Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 (2016)

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Guía No. GPC-2015-51  © Ministerio de Salud y...

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Guía No. GPC-2015-51  © Ministerio de Salud y Protección Social Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - Colciencias Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años Guía No. GPC-2015-51 ISBN: 978-958-8903-82-8 Bogotá, Colombia Marzo de 2016 Nota legal Con relación a la propiedad intelectual Debe hacerse uso de la cláusula DÉCIMA PRIMERA – PROPIEDAD INTELECTUAL dispuesta en el contrato de financiación de la convocatoria 637 de 2012: “COLCIENCIAS cede a la Pontificia Universidad Javeriana los derechos de propiedad intelectual que pudieran resultar de este contrato. La Pontificia Universidad Javeriana definirá la titularidad de los derechos de propiedad intelectual derivados de los resultados de la ejecución del contrato. Sin perjuicio de los derechos de propiedad intelectual establecidos, los resultados de las investigaciones y desarrollos tecnológicos y de innovación que se deriven del presente contrato, deberán ser divulgados por COLCIENCIAS”. Como citar: Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. 2016 2 | Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud y Prestación de Servicios CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERRERO Viceministra de Protección Social GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General GERMÁN ESCOBAR MORALES Jefe de la Oficina de Calidad YANETH GIHA TOVAR Directora General ALEJANDRO OLAYA DAVILA Subdirector General LILIANA MARIA ZAPATA BUSTAMANTE Secretaria General ULIA NADEHZDA YEMAIL CORTES Directora de Redes de Conocimiento LUCY GABRIELA DELGADO MURCIA Directora de fomento a la investigación DIANA MILENA CALDERÓN NOREÑA Gestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud HILDA GRACIELA PACHECHO GAITAN Seguimiento Técnico e Interventoría DAVID ARTURO RIBON OROZCO Seguimiento Técnico e Interventoría HÉCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo AURELIO MEJÍA MEJÍA Subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud ÁNGELA VIVIANA PÉREZ Subdirectora de Producción de Guías de Práctica Clínica JAIME HERRERA RODRÍGUEZ MORENO Subdirector de Implantación y Diseminación DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZ Subdirectora de Participación y Deliberación SANDRA LUCÍA BERNAL Subdirección de Difusión y Comunicación ABEL ERNESTO GONZÁLEZ VÉLEZ INDIRA TATIANA CAICEDO REVELO ÓSCAR ARIEL BARRAGÁN RÍOS Equipo técnico oficina de calidad LAURA CATALINA PRIETO LORENA ANDREA CAÑÓN DIANA ISABEL OSORIO Equipo técnico AUTORES Y COLABORADORES EQUIPO DESARROLLADOR DE LA GUIA Diana Girón C. Pablo Aschner M. Asistente de investigación Líder del grupo desarrollador, experto Pontificia Universidad Javeriana metodológico y temático Médica cirujana Pontificia Universidad Javeriana Médico, especialista en Medicina Interna Luz Ángela Casas y en Endocrinología, magíster en Experta temática Epidemiología Clínica Médica, especialista en Medicina Interna y en Endocrinología Óscar Mauricio Muñoz V. Asociación Colombiana de Diabetes Coordinador del grupo desarrollador, Universidad del Valle experto metodológico y temático Pontificia Universidad Javeriana Luisa Fernanda Bohórquez Hospital Universitario San Ignacio Experta temática Médico, especialista en Medicina Interna, Microbióloga, experta en Pie Diabético magíster en Epidemiología Clínica Universidad Nacional Olga Milena García Clara María Arango T. Experta metodológica y temática Experta temática Pontificia Universidad Javeriana Médica, especialista en Medicina Interna y Hospital Universitario San Ignacio en Endocrinología Médica, especialista en Medicina Interna Universidad de Antioquia Daniel Fernández A. Liliana Carvajal Experto metodológico Experta temática Pontificia Universidad Javeriana Psicóloga y educadora en diabetes Hospital Universitario San Ignacio Asociación Colombiana de Diabetes Médico, especialista en Medicina Interna, en Reumatología, en Gerencia de Salud Doris Amanda Ramírez Pública, en Docencia Universitaria, Experta temática candidato a magíster en Ciencias y Nutricionista dietista Epidemiología Clínica Universidad Nacional Juan Guillermo Sarmiento Representante de los médicos generales Jair Alberto Arciniegas Barrera Pontificia Universidad Javeriana Asistente evaluación económica Médico, fellow de Endocrinología Pontificia Universidad Javeriana Economista Cristian Alejandro Colón Representante de los médicos generales Natalia Castaño Gamboa Pontificia Universidad Javeriana Asistente evaluación económica Médico, fellow de Endocrinología Pontificia Universidad Javeriana Economista Néstor Fabián Correa G. Representante de los médicos generales Paula Triana Pontificia Universidad Javeriana Asistente evaluación económica Médico, residente de Medicina Interna Pontificia Universidad Javeriana Economista Pilar Alarcón R. Representante de los médicos generales Nicolás Iragorri Pontificia Universidad Javeriana Asistente evaluación económica Médica, residente de Medicina Interna Pontificia Universidad Javeriana Estudiante de Economía Álvaro Andrés Bustamante S. Representante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN Médico, residente de Medicina Interna Andrés Duarte Osorio Víctor Fino Líder del equipo de implementación Representante de población blanco Pontificia Universidad Javeriana Médico, especialista en Medicina Familiar, Ernesto Penagos magíster en Epidemiología Clínica Representante de población blanco Ana María de la Hoz Bradford Experta metodológica EQUIPO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA Pontificia Universidad Javeriana Médica, magíster en Epidemiología Clínica Hoover Quitián Economista Pontificia Universidad Javeriana, Maestría COORDINACIÓN METODOLÓGICA en Economía Y EDITORIAL Andrés Acosta Ana María de la Hoz Bradford Asistente evaluación económica Coordinadora metodológica y editorial Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana Economista Médica, magíster en Epidemiología Clínica EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO ENTIDADES PARTICIPANTES Agradecemos la participación de las instituciones, Carlos Gómez Restrepo asociaciones y sociedades científicas, a través de Gerencia General sus representantes, por sus aportes y contribución Pontificia Universidad Javeriana en los diferentes procesos del desarrollo de la guía: Hospital Universitario San Ignacio Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de Asociación Colombiana de Endocrinología, enlace, magíster en Epidemiología Clínica Diabetes y Metabolismo Asociación Colombiana de Diabetes Jenny Severiche Báez Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Asistente de gerencia Tecnologías en Salud (Alianza CINETS) Pontificia Universidad Javeriana Administradora de empresas, magíster en Educación AGRADECIMIENTOS Agradecemos la contribución de las personas Marisol Machetá Rico que, en carácter de representantes de expertos Asistente de gerencia temáticos, usuarios, población blanco o grupos de Pontificia Universidad Javeriana interés, asistieron o participaron en las reuniones Administradora de empresas, magíster en de socialización realizadas durante el desarrollo Educación de la presente guía. EQUIPO DE COMUNICACIONES Jenny Severiche Báez Pontificia Universidad Javeriana Administradora de empresas, magíster en Educación Marisol Machetá Rico Pontificia Universidad Javeriana Administradora de empresas, magíster en Educación Presentación y fuente de financiación El desarrollo de la presente guía fue otorgado a la Pontificia Universidad Javeriana en trabajo colaborativo con la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia, conformando la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud). El proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección social, y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 771 de 2013 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Derechos de autor De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen al Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), institución que otorgó el apoyo económico y efectuó la supervisión de su ejecución, y al Ministerio de Salud y Protección Social (institución que diseñó los lineamientos generales para la elaboración de guías de práctica clínica en el país), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar, de acuerdo con el artículo 30 de la misma ley. Esta guía hace parte de un grupo de guías de práctica clínica basadas en evidencia que incorporan consideraciones económicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de la Salud y Protección Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país. El trabajo científico de investigación y la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente documento fue realizado de manera independiente por el Grupo desarrollador de la guía (GDG) de la Pontificia Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento a la elaboración del presente documento, garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la guía. Declaración de conflictos de interés Todos los miembros del GDG, los colaboradores directos del desarrollo de la guía y las personas encargadas de la revisión externa participaron en un proceso de declaración y análisis de intereses. Los resultados de dicho proceso pueden consultarse en la sección de anexos del presente documento. 11 Actualización de la guía Se recomienda a las entidades financiadoras ejecutar procesos formales de revisión y actualización de la presente GPC, según sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe transcurrir para la actualización de una GPC, y de que este depende de la evidencia o información en que base sus recomendaciones, el GDG recomienda que el proceso de actualización no se realice en un tiempo mayor de tres años a partir de la fecha de publicación del presente documento y circunscribir la metodología a la versión vigente de la Guía metodológica, cuando el ente gestor lo considere. 