Odontopediatría 4: Tratamientos Pulpares (PDF)

ODONTOPEDIATRIA 4 1. TRATAMIENTOS PULPARES En dientes afectados por caries o traumatismos es preferible mantener la vitalidad pulpar Si no es posible el ESTADO PULPAR os lo indicara en tratamiento a realizar Conservadores o Recubrimiento pulpar indirecto à no ha tocado pulpa. Se...

ODONTOPEDIATRIA 4 1. TRATAMIENTOS PULPARES En dientes afectados por caries o traumatismos es preferible mantener la vitalidad pulpar Si no es posible el ESTADO PULPAR os lo indicara en tratamiento a realizar Conservadores o Recubrimiento pulpar indirecto à no ha tocado pulpa. Se realiza en aquellos casos en que la pulpa podría exponerse si se extirpa la totalidad de la dentina careada. Evitamos la exposición pulpar y se hace en casos donde la pulpa es asintomática clínica y radiográficamente. Ionómero de vidrio, MTA, BIODENTINE. CUBRIR + CORONA ACERO + CONTROL 3 MESES o Recubrimiento pulpar directo = no en temporales solo en permanentes jóvenes à A tocado pulpa. Taponamiento de la herida pulpar con un material capaz de estimular la formación de un puente dentinario y producir el cierre de la cámara pulpar. SI ES MENOR DE 1MM o Pulpotomía (eliminación pulpa cameral) Radical o Pulpectomía (eliminación por completo de la pulpa) Para saber que tratamiento hacer hemos de hacer un diagnóstico pulpar 1. Anamnesis: historia médica y dental 2. Examen clínico 3. Examen radiológico PREGUNTA EXAMEN: líneas medias, clase molar y canina y si aún no ha erupcionado el 6, hablamos de escalón mesial y distal, etc. Pruebas de vitalidad térmicas o eléctrica actualmente tienen un valor mínimo en DTà regresión del tejido pulpar al exfoliarse Se pueden obtener falsos positivos debido a la transmisión de estímulos al tejido gingival y hueso de soporte Resultados poco fiables por la edad madurativa del niño Caso 1 Arnau de 4 años, viene por policarires Hacemos anamnesis H. medica: preguntando a sus padres: pregunta más importante la lactancia materna cuanto tiempo, el biberón y el chupete cuanto tiempo. Si es niño prematuro saberlo (suelen tener retraso en la erupción) à 2 meses incubadora à hay retraso dental dar 1000ppm en pasta dental. H. Dental: Se cepilla con pasta de 50ppm. Niños pequeños una vez aparece el primer diente cepillarse con una de más de 1.000ppm Examen radiológico: 2 aletas y si hacen falta periapicales hacerlas. Permite observar: Estado de reabsorción fisiológica radicular del DT Extensión de la lesión y proximidad a la cámara pulpar Tratamientos previos Reabsorciones radiculares patológicas, internas (indican inflamaciones irreversibles de la pulpa), o extensas (indican una extensa lesión en la pulpa ya no vital) Presencia de cálculo pulpares, que aparecen frente a un estímulo inflamatorio Lesiones radiolúcidas periapicales o interradicualres Una vez realizada la historia clínica, exploraciones clínicas necesariasà determinar el estado de la pulpa Pulpitis reversible: o Ausencia de dolor espontaneo o persistente o No sensibilidad a la percusión ni palpación o Ausencia de movilidad patológica o Afectación pulpar durante eliminación de dentina careada o Aspecto del sangrado rojo brillante y hemorragia controlada o Ausencia de signos patológicas en rx Pulpitis irreversible o Dolor espontaneo y persistente o Hipersensibilidad a la percusión y palpación o Aspecto del sangrado rojo y hemorragia abundantente Necrosis pulpar o Signos claros de degeneración pulpar o Presencia de abscesos, fistulas o Movilidad y lesiones en rx evidentes RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (RPI) Dentina infectada/blanda: consistencia reblandecina y húmeda, descalcificación severa, no reminerizable Dentina afectada: consistencia media o dura, descalcificación moderad, remineralizable La capa de dentina afectada se cubre con un material biocompatible para impedir la exposición pulpar. 