TÈCNIQUES DE CONTROL I MANEIG DE LA CONDUCTA APLICADES A L’ODONTOPEDIATRIA

# TÈCNIQUES DE CONTROL I MANEIG DE LA CONDUCTA APLICADES A L’ODONTOPEDIATRIA I ORIENTADES A L’HIGIENISTA DENTAL ## Resum El paper fonamental per a l'èxit de qualsevol tractament dental dins de l'àmbit odontopediàtric és el coneixement i l'aplicació de les diferents tècniques de control i maneig de...

# TÈCNIQUES DE CONTROL I MANEIG DE LA CONDUCTA APLICADES A L’ODONTOPEDIATRIA I ORIENTADES A L’HIGIENISTA DENTAL ## Resum El paper fonamental per a l'èxit de qualsevol tractament dental dins de l'àmbit odontopediàtric és el coneixement i l'aplicació de les diferents tècniques de control i maneig de la conducta que facilitin una intervenció (prèvia, durant i futura) positiva de l'experiència dental en nens. Obtenint aquest coneixement els higienistes dentals podran abordar les diferents situacions que es presenten dins de la consulta dental d'una manera més eficaç. ## Introducció Les funcions de l'higienista són molt variades en la consulta dental, però unes de les més importants són la prevenció i l'educació bucal. A més, han de conscienciar a la població sobre la importància d'una bona salut oral. Oficialment, el BOE defineix les competències fonamentals del tècnic en higiene bucodental de la manera següent: "promoure la salut bucodental de les persones i de la comunitat, mitjançant el desenvolupament d'activitats preventives i tècnic-assistencials que inclouen, l'exploració, l'avaluació, la promoció i la realització de tècniques odontològiques en col·laboració amb l'odontòleg o mèdic estomatòleg. Com a membre d'un equip de salut bucodental realitzarà la seva activitat professional amb criteris de qualitat, seguretat i optimització de recursos" Un grup especial en el qual és fonamental l'aplicació de les anteriors funcions són els nens. L’odontopediatria és la branca de l'odontologia que estudia la boca del nen i les seves malalties. Concretament, l'aspecte més important en odontopediatria és el control de la conducta, perquè sense cooperació per part del nen no és possible realitzar amb èxit el tractament dental. Per aquest motiu és fonamental comprendre la seva conducta i la dels pares o tutors que li acompanyen. La majoria dels nens accepta noves experiències sense major ansietat, però alguns pacients odontopediàtrics requereixen una atenció més especialitzada, ja que tendeixen a patir ansietat i por en la consulta dental. Aquest fet dificulta la intervenció en els diferents tractaments però, gràcies al coneixement i aplicació de les diferents tècniques psicològiques aplicades en l'odontologia actual, l’equip de professionals dentals (mèdics estomatòlegs, odontòlegs, higienistes i auxiliars) pot abordar un gran nombre de conductes i dirigir-les de manera positiva enfront del tractament. Les tècniques de control de la conducta són mètodes encaminats a controlar les diverses emocions (por o ansietat) i manejar conductes infantils dins del consultori dental. Però el maneig d'aquestes conductes no es pot entendre únicament com a aplicació de determinades tècniques en situacions concretes, sinó que a més s'ha de parar atenció a la resta de factors que poden determinar la conducta del nen com l'edat, l'hora de la visita, l'experiència prèvia, l'actitud de la família, etc., així com potenciar la individualitat de cada nen ja que aquesta relació prèvia és l'inici d'una bona comunicació i la clau de l'èxit per a dirigir la conducta futura. ## Justificació L'objectiu del següent article és el coneixement i posterior aplicació de les diferents tècniques psicològiques aplicades en l'odontologia, enfocades a pacients odontopediàtrics i orientades a l'equip d'higienistes. D'aquesta manera podem reduir o controlar l'ansietat, evitar o minimitzar el dolor, fer que el nen estigui confortable i segur, ensenyar-li un comportament correcte, inculcar una actitud positiva cap a la seva salut oral i possibilitar un tractament