12 Siglas y abreviaturas ADA Asociación Americana de Diabetes ADDITION Estudio anglo-danés-holandés del tratamiento intensivo en personas con detección de diabetes mellitus por tamización en cuidado primario, por sus siglas en inglés, Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care AGREE II herramienta para evaluar la calidad de la evidencia de las guías de práctica clínica. Por su sigla en inglés Appraisal of Guidelines Research and Evaluation AMSTAR herramienta para evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas. Por su sigla en inglés A measurement tool for the 'assessment of multiple systematic reviews CRD Centre for Reviews and Dissemination, University of York DM diferencias de medias DMT2 Diabetes mellitus tipo 2 FINDRISC Finnish Diabetes Risk Score (Test finlandés de riesgo de diabetes) GPC guía de práctica clínica. GRADE grupo de trabajo para el desarrollo de guías de práctica clínica. Por su sigla en inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation HbA1c hemoglobina glicosilada IFCC Federación Internacional de Química Clínica NGSP Programa Nacional de estandarizacion de Hemoglobina glicosilada, por sus siglas en inglés PBC puntos de buena práctica clínica PTOG prueba de tolerancia oral a la glucosa SF-12 Short-Form Healthy Survey 12 SF-36 Short-Form Healthy Survey 36 UKPDS estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido, por sus siglas en inglés UK Prospective Diabetes Study 13 Tabla de contenido 1. Introduccion y antecedentes................................................................................................................... 20 2. Alcances y objetivos de la guía.................................................................................................................... 25 Objetivos generales............................................................................................................................................................. 25 Objetivos específicos.......................................................................................................................................................... 25 Población................................................................................................................................................................................. 26 Ámbito asistencial............................................................................................................................................................... 26 3. Resumen de recomendaciones................................................................................................................... 29 TEMA 1. TAMIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2........................................ 29 PREGUNTA CLÍNICA 1.......................................................................................................................... 29 PREGUNTA CLÍNICA 2.......................................................................................................................... 32 TEMA 2. MANEJO INICIAL DE LA DIABETES TIPO 2............................................................................................ 34 PREGUNTA CLÍNICA 3.......................................................................................................................... 36 PREGUNTA CLÍNICA 4.......................................................................................................................... 38 TEMA 3. FALLA AL TRATAMIENTO INICIAL........................................................................................................... 41 PREGUNTA CLÍNICA 5.......................................................................................................................... 41 PREGUNTA CLÍNICA 6.......................................................................................................................... 44 TEMA 4. METAS DEL CONTROL GLUCÉMICO......................................................................................................... 47 PREGUNTA CLÍNICA 7.......................................................................................................................... 47 PREGUNTA CLÍNICA 8.......................................................................................................................... 50 TEMA 5. DETECCIÓN DE COMPLICACIONES........................................................................................................... 51 PREGUNTA CLÍNICA 9.......................................................................................................................... 52 PREGUNTA CLÍNICA 10........................................................................................................................ 53 ALGORITMOS.......................................................................................................................................................... 56 4. CAPÍTULO DE METODOLOGÍA..................................................................................................................... 61 4.1. Marco conceptual........................................................................................................................................................ 61 4.2. Aspectos generales..................................................................................................................................................... 62 4.3. Desarrollo de la Guía.................................................................................................................................................. 63 5. CAPÍTULO EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES....................................................................................... 85 5.1. TAMIZACIÓN PARA LA DIABETES TIPO 2....................................................................................................... 85 5.2 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES TIPO 2.......................................................................................................... 104 TEMA 2. MANEJO INICIAL DE LA DIABETES TIPO 2................................................................................ 126 14  5.3. INTERVENCIONES EN CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2. 127 5.4 MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2........................................................ 169 TEMA 3: FALLA AL TRATAMIENTO INICIAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2........................ 202 5.5 MANEJO FARMACOLÓGICO CUANDO FALLA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2............................................................................................................................................................... 202 5.6. MANEJO FARMACOLÓGICO CON UN TERCER ANTIDIABÉTICO ORAL CUANDO FALLA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2....................................................................... 239 TEMA 4. METAS DEL CONTROL GLUCÉMICO PARA LA DIABETES MELLITUS TIPO 2................. 258 5.7 METAS DE CONTROL GLUCEMICO..................................................................................................................... 258 5.8 META DEL CONTROL GLUCÉMICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR............................................................................................................................................................ 278 TEMA 5: DETECCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2........................ 294 5.9. TAMIZACION DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES (CARDIOPATIA ISQUEMICA)..... 295 5.10. TAMIZACIÓN DE COMPLICACIONES RENALES........................................................................................ 315 Anexo 1................................................................................................................................................................... 330 Anexo 2. Formulación de preguntas con la estrategia pico. Graduación de desenlaces.......... 341 PREGUNTA CLÍNICA 1..................................................................................................................................................... 341 PREGUNTA CLÍNICA 2..................................................................................................................................................... 344 PREGUNTA CLÍNICA 3..................................................................................................................................................... 346 PREGUNTA CLÍNICA 4..................................................................................................................................................... 348 PREGUNTA CLÍNICA 5..................................................................................................................................................... 350 Población............................................................................................................................................................... 350 Intervención......................................................................................................................................................... 350 Comparación........................................................................................................................................................ 350 Desenlaces............................................................................................................................................................ 350 PREGUNTA CLÍNICA 6..................................................................................................................................................... 352 PREGUNTA CLÍNICA 7..................................................................................................................................................... 354 PREGUNTA CLÍNICA 8..................................................................................................................................................... 356 PREGUNTA CLÍNICA 9..................................................................................................................................................... 