2 Objetivo: mantener la vitalidad pulpar -> detención del proceso carioso, estimulación de la dentina terciaria, remineralizacion de la dentina cariosa ¿ qué pasa con la bacterias remanentes debajo de las restauraciones? No sobreviven, lesión no progresa Criterios de diagnostico: Ausencia de antecedentes de odontalgia espontanea, no dolor a la percusión, no movilidad anormal, no signos Rx de afectación radicular ni de reabsorción anormal (externa o interna). Contraindicaciones: pulpa envejecida en DT madura (reabsorción superior a 2/3 de las raíces dientes temporales), pulpa que muestre cambios patológicos (dolor pulpar, evidencias Rx de pato pulpar…). Materiales: hidróxido de calcio/theracal, ionómero de vidrio, MTA/biodentine, adhesivos dentinarios (cuestionado) Técnica clínica: - Anestesiar - Aislar - Remover esmalte con turbina y dentina con contraangulo (solo paredes) - Eliminar dentina infectada con contraangulo o cucharilla, dejando la dentina afectada para evitar exposición pulpar - Algunos autores recomiendan la desinfección de la cavidad con algodón de hipoclorito o chx 2% - Cubrir cavidad con resinas o corona metálicas de acero inoxidable PULPOTOMIA Objetico: tratar las lesiones pulpar reversibles -> amputación de la porción coronal afectada preservando la vitalidad y función de la pulpa radicular remanente, consiste en la aplicación de medicamentos que estimulen la cicatrización pulpar y permitan el desarrollo fisiológico del diente hasta su exfoliación (apósito pulpar). Contraindicaciones: fistula, movilidad patológica, reabsorción radicular, imagen apical, calcificación pulpar, hemorragia excesiva tras amputación, dolor espontaneo, pieza no restau. Técnica clínica: - Rx periapical. - Anestesiar y aislar. - Eliminar todo el esmalte y dentina careada (fresa redonda de alta velocidad de arriba hacia abajo para evitar contaminación). - Apertura cameral con la exposición (endoZ). - Eliminar techo cámara pulpar, no debe quedar dentina sobresaliente en el techo o cuernos. - Extirpar pulpa cameral (fresa redonda o endoZ o cucharilla) - Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos deben ser amputado de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo (con la endoZ en la entrada de los conductos). - Control hemorragia con bolitas de algodón en suero. Sangrado debe ceder en 5min y ser rojo brillante. - Apósito pulpar: formocresol, MTA o biodentine: 1-2mm - Obturación fondo cavidad con IRM (oxido de zinc eugenol), condensar bien. 3  - Obturación definitiva: corona metálica, estética, composite. Hemostasia: suero salino, hipoclorito de sodio Obturación provisional: IRM - Materiales: loseta de vidrio y espátula de metal - Proporción: 3 gotas + 2 polvo - Mezclar añadiendo polvo al liquido hasta consistencia de migajón (no adhiere al guante) APOSITOS PULPARES PARA PULPOTOMIA - Desvitalización: formocresol (momificación), electrocirugía/laser (cauterización) - Preservación: sulfato férrico, hipoclorito de sodio, oxido de zinc eugenol, glutaraldehído - Regeneración: hidróxido de calcio, cementos de silicato tricálcico (MTA, biodentine). Formocresol - Mutagénico, inmunológico, carcinogénico - Hay toxicidad sistémica por el formaldehído - Se acumula en pulpa y dentina, se difunde al cemento llegando a niveles detectables en el LP y en hueso, causando irritación y efectos tóxicos en tejido conectivo. - Formula magistra: formula original de Buckely diluida al 20% Sulfato férrico - Al 20% (viscostat de ultradent) - Hemostático - No estimula la formación de destina reparadora Hipoclorito de sodio - Al 5% - Antimicrobiano - Se aplica con torunda de algodón sobre los muñones pulpares, durante 30 seg. Después lavar con agua o suero sin ejercer presión. MTA - Incorporar gradualmente el polvo y mezclar el material con el líquido alrededor de 1min, asegurando que todas las partículas de polvo estén hidratadas. - Las bolsas deben permanecer muy bien cerradas para evitar su degradación por la humedad. 