eficient i efectiu. A fi de comprendre el tractament conductual per a ajudar els nens a acceptar les cures dentals, necessari un coneixement bàsic del desenvolupament cognitiu i psicològic. ## Por i ansietat La por és una emoció bàsica provocada per la percepció d'un perill present o immediat (real o) que afavoreix la supervivència per l'evitació del perill. Facilita una acció ràpida en presència d'un perill i una actuació adequada, que depèn d'un nivell de por òptima, ja que un nivell de por extrema no ens permet actuar adequadament i ens pot entorpir. L'ansietat també es relaciona amb l'anticipació de perills o amenaces i inclou manifestacions similars a la por, però es diferencia d'aquest, quant a que l'estímul en l'ansietat no és present, en la por sí. En la por els estímuls són molt concrets i identificables en canvi en l'ansietat és una acumulació d'ells. L'ansietat es desencadena davant la presentació d'un estímul previ, en canvi en la por després d'un estímul posterior. I en últim lloc, la possibilitat d'actuar en la por és més difícil ja que es tendeix a atacar però, en l'ansietat, sí que es pot controlar. ## Factors que influeixen en la conducta del nen en el gabinet dental 1. **Edat:** Quant menor és l'edat del pacient l'ansietat i la conducta en el gabinet dental tendeix a ser menys correcta. 2. **Hora de la visita:** és recomanable citar a última hora del matí als pacients petits o amb problemes de conducta per a evitar que provoquin 3. **Ambient agradable:** - La sala d'espera haurà d'estar decorada especialment per al pacient infantil, posant a la seva disposició jocs per a les diferents edats, conte i fins i tot una televisió amb programes infantils i educació dental. - El personal de clínica utilitzarà uniformes de color i fins i tot amb dibuixos ja que els nens associen el color blanc amb els metges i els produirà aversió. 4. **Durada de la visita:** - És recomanable que la durada de la visita no sobrepassi els 30 min. Ja que després l'atenció dels nens disminueix i tendeixen a cooperar menys. 5. **Pors:** en la clínica dental trobem dos tipus de por: por a l'abandó i por al desconegut. El primer és més freqüent en nens preescolars. A més és necessària la preparació prèvia, assegurar-li que els seus pares li esperen i fins i tot és recomanable deixar la porta de la consulta oberta. Quant a la segona por, la primera presa de contacte és fonamental i l'acostament al nen ha de realitzar‐se sense instruments, intentant no desaparèixer del seu camp de visió amb un nou instrument. 6. **Experiència prèvia:** En funció del tipus d'experiència prèvia del pacient, la realització dels tractaments en la consulta serà més facilitadora o no. Quan els nens acudeixen amb experiències negatives solen ser més temorosos i realitzar conductes no apropiades. Per a evitar aquest tipus de comportaments és aconsellable mostrar i sensibilitzar prèviament als nens el gabinet dental, i si encara persisteix aquests comportaments, s'utilitzaran les tècniques de modificació i control de conducta que es descriuen a continuació. 7. **Actitud de la família:** - Existeix una transmissió de les pors i actituds dels pares als nens. - Les pors subjectives poden ser adquirits per imitació. - Els pares inconscientment donen senyals de la seva por i ansietat quan preparen al nen per a la seva visita odontològica d'una forma especial, dient-los que no li punxaran, que no li farà mal... i prometent premiar-los si es porten bé. - En odontopediatria, cal tenir en compte que la relació professional pacient, es converteix en nen-professional-família. - Els pares són el nexe d'unió entre el nen i el professional, per això, no hem d'ignorar-los, ja que l'entorn familiar influeix positiva o negativament sobre aquest nen. Coneixent als pares podem preveure com serà el fill. 8. **Sobreprotecció:** Es dona sobretot amb pares que desitgen fills amb insistència, amb fills únics, fills malalts o pares d'edat avançada. Aquest