CHF - Cours Master IPA 2ème année (version complète 10.11.2024) PDF

Institut Cœur Poumon Cours Master 2 – IPA – 2ème année – Insuffisance Cardiaque (IC) en pratique – Nicolas Lamblin, Institut Cœur Poumon – CHU Lille  (1) : Le cœur « n’est qu’une pompe » ! Organe qui assure la fonction de la « circulation » (sanguin...

Institut Cœur Poumon Cours Master 2 – IPA – 2ème année – Insuffisance Cardiaque (IC) en pratique – Nicolas Lamblin, Institut Cœur Poumon – CHU Lille  (1) : Le cœur « n’est qu’une pompe » ! Organe qui assure la fonction de la « circulation » (sanguine)  Notions de « débit » sanguin et de « pressions » pression de perfusion et pression de fonctionnement  (2) : « Insuffisance Cardiaque » ≠ une maladie… Regroupe toutes les situations où existe un mauvais fonctionnement de la pompe cardiaque   débit cardiaque et/ou  pression intracardiaque (en pratique :  pression intracardiaque ±  débit) au repos et/ou uniquement à l’effort  Définition « universelle » de l’Insuffisance Cardiaque Syndrome clinique caractérisé par : 1) la présence ou des antécédents 2) de symptômes et/ou signes cliniques 3) associés à une  des peptides natriurétiques ou à une « congestion » pulmonaire ou systémique (radio, écho ou KT droit) 4) résultant d’une anomalie structurelle et/ou fonctionnelle : – Fraction d’éjection ventricule gauche (FEVG) < 50% – dilatation cavitaire – E/e’ > 15 – hypertrophie VG – sténose/régurgitation valvulaire Bozkurt B et al. Eur J Heart Fail 2021; 23:352 Définition « universelle » de l’Insuffisance Cardiaque Symptômes et/ou signes d’IC causés par une anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle Corroboré par au moins 1 des éléments Evidence objective de Elévation du BNP ou congestion pulmonaire ou du NT-proBNP ou systémique Bozkurt B et al. Eur J Heart Fail 2021; 23:352 Insuffisance Cardiaque : plusieurs « maladies », nombreux malades AGE Comorbidités: HTA, diabète Causes obésité, BPCO spécifiques SAS,… INSUFFISANCE Cardiomyopathies (dilatées, etc…) Causes toxiques, génétiques, etc… CARDIAQUE Mdie coronaire Insuffisance Cardiaque : plusieurs « maladies », nombreux malades AGE Comorbidités: HTA, diabète Causes obésité, BPCO spécifiques SAS,… INSUFFISANCE Cardiomyopathies (dilatées, etc…) Causes toxiques, génétiques, etc… CARDIAQUE Mdie coronaire Symptômes frustes IC Aigue IC Chronique Sous-diagnostic probable Insuffisance Cardiaque : plusieurs « maladies », nombreux malades AGE Comorbidités: HTA, diabète Causes obésité, BPCO spécifiques SAS,… INSUFFISANCE Cardiomyopathies (dilatées, etc…) Causes toxiques, génétiques, etc… CARDIAQUE Mdie coronaire Symptômes frustes IC Aigue IC Chronique Sous-diagnostic probable FEVG < 50% FEVG ≥ 50% Message clé : insuffisance Cardiaque = état évolutif ! (Extrait de Greene S et al. Circ Heart Fail 2020)  Classifications et « terminologies » de l’Insuffisance Cardiaque 1. Selon les symptômes : NYHA 2. Selon la FEVG 3. Selon la progression de la maladie 4. Selon l’étiologie : séquelles infarctus, valvulopathies, « cardiomyopathies », etc… 5. Selon la « phase », l’évolution : – aigue (décompensée) / chronique (compensée) – « de novo » (inaugurale) / décompensation d’une IC chronique – Stable, mais plus précis : amélioration / rémission (recovered) – IC « avancée » classification INTERMACS Bozkurt B et al. Eur J Heart Fail 2021; 23:352 Classification de l’IC selon les symptômes – la NYHA Classification de l’IC selon la FEVG McDonagh T et al. Eur Heart J 2021  IC à FEVG réduite versus IC à FEVG préservée (IC systolique 75-80%) (IC diastolique (50-75%) Maladie cardiaque altérant Cœur fonction systolique Activation neuro-hormonale Retentissement Individu global  IC à FEVG réduite versus IC à FEVG préservée (IC systolique 75-80%) (IC diastolique (50-75%) Maladie cardiaque Obésité altérant Cœur diabète fonction systolique HTA Individu Métabo-inflammation Activation neuro-hormonale Vieillissement « accéléré » Retentissement Individu global Rigidité vasculaire Cœur Rigidité cardiaque  Histoire « naturelle » de l’insuffisance Cardiaque : état pathologique