358 PREGUNTA CLÍNICA 10................................................................................................................................................... 360 PREGUNTA ECONÓMICA................................................................................................................................................ 361 Anexo 3: Búsqueda y evaluación de GPC.................................................................................................... 362 15  Anexo 3.1 Búsqueda sistemática y calificación de guías de práctica clínica............................................ 362 Anexo. 4 Perfiles de evidencia GRADE........................................................................................................ 373 Anexo 5: Reporte de la participación de pacientes y sus resultados durante el desarrollo de la GPC 386 Anexo 6: Matriz de agregación y calificación de opiniones provenientes de los procesos de socialización......................................................................................................................................................... 388 Primera socialización de las guías de práctica clínica mayo 2014.................................................... 388 Segunda socialización de las guías de práctica clínica febrero de 2015........................................... 390 SECCIÓN 2 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................... 396 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS REFERENTES A IMPLEMENTACIÓN......................... 397 3. OBJETIVOS........................................................................................................................................................ 397 4. ALCANCE............................................................................................................................................................ 398 5. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y FACILITADORES.......................................................................... 398 6. PRIORIZACIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA GPC PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN LA POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS........................................................................................................................................... 401 7. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y FACILITADORES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES........................................................................................................................... 401 8. INDICADORES DE SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GPC.................................... 412 Anexo 1. Anatomía y criterios de calidad de los indicadores de la GPC para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la DMT2 en la población mayor de 18 años.................................. 417 SECCIÓN 3 EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOS ESQUEMAS DE TAMIZACIÓN - DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 EN MAYORES DE 18 AÑOS..................................................................................... 428 RESUMEN............................................................................................................................................................... 428 EVALUACIÓN ECONÓMICA............................................................................................................................... 435 ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD DE ESQUEMAS DE TAMIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN COLOMBIA........................................................................................................ 435 1. INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................................... 435 1.1. PREGUNTA DE EVALUACIÓN ECONÓMICA............................................................................................. 436 1.2. Objetivo.................................................................................................................................................................... 437 16 2. METODOLOGÍA........................................................................................................................................... 437 2.1. Tipo de Evaluación Económica..................................................................................................................... 437 2.2. Población objeto de estudio............................................................................................................................ 437 2.3. Comparadores...................................................................................................................................................... 437 2.4. Desenlaces.............................................................................................................................................................. 441 2.6. Perspectiva............................................................................................................................................................. 441 2.7. Horizonte temporal............................................................................................................................................ 441 3. REVISIÓN DE LA LITERATURA DE EVALUACIONES ECONÓMICAS........................................... 442 3.1. Resumen de la literatura económica.......................................................................................................... 446 4. EFECTIVIDAD............................................................................................................................................... 447 4.1. Información sobre efectividad y seguridad............................................................................................. 447 5. USO DE RECURSOS Y COSTOS................................................................................................................ 449 5.1. Fuentes del consumo de recursos y costos.............................................................................................. 450 5.2. Identificación de recursos............................................................................................................................... 450 5.3. Consumo y valoración de recursos.............................................................................................................. 452 6. MODELAMIENTO........................................................................................................................................ 457 6.1. Supuestos del modelo........................................................................................................................................ 458 6.2. Variabilidad e incertidumbre......................................................................................................................... 459 7. ANÁLISIS DE RESULTADOS..................................................................................................................... 462 7.1. Análisis de costo-efectividad.......................................................................................................................... 462 7.2. Resultados del análisis de incertidumbre................................................................................................ 463 8. DISCUSIÓN.................................................................................................................................................... 468 8.1. Resumen de resultados..................................................................................................................................... 468 8.2. Limitaciones del estudio.................................................................................................................................. 469 8.3. Futuras investigaciones.................................................................................................................................... 469 9. CONCLUSIONES........................................................................................................................................... 470 10. REFERENCIAS.............................................................................................................................................. 471 11. ANEXOS.......................................................................................................................................................... 476 Anexo 1. Herramienta 4-E. Formato estándar para reportar el marco de la EE.................................... 476 Anexo 2. Herramienta 5-E. Revisión de la literatura sobre la EE................................................................. 477 Anexo 3. Herramienta 6-E. Lista de chequeo del British Medical Journal descrito por Drummond 1996 de la EE....................................................................................................................................................................... 489 17  Anexo 4. Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluación de modelos...................... 496 EVALUACIÓN ECONÓMICA PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES DE SEGUNDA LÍNEA DE DIABETES TIPO 2 EN MAYORES DE 18 AÑOS................................................... 511 RESUMEN............................................................................................................................................................... 511 1. PRIORIZACIÓN DE PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES.............................................................. 512 2. EVALUACIÓN ECONÓMICA...................................................................................................................... 519 ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES ADICIONADOS A LA METFORMINA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DM2 QUE NO ALCANZARON METAS DE CONTROL........................................................................................................................ 