Trans- positionslappen in 98 % der Fälle erhalten. Abb. 1.3. Markierung des Warzenhofs. Der Apex sollte 1. in Höhe der Brustfalte sein (F); 2.etwa gleich weit von der oberen 1.1.1.4 Stillfähigkeit Grenze der Axillarfalte liegen (C); 3.in Höhe der Mittellinie zwi- schen Acromion und Olecranon liegen; 4. je nach Größe der Während nicht operierte Frauen nach Entbindung oft Brust und des Brustkorbs zwischen 8,5 und 11 cm von der Ster- auf das Stillen verzichten, erwarten operierte Patientin- nal-Mittellinie liegen (E) und 5. etwa 19–21 cm vom Sternum nen meist, dass die Stillfähigkeit erhalten bleibt. Lexer entfernt sein. Zur Bestimmung der Brust-Mittellinie dient am (1921 ) legte daher großen Wert auf die Erhaltung besten eine Markierungslinie vom Schlüsselbein 5 cm von der Sternallinie zur Brustwarze. Bei Asymmetrien sollte (E) beid- der Milchgänge. Selbst wenn die Brustwarze von der seitig gleich sein. Die Bestimmungen 2 bis 5 dienen zur Kon- Restdrüse getrennt wurde, bleibt die Stillfähigkeit erhal- trolle ten, wahrscheinlich aufgrund einer Reorganisation des Milchgangsystems. Clarkson (1957 ) und Laing (1972 ) berichteten sogar über Patientinnen, die nach einer freien Transplantation des Warzenkomplexes stil- 1.1.1.5 Form und Symmetrie len konnten. Aus psychologischen Gründen empfehlen Kappel et Voraussetzung einer befriedigenden Technik ist die al. (1997 ), wenn möglich Techniken zu verwenden, Erfassung der Brustform, ihr Ziel die postoperative bei denen die Milchgänge bei Frauen im empfängnis- Symmetrie. Hierzu bieten sich zwei Möglichkeiten an: fähigen Alter, die noch keine Familie haben, erhalten Techniken mit einer präoperativen geometrischen werden. Planung wie z. B. nach Bames (1948 ), Aufricht (1949 Aillet et al. (2001 ) nahmen auch bei Teenagern ), Galtier (1955 ) und Da Silva (1964 ) und ins- zwischen 15 und 17 Jahren Brustreduktionen mit einer besondere mit einer Schablone, die erstmals von Wise oberen drüsengestielten Warzenkomplex-Transposition (1956 ) angewandt und von Strömbeck (1960 ) vor (65 Patientinnen mit einer Exzision von im Mittel modifiziert wurde: Die Planung ermöglicht es, den Drü- von 1050 gr). Obwohl eine Laktation nicht kontraindi- seninhalt der vorausbestimmten Hautexzision anzupas- ziert ist, stillten nur 25 % der Patientinnen. Eine bessere sen und bietet dem mit einer Technik weniger Erfahre- präoperative Information sollte daher erfolgen. nen größere Sicherheit. So schreibt Malbec (1967 ): „Es gibt Chirurgen, die keine Markierungen vornehmen und alles auf ihre Kunstfertigkeit setzen, aber der Pati- 6 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 ent trägt die Konsequenzen ihres (evtl. ungenügenden) pädie von 30 Bänden unter dem Titel „Al-tasrif“, in der Vorstellungsvermögens“. auch ethische Normen wie z. B. das Erfordernis einer Techniken, bei denen Kontinent und Inhalt intraope- Betreuung sozial Benachteiligter und alternder Men- rativ angeglichen werden müssen, setzen eine größere schen erwähnt werden. Sein Werk wurde von Gérard aus Erfahrung voraus. Es ist zu empfehlen, die Position der Cremona im 12. Jahrhundert ins Lateinische übersetzt Areola bei Patientinnen in halbsitzender Stellung sym- und spielte eine wichtige Rolle als Textbuch der europäi- metrisch am Ende des Eingriffs anzupassen, wie dies schen Universitäten vom 12. bis zum 17. Jahrhundert. z. B. bei den Techniken von Arié (1956 ) und Pitanguy Neben der Entwicklung zahlreicher Instrumente und (1960/1961 [211, 212]) erfolgt. chirurgischer Eingriffe soll er auch eine Mammareduk- In beiden Fällen ist zu empfehlen, vor dem Eingriff tionsplastik für die hypertrophische Brust beschrieben provisorisch den oberen Rand der Areola symmetrisch haben. Es ist jedoch wahrscheinlicher, dass es sich hier- an der stehenden Patientin zu markieren (Abb. 1.3). bei um die Behandlung der