chronique émaillé de périodes de décompensation Phases présymptomatiques Apparition de symptômes et signes d’IC IC avancée  Classe NYHA SCA  Survie Remodelage VG ou autre anomalie structurelle Décompensations / IC Aigue Majoration rapide des symptômes + souvent signes de congestion Stade A Stade B Stade C Stade D temps Impact pronostique de la décompensation cardiaque Abrahamsson P et al. SHIFT Eur J Heart Fail 2013; 15: 885 Séméiologie – diagnostic Insuffisance Cardiaque : symptômes et signes cliniques CAMPAGNE NATIONALE DE SENSIBILISATION INSUFFISANCE CARDIAQUE Dicom 10/10/2024 SIGNATURE DE LA CAMPAGNE Insuffisance Cardiaque : symptômes Insuffisance Cardiaque : signes cliniques Turgescence jugulaire externe Œdèmes des membres inférieurs – signe du « godet »  Examens complémentaires de l’Insuffisance Cardiaque 1. Electrocardiogramme 2. Radiographie de thorax de face 3. Fonction rénale (ionogramme sanguin) 4. BNP / NT-proBNP 5. Echocardiographie 6. Pour le bilan étiologique : – IRM cardiaque – Coronarographie / coroscanner – Biologie spécifique – Analyses moléculaires de l’ADN (génétique)  Examens complémentaires de l’Insuffisance Cardiaque 1. Electrocardiogramme – Rarement normal – Signes habituels : - Tachycardie sinusale - Trouble du rythme supra-ventriculaire, en particulier fibrillation atriale qui est fréquente - Parfois aspect d’hypertrophie « électrique » du ventricule gauche (HVG) - Trouble de conduction intra-ventriculaire secondaire à la dilatation du ventricule bloc de banche gauche fréquent (bloc droit si insuffisance cardiaque droite) - Trouble de la repolarisation : plus fréquent est l’aspect appelé « surcharge systolique du ventricule gauche » = segment ST oblique descendant avec ondes T négatives dans les dérivations antéro-latérales (DI, aVL, V5, V6) - Signe de la maladie causale (séquelle d’infarctus pas exemple)  L’ECG au cours de l’insuffisance cardiaque : aspect de « surcharge systolique » ± hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) L’ECG au cours de l’insuffisance cardiaque : bloc de branche gauche (BBG)  Examens complémentaires de l’Insuffisance Cardiaque 2. Radiographie de thorax de face 2) Radiographie de thorax = recherche d’une congestion pulmonaire Algorithme diagnostique de l’insuffisance Cardiaque Suspicion d’insuffisance cardiaque IC subaigue - chronique IC aigue  Insuffisance Cardiaque aigue : différentes présentations cliniques OAP sur poussée hypertensive Décompensation Aigue d’une IC chronique Œdème Aigu Pulmonaire IC et SCA Choc IC droite cardiogénique  Oedème Aigu Pulmonaire Décompensation d’une IC Chronique - Dyspnée brutale - Dyspnée bcp plus progressive - Œdème pulmonaire diffus - Sans congestion pulmonaire ou - Peu de congestion périphérique œdème pulmonaire discret (parfois volémie normale) - Importante congestion systémique - Pression artérielle normale / (Œdèmes Mb.Inf., poids, ascite) élevée (SBP>150 mmHg) - PAS souvent 110 – 150 mmHg Insuffisance Cardiaque aigue : « évaluation simple » Algorithme diagnostique d’une suspicion d’IC Suspicion d’insuffisance cardiaque IC subaigue - chronique Antécédents d’infarctus ou maladie coronaire, d’HTA, de diabète, d’insuffisance rénale, d’obésité, de consommation excessive d’alcool, de chimiothérapie cardiotoxique, antécédent personnel ou familial de cardiomyopathie ou mort subite Algorithme diagnostique de l’insuffisance Cardiaque Suspicion d’insuffisance cardiaque IC subaigue - chronique  C’est quoi le « BNP » ?  Rénine + Métabolites Angiotensine 2 inactifs + Aldostérone + + Vaso+ Rétention  Résist.Vasc. Na+ et eau  C’est quoi le « BNP » ?  Rénine proBNP − + BNP Métabolites Angiotensine 2 inactifs (entre autres) + Aldostérone − − + + Vaso+ Rétention  Résist.Vasc. Na+ et eau Corrélation BNP et NT-proBNP Comparaison BNP et NT-proBNP Impact de l’âge sur les concentrations de NT-proBNP (ici, en population générale) Welsh P et al. Circ Heart Fail 2022; 15: e009427  BNP / NT-proBNP : valeur diagnostique en pratique (HAS – février 2012) ESC : seuils pour écarter diagnostic IC en condition « non aigue » : BNP