519 2.1. Introducción.......................................................................................................................................................... 519 2.2. Pregunta de evaluación económica............................................................................................................. 520 2.3. Objetivo.................................................................................................................................................................... 521 2.4. Metodología........................................................................................................................................................... 521 3. REVISIÓN DE LA LITERATURA DE EVALUACIONES ECONÓMICAS........................................... 524 3.1. Resumen de la literatura económica.......................................................................................................... 530 4. EFECTIVIDAD............................................................................................................................................... 531 4.1. Información sobre efectividad y seguridad............................................................................................. 531 4.2. Información sobre utilidades......................................................................................................................... 533 5. USO DE RECURSOS Y COSTOS................................................................................................................ 534 5.1. Fuentes del consumo de recursos y costos.............................................................................................. 534 5.2. Identificación de recursos............................................................................................................................... 535 5.3. Valoración del consumo de recursos.......................................................................................................... 539 5.4. Tasa de Descuento.............................................................................................................................................. 542 6. MODELAMIENTO........................................................................................................................................ 542 6.1. Supuestos del modelo........................................................................................................................................ 543 6.2. Variabilidad e incertidumbre......................................................................................................................... 543 7. ANÁLISIS DE RESULTADOS..................................................................................................................... 546 7.1. Análisis de costo-efectividad.......................................................................................................................... 546 7.2. Resultados del análisis de incertidumbre................................................................................................ 547 8. DISCUSIÓN.................................................................................................................................................... 551 8.1. Resumen de resultados..................................................................................................................................... 551 8.2. Limitaciones del estudio.................................................................................................................................. 552 18  8.3. Futuras investigaciones.................................................................................................................................... 552 9. CONCLUSIONES........................................................................................................................................... 553 10. REFERENCIAS.............................................................................................................................................. 553 11. ANEXOS.......................................................................................................................................................... 561 Anexo 1. Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluación de modelos...................... 561 Anexo 2. Herramienta 4-E. Formato estándar para reportar el marco de la EE.................................... 568 19  1. Introduccion y antecedentes En el año 2006 la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó una resolución histórica que reconoce la amenaza global de la epidemia de diabetes. Por primera vez los gobiernos reconocieron que una enfermedad no infecciosa impone una amenaza a la salud mundial tan seria como la de las enfermedades infecciosas como el Sida, la TBC o la malaria. En Colombia entre un 7 y un 9 % de la población adulta (20 años o más) tiene diabetes tipo 2 (DM2), aunque esta prevalencia es cinco veces más baja en la zona rural (1). Esto significa que existen en el país alrededor de dos millones de personas con DM2 de las cuales casi la mitad desconoce su condición. Además existe un número casi igual de personas con intolerancia a la glucosa (ITG) que es un estado de muy alto riesgo para desarrollar la enfermedad, por lo cual se llama también pre-diabetes. En realidad la alteración en la regulación de la glucosa es un continuo, caracterizado por una elevación progresiva de la concentración de la glucosa en la sangre (glucemia) en condiciones basales y en respuesta a la ingesta de una carga de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa, PTOG). Varios estudios han demostrado que la intervención de las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes puede retardar su aparición y en varios países se están implementando estrategias de tamización con ese fin (Finlandia, por ejemplo). Esto permite también identificar sujetos con diabetes no reconocida que pueden beneficiarse del tratamiento temprano y algunos estudios sugieren que esto puede reducir la incidencia de complicaciones (2). Existen ya escalas de riesgo que facilitan la tamización (FINDRISC, por ejemplo). El control de la diabetes debe ser temprano, efectivo y sostenido para prevenir las complicaciones crónicas y evitar el efecto deletéreo de la memoria metabólica (3). Expertos sugieren utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el diagnóstico de diabetes a partir de 6,5 % y tomar este valor como punto de partida para su manejo. Los estudios clínicos controlados y aleatorizados como el UKPDS han demostrado que si la DM2 se trata adecuadamente desde un comienzo se puede reducir la incidencia de complicaciones crónicas atribuibles a la hiperglucemia prolongada (UKPDS 33, UKPDS 34, 1998). En particular se logró reducir el daño de la retina (retinopatía), del riñón (nefropatía) y del sistema nervioso periférico (neuropatía) al cabo de 10 años de una estrategia de manejo intensivo y con un seguimiento más largo hasta 20 años se demostró también una reducción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (4). La hemoglobina glicosilada (HbA1c) media asociada con estos beneficios fue de 7 % y por lo tanto esta debe ser la meta del control glucémico. Estudios posteriores han intentado llevar los pacientes a metas más bajas de HbA1c sin obtener claros beneficios y por el contrario, con un mayor riesgo de mortalidad cuando la terapia ha sido demasiado 20 agresiva y la respuesta de los pacientes muy pobre (5-7). Esto ha conducido a que las guías actuales de manejo de DM2 tiendan a proponer metas individualizadas que tengan en cuenta las características de los pacientes y su grado de vulnerabilidad, especialmente a la hipoglucemia (8). Además en los últimos 10 a 20 años han aparecido nuevas clases de medicamentos para bajar la glucemia, algunas de las cuales no causan mayor hipoglucemia y tienen efectos favorables sobre el peso. Por esto algunas guías ponen en primera línea las terapias basadas en incretinas que poseen estas ventajas (9,10). Sin embargo, por tratarse de una enfermedad muy prevalente y alto costo, otras guías prefieren ser más prudentes y siguen recomendando en primera instancia las terapias que llevan más tiempo de uso y por ende son menos costosas (11). Todas coinciden, sin embargo, en que el tratamiento debe ser multifactorial con la intención de controlar todos los factores de riesgo cardiovascular como la glucemia, los lípidos y la presión arterial porque es la estrategia más efectiva a mediano y largo plazo (12,13) y debe participar un equipo compuesto en primera instancia por un profesional de la salud entrenado en diabetes y una educadora en diabetes. Este equipo es indispensable en el nivel de atención primaria, donde se debe atender a la gran mayoría de los pacientes con DM2 no complicados. Todo paciente con DM2 debe tener acceso un programa estructurado de cambios del estilo de vida que le facilite llegar a tener un índice de masa corporal en el rango adecuado, una rutina de actividad física y un control sostenido de los factores de riesgo cardiovasculares, incluyendo el control glucémico (14). Actualmente se gasta en diabetes alrededor de un 9 % del presupuesto destinado a la salud y el principal rubro de ese gasto es el de las hospitalizaciones que son más frecuentes en los pacientes con complicaciones crónicas de la diabetes (15). Por lo tanto un control adecuado de la enfermedad desde el nivel primario es costo-efectivo aún con la utilización de nuevos medicamentos, siempre y cuando se utilicen en la forma correcta y en el momento apropiado. En últimas se desea reducir la discapacidad y la mortalidad prematura. Todavía más del 40 % de las muertes por diabetes ocurren por debajo de los 60 años de edad (16). El Ministerio de Salud y Protección Social ha encargado a la Pontificia Universidad Javeriana y a la Alianza de las Universidades Javeriana, Nacional y Antioquia el desarrollo de una Guía clínica sobre EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN LA POBLACIÓN MAYOR DE 18 AÑOS. La Guía proporcionará recomendaciones, para la buena práctica, que están basadas en la mejor evidencia clínica disponible y las consideraciones adicionales relevantes para el contexto nacional como costos, preferencias de los pacientes y la relación entre los beneficios y riesgos de las tecnologías de interés. 