nen no aprèn a perdre, perquè els seus pares han eliminat del seu entorn qualsevol obstacle o dificultat. Al nen no se li ha permès enfront‐se als seus problemes i a conseqüència d'això, creixen temorosos sense confiança en si mateixos. Aquesta actitud és visible sovint per la manera d'agafar la mare al nen. Aquests pares insisteixen a romandre dins del gabinet amb el seu fill, sigui quina fos l'edat del nen. **Rebuig** Existeixen pares que van des de la indiferència per falta de temps degut als seus treballs, fins al rebuig obert o abandó. Aquestes conductes paternes donen lloc a nens amb reaccions estoiques, però també a nens agressius i que criden amb la finalitat d'aconseguir cridar l'atenció en algun moment. **Autoritari:** Aquests pares exigeixen dels seus fills comportaments que no corresponen amb la seva edat cronològica. Aquests pares no ajuden els seus fills a dominar la por, sinó que els oprimeixen. Donen lloc a fills que no ofereixen una resistència oberta al dentista, però si que desenvolupen tàctiques de pèrdua de temps per a evitar el desagradable glop. **Massa indulgent:** Els nens d'aquests pares aprenen ràpidament als seus pares, quan els neguen alguna cosa reaccionen de manera exigent i egoista. En la consulta del dentista actuen exactament igual. Adequat És el més difícil de descriure. Els pares han de ser afectuosos i voler als seus fills, però alhora ser ferms. 9. **La presència dels pares o tutors en el gabinet:** - L'opinió dels pares sobre la seva presència durant el tractament dental ha evolucionat, ja que, si fa unes dècades acceptaven que els seus fills entressin solos al gabinet, avui dia, a causa de la sobreprotecció, els pares volen involucrar-se en el tractament dental entrant. És recomanable l'exclusió dels pares fora del gabinet dental, ja que solen ser una font d'influència d'ansietat en els nens i l'origen de distracció perquè provoquen una atenció dividida entre nen i el professional. Només serà necessària la seva presència en el gabinet en les primeres visites, en la cita de prevenció i educació bucodental, urgències, nens molt petits amb vocabulari escàs i en pacients amb discapacitat. 10. **Temperament:** es refereix a l'estil de comportament o a la manera en la qual els nens interactuen amb el seu ambient, és el mode característic que té una persona, per a acostar‐se, reaccionar davant els altres i davant diverses situacions. 11. **Patrons del temperament** - **Pacient pediàtric fàcil:** té estats d'ànim la intensitat del qual va d'afable a moderat, usualment positius, responen bé davant la novetat i el canvi. - **Pacient pediàtric difícil:** presenta estats d'ànim intens i amb freqüència negatiu; plora sovint i a crits; també riu a riallades. Baix nivell de resposta davant la novetat i el canvi. - **Pacient pediàtric de difícil maneig:** té reaccions mitjanament intenses, positives o negatives, respon amb lentitud davant la novetat i el canvi. 12. **Perfils de participació del nen en la consulta dental.** - **Col·laborador:** Pacient que acudeix a la consulta de manera tranquil·la, obeeix les directrius que se li donen i finalitza el tractament sense cap impediment. - **Potencialment col·laborador:** Pacients entre els 3 i els sis anys. Necessiten una atenció més especialitzada, ja que estan condicionats per les rondalles o contes. Aquests pacients posseeixen la capacitat de cooperar, per la qual cosa la seva conducta pot ser modificada arribant a convertir-se en un pacient col·laborador. - **Col·laborador tibant:** És un pacient que col·labora tot el necessari i accepta el tractament, però per l'ansietat i la por que pateix en el moment de la consulta, tendirà a parlar i integrés poc, agarrar-se fort en la butaca i continuar en un estat de tensió durant tot el tractament i fins i tot generar algun crit. Hem de tractar de donar-li confiança i tranquil·litat perquè siguin capaces de relaxar-se i col·laborar. - **Col·laborador resignat:** Pacient