4  - Fragua en presencia de humedad, pero la humedad que requiere es la que tiene una bolita de algodón humedecida. - Excelente resultado clínico y Rx, antibacteriano, fácil manipular Biodentine - Similar a MTA - Basado en silicato-cálcico - Capaz de estimular la formación de dentina reparadora - Éxito clínico y Rx similar a MTA. PULPECTOMIA - Indicada en DT que muestran signos de inflamación crónico o necrosis de la pulpa radicular - Extirpación de la pulpa cameral y radical. No ensanchamiento ni remodelado de los conductos. Objetivo: reducir la población bacteriana en la pulpa contaminada. Conducto saneado y limpio. Indicaciones: necrosis pulpar, hemorragia abundante, dolor espontaneo, absceso/ fistula CI: próxima exfoliación, reabsorción interna/externa avanzada, perforación furca, pieza no restau, movilidad extrema, no soporte óseo, infección periapical que afecta al germen del DP sucesor Instrumentación manual (limas K) - Preparación biomecánica a tracción con movimiento rotatorios a 1-2mm del ápice radicular - No ensanchamiento ni remodelado, solo desinfección conductos - Molares temporales: limas K 10-35 - Incisivos y caninos temporales: limas K 50-70 Instrumentación conductos - Conocer anatomía pulpar del diente - Determinar longitud de trabajo a 1mm del ápice - Con Rx periapical: Rx de conductimetría - Con localizador de ápice - LT incisivos Irrigación conductos - Hipoclorito de sodio 1-2,5% o CHX 2% - Con suavidad y sin presión excesiva SOLO EN CAMARA - Irrigar entre limas - Disuelve tejido orgánico e inorgánico - Bactericida - Siempre colocar aspiración cerca Obturación conductos - Ayudar a compactar el material con pellets de algodón - Llegar a LT - Es común la extrusión del marial, sobre todo cuando hay imagen apical o reabsorción radicular, sensación de picor o quemazón para el paciente ¿Existen un material ideal? -> fácil manipular y aplicar, reab a la misma velocidad que raíces, radiopaco, biocompatible, no descolora el diente: NO EXISTE 5 VITAPEX Compo: 30% hidróxido de calcio + 40,7% yodoformo + 22,4% aceite de silicón + 6,9% material inerte Propiedades: antibacteriano + bactericida, radiopaco, aplicación rápida y sencilla, reab parecido a la de las raíces CALCIPAST+ - Material temporal para obtura conductos - Hidróxido de calcio 10% + yodoformo 30% - Bactericida y seca el conducto, viral y fúngico, + recomendado en conducto infectado - pH: 12,5-13 FORENDO - Hidróxido de calcio con yodoformo en base de aceite de silicona - Para terapia prolongada con hidróxido de calcio, terapia provisional - Absceso, lesión apical, lesión trauma, reab radic, fractura, perforación, pus, hemorragia, exudación, canales, estimula apexificacion y apexogenesis - pH: 12 - Radiopaco, no pegajoso Limas rotatorias - De ni ti - Poseen gran flexibilidad y memoria elástica - Punta inactiva - Simplifica la técnica y disminuye el tiempo de trabajo - Ventajas: conicidad progresiva, evita escalones y perforación, favorece hemostasia, reduce posibilidad de trasporte apical, mantiene forma original conducto, facilitan preparación de conductos con curvatura moderada ORTOPANTOMOGRAFIAS → A los 12 años la dentadura esta completa. 3a fase: Erupción 3os molares (18-25 años) ¿Qué vamos a buscar en la OPG? - Edad dental - Patologías: alteración de número, alteración eruptiva 6 Caso 1 7´5 - 8 años. Tiene agenesia de los laterales superiores Fijarnos en los caninos inferiores, si están cerca de la erupción serán más 8 años que 7. Caso 2 Más de 12 años, se están cerrando los ápices de los 7 Erupción ectópica del PM 3 cuadrante = erupción retrasada del 35 4 cuadrante = agenesia del 45 Caso 3 6´5 - 7 años 2 Mesiodens Caso 4 7´5 - 8 años (más cerca del 8 porque el 4.3 ya está casi saliendo) 1 cuadrante: rotación del 1.2 2 cuadrante: agenesia del 22 x eso el canino está bajando ya 3 cuadrante: transposición (3 a salido en lugar del 2 y viceversa) 4 cuadrante: canino ectópico. Caso 5 Casi 8 años 1 mesiodens 7 Caso 6 7´5 años 1 cuadrante: supernumerario superpuesto encima del 11 2 cuadrante: mesiodens invertido Caso 7 6´5-7 años (porque ya está saliendo el lateral) 1, 2 y 3 cuadrantes ok 4 cuadrante = fusión entre 8.2 y 8.3 (generalmente cuando hay fusión suele haber agenesia del definitivo 4.2) Agenesia del 4.2 Caso 8 7-7,5 años 1 cuadrante: agenesia 1.4 y 1.5 2 cuadrante: agenesia 2.5 3 cuadrante: agenesia 3.5 4 cuadrante: agenesia 4.5 Caso 9 8 años Agenesia 12 22 42 y 45 Caries muy grande del 75 lo que hace que el 6 este más movido Periapical para valorar si mantenedor o no. Cada 1mm de hueso que hay desde la punta a la cresta son 6 meses Caso 10 8 años Mantenedor en 3 cuadrante = corona asa En 4º cuadrante vemos corona hacia V (84) 8 Caso 13 9´5-10años Agenesia de los laterales superiores Agenesia del 31 