21 Las Guías clínicas del Ministerio de Salud y Protección Social, una vez publicadas, podrán crear un marco de referencia para la aplicación de los procesos asistenciales en todos los niveles de complejidad. Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejarán la evidencia científica identificada y utilizada para su formulación. La diabetes Mellitus es una de las 5 primeras causas de muerte y una de las 10 primeras causas de consulta en adultos en Colombia. Con base en datos que se han recopilado en la última edición del Atlas de la Federación Internacional de diabetes (IDF), se calcula que en el país hay aproximadamente 2 millones de personas con diabetes de las cuales la gran mayoría son tipo 2. Por consiguiente esta enfermedad constituye un problema de salud pública que debe ser manejado en todos los niveles de atención y con estrategias de prevención en todas sus etapas. Además, estudios recientes sugieren que existe una memoria metabólica deletérea causada por la hiperglucemia, que obliga a controlar la diabetes en forma temprana y sostenida. Sin embargo el manejo está lejos de ser sencillo y por el contrario, cada vez hay más medicamentos y dispositivos con probada eficacia y seguridad que ponen al profesional de la salud en un dilema sobre cuándo y cómo formularlos a qué pacientes. Es el profesional de la salud de atención primaria quien debe tomar esta decisión en la mayoría de los casos. Además, siendo la diabetes una enfermedad crónica y progresiva que puede conducir a complicaciones, el profesional de la salud debe trabajar con un equipo multidisciplinario que asegure la educación y adherencia del paciente y debe saber cuándo y cómo recurrir a especialistas. La tendencia actual a la individualización de las metas de manejo y de los tratamientos para lograrlas no se compadece con el alto volumen de pacientes y el tiempo limitado para atenderlos que tiene el profesional de la salud de atención primaria. Por lo tanto él y su equipo son los que más necesitan una guía que los oriente con un manejo efectivo y seguro basado en evidencia y que en un principio sea aplicable a la mayoría de los pacientes y viable dentro del sistema de salud colombiano. Este debe ser el principal alcance de este proyecto. La presente guía busca actualizar y completar una propuesta elaborada por la Fundación Santafé de Bogotá (FSFB) que generó una serie de recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la DM2 y sus complicaciones basados en evidencia que actualmente se ha expandido y solidificado al punto de permitir niveles de recomendación más altos en algunos temas y diferentes en otros. La secuencia de las recomendaciones y la conformación de un algoritmo también deben modificarse con base en la evidencia disponible y los objetivos planteados en esta propuesta. Finalmente conviene responder algunas preguntas que no fueron planteadas en la propuesta original pero que le ofrecen al equipo de atención primaria una propuesta integral que le garantice hasta donde sea posible el control de la 22 mayoría de los pacientes a su cuidado y le permita identificar aquellos que requieren un manejo más especializado cuyos detalles se salen del ámbito de esta guía. Referencias 1. Aschner P. Epidemiología de la diabetes en Colombia. Av en Diabetol. 2010; 95-100. 2. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GEHM, Sandbæk A, et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul; 378 (9786): 156-67. 3. Aschner PJ, Ruiz AJ. Metabolic memory for vascular disease in diabetes. Diabetes Technol Ther. 2012 Jun; 14 Suppl 1: S68-74. 4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct; 359 (15): 1577-89. 5. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun; 358 (24): 2545-59. 6. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun; 358 (24): 2560-72. 7. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan; 360 (2): 129- 39. 8. Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Res Clin Pract [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2009 Dec [cited 2014 May 27]; 86 Suppl 1: S22-5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20115928 9. De Diabetes AL. Guias ALAD 2013 para el DiagnósticoDiagnóstico y Manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina basada en Evidencia. Rev la ALAD. 2013; 10. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G, et al. AACE/ACE Consensus Statement Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus : An Algorithm for Glycemic Control AACE/ACE Glycemic Control Algorithm Cons. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 463-89. 23 11. Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess [Internet]. 2010 Jul; 14 (36): 1-248. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20646668 12. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003 Jan; 348 (5): 383-93. 13. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med [Internet]. 2008 Feb 7; 358 (6): 580-91. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18256393 14. Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. - Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes.2013. 15. Ringborg A, Cropet C, Jönsson B, Gagliardino JJ, Ramachandran A, Lindgren P. Resource use associated with type 2 diabetes in Asia, Latin America, the Middle East and Africa: results from the International Diabetes Management Practices Study (IDMPS). Int J Clin Pract. 2009 Jul; 63 (7): 997-1007. 16. Nam Han Cho. David Whiting. Leonor Guariguata. ATLAS de la DIABETES de la FID. 6th ed. 2014. 11-149. 24 2. Alcances y objetivos de la guía El proceso de desarrollo de la guía se describe detalladamente en el manual para desarrollo de guías de práctica clínica y en la actualización de dicha metodología (disponible en la página Web del Ministerio de Salud y Protección Social). Dicho manual se generó en un proceso con dos componentes fundamentales: Uno técnico, basado en el análisis de la mejor evidencia disponible en el tema, y uno participativo en el que múltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generación del manual. El presente documento hace referencia a los objetivos y al alcance de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años. En éste, se define con precisión cuáles son los tópicos que se abordarán y los que no se abordarán en la Guía. Objetivos generales Brindar parámetros de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible para la atención en salud y utilización racional de recursos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años. Objetivos específicos  Determinar la utilidad, en nuestro medio, de estrategias de tamización como herramienta para la detección y diagnóstico temprano de la diabetes mellitus tipo 2.  Indicar las intervenciones farmacológicas y dentro de un plan de manejo multifactorial, escalonado de menor a mayor complejidad, haciendo énfasis en la efectividad y seguridad, con miras a que sean aplicables a la mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 en atención primaria.  Definir estrategias para la detección temprana de las complicaciones renales y cardiovasculares en los pacientes con diabetes tipo 2. 25 Población Grupos que se consideran Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes: a. Las recomendaciones van dirigidas a adultos mayores de 18 años en riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 o con diagnóstico establecido de diabetes tipo 2. Grupos que NO se toman en consideración En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características: a. Las recomendaciones no van dirigidas al manejo de aquellos pacientes que resulten con alto riesgo de desarrollar diabetes durante el proceso diagnóstico de diabetes, tales como los que resulten con glucemia de ayuno alterada y/o intolerancia a la glucosa y cuyo estado se ha identificado como pre-diabetes. b. El manejo especifico de las complicaciones en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, como por ejemplo enfermedad renal crónica estadios IV o V. c. El manejo especifico de la obesidad en el contexto de diabetes mellitus, entendiendo que si bien es fundamental el tratamiento de la misma, será abordado en una guía independiente. Ámbito asistencial Usuarios Diana Dada la importancia de esta patología, se hace necesario que las recomendaciones de la guías de práctica clínica no sean dirigidas solamente a el medico supra-especialista, sino para todo el personal clínico asistencial que tenga a su cargo la detección temprana, atención integral y seguimiento de la diabetes tipo 2 en el adulto; en los diferentes niveles de atención. Esto incluye: 26   Los médicos generales, internistas y médicos de familia, los especialistas en endocrinología y en general toda la población médica, que tiene como una de sus responsabilidades el tamizado y manejo inicial, o remisión, del paciente con diabetes tipo 2.  Personal del área de la salud que trabaja en clínicas de atención primaria de diabetes, así como los que trabajan en programas de educación en diabetes.  Los especialistas en nutrición y nutrición clínica.  El personal de las aseguradoras y prestadores de servicios de salud en sus programas de promoción y prevención, tamizado y control de prevención primaria y secundaria de enfermedades cardio y cerebrovasculares.  Los pacientes con diabetes tipo 2 o con alteraciones de la glucemia. Al ser una Guía del Ministerio de Salud y Protección Social, las recomendaciones generadas sólo serán aplicables en el contexto nacional. Aspectos clínicos abordados por la Guía: La Guía se referirá a los métodos de detección temprana, diagnóstico, e intervenciones terapéuticas usadas para el manejo y seguimiento de la diabetes tipo 2 en adultos. Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico: a. Aspecto 1. Tamización. b. Aspecto 2. Diagnóstico. c. Aspecto 3. Medidas farmacológicas adicionales a la intervención con cambios de estilo de vida. d. Aspecto 4. Detección de complicaciones. Aspectos clínicos cubiertos por la Guía: La guía NO cubrirá los siguientes aspectos clínicos: 27 a. La prevención primaria de diabetes mellitus. b. El manejo de aquellos pacientes que resulten con alto riesgo de desarrollar diabetes durante el proceso diagnóstico de diabetes, tales como los que resulten con glucemia de ayuno alterada y/o intolerancia a la glucosa y cuyo estado se ha identificado como pre-diabetes. c. El manejo específico de la obesidad en el contexto de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 28 3. Resumen de recomendaciones TEMA 1. TAMIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 El diagnóstico de la diabetes mellitus se puede hacer con cualquiera de los siguientes criterios:  Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl  Glucemia plasmática a las dos horas de tomar una carga de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua ≥ 200 mg/dl. Esta es una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y se toman dos muestras: una basal y otra a las 2 h de la carga.  HbA1c en cualquier momento ≥ 6,5 % En presencia de síntomas (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) basta con una glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl para establecer el diagnóstico. PREGUNTA CLÍNICA 1 ¿Debería utilizarse el FINDRISC es una prueba adecuada para tamización de diabetes no diagnosticada, en población colombiana adulta? Pregunta clínica formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces Adultos > 18 Una estrategia que No hacer Falsos positivos: (Molestias años que residen incluya: estrategia alguna asociadas a la realización de en Colombia. Tamización con de tamización. exámenes innecesarios) cuestionario Medición directa Falsos negativos: (Desenlaces FINDRISC. de glucemia negativos asociados a no detectar, Medición de ayunas como y por tanto no tratar glucemia ayunas prueba tempranamente a los pacientes cuando puntaje tamización y con diabetes mellitus) sea ≥ 12. (gráfico 1) diagnóstico  Conciencia de riesgo. Tratamiento de tratamiento de personas con personas con diagnóstico de diagnóstico de diabetes diabetes. 29 RECOMENDACIONES: 1. Se recomienda el uso del FINDRISC (estableciendo el punto de corte en 12), como método de tamización de DMT2 en adultos en Colombia. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ Prueba FINDRISC para tamizaje de Diabetes u otras anormalidades de la regulación de la glucosa* Nombre _______________________________________ Teléfono ___________________ 1. Edad ____________ años cumplidos ❏ Menos de 45 años (0 p.) ❏ 45-54 años (2 p.) ❏ 55-64 años (3 p.) ❏ Más de 64 años (4 p.) 2. Índice de masa corporal: Peso ______ kg, talla _______ mt, IMC: _______ kg/m² (Se calcula dividiendo el peso en kilos) por la talla en metros elevada al cuadrado. Ej.: Peso 70 kg/Talla 1,70 m al cuadrado = 70/2,89 = 24,2 kg/m²) ❏ Menor de 25 kg/m² (0 p.) ❏ Entre 25-30 kg/m² (1 p.) ❏ Mayor de 30 kg/m² (3 p.) 3. Perímetro de cintura _____________ cm Pasar el metro en medio del reborde costal y la cresta ilíaca de ambos lados y totalmente horizontal (aunque no pase por el ombligo). La persona debe respirar normalmente un par de veces y se toma la medida menor (cuando exhale el aire) Hombres ❏ Menos de 94 cm (0 p.) ❏ Igual o mayor a 94 cm (4 p.) 30 Mujeres ❏ Menos de 90 cm (0 p.) ❏ Igual o mayor a 90 cm (4 p.) 4. ¿Realiza habitualmente (a diario) al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?: ❏ Sí (0 p.) ❏ No (2 p.) 5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?: ❏ Todos los días (0 p.) ❏ No todos los días (1 p.) 6. ¿Toma medicación para la hipertensión regularmente?: ❏ No (0 p.) ❏ Sí (2 p.) 7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos? (Ej. en un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo) ❏ No (0 p.) ❏ Sí (5 p.) 8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus familiares? (Nota: La diabetes “por edad” o “ya de viejo” también cuenta) ❏ Sí: padres, hermanos o hijos (5 p.) ❏ Sí: abuelos, tíos, primos hermanos (3 p.) ❏ Otros parientes o ninguno (0 p.) Puntaje Total (máximo 26 p.) Interpretación del puntaje: Igual o mayor a 12 = Alta probabilidad de tener Diabetes u otra anormalidad de la regulación de la glucosa 31 PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:  El FINDRISC debe ser aplicado por personal familiarizado con la herramienta.  Se debe realizar una prueba diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 a todas las personas que tengan un puntaje ≥ 12 en el FINDRISC.  La prueba diagnóstica más apropiada es la medición de una glucemia plasmática en ayunas  Si es la preferencia del paciente, puede realizarse glucemia plasmática en ayuno como prueba inicial de tamización y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2.  En las personas con un puntaje ≥ 12 en el FINDRISC que no cumplan criterios diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 se recomienda establecer la presencia de categorías con riesgo aumentado de diabetes (prediabetes)* para incluirlos en programas de prevención de DM. *Categorías con riesgo aumentado de diabetes:  - Glucemia de ayuno alterada: Glucemia plasmática ayuno entre 100 y 125 mg/dl  - Intolerancia a la glucosa: Glucemia a las 2 h entre 140 y 199 mg/dl en una PTOG o En todos los casos debe hacerse educación sobre estilos de vida saludable, enfatizando en el control de los factores de riesgo para DM que fueron identificados con la escala. o A las personas con puntaje menor a 12 en el FINDRISC, se les debe instruir sobre la importancia de estilos de vida saludable y realizar nueva tamización a los 3 años. PREGUNTA CLÍNICA 2 ¿Debe utilizarse la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para sustituir a la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), para el diagnóstico de diabetes? 32 Pregunta clínica en formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces Adultos que Hemoglobina Prueba de Falsos positivos: resultan con glicosilada tolerancia oral (Consecuencias negativas de tamización a la glucosa, y tratamiento innecesario) (Diferentes puntos de positiva tratamiento a corte) y tratamiento a Falsos negativos: (Desenlaces aquellos con aquellos pacientes negativos asociados a no resultado con resultado tratar tempranamente a los positivo. positivo. pacientes con diabetes mellitus) RECOMENDACIONES: 2. Se sugiere utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como estrategia para diagnosticar diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl. También se puede utilizar para corroborar el diagnóstico cuando el resultado de la glucemia plasmática en ayunas es equívoco*. Un valor ≥ 6,5 % confirma el diagnóstico. Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia Baja ⊕⊕⊝⊝ 3. Se sugiere utilizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) como estrategia para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl que manifiesten su preferencia por esta estrategia. También se puede utilizar para corroborar el diagnóstico cuando el resultado de la glucemia plasmática en ayunas es equívoco*. Un valor ≥ 200 mg/dl a las 2 h de ingerir una carga de 75 g de glucosa confirma el diagnóstico. Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia Alta ⊕⊕⊕⊕ *Se considera glucemia plasmática en ayunas equívoca cuando las 2 mediciones de glucemia son divergentes; es decir, una es > 125, y la otra, menor. 33 PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:  Los centros que realizan la prueba de HbA1c deberán cumplir con las normas internacionales, garantizando que los kits disponibles en el país y los métodos sean certificados por la NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program - www.ngsp.org).  En caso que la sospecha clínica de DMT2 sea alta en la prueba de tamización y la HbA1c se encuentre por debajo de 6,5 %, se deberá realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) para confirmar el diagnóstico o para establecer la presencia de categorías con riesgo aumentado de diabetes (prediabetes)* para incluirlos en programas de prevención de DMT2. * Categorías con riesgo aumentado de diabetes:  - Glucemia de ayuno alterada: Glucemia plasmática ayuno entre 100 y 125 mg/dl  - Intolerancia a la glucosa: Glucemia a las 2 horas entre 140 y 199 mg/dl en una PTOG  La prueba PTOG detecta más casos de diabetes que la HbA1c y por consiguiente resulta ser más costo-efectiva. Se debe utilizar cuando se desea diagnosticar al mayor número de personas que tienen diabetes.  En todos los casos en que se diagnostique DMT2. se debe medir la HbA1c al comienzo para utilizarla en la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir y para poder evaluar posteriormente el efecto del tratamiento.  