que col·labora en tot, no s'immuta i inclusivament si li fa mal aguanta. Es deixa fer de tot sense protestar. No obstant això, es comporta de manera tancada i trista. Com aquesta conducta resulta atípica per a un nen ha de valorar-se algun problema de fons com falta d'afecte o rigidesa familiar. - **Col·laborador disciplinat:** És una pacient amb sentiments d'adversitat encara que col·labora ja que aquesta educat cap a l'autocontrol. El seu comportament és degut a experiències anteriors adverses perquè hem de traslladar-li empatia cap a la por que pateix i emprar tècniques condicionants. - **Col·laborador hiperactiu:** És un pacient inquiet a causa de l'edat (4 anys) o pel grau d'ansietat que posseeix en el moment de la conducta. podem aplicar la tècnica dir-mostrar-fer i demanar-los que es quedin molt quiets durant el tractament. Se li pautaran unes directrius fines i clares per a la realització del tractament. - **Col·laborador dormilega:** Pacients de poca edat, amb fam..., etc. Se sol utilitzar l'obre boques per a realitzar el tractament. ## Tècniques de maneig i control de la conducta en odontopediatria L'acadèmia Americana d'Odontopediatria va realitzar una classificació de les tècniques de maneig de la conducta en funció de si estan destinades a mantenir la comunicació o a intentar extingir conductes inapropiades. Es distingeixen en bàsiques, avançades i de modificació de la conducta. | **TÉCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA BÁSICAS** | **TÉCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA AVANZADAS** | **TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA** | |---|---|---| | • Comunicació i guia comunicativa | • Mano sobre boca | • Desensibilització | | • Comportament del odontòleg | • Restricció física | • Reforç | | • Accessibilitat del pacient | • Sedació | • Imitació o modelado | | • Presència o absència de los padres | • Anestèsia general | | | • Decir-mostrar-hacer | | | | • Control de voz | | | | • Comunicació no verbal | | | | • Reforzament positiu | | | | • Distracción | | | | • Óxido nitroso/inhalación de oxígeno | | (Taula 1) A continuació descriurem les tècniques bàsiques no farmacològiques enfocades cap a l'equip d'higienistes: ### Tècniques de comunicació: El llenguatge pediàtric ha de ser un llenguatge que pugui entendre i substituir per expressions moderades o eufemismes aquelles paraules amb connotacions que puguin provocar ansietat o temor i que ens permeti la col·laboració del nen. En seleccionar el les paraules cal triar objectes familiars i explicar les coses de manera que les entenguin, però no cal enganyar o mentir amb les explicacions. Aquest llenguatge ha d'adaptar‐se a l'edat i a les capacitats cognitives del nens, és a dir al seu nivell de comprensió o lleugerament superior, però no estendre's ni preparar excessivament al nen, ja que això podria incrementar excessivament la seva ansietat. El nen sol sentir‐se lloat quan se'l jutja amb major edat de la qual realment té i en els nens més petits es poden afegir una mica de fantasia. Cal tractar de respondre les seves preguntes, però intentar que amb això no retardin els procediments. ### Tècnica Dir‐mostrar‐fer o tècnica de la triple E (Expliqui‐ Ensenyi‐ Executi): Es basa en una recopilació de conceptes deuria de l'aprenentatge; la idea familiaritzar al nen mitjançant una aproximació a l'ambient, instrumental de la consulta dental i els procediments se li realitzaran. Es realitza mitjançant la seqüència següent: a) Dir i explica al nen en un llenguatge adequat el que se li farà amb la finalitat de reduir l'ansietat. b) Mostrar al nen com es realitzarà la tècnica. c) Executar la tècnica com se li ha explicat i mostrat. Exemple: En un tractament de profilaxi dental. 1. Dir: amb un aparell que tira aigua netejarem molt bé la boca, 2. Mostrar: Amb ajuda d'un tipodont mostrar com realitzarem la tècnica. 