y 41 9 TEMA 2: URGENCIAS POR TRAUMATISMO Las lesiones traumáticas en DT constituyen uno de los principales motivos de consulta sin olvidar que pueden tener consecuencias a largo plazo y sobre todo en la DP. El impacto emocional de una lesión de este tipo puede ser de gran alcance. Por lo tanto, es importante que el dentista sea conocedor de las técnicas para el tto de las lesiones traumáticas. Prevalencia: Mayor frecuencia en niños prescolares, en edad escolar y en adultos jóvenes 5% de motivo de consultas Los niños son más propensos a sufrir lesiones en la DP que las niñas Especialmente entre 7 Y 11 años En DT= en ambos sexos Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa Infracción: fracturas incompletas del esmalte sin pérdida de estructura dental. TTO à CONTROL Fractura esmalte: afecta solo al esmalte TTO à ALISAR BORDE O REC Fractura esmalte-dentina: limitada a esmalte y dentina sin afectación pulpar. TTO à SELLAR DENTINA CON IV + REC COMPOSITE Fractura esmalte dentina pulpa: afectación pulpar. TTOà PULPO, PULPEC + REC RESINA Fractura corono radicular sin afectación pulpar: fractura que afecta al E. D y C radicular con pérdida de estructura dentaria, pero sin afectación pulpar. TTO à RESTAURACION DEL FRAGMENTO O EXO Fractura corono radicular con afectación pulpar: fractura que afecta al E.D y C radicular con afectación pulpar. TTOà EXO Fractura de raíz: fractura a nivel radicular que afecta a C. D y pulpa. TTO à SI NO HAY DESPLAZAMIENTO DE LA CORONA NO SE HACE NADA, SI HAY DESPLAZAMIENTO ES REPOSICIONA Y FERULIZA Y SI HAY MUCHA MOVILIDAD EXO Y DEJAMOS FRAGMENTO APICAL Lesiones de los tejidos periodontales Concusión: lesión de las estructuras de soporte sin movilidad o desplazamiento del diente, pero al estar el ligamento periodontal inflamado existirá reacción a la percusión. TTOà control Cuanto más apical sea la fractura mejor pronostico tienen en DT TIPOS DE TRAUMATISMO 1. Subluxación: Diente tiene aumento de movilidad, pero no ha sido desplazado Puede haber sangrado a nivel del surco gingival. Es el trauma más frecuente. Diente más afectado los ICS No requiere tto, restringir uso chupete, dieta blanda, CHX 2% si hay hemorragia No recetar antibióticos si no es un paciente de riesgo (diabetes, cardiópatas, inmunodeprimidos) o en heridas abiertas 2. Luxación extrusiva: Desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo (parece elongado), movilidad, sensibilidad percusión 10  Tto: se basan en grado de desplazamiento, movilidad, formación de la raíz y la capacidad del niño para soportar el tratamiento. o Extrusiones menores de 3mm: reposición cuidadosa o dejarlo para alineación espontanea o Extrusiones mayores 3mm: extracción à mejor esperar, ya que está recién traumatizada, le damos 2-3 días para que se desinflama y después realizamos la extracción. Ya que hay riesgo de que lesionemos el diente permanente - Dieta blanda, CHX 0,12% No suele ser muy frecuente 3. Luxación lateral: Diente desplazado en dirección palatina/Lingual. A menudo inmóvil, porque se queda clavado en la tabla ósea Hacer rx lateral 3 opciones de tratamiento o Reposición: si hay interferencia oclusal grave, anestesiamos y reposicionamos suavemente ejerciendo presión por vestibular combinada por palatino o Reposición espontáneamente: si no hay interferencias oclusales, como en el caso de las MAant., se deja que el diente se reposicione espontáneamente gracias a la lengua… o Extracción: dientes con desplazamiento severo en una dirección labial (V) de la corona, debido a la colisión entre el ápice del diente primario y el germen del diente permanente 4. Intrusión El que peor pronóstico tiene, ya que el diente es desplazado a través de la tabla ósea vestibular, o impactado en el germen del permanente. Hay que avisar que puede haber afectación del germen permanente, no lo sabemos hasta que erupcione. SIEMPRE REALIZAR RADIOGRAFÍA PORQUE PUEDE HABER AFECTADO A MÁS DE UN DIENTE Y LOS PADRES NO LO SABEN. Y SI SALE FOTO CON NIÑO SIN DIENTE —> RX PERIAPICAL PORQUE A SIMPLE VISTA NO SABEMOS SI ES INTRUSIÓN O AVULSIÓN POR MUCHO QUE NOS DIGAN LOS PADRES —> PREGUNTA EXAMEN: SIEMPRE RADIOGRAFÍA. Cada semana que pase antes de la siguiente visita, los padres deben hacer una foto de la zona donde ha ocurrido. 