Gynäkomastie handelte, wie Bezüglich der Form ist eine gute Füllung des oberen sie dann entsprechend der Technik von Paulus Aegineta, Brustpols erforderlich sowie ein etwa 60°-Winkel zwi- von Fabricius Aquapendente aus Padua (1537 bis 1619) in schen dem subareolaren Plan und dem der Thora- seinem medizinischen Werk wiedergegeben wurde. xwand, ohne postoperative Ptosis des unteren Brust- Zweifelsohne beeinflusste Albucasis die Medizin im Mit- pols. Daher ist es bei Techniken ohne Stabilisierung der telalter und war auch Ambrosius Paré (1510 bis 1590) Restdrüse angezeigt, die Entfernung zwischen Warzen- bekannt. hof und Brustfalte kurz, d. h. etwa mit 5–7 cm einzupla- Später setzte sich der Einfluss der Kirche durch: Die nen. Nach Lalardrie und Jouglard (1973 ) sollte die Brust wurde versteckt und nur in religiösen Gemälden Größe der Brust der einer normalen entsprechen, d. h. der stillenden Maria abgebildet. Erst in der Renaissance zwischen 250 und 400 gr liegen. wurde das Décolleté wieder gezeigt und in der Malerei (Florenz und Venedig) abgebildet. Später kamen üppi- gere Formen in Mode, nach der Französischen Revolu- 1.1.2 Entwicklung der Mammaplastik tion wurde eine füllige Brust sogar offen gezeigt. bei der ptotischen und hypertrophen Brust Die historische Entwicklung der Brustresektion und 1.1.2.2 Das Anfangsstadium der Brustplastik: Mastopexie vollzog sich in Etappen, die sich nicht nur Dieffenbach, 1848 hinsichtlich der Zielsetzung, sondern insbesondere hin- sichtlich der jeweiligen Konzepte der Verfasser bezüg- Dieffenbachs Technik wurde 1848, ein Jahr nach seinem lich der Gefäßversorgung der Drüse, der Haut und der Tod, in seinem Lehrbuch „Die operative Chirurgie“ ver- Brustwarze unterschieden. öffentlicht. Er beschreibt darin die erste Brustre- duktion, bei der er die unteren zwei Drittel der Zirkum- ferenz und ein tiefes Segment der Brust entfernte, 1.1.2.1 Vorgeschichte der Chirurgie der Brust jedoch ohne Transposition des Warzenkomplexes. Nach der Operation war seinen eigenen Worten zufolge ledig- In ihrer Vorgeschichte befasste sich die Brustchirurgie lich „eine feine lineare Narbe in der Brustfalte“ zu sehen. sehr wahrscheinlich ausschließlich mit Amputationen Der gleiche Zugang wurde auch von Thomas (1882 oder der Korrektur der Gynäkomastie. Nach Letterman ) benutzt, der fälschlicherweise als Initiator der und Schurter (1976 ) sowie Gurunluoglu und Mammareduktionsplastik erwähnt wird, wie auch Dur- Gurunluoglu (2001 ) verdanken wir die erste ston (1670), bis Letterman und Schurter (1974 ) bekannte Veröffentlichung Paulus Aegineta (1539 ), nachwiesen, dass es sich bei Letzterem um die Inzision der von 626 bis 690 a.D. lebte, in Alexandrien arbeitete einer sich rasch entwickelnden Schwellung der Brust und im 6. Buch seines Epitoms neben Brustamputatio- handelte. nen und vielen anderen plastisch-chirurgischen Verfah- Auch Guinard (1903 ) berichtete über die Haut- ren die chirurgische Behandlung der Gynäkomastie und Drüsenentfernung über der Brustfalte, ebenso mittels zweier halbmondförmiger Inzisionen undEnt- Morestin (1905 ), der ein tiefes diskusförmiges Seg- fernung der Brustdrüse und Hautnaht beschreibt. Sein ment entfernte und 1907 bei einer Asymmetrie auch eine Werk gilt in der byzantinischen Periode als Bindeglied Reduktion des Warzenhofs vornahm (Abb. 1.4). zwischen der griechisch-römischen Medizin und der Brustamputationen zwecks Behandlung eines Tu- arabischen Periode. mors können nicht als ästhetische Mammaplastik der Albucasis (Al Zahrawi), der, zwischen 936 und 940 weiblichen Brust angesehen werden. Dies trifft nach geboren, bis 1013 in El-Zahra bei Córdoba lebte, schrieb, Grimm und Fritsche (1999 ) auch auf die einseitige wie bei Monzur Ahmed (1990 ) nachzulesen, in der Brustamputation durch den Augsburger Wundarzt andalusischen Kalifenstadt eine