3. Executar: Ara deixa que et netegi les dents, gràcies. ### Tècnica de control de veu: Es tracta d'una modificació del to i volum de la veu, així com la velocitat amb què es fa. No ha de confondre's no obstant això, amb cridar al pacient o enfadar-se amb ell. Pot implicar un augment o una disminució del to, per la qual cosa moltes vegades es fa parlant‐li en to molt baix a cau d'orella del nen(a). L'objectiu d'aquesta tècnica és l'establiment de comunicació amb el nen i autoritat amb el pacient. ### Tècnica de distracció: És un element actiu que ha de sorgir amb naturalitat per a desviar l'atenció del nen sobre un determinat procediment. El seu objectiu és disminuir la probabilitat de percebre l'acció com a desagradable, augmentant així, la tolerància del nen. Per exemple: assabentar-nos per temes aliens al tractament, sempre intentant captar l'atenció del nen. ### Ludoteràpia: a partir de la segona etapa del desenvolupament, entre els 2 i 4 anys d'edat, en la qual el nen a través del joc, deixant-se portar per la fantasia, comença a posar metes de les seves accions. És a dir, es pot utilitzar el joc com a mitjà d'educació. A més, pot tenir un efecte terapèutic que permet la descàrrega de forces sobrants, temor i ansietat, ajuda a compensar sentiments contradictoris, així com reforça l'instint d'imitació. El joc hem d'iniciar-lo nosaltres mateixos, perquè així ens vam mostrar més accessibles i reforcem la comunicació amb el pacient infantil. És necessari disposar d'ajudes (marionetes, calidoscopis, jocs electrònics, etc.) que facilitin captar la seva atenció. Un moment adequat pot ser després de després de l'aplicació d'anestèsia local. Depenent de l'edat i el nivell de maduresa del nen precisarà més o menys la nostra participació en el joc. Per exemple amb un nen de tres anys podem utilitzar les marionetes en canvi amb un de 10 anys podem utilitzar un joc electrònic. ### Tècnica de comunicació no verbal: Consisteixen en la utilització d'actituds com ara canvi de l'expressió facial, postura i contacte físic, per a dirigir i modificar el comportament. L'objectiu d'aquesta tècnica consisteix a establir comunicació amb el nen i controlar la forma en què percep les seves emocions. És molt útil en pacients molt petits. ### Tècniques de modificació de la conducta: Reforç positiu augmenta la freqüència de les conductes desitjades, ja que en premiar aquesta conducta tendeix a aparèixer amb més freqüència però la conducta que és castigada no es premia i tendeix a desaparèixer. Encara que s'ha de tenir en compte la reaparició de la conducta extinta per la interrupció d'aplicació dels reforços pel que s'han de repetir al llarg del tractament odontològic. S'han de reforçar comportaments concrets: com quan apareix la conducta adequada i la transició en la qual apareix aquesta conducta. Els tipus de reforços que es poden realitzar són els següents: * Socials: elogis, expressions facials positives..., etc. * Materials: Pastes de dents, joguines, dibuixos, diplomes..., etc. * D'activitat: permetre que el pacient observi alguna cosa que li agradi mitjançant un mirall. ### Tècnica d'imitació: és una tècnica emprada en psicologia per al tractament dels temors, i es pot ser aplicada a una varietat de tractaments dentals, on el nen pot aprendre observant com uns altres reben el tractament. El procés bàsic consisteix en l'observació d'un o més nens que mostren una conducta apropiada en una situació particular, i així puguin comprendre el que s'espera d'ells quan es donin determinades instruccions. En general els patrons complexos de conducta són apresos ràpidament per imitació. Les tècniques per imitació poden ser aplicades a grups de nens. Un altre mètode que s'ha mostrat efectiu és ensenyar a un grup una pel·lícula d'un nen que rep tractament. La manera en què els nens aprenen per imitació és molt important perquè els models que tendeixen a ser imitats les sovint són aquells que es perceben com a poderosos i amb control sobre l'imitador. Aquesta tècnica és positiva