2 maneras: o Ápice desplazado hacia tabla vestibular: se deja que reerupcione espontáneamente o Ápice desplazado hacia germen del permanente: extracción Esperaremos 4 semanas a que re-erupcione espontáneamente, si no pasa estará anquilosado por lo que = EXTRACCION 11 Radiografía extraoral —> oclusal para saber hacia dónde se desplaza porque con una periapical no lo sabremos. Si se duda en una intrusión, esperar a ver si reerupciona, no extraer inmediatamente. 5. AVULSION Diente fuera del alveolo. NO se reimplante un diente temporal, podemos dañar el permanente si lo hacemos. Siempre hacer RX (así sabemos si es intrusión o avulsión) Control à 6 meses + 1 año Lesiones de la encía o de la mucosa bucal Laceración: herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser la acción de un objeto agudo o punzante Contusión: se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento el origen traumático suele ser objeto romo Abrasión: herida superficial producida por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y áspera. —> La peor a la hora de suturar es la laceración, ya que, si se produce en el labio, si no se sutura bien, se puede enquistado y formar un queloide interno. Lesiones de hueso a sostén à Fractura alveolar Comunicación de la cavidad alveolar: frecuentemente se presenta junto a una luxación lateral o intrusiva Fractura de la pared alveolar: se limita a las paredes vestibulares o lingual Fractura del proceso alveolar: puede afectar a la cavidad alveolar Fractura maxilar o mandibular: puede o no afectar a la cavidad dental TTOà limpiar con clorhexidina + anestesia + reposición del fragmento + ferulización CONTROL à 1 sem + 3-4 sem + 6-8 sem + 1 año Elaboración del examen clínico y diagnóstico, lo que haremos: 1. Anamnesisà Explorar no solo la cavidad oral, pero también la cara en general Identificación, H médica y dentaria Preguntas sobre el traumatismo à cuándo (cuánto tiempo hace), cómo, dónde (en el parque (herida sucia), en casa,...) y posibilidad de inconsciencia (dolor de cabeza, si se ha quedado inconsciente, … puede haber un problema neurológico) Tiempo desde el trauma Identificación del sitio donde ha ocurrido Como ha pasado el trauma – pronostico Posibilidad de inconsciencia: directamente lo mandamos al hospital 2. Examen físico. Limpieza de la cara y boca Buscar heridas en otras partes del cuerpo En los golpes en la barbilla, no encontramos fracturas en el sector anterior sino en el primer molar Empezar examen por tejidos blandos: examinar labios, encías y frenillo labial superior e inferior (se suele romper más el superior) 12  o Lesión labios y mucosas: valorar la necesidad de suturar (hacerlo al momento y si hay compromiso estético dejar a un médico especialista), la necesidad de administrar antibióticos (no siempre daremos, un niño sano que se ha caído en la bañera de su casa no es necesario, pero si se ha caído en un parque, por la tierra, podemos dar ATB por prevención) y el estado del calendario de vacunación. Después pasamos a la inspección dental: Cualquier golpe en la barbilla puede causar fractura en molares o premolares. Traumatismos por intrusión son las peores, ya que hay más probabilidad de que dañe el diente permanente, por suerte no es el más frecuente, el más frecuente en la subluxación y el diente más afectado es el IS. Pacientes con resalte aumentado tienen mayor probabilidad por lo que hay que hacer una corrección temprana de la clase II. o Observamos todos los dientes o Observamos si hay fracturas y exposiciones radiculares o Desplazamientos o Cambios de color de la corona o Movilidad: fractura en mejillón (en IC cuando parece que está separado en dos, vemos si los fragmentos tienen movilidad) o Hemorragia pulpar 3. Examen radiológico = siempre usar collarín —> SE DEBERÍA REALIZAR SIEMPRE TODO, PERO A VECES NO ES POSIBLE, REALIZAMOS LO QUE NECESITEMOS SI NO ES POSIBLE TODO Fractura radicular y alveolar, grado de reabsorción radicular Problema periodontal Presencia de suciedad y trozos de dientes Desplazamientos en el alveoloà reabsorción radicular, problema perio, tipo de suciedad, piedra o resto orgánico en la labio o mejilla, tipo de herida al revisar la cara del paciente (radiografía de las partes blandas para ver si se ha quedado un resto de diente u objeto como piedras) Haremos 3 tipos de Rx o 1: 90º ángulo horizontal, con el rayo central incidiendo a través del diente afectado o 2. Vista oclusal o 3. Vista lateral extraoral del diente afectado: la hacemos en luxaciones laterales para saber si el ápice está hacia V (lo mejor) o P (mucho peor pronóstico porque puede lesionar el diente permanente). 