medizinische Enzyklo- Hans Schaller (1561) zu, bei der wegen einer Gigantoma-  KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik 7 b a c Abb. 1.4 a–c. Die erste Brustreduktion ohne Transposition des Warzenkomplexes durch Dieffenbach 1848 und die Technik nach Morestin (1905/1907 [186, 187]) mit tiefer diskusförmiger Drüsenresektion stie etwa 4 kg mit dem Messer auf der Pektoralfaszie ent- unterhalb der Areola mit vertikaler Naht der Wundrän- fernt und die Wundfläche mit einem Glüheisen behan- der, sodass die Areola nach oben versetzt wird. delt wurde. Die Operation blieb einseitig, weil die Pati- Mme. Noël (1928) veröffentlichte eine Technik für die entin den Eingriff nicht auf der anderen Seite wieder- ptotische Brust durch Hautexzisionen bis maximal holt haben wollte. 14 cm über dem Warzenkomplex in drei Etappen. Dieses Prozedere wurde von Cesari (1928) mittels Exzision von kleinen Hautdreiecken modifiziert, um die Länge der 1.1.2.3 Das Anfangsstadium der Behandlung Inzisionen zu verkleinern. Bei der Methode des Noël- der ptotischen Brust Schülers Lopez Martinez (1928 ) wird der Warzen- komplex subkutan nach oben versetzt und eine halb- Als gegen Ende des 19. und Beginn des 20. Jahrhunderts mondförmige Hautexzision um den Warzenhof vorge- die Tendenz hin zu üppigeren, durch feste Korsagen nommen, sodass eine Narbe unter der Areola entsteht. gestützten Brüsten ging, zielten die Operationen darauf Kausch (1916 ) stellte eine Technik vor, bei der ab, die durch Ptosis aufgrund von Hypertrophie aus- Haut und Drüse zirkulär um den Warzenkomplex exzi- gelösten Schmerzen zu lindern. Dabei wurden Haut- diert wird, empfahl jedoch, nachdem es dabei zu Kom- und Drüsensegmente an der Brustfalte, an der Achsel plikationen gekommen war, dies zweizeitig, medial und oder im supraareolaren Brustbereich exzidiert, um die lateral vorzunehmen. Küster (1926 ) entfernt Haut Schwere der Brust zu lindern, weshalb man hier nicht und Drüse hufeisenförmig mit Stiel zur Axilla, empfiehlt von ästhetischer Mammaplastik sprechen kann (Pous- jedoch,die Gefäße der A.mammaria interna zu erhalten, son (1897 ), Verchère (1898 ), Guinard (1903 ), um Komplikationen zu vermeiden. Göbell (1914 ), Dartigues (1924 ). Eitner (1932 [70, 71]) verschiebt ebenfalls den War- Joseph (1927 ) exzidierte bei seiner Methode III zenkomplex durch Hautexzision nach oben und kombi- nach einem vertikalen Schnitt von der Axilla aus zwei niert dies mit einer halbmondförmigen Exzision des Dreiecke und versetzte den Warzenkomplex durch Hau- oberen Brustdrüsenpols (Abb. 1.5). texzision nach oben. Es entsteht eine Z-förmige Narbe von unterhalb der Axilla mit Verlängerung zum Warz- enkomplex. Weinhold (1926 ) exzidierte Haut über dem Warzenhof und halbmondförmig transversal 8 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 1.5 a Pousson 1897, Dehner 1908 1.5 b Verchère 1898 1.5 c Dartigues 1924, Felicio 1997 1.5 d Joseph 1927 Abb. 1.5. Das Anfangsstadium der Behandlung der Brustptosis mittels Hebung und Suspension schwerer Brüste  KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik 9 1.5 e Weinhold 1926 1.5 f Noël 1928 1.5 g López Martínez 1928 1.5 h Eitner 1932 10 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 1.6 a 1.6 b 1.6 c 1.6 d Abb. 1.6 a–d. Die Originalzeichnung (a) der ersten Brustreduktion mit offener Transposition des drüsengestielten Warzenkom- plexes unter Erhaltung der Milchgänge nach Lexer (1921 )  KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik 11 1.1.2.4 Die erste Mammareduktionsplastik tionen, sowohl von Tamerin (1963 ) als auch von mit Transposition des Brustwarzenkomplexes: Marino (1963 ) rehabilitiert. Lexer, 1921 Lexer veröffentlichte 1921 ebenfalls die Verwendung von lokalen Fettlappen zwecks Brustvergrößerung und Im dritten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts entwickelte empfahl auch als Erster eine subkutane Mastektomie die Frau mehr und mehr ein eigenes Körperbewusstsein zwecks Behandlung einer fibrozystischen Mastopathie und widmete sich vermehrt dem Sport in Form von mit Volumenersatz mittels freier Fett-Transplantation Schwimmen und Gymnastik. Den Beginn der Emanzi- von Abdomen und Hüfte. pation leiteten Frauen ein, die sich Berufen, die vorher exklusiv Männern vorbehalten waren, zuwendeten. So war etwa Coco Chanel eine der Vorreiterinnen einer 1.1.2.5 Mammareduktionsplastik mit freier neuen Mode, die Hosen als Frauenbekleidung populär Transplantation des Warzenkomplexes: machte. Jetzt wurde die Silhouette eines Teenagers mit Thorek, 1922 einer kleinen Brust (Knabenbrust) erstrebenswert. Die Verbindung dieser sozialen Faktoren mit medizinischen Thoreks Vorläufer Lexer (1912/1913 ) stellte der Fortschritten (bessere Kenntnis der Handhabung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie eine Patientin mit Gewebe aufgrund von Erfahrungen mit Rekonstruktio- großen deformierten Brüsten vor, bei der er, statt eine nen kriegsbedingter Traumata während des Ersten Amputation vorzunehmen, zunächst die Brust verklei- Weltkrieges und danach) erhöhte die Nachfrage nach nerte und in einem zweiten Eingriff die Areola von einer Brustkorrekturen und förderte die Entwicklung neuer Seite auf beide frei transplantierte. Die Tatsache, dass Techniken. Im 5. Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts und Lexer in seiner Veröffentlichung von 1921 die freie Trans- danach ging dann aufgrund des Einflusses des Show- plantation des Warzenhofes erneut erwähnte (s. oben: Business und auf Männer ausgerichteter Magazine die Lexer (1921 ), könnte darauf hindeuten, dass er sie Tendenz wieder in Richtung einer größeren Brustfülle, 1914 anlässlich eines Vortrages über freie Transplanta- sodass die Nachfrage nach Brustvergrößerungen zu- tionen beim Internationalen Chirurgen-Kongress in nimmt. New York als Gast von Halstead vorgestellt hatte. Vor der Naturwissenschaftlichen und Medizinischen Die Brustreduktion mit freier Transplantation des Gesellschaft in Jena berichtete Lexer (1912 ) über Warzenkomplexes begann jedoch erst mit der Veröffent- eine 20-jährige Patientin mit Hypertrophie, bei der er lichung von Thorek (1922 ). Thorek markierte am mit von der Brustmitte divergierenden Schnitten den Vortag die neue Lokalisation der Brustwarze sowie die Haut-Drüsen-Überschuss entfernte und die Brust ohne obere und untere Inzision etwas oberhalb der Brustfalte. Rekonstruktion der Mamille aufrichtete, um so eine Anfangs wurde nur die Epidermis an der Empfänger- vollkommen normale Form zu erreichen. Erst 1921 aller- stelle entfernt, später auch die Dermis. Nach Entfernung dings erschien in einem lokalen Ärzteblatt, das ich nach der Haut und der Drüse und nach Remodellierung der- langer Suche fand, ein von Lexer in San Sebastian gehal- selben exzidierte er den Warzenkomplex und nähte ihn tener und ins Spanische übersetzter Vortrag über dieses an der entsprechenden Lokalisation ein. Thema. Dartigues (1928 ) transplantierte die ganze Brust- Lexer ist der erste, der nicht nur eine offene Transpo- warze, während Adams (1944 ) empfahl, den Warzen- sition des an der Drüse gestielten Warzenkomplexes mit komplex im Bereich der Mamille in einer Dicke von Erhaltung der galaktophorischen Gänge vornimmt, son- 3–6 mm zu entnehmen, um Muskelfasern zu erhalten. dern damit auch eine Technik mit beschränkter Dissek- Das Verfahren wird später häufig als „Thorek-Darti- tion der Haut von der Drüse entwickelt. Er war damit gues-Adams-Technik“ beschrieben und von vielen den Methodentypen weit voraus, die aufgrund des Prin- Chirurgen übernommen oder modifiziert. Sie ist noch zips, die Haut-Drüsen-Dissektion zu begrenzen, in den heute für viele die Technik der Wahl bei der Gigantoma- 