en pacients aprensius sense experiència dental. ### Tècnica de desensibilització: És una tècnica per a disminuir algunes pors apreses o reaccions fòbiques en pacients amb o sense experiència dental anterior. Els nens perden progressivament la por i la seva ansietat, i augmenten la seva cooperació a mesura que acudeixen a les seves visites de tractament. La tècnica generalment inclou ensenyar mètodes de relaxació al pacient i descriure circumstàncies que guarden relació amb les seves pors. Els procediments han de presentar‐se de manera gradual i jeràrquica des dels nivells més baixos d'ansietat fins a les etapes que generen major ansietat en el tractament. La manera d'aconseguir un alt grau d'acceptació del tractament del nen s'aconsegueix invertint el temps suficient en les primeres visites, per a deixar que el pacient odontopediàtric s'adapti a poc a poc a l'ambient en la consulta dental. ## Conclusions La labor principal de l'higienista dental és l'educació en els hàbits d'higiene dental i per a aconseguir aquesta meta dins de l'àmbit odontopediàtric, és clau el coneixement de pautes i estratègies que permetin l'adaptació i acostament als nens, de tal manera que aquests obtinguin com a resultat una experiència positiva i agradable dins del consultori dental i experimentin el menor grau d'ansietat i por en el futur. ## Bibliografia 1. Romera J, Emilia M. Odontopediatría en atención primaria. Málaga, ES: Editorial Publicaciones Vértice, 2012. p. 17-48. 2. Técnico Superior en Higiene Bucodental. BOE.2014. 3. Juan R. Boj... [et al.] Odontopediatría .Barcelona Masson 2004.p. 257-261, p. 264-269. 4. Egozcue MI, Manfredi C, Basso ML. Odontopediatría y psicología. Ediciones Kargieman, Buenos Aires: 1988. 5. Rodríguez S, Pinto F, Alcocer J. (2009) Técnicas de atención y control de conducta en el paciente infantil.Odontología Vital Septiembre 2009. 6. Texeira Antunes VB, Guinot Jimeni F, Bellet Dalmau LJ . Técnicas de modificación de la conducta en Odontopediatría. Revisión bibliográfica. Vol.16. Nº2, 2008 7. García Montaño Y, Ríos Fragoso R, Cuairán Ruidíaz V, Gaitán Cepeda L A. Grado de adaptación de los padres hacia técnicas de manejo conductual en odontopediatría. Revista odontológica Mexicana. 8. Guale O, Denisse K.Manejo del comportamiento de la niñez temprana en la práctica odontológica. 9. Universidad de Guayaquil. Modificación del comportamiento del paciente infantil en el tratamiento odontopedriaticos, Facultad Piloto de Odontología. 10. Padrós Serrat E, Boj Quesada JR, Estaún Ferrer S, Ustrell Torrent J M. El dibujo como método para valorar la ansiedad dental en niños .Odontología pediátrica, Vol. 4, N° 1 -Enero - Abril 1995. 11. Alarco Cadillo L, Casas Apayco L, Reyes Bossio M, Ramírez Torres M.C. Uso de dos técnicas alternativas de manejo de conducta: musicoterapia audiovisual en el control y manejo de ansiedad en pacientes pediátricos de 5 a 10 años. Revista de odontopediatría latinoamericana. 12. Marcano A A, Figueredo A M, Orozco G. Evaluación de la ansiedad y miedo en niños escolares en la consulta odontopediátrica. Revista de odontopediatría latinoamericana 13. Fonseca García L, Sanchis Forésb C. Análisis comparativo entre las distintas escalas de valoración del comportamiento,ansiedad y miedo dental en odontopediatría. Revisión bibliográfica. 14. Duggal M, Cameron A, Toumba J. Odontología pediátrica. editorial Manual Moderno. Enero 2014. p. 6-11. 15. Pardo Aldave K, Díaz Pizán ME, Villegas Vilchez LF, Bernabé Ortiz E. Efecto del extracto etanólico de Melissa officinalis (toronjil) en la modificación de la conducta del niño ansioso en la consulta dental. Revista Estomatológica Herediana. vol. 19, núm. 2, p. 91-95. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Julio- Diciembre (2009). 16. Boj Quesada, J.R. Azanza, N. La presencia de los padres durante el tratamiento dental de los niños: un tema realmente controvertido. Avances en odontoestomatología 1990, 6: 265-269.