4. Documentación fotográfica. Evaluación y control traumatismo (cambio periodonto, color corona, desplazamientos…) Documento legal Instrucciones al paciente Tenga la edad que tenga recomendamos cepillo suave, ya sea quirúrgico o de niños y aplicar CHX 2v/d durante 1 semana (mejor en gel) Dienta blanda 10-14 días: no es lo mismo que triturada. Restringir el uso del chupete. ADVERTIR LAS POSIBLES COMPLICACIONES 13  o Afectación del diente permanente: puede salir con quiste, erupcionar con quiste, cambio de coloración en forma de opacidad, puede salir con un agujero… o Puede que el diente afectado se vuelva amarillo (se obliteran los conductos, no mal), si se vuelve oscuro (bien por una necrosis o por un hematoma) CASOS CLÍNICOS Caso 1 à 4 años y 9 meses Traumatismo en los dientes anteriores à Presenta luxación extrusiva del 5.1 y 6.1., Es importante apuntar si el Paciente es colaborador Luxación extrusiva del 51 y 61 en febrero, hace 4h en su casa. No ha tomado medicación. Vemos que hay interferencia en la oclusión por el 6.1. Vemos que el labio solo es mordido por lo que o hay sutura, daremos CHX y evitamos que se muerda por ahí Hacemos RX, diferentes proyecciones. Vemos fractura radicular en ambos à En las radiografías, si sospechamos de fractura radicular, hay que cambiar la orientación del cono (aquí en la primera, podría haber confusión con un reabsorción, o con un diente en desarrollo). Que haremos o Desinfectar la zona con CHX o Desgastamos un poco la oclusión para evitar el trauma oclusal: se desgastan los de abajo no el traumatizado o Dieta blanda o se cita a los 7 días para revisión porque anestesiar en zona dañada es muy doloroso por lo que esperamos. o Al volver hacemos inspección clínica y otra Rx: En una FRACTURA RADICULAR: § Si no hay desplazamiento de la corona = Control § Si hay desplazamiento coronal = Exodoncia o Se decide extraer el fragmento coronal del 61 y se deja el fragmento de del ápice. El 51 se mantiene porque la corona no se ha desplazado. Control clínico y Rx - normalmente se hace: 1 sem, 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y al año Caso 2 à 6 años 14  Se ha dado un golpe en la barbilla con una barra de metal, hay sangrado de los tejidos blandos, y tiene dolor a la apertura, pero no limitación. El niño tiene sueño y esta desorientado → Como hay signos neurológicos, lo mandamos a centro hospitalario En este caso si que hacemos un CBCT: Hay una fractura mandibular (se reduce bajo AG) Caso 3 1 año y 4 meses de edad = cuanto más pequeños peor por el majeo de la conducta Se cayó con el pacinete Presenta una luxación extrusiva del 51, fragmentado (no hay desprendimiento de los fragmentos ni exposición pulpar). Movilidad aumentada. Rx = vemos fisura de la corona y FRACTURA CORONO RADICULAR (complicada o no) = SIEMPRE EXTRACCION Anestesiamos con benzocaina tópica a 22% Lidocaina 2% (Siempre usamos esta en niños pequeños) Caso 4 2 años FRACTURA CORONO RADICULAR CON AFECTACION PULPAR + MOVILIDAD = EXODONCIA Caso 5 3 años Vemos la Rx, FRACTURA RADICULAR CON DESPLAZAMIENTO CORONAL (existe mucho espacio entre un fragmento y otro, vemos que esta fuera del alveolo = hay movilidad) = EXODONCIA Caso 6 Vemos el diente fuera LUXACION EXTRUSIVA o Si es de más de 3 mm = reposición cuidadosa o espontanea o menos de 3 mm = exodoncia Caso 7 Luxación extrusiva que se reposicionó, 51 Al volver se vio que el 1.1 o una movilidad fisiológica o Percusión mate o Alteración de la oclusión: infraoclusión, erupción retrasada respecto al 12 o Cambio de color: opacidad amarilla o Pruebas del frio: positivas Diente que estaba en el 9 de Nolla = influye en el pronóstico Tratamiento: eliminamos la encía para exponer toda la corona y eliminamos