Chirurgia Plastica #3B - Trattamento Ustioni PDF

Pag. 1 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3B – prof. Canzi – Ustioni Chirurgia plastica #3B Trattamento ustioni TERAPIA 1- Trattamento medico 2- Tratta...

Pag. 1 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3B – prof. Canzi – Ustioni Chirurgia plastica #3B Trattamento ustioni TERAPIA 1- Trattamento medico 2- Trattamento topico Esso può essere: a) Chirurgico – è caratterizzato cronologicamente da: 1- caratteristiche di urgenza, 2- trattamento delle lesioni (primario); 3- trattamento degli esiti (secondario, quali trattamento delle cicatrizzazioni) b) Con medicazioni 3- Trattamento chirurgico 4- Riabilitativo 5- Trattamento chirurgico degli esiti. 1- Trattamento medico Un trattamento medico deve essere il più tempestivo possibile nel pz a rischio di malattia da ustione. Gestire un malato che può andare incontro a una fase di shock importante richiede un atteggiamento comune a tutti i tipi di shock e degli atteggiamenti specifici che dipendono dalla natura dello shock trattato. Il pz va conosciuto per le sue caratteristiche, patologie, terapie farmacologiche e le dinamiche che lo hanno portato a shock: pz in queste condizioni hanno bisogno di una gestione definitiva della via aerea con una intubazione oro-tracheale e spesso non ricordano quello che gli è successo rendendo ulteriormente difficile la loro gestione. Quindi se nella finestra di tempo dall’arrivo all’intubazione non si fa il possibile per comprendere se il pz ha avuto anche un trauma cranico, si rischia di misconoscere delle lesioni emorragiche intracraniche mentre si gestisce l’ustione e ciò non va bene. Per questo motivo bisogna inquadrare al meglio il pz per tutti quelli che sono i fattori determinanti visti all’inizio della lezione, raccogliendo la sua storia più rapidamente ma più incisivamente possibile (la gestione della via aerea è vista in secondo luogo). La prima cosa da fare in un pz che sospettiamo stia per andare in shock, dopo averlo fatto respirare è ABCDE: A → airways che deve essere pervia B → breathing C → circolazione, sostenere il circolo, controllare le fonti di perdita di liquidi e supportare con degli accessi periferici di grandi dimensioni. Se si aspetta troppo non vedo più i vasi del pz perché sono vasocostrittori. Gli infermieri si dedicano subito all’accesso venoso mentre il medico pensa alla respirazione. Questa è importantissima. Ci sono anche kit per piantare aghi instrossei per fare liquidi la paziente per ridurre la vasocostrizione per vedere le vene periferiche per prendere un accesso. Questa è la sicurezza del pz che deve respirare e avere un accesso venoso. La dinamica dell’evento ci dice cosa tenere sotto controllo. Se ci sono traumi più importanti. Se è stato slanciato devo portarlo in TAC per le lesioni viscerali prima delle ustioni. - Q) Qual è la prima cosa da fare in un pz in cui si pensa sia imminente lo shock? La società ATLS (Advanced Trauma Life Support) tratta le priorità di gestione del pz tramite valutazione dell’ABCD (Airway, Breathing, Circulation e D = parte neurologica elementare). È vero che A e B sono prioritarie, infatti il pz muore prima per perdita della via aerea che della perdita del circolo. Il circolo generalmente dà il tempo di essere sostenuto mentre una perdita di una via aerea (es. un pz che ha inalato gas a certa temperatura o presenta corpi estranei) è un problema sicuramente prioritario. Però anche pz con ustioni profonde del collo non sono pz che perdono acutamente la via aerea. Dal punto di vista cardiocircolatorio la prima cosa da fare su un pz che si teme possa sconfinare in una fase di shock è prendere accessi venosi periferici grandi (in quanto per il centrale ci vuole tempo). Quando il pz entra in shock si ha la vasocostrizione splacnoperiferica e diventa impossibile reperire anche un solo vaso (importante ricordare inoltre che l’adrenalina potrebbe peggiorare la risposta circolatoria del pz). Domanda) Parlando di una grossa ustione prendere l'accesso venoso non potrebbe essere pericoloso per la questione delle infezioni?  