60er-Jahren populär wurden. Lexers Technik wurde von stie. Die Vorteile liegen in ihrer Einfachheit, Sicherheit, Kraske (1923 ) erneut veröffentlicht und ist als dem relativ geringen Zeitaufwand und darin, dass sie „Lexer-Kraske-Technik“ bekannt geworden (Abb. 1.6). keine hohen ästhetisch-plastischen Anforderungen an Diese Technik wurde zwar von anderen Chirurgen die chirurgische Geschicklichkeit des behandelnden übernommen, gewann aber trotz ihrer relativen Ein- Arztes stellt. Die Erektibilität bleibt hierbei meist erhal- fachheit nicht weiter an Popularität, was möglicherweise ten, die zunächst verminderte Sensibilität mag wieder- daran liegt, dass sie auf Hypertrophie und erhebliche kehren, und es wurde auch in Einzelfällen darüber Ptosis beschränkt bleibt sowie daran, dass erst Jahre berichtet, dass Stillfähigkeit beobachtet werden konnte später Schwarzmann (1930 ) das Problem der arte- (Clarkson 1957 ; Laing 1972 ). riellen Versorgung des Warzenkomplexes durch Erhal- Maliniac (1944 ), der die freie Transplantations- tung eines periareolaren Dermisringes löst. Die Lexer- technik bei großen Hypertrophien involutiver älterer Kraske-Technik wurde, mit entsprechenden Modifika- Patientinnen sowie bei fibrozystischer Mastopathie 12 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 1.7 a Thorek 1922 1.7 b 1.7 d Maliniac 1944 1.7 e  KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik 13
Abb. 1.7 a–f. Mammareduktionsplastik mit freier Transplanta- tion des Warzenkomplexes nach Thorek (1922 ), Technik nach Maliniac mit kompletter Drüsenexzision und Volume- nersatz mit einem umgeschlagenen unteren Dermofettlap- pen durchführte, entfernte die Drüse total und ersetzte das Volumen mit einem nach oben geschlagenen dermo- subkutanen unteren Lappen. Um eine platte Brustform zu vermeiden, nahm Maliniac zusätzlich eine subareo- lare Hautexzision mit Ankerformnarbe vor (Abb. 1.7). 1.1.2.6 Mammareduktionsplastik mit subkutaner Transposition des Warzen- komplexes mit der Restdrüse und einer weiten Unterminierung der Haut: Aubert, 1923 Auberts Vorläufer Dartigues und Villandre (1925 ) nahmen an, dass die ersten Mammareduktionsplastiken mit einer subkutanen Transposition des Warzenkom- plexes mittels „Knopfloch-Methode“ bereits von More- stin (1909 ) und von Villandre (1911 ) vorge- 1.7 c nommen wurden, was Dartigues bezüglich einer Patien- tin von Villandre dann bestätigte. Auch Eckstein (1923 ) erwähnte anlässlich eines Berichtes von Lotsch einen Fall, bei dem er diese Technik schon 1911, aller- dings mit unbefriedigendem Ergebnis vorgenommen hatte. Die wesentliche Veröffentlichung war jedoch Auberts „Knopfloch-Technik“ (Aubert 1923 ) mit einer sub- kutanen drüsengestielten Transposition des Warzen- komplexes. Lalardrie und Jouglard (1973 ), die Lexers Veröffentlichung von 1921 nicht kannten, bezeich- neten Auberts Technik als „wichtigsten Moment in der Geschichte der Mammaplastik“. Aubert leitete diejenigen Techniken ein, deren Cha- rakteristikum die komplette Dissektion der Drüse von der Haut ist. Die Drüse wird nach oben verschoben und, nach Resektion eines lateralen Segments, weit oben an der Faszie befestigt. Eine ovale Hautexzision von der Brustfalte bis über den Warzenkomplex erlaubt dessen subkutane Transposition in das „Knopfloch“ und Naht. Die verbleibende Narbe ist ankerförmig. Das Fehlen einer infraareolaren Hautexzision hat jedoch den Nachteil einer Abflachung der Brust, da nur die vertikale Dimension verringert wird. Diese Technik wurde später auch von Passot (1923 ), Dufourmentel (1925 ) und Axhausen (1926 ) veröffentlicht und erfährt vielfach Zuspruch (Abb. 1.8). 1.7 f 14 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 1.8 a Aubert 1923 1.8 c Dufourmentel 1925 1.8 b Passot 1923 Abb. 1.8 a–c. Auberts (1923) „Knopfloch-Technik“ mit subkutaner Transposition d