En todos los casos en los que se descarte el diagnóstico de DMT2 debe hacerse educación sobre estilos de vida saludable, enfatizando en el control de los factores de riesgo para DMT2 que fueron identificados inicialmente en tamización. TEMA 2. MANEJO INICIAL DE LA DIABETES TIPO 2 El objetivo fundamental del tratamiento consiste en lograr cambios intensivos en el estilo de vida que conduzcan a un control metabólico permanente mediante la normalización y mantenimiento del peso y el incremento persistente de la actividad física La persona con DMT2 y exceso de peso debe entrar a un programa que le ayude a hacer una dieta con la reducción de ingesta calórica necesaria para perder peso y alcanzar un índice de masa corporal cercano a 25 kg/m². 34 La dieta debe ser fraccionada y balanceada, teniendo en cuenta la edad y la actividad del sujeto. Se debe reducir el consumo de alimentos fuentes de carbohidratos simples y de grasas saturadas y trans, que se pueden sustituir por grasas provenientes de pescados y de aceites vegetales como el de canola y de oliva. Se debe aumentar el consumo de frutas y verduras como fuentes de fibra y antioxidantes. También el de leguminosas como fuente de proteína y fibra, teniendo en cuenta su contenido calórico. El manejo de los pacientes con DMT2 debe ser multifactorial para lograr un control adecuado de todos los factores de riesgo cardiovasculares como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo. Todo paciente con DMT2 debe ingresar a un programa educativo que lo apoye para que modifique su estilo de vida, alcance los objetivos terapéuticos y prevenga las complicaciones de la diabetes. El programa educativo debe ser continuo y debe estar liderado por un profesional de la salud certificado en educación diabetológica, con el apoyo de profesionales en otras áreas de la salud como nutrición, enfermería, educación física, psicología, podología y odontología. El tratamiento farmacológico se comienza usualmente con antidiabéticos orales cuando el paciente está clínicamente estable, aunque tenga una HbA1c muy elevada. El descenso de la HbA1c es directamente proporcional al grado de elevación inicial de la misma. Cuando el paciente se encuentra muy sintomático y clínicamente inestable, con pérdida aguda de peso, signos de deshidratación, evidencia de cetosis y glucemias muy elevadas, se recomienda iniciar insulina aunque luego se pueda retirar gradualmente. Cuando el paciente con DMT2 tiene una obesidad mórbida, con un IMC ≥ 35 kg/m², se puede beneficiar si ingresa a un programa dirigido a practicarle una cirugía bariátrica en caso de que reúna los criterios a favor, no tenga contraindicaciones y demuestre estar dispuesto a cambiar intensivamente su estilo de vida. 35 PREGUNTA CLÍNICA 3 ¿En personas adultas con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) recién diagnosticada, se puede iniciar manejo solamente con cambios intensivos de estilo de vida? Pregunta clínica formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces Personas Cambios Cambios usuales 1. Mortalidad adultas con intensivos de en el estilo de vida 2. Complicaciones diabetes estilo de vida: y/o antidiabéticos microvasculares (nefropatía, mellitus tipo 2 Dieta, ejercicio o retinopatía, neuropatía) recién ambos diagnosticada 3. Complicaciones que residen en macrovasculares (ACV, IAM, Colombia EAP) 4. HbA1c 5. Calidad de vida. 6. Glicemia postprandial 7. Hipoglicemia 8. Ganancia de peso RECOMENDACIONES: 4. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, no se recomienda como tratamiento inicial el manejo únicamente con cambios en el estilo de vida. Recomendación fuerte en contra de la intervención. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 5. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con metformina de forma simultánea con los cambios en el estilo de vida, aunque el valor inicial de HbA1c esté cercano a la meta. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 36 6. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere que los cambios en el estilo de vida incluyan los componentes de la dieta mediterránea. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 7. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere que los cambios en el estilo de vida incluyan ejercicio aeróbico de moderada intensidad. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Baja ⊕⊕⊝⊝ 8. En los pacientes con DMT2 recién diagnostica, se sugiere que los cambios en el estilo de vida incluyan ejercicio de resistencia, en los casos en los que se haga manifiesta dicha preferencia. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy Baja ⊕⊝⊝⊝ PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA: Cuando se inicie el cambio de estilo de vida se debe tener en cuenta los siguientes elementos:  Se recomienda adaptar la dieta mediterránea a las características del medio, pero conservando el predominio del consumo de vegetales, hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos y aceite de oliva o nueces. Incluye consumo moderado de pescado, aves, productos lácteos bajos en grasa y vino con las comidas si forma parte del hábito del paciente. El consumo de carnes rojas, huevos y granos refinados debe ser esporádico.  El consumo habitual de alcohol no se debe estimular.  El ejercicio aeróbico incluye actividades como montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos rítmicos repetidos (≥ 10) de un mismo grupo muscular. La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia cardíaca equivalente a (220 - edad) x 0,7.  El ejercicio de resistencia incluye rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia. 37   Se sugiere, en pacientes con DMT2 recién diagnosticada que tengan limitaciones físicas que le impidan la movilidad, individualizar la prescripción de ejercicio y que sea valorado por un fisiatra o un médico del deporte.  Si el paciente está clínicamente inestable es preferible aplazar el comienzo del ejercicio hasta que esté compensado clínicamente.  La metformina debe dosificarse en forma gradual partiendo de 500 mg al día hasta llegar a 1000 mg dos veces al día para evitar intolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor abdominal, diarrea).  Se debe reducir la dosis de metformina a un máximo de 1000 mg al día cuando la tasa de filtración glomerular esté por debajo de 50 ml/min y se debe suspender cuando esté por debajo de 30 ml/min. Está contraindicada también cuando hay un riesgo alto de acidosis láctica, como en estados de hipoxemia severa, falla hepática y alcoholismo.  Cuando la metformina está contraindicada o no se tolera, se puede reemplazar como tratamiento inicial por cualquiera de los otros antidiabéticos orales que esté aprobado para monoterapia. PREGUNTA CLÍNICA 4 ¿En personas adultas con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada, cuándo se debe iniciar un manejo con más de un medicamento para obtener un control glucémico adecuado? 38 Pregunta clínica en formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces Personas adultas Metformina asociada a Metformina 1. Mortalidad con diabetes alguno de los siguientes: como 2. Complicaciones mellitus tipo 2 monoterapia  Sulfonilureas microvasculares recién (nefropatía, retinopatía, diagnosticada que  Tiazolidinedionas neuropatía) residen en  Inhibidores DPP4 Colombia. (Se 3. Complicaciones definirán  Agonistas receptor macrovasculares (ACV, subgrupos de GLP1 IAM, EAP) acuerdo a los 4. HbA1c  Inhibidores SGLT2 estudios incluidos) 5. Calidad de vida. 6. Hipoglicemia 7. Ganancia de peso 8. Abandono (adherencia). RECOMENDACIONES: 9. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada y niveles de HbA1c > 8 %, se recomienda utilizar terapia combinada desde el inicio con metformina y otro antidiabético oral. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 10. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada en quienes se decida implementar terapia combinada desde el inicio, se recomienda la asociación de metformina a un inhibidor de DPP-4 Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 39 11. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada en quienes se decida terapia combinada desde el inicio, se sugiere la combinación de metformina con un inhibidor SGLT-2, como una alternativa a la combinación de metformina con inhibidor DPP-4 Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 12. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada y HbA1c > 9 % que no puedan utilizar la combinación de metformina con iDPP4 o iSGLT2. se sugiere la combinación de metformina con una sulfonilurea que tenga bajo riesgo de hipoglucemia (glimepirida o glicazida). Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 13. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere no usar la combinación de metformina con glibenclamida, por el alto riesgo de hipoglucemia. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 14. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere no usar la combinación de metformina con tiazolidinediona, por el riesgo aumentado de desarrollar edemas, falla cardiaca o fracturas. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:  Se deben preferir las combinaciones fijas de metformina con otro antidiabético oral siempre que estén disponibles porque mejoran la adherencia.  La dosis de los inhibidores DPP4 debe ajustarse cuando la tasa de filtración glomerular descienda por debajo de 50 ml/min, con excepción de linagliptina.  Se recomienda en pacientes con DMT2 en quienes se decida el uso de sulfonilureas, hacer énfasis en la educación y realizar auto monitoreo de glucosa para detectar y tratar apropiadamente los episodios de hipoglucemia. 40   No se recomienda usar sulfonilureas cuando la tasa de filtración glomerular descienda por debajo de 30 ml/min, con excepción de glipizida.  Se recomienda vigilar y tratar oportunamente las infecciones genitourinarias cuando se usan los inhibidores SGLT2. Su eficacia tiende a disminuir a medida que la función renal se deteriora significativamente.  Si se presentan hipoglucemias con el uso de sulfonilureas, se debe considerar el cambio a medicamentos que no causen hipoglucemia. TEMA 3. FALLA AL TRATAMIENTO INICIAL El objetivo fundamental de la terapia farmacológica es lograr un adecuado control metabólico, manteniendo la HbA1c en la meta deseada sin causar efectos adversos y sin interferir negativamente en los cambios del estilo de vida Si no se logra llevar la HbA1c a la meta en un lapso de 3 a 6 meses con el manejo inicial o si después de haberlo logrado ésta se eleva de nuevo, se debe intensificar el tratamiento y agregar otro antidiabético. PREGUNTA CLÍNICA 5 ¿En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que ya iniciaron tratamiento farmacológico con metformina y no han alcanzado metas de control, cuál de los siguientes antidiabéticos se considera indicado como adición al tratamiento (segundo antidiabético), Sulfonilureas, Inhibidores DPP4, tiazolidinedionas, Análogos GPL1, inhibidores SGLT2, o Insulina basal? 41 Pregunta Clínica en formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces Pacientes 1. Sulfonilureas Entre ellas o 1. Mortalidad adultos con DM ningún manejo 2. Tiazolidinedionas 2. Complicaciones 2 que ya adicional microvasculares iniciaron 3. Inhibidores DPP4. (metformina como (nefropatía, tratamiento 4. Análogos GPL1. monoterapia) retinopatía, farmacológico 5. Inhibidores SGLT2. neuropatía) con metformina y no han 6. Insulina basal. 3. Complicaciones alcanzado metas macrovasculares (ACV, de control. IAM, EAP) 4. HbA1c 5. Calidad de vida. 6. Hipoglucemia 7. Ganancia de peso 8. Abandono (adherencia). RECOMENDACIONES: 15. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1c > 7 %), se recomienda adicionar un segundo antidiabético oral Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 16. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1c > 7 %), se recomienda, como primera opción, adicionar un inhibidor DPP-4 Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 42 17. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1c > 7 %), se sugiere adicionar inhibidor SGLT2 como alternativa al iDPP-4 Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 18. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1c > 7 %), se sugiere agregar una sulfonilureas que tenga bajo riesgo de hipoglucemia (glimepirida, glicazida) cuando no se hallen disponibles o estén contraindicados los iDPP-4 y los iSGLT2. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 19. Se sugiere NO adicionar glibenclamida al manejo de los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina por el alto riesgo de hipoglucemia. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 20. Se sugiere no adicionar tiazolidinedionas al manejo de los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina por el mayor riesgo de edema, falla cardiaca y fracturas con esta terapia. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 21. Se sugiere la adición de un agonista de GLP-1 al manejo de los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina por el potencial beneficio sobre la reducción de peso. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 43 PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:  Siempre que se detecte una falla en el logro de las metas terapéuticas con los fármacos, se deben revisar e intensificar también los cambios del estilo de vida hasta donde sea posible.  La intensificación de los cambios en el estilo de vida debe incluir una pérdida de significativa de peso. Al respecto, se debe tener en cuenta que las sulfonilureas y las tiazolidinedionas lo incrementan, los inhibidores DPP4 no lo modifican, la metformina puede bajarlo y los inhibidores SGLT2 lo reducen al igual que los agonistas del receptor de GLP1.  Se debe brindar educación desde el inicio a los pacientes que requieran sulfonilureas con el fin de prevenir, detectar y tratar oportunamente los episodios de hipoglucemia.  Si se presentan hipoglucemias con la adición de sulfonilureas, se debe considerar el cambio a medicamentos que no causen hipoglucemia.  La adición de un agonista del receptor de GLP-1 requiere educar al paciente en el uso de la inyección subcutánea y la titulación de la dosis que debe incrementarse gradualmente para minimizar los efectos gastrointestinales como la náusea y el vómito.  Cuando el paciente se encuentra muy sintomático y clínicamente inestable, con pérdida aguda de peso, signos de deshidratación, evidencia de cetosis y glucemias muy elevadas, se recomienda agregar insulina PREGUNTA CLÍNICA 6 ¿En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que ya iniciaron tratamiento farmacológico con metformina y un segundo medicamento antidiabético y no han alcanzado metas de control, cuál antidiabético se considera indicado como adición al tratamiento (tercer antidiabético)? 44 Pregunta clínica en formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces Pacientes adultos -Insulina basal -Agonistas GLP1 1. Mortalidad con DM 2 que ya (NPH O Análogos) -Tercer 2. Complicaciones iniciaron antidiabético oral microvasculares (nefropatía, tratamiento (Diferente al retinopatía, neuropatía) farmacológico con aceptado en la metformina y un 3. Complicaciones pregunta 5) segundo macrovasculares (ACV, IAM, medicamento EAP) antidiabético y no 4. HbA1c han alcanzado metas de control 5. Calidad de vida. 6. Hipoglucemia 7. Ganancia de peso 8. Abandono (adherencia) RECOMENDACIONES: 22. Se sugiere como tercera medicación antidiabética agregar insulina basal a los pacientes que con la combinación de dos fármacos fallen en alcanzar su meta de HbA1c y no estén obesos (IMC < 30). Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 23. Se sugiere la adición de agonista de GLP-1 como tercera medicación antidiabética a los pacientes que fallen a la terapia oral combinada y persistan obesos (IMC ≥ 30). En este caso los dos medicamentos orales a utilizar serán metformina e inhibidores SGLT2. Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝ 45 24. Se sugiere considerar la asociación de metformina, inhibidores de SGLT-2 y agonista de GLP-1 únicamente en los pacientes que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina con terapia dual y que persistan obesos (IMC ≥ 30). Recomendación débil a favor. Consenso de expertos PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:  La insulina NPH se puede utilizar como insulina basal cuando se inyecta a la hora de acostarse, hacia las 10-11 p. m.  Las insulinas análogas de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) tienen menor riesgo de hipoglucemia cuando se comparan con la insulina NPH, por lo cual se prefieren cuando se desea que el paciente se mantenga en un control óptimo evitando hipoglucemias, o cuando estas se presentan al intentar alcanzar la meta de control glucémico. Estas insulinas se inyectan una vez al día a una hora fija, excepto el detemir que puede administrarse dos veces al día si es necesario.  La dosis inicial de insulina basal es de 10 unidades/día o de 0,2 unidades/kg de peso/día. Existen varios algoritmos para titularla, y todos se basan en incrementar la dosis en 2 a 4 unidades a la vez si la glucemia en ayunas está por encima del valor prefijado por dos a tres días seguidos o en el promedio de ese mismo intervalo.  Los agonistas del receptor de GLP-1 requieren una titulación progresiva para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales y cada uno tiene sus instrucciones al respecto. Así mismo cada uno tiene su propia forma de administración que puede ser una o dos veces al día o inclusive semanal.  Cuando no se logra la respuesta esperada con la insulina basal o con los agonistas del receptor GLP-1, se pueden combinar o utilizar esquemas de insulinoterapia intensiva. Sin embargo en estos casos se recomienda que un equipo especializado reevalúe la meta y la necesidad de intensificar el tratamiento en cada paciente.  Durante la terapia con antidiabéticos orales que puedan causar hipoglucemia y con insulina, se debe educar al paciente en la detección temprana de los síntomas de hipoglucemia, así como en las acciones correctivas en caso de que se presente. Se debe poner especial cuidado en este sentido a la combinación de insulina con tratamientos que incluyan sulfonilureas. Si 46  se presentan hipoglucemias y la insulina sigue siendo necesaria, se debe cambiar la sulfonilurea por otro medicamento que no cause hipoglucemia. TEMA 4. METAS DEL CONTROL GLUCÉMICO En los estudios clínicos controlados a largo plazo y su posterior seguimiento se ha demostrado que alcanzar y mantener una HbA1c promedio de 7 % reduce la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares de la DMT2. El límite superior normal analítico de la HbA1c está alrededor de 6 % pero los estudios clínicos controlados no han mostrado que la intensificación del tratamiento para alcanzar una HbA1c normal (< 6,5 %) produzca beneficios que superen los riesgos en la mayoría de los pacientes con DMT2. El control metabólico de los pacientes con DMT2 debe estar dirigido a alcanzar y mantener una meta de HbA1c ≤ 7 % sin que esto produzca riesgos que superen los beneficios y evitando hasta donde sea posible los efectos adversos y el deterioro de la calidad de vida. En pacientes con DMT2 sin comorbilidades serias y con edad ≤ 65 años se puede disminuir los niveles de HbA1c hasta 6,5 %, especialmente si ya tienen indicios de microangiopatía. Lo anterior siempre y cuando no produzca riesgos que superen los beneficios y evitando hasta donde sea posible los efectos adversos y el deterioro de la calidad de vida. PREGUNTA CLÍNICA 7 ¿En personas adultas mayores de 65 años con diabetes mellitus tipo 2 se requiere una individualización de la meta de control glucémico diferente a la meta de hemoglobina glicosilada igual o menor a 7 %? 47 Pregunta clínica en formato PICO Población Intervención Comparación Desenlaces 1. Mortalidad Personas con Tratamiento Tratamiento 2. Complicaciones diagnóstico de buscando metas de buscando microvasculares (nefropatía, diabetes mellitus HbA1c < 7 % metas de retinopatía, neuropatía) mayores de 65 años HbA1c entre 7 3. Complicaciones y8% macrovasculares (ACV, IAM, EAP) 4. Hipoglucemia 5. Calidad de vida. 6. HbA1c 7. Ganancia de peso 8. Abandono (adherencia) RECOMENDACIONES: 25. En los pacientes con DMT2 mayores de 65 años, se recomienda no intensificar manejo para alcanzar valores de HbA1c cercanos a lo normal (< 6,5 % HbA1c). Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia Alta ⊕⊕⊕⊕ 26. En los pacientes con DMT2 mayores de 65 años funcionalmente independientes y libres de otras comorbilidades mayores, se recomienda dar manejo dirigido a alcanzar los mismos niveles de HbA1c recomendados para la población menor de 65 años (≤ 7 %). Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Alta ⊕⊕⊕⊕ 48 27. En los pacientes con DMT2 mayores de 65 años que presenten fragilidad*o demencia**, o en quienes se anticipe riesgo aumentado de hipoglucemia***, se sugiere un manejo menos intensivo con valores de HbA1c entre el 7 %y el 8 %. Recomendación débil a favor. Consenso de expertos * Pacientes con fatiga significativa, restricción severa en movilidad y fuerza, con riesgo incrementado de caídas y de institucionalización. ** Pacientes con déficit cognitivo que condiciona problemas significativos de memoria, desorientación, cambios de personalidad, o que tengan dificultades para autocuidado. *** Pacientes en tratamiento con drogas que causan hipoglucemia (sulfonilureas, metiglinidas o insulina) y tienen otros factores que puedan incrementar este riesgo (depresión, pobre soporte social, inapetencia o intolerancia a la ingesta). 28. En los pacientes con DMT2 que se encuentren en cuidados de fin de vida +, se sugiere limitar