la mancha del diente ya que estaba blanda. Hubo exposición pulpar por lo que se selló y se obturó. Conclusiones que nos da este caso: o Traumatismo en la dentición temporal pueden producir alteraciones en el germen en permanente en desarrollo o La reposición de los dientes temporales puede producir graves alteraciones en los dientes permanentes 15  o El pronóstico es desfavorable cuanto más joven es el niño o Es tan importante el tratamiento inmediato como el control de las posibles secuelas. La gravedad de las secuelas en los dientes permanentes causadas por traumatismos en DT dependerá de: La edad del niño en el momento de la lesiónà mientras mas pequeño es el niño, peor es la lesión en el germen permanente El grado de reabsorción radicular de los dientes deciduos traumatizados: a mayor reabsorción niño más mayor por lo que menos afectación del germen Tipo y extensión de la lesiónà intrusión es la peor La etapa de desarrollo del sucesor en el momento de la lesión Secuelas en los permanentes Decoloraciones en el esmalte blanco o amarillo-marrón Hipoplasia del esmalte Dilaceración coronaria Dilaceración de la raíz Formación de odontoma Trastornos de erupción Detención parcial o completa de la formación radicular Secuestro del germen del diente permanente Caso 8 Paciente con el diente negro = esperamos Cambios de coloración coronal Amarillo à Calcificación Negro àNecrosis o extravasación de sangre No requiere tratamiento SIEMPRE, control y seguimiento radiográfico. No es necesario realizar la pulpectomia de forma precoz (si es que no existen hallazgos clínicos o radiográficos) Los traumatismos de peor pronóstico son las intrusiones porque nos puede dañar el diente permanente, pero no es el más frecuente. El más frecuente es la subluxación con resalte aumentado (clase 2) y los más frecuentes son los IS. Lo peor que puede pasar es que se vaya hacia palatino ya que puede lesionar el diente permanente. Hallazgo clínico Tratamiento Fx coronaria no complicada Suavizar ángulos, si es posible obturarlos con composite o IV Fx coronaria complicada Niños pequeños con raíces inmaduras: preservar vitalidad pulpar (recubrimiento o pulpo parcial con Hidróxido de calcio Exodoncia del fragmento Fx corono-radicular Exodoncia Fx radicular Si NO hay desplazamiento coronal: control Si hay desplazamiento coronal: Exodoncia. 16  Fx alveolar Reposicionar cualquier segmento desplazado y ferulizar (AG) Control dientes en línea de fx Hallazgo clínico Tratamiento Concusión No requiere TTO Subluxación No requiere TTO Luxación extrusiva 3 mm exodoncia Luxación lateral No interfiere oclusal: reposición espontanea Interferencia oclusal y luxación mínima: reposicionar suavemente Luxación severa: exodoncia Intrusión (pero pronostico) Ápice hacia V: re-erupción espontanea Ápice hacia palatino o hacia el germen: exodoncia avulsión No reimplantar CONTROL RX —> 1 semana, 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año. EXAMEN: que hacer con fractura coronal de más de 3 mm, fotografías y radiografías, patologías asociadas a la OPG, edad dental. Radios de clase. OPG 7.5 años ya que laterales superiores erupcionados. Tiene supernumerario a nivel 1.1. Pérdida prematura de todos los premolares. Hacer CBCT para saber con qué diente nos quedamos, uno de los dos que hay en primer cuadrante, hay dos centrales (1.1). En otra OPG: Abajo poner mantenedor de espacio, arco lingual pero arriba ya ha perdido el espacio así que poned algo para distalizar —> Vendex 17 TEMA 3: FARMACOLOGÍA Y CASOS CLÍNICOS Farmacodinamia: estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y su mecanismo de acción cuando interactúa con su diana. Farmacocinética: diferentes mecanismos que debe de seguir un medicamento desde que ingresa hasta que se excreta -> liberación – absorción – distribución - metabolización – excreción (LADME). Estudia el paso de fármacos a través del organismo en función de la dosis y el tiempo. 1- Absorción - Proceso del transporte del fármaco desde el lugar de administración hasta circulación sistémica - Depende de: propiedades fisicoquímicas del fármaco, las formulaciones, vía de administración - Vías de administración: oral, rectal, intramuscular, respiratoria, subcutánea, transcutánea, percutánea Oral: principal en pediatría (limitaciones en RN y prematuros), grageas y comprimidos pueden causar obstrucción de vías respiratorias, aceptación depende de las características organolépticas, edulcorantes y azucares. 2- Circulación y distribución 3- Biotransformación o metabolismo 4- Excreción - Se eliminan de forma inalterada o como metabolitos - Riñón es el primer órgano excretor de fármacos (otras vías: intestino, saliva, sudor, pulmones) Resistencia a ATB - Poco conocimiento de pautas - Incumplimiento de los padres a la pauta: disminución dosis, reducción duración, adaptación del horario a conveniencia, uso en infección no bacteriana, uso excesivo de ATB a espectro amplio Principios generales para prescribir ATB para pacientes pediátricos: - Fármaco disponible en presentación pediátrica - Consideraciones del paciente: edad, peso, condición medica… - Usar medicamentos que no interfieren en el crecimiento y desarrollo - Administración lo antes posible eligiendo la ruta más efectiva - Valorar el tipo de lesión Necesidad de ATB en ODP En infección dental que afecta mas allá del tejido pulpar o tejido circundante inmediato del diente. Infecciones odontogénicas: aquellas que afectan al diente, periodonto, hueso y luego atraviesan el hueso y se expresan en la cavidad oral mediante: 18 CELULITIS FACIAL DE ORIGEN DENTAL CON SINTOMATOLOGIA SISTEMICA - Inflamación aguda e infección del tej subcutáneo que surge de un diente infectado - Caso de emergencia - Cuando hay signos de afectación sistémica - ATB intravenosa - Penicilina sigue siendo la primera opción para infección odontogénica - Tratamiento dental lo mas pronto posible TRAUMATISMOS - Avulsión incisivo permanente con ápice abierto o cerrado - Lesiones concomitantes de tej blandos contaminados PATOLOGIAS INFECCIOSAS DE TEJIDO BLANDO - Pericoronaritis: amoxicilina ANTIBIOTICOS PENICILINAS - 1era elección en práctica dental, gran actividad frente a los patógenos habituales (excepto estafilococus aureus y algunos anaerobios) - Menos tóxicos, bien absorbidos, concentraciones séricas altas y sostenidas - Alergia: común (10%) - Amox clav: Mas eficaz contra mo orales sensibles y puede ser utilizado para infecciones graves y/o infecciones en las que se sospecha especie resistente. 19 OTROS ATB Metrodinazol: nitroimidazole – flagyl- 20/30mg dia – 125mg/5ml o 250mg/5ml PROBLEMAS DE LOS ATB - Eliminan o detienen el crecimiento de las bacterias lo que altera el equilibrio de las bacterias y pues facilita la entrada y el crecimiento de mo patógenos que pueden acabar provocando descomposición. PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS Mantienen el equilibrio de la flora: 20  - Prebióticos: ayudan a que crezcan los mo beneficiosos que ya están allí (verduras, frutas) - Probióticos: añaden mo vivos beneficiosos (productos lácteos, chocolate, pickles), bacterias beneficiosas que viven en nuestro intestino y que administradas e las cantidades adecuadas mejoran la salud, equilibran las bacterias del intestino y previene la expansión de cepas causantes de enfermedades Mo más evidente para prevenir diarreas post ATB: lactobacillus rhamnosus y saccharomyces boulardi ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS - Dolor como resultado directo de su condición oral - Dolor secundario a procedimientos dentales invasivos Control inadecuado: consecuencias físicas y psicológicas, incluyendo la alteración de futuras experiencias de dolor para estos niños. Dolor leve-moderado superficial: - Analgésicos-antipiréticos: paracetamol, metamizol (el abuso de acetaminofén puede estar asociado a hepatotoxicidad) - AINES: AAS, ibuprofeno (los AINES pueden prolongar el tiempo de sangrado y empeorar el deteriore renal o hepático) 21 Dolor intenso y profundo: no opioides (morfina, codeína, metadona). AAS: (no en menores de 16 años) AAS Sd de REYE: - Grave enfermedad que cursa con encefalopatía y degeneración hepática de progresión rápida - Se da en determinados casos de forma inespecífica con tratamiento previo de salicilatos sobre todo en enfermedades febriles tipo víricas (gripe, varicela…) - Suele producirse con mayor frecuencia en menores de 10 