Pag. 2 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3B – prof. Canzi – Ustioni R. Prof) Se c’è un’ustione del tronco e degli arti superiori si cerca un periferico sugli arti inferiori (es. nella femorale), sicuramente non si prende un accesso periferico sotto un 3° grado. Reperire un accesso venoso da un vaso periferico è importante non solo per l’eventuale somministrazione di farmaci che ci permettano di sostenere il circolo (per lo più questi farmaci vanno sotto il nome di amine), ma anche per infondere carichi volemici ovvero i liquidi. Un cuore che va in arresto in seguito ad importante perdita di liquidi (emorragia o ustione ecc) si arresta proprio per la mancanza di volemia adeguata. In questi casi diventa difficile però reperire un accesso venoso, e diventa difficile anche ausculare il tono cardiaco dato che prima i polsi periferici e poi i centrali vanno persi (I polsi centrali sono femorali, mediali e carotidei e l’ultimo polso centrale che si perde è il carotideo). Nel pz completamente vasocostretto in cui non percepisce niente, esistono anche gli accessi periferici intraossei, ma non sono accessi che permettono di fare una terapia di recupero con infusioni ad alta portata. - Con una gestione ospedaliera oculata c’è la necessità di far arrivare perfusione tissutale periferica al pz. Si somministra tale terapia infusionale perché si sono prese 2 vene grosse periferiche. Q) Qual è la prima cosa che fa vedere che il pz viene perfuso? A) L’unico punto di uscita dei liquidi: la diuresi. A questi pz, assieme agli accessi periferici di ingresso si mette anche un catetere vescicale perché i dati di perfusione e diuresi corrispondono a un’equazione semplice di perfusione periferica. Quindi se si infonde molto un pz ma non si ha urina c’è qualcosa che non va. Quindi posizionare precocemente il catetere urinario dà la possibilità di monitorare la risposta di diuresi oraria che è ciò che indica se la somministrazione sta andando bene o se bisogna girare il potenziometro in un senso o nell’altro. l catetere vescicale ci fa sapere se quanto si sta facendo sta avendo un effetto immediato prima dell’arrivo degli esami di laboratorio. Ci interessa avere la quantità di diuresi perché ci dicono quanto perfusi sono i reni e quindi quanto è avanzata la vasodilatazione, ci dice se stiamo facendo abbastanza liquidi perché ci dice se i reni sono perfusi. Con il catetere vediamo quanto liquido stiamo facendo e quanti ne stiamo restituendo quindi è una valutazione più veloce. Esiste anche un valore ottenibile dagli esami ematici, ovvero i Lac (lattati), che ci permettono di sapere quanto è ben perfuso il circolo periferico ma ovviamente necessitiamo di più tempo (anche se ormai abbiamo l’EMOGASANALISI che in 2 minuti ci da questo dato). Gli shock sono: 1) Cardiogeno 2) Ostruttivo 3) Ipovolemico (emorragico o non) Oltre a prendere gli accessi venosi periferici, prendere un accesso venoso centrale è ancor meglio perché permette anche di monitorare le pressioni centrali e di sapere esattamente quanto sta riempiendo il cuore del pz. Questo accesso centrale però viene reperito dal rianimatore. - Successivamente all’aver reperito un accesso venoso (e in un secondo momento aver posizionato un catetere vescicale), si procede con: 1- Infusione di liquidi elettrolitici – per effettuare una terapia infusionale bisogna stabilire quanti liquidi infondere. Come detto prima, il trattamento anti-shock va iniziato al più presto e questo può accadere se sono stati guadagnati gli accessi vascolari periferici di grosso calibro per mandare liquidi con una sufficiente spinta. Le lesioni cutanee vanno curate dopo in quanto non rappresentano un’urgenza. L’urgenza è far sopravvivere il pz con gestione della via aerea e infusione dei liquidi. Fare tracheotomia sul tessuto duro dell’ustionato è difficile quindi tubo prima che si sviluppi edema e che l’inalazione dei fumi caldi possa dare edema delle vie aeree. Subito due accessi venosi periferici di grosso calibro! E’ l’unico punto in cui possiamo interrompere il circolo vizioso. La cura delle aree ustionate posso farla dopo, anche il grado più profondo posso farla dopo. L’importante è la somministrazione di liquidi. Un modo semplice per calcolare con quanti liquidi partire Per conoscere la quantità di liquido (ml) da infondere per disinnescare il circolo vizioso che porta il pz verso  Pag. 3 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3B – prof. Canzi – Ustioni lo shock ipovolemico da perdita di liquidi nel terzo spazio si applica la formula di Eveans= %sup. ustionata x peso in Kg pz x 2,5 (coefficiente attribuito). Questa viene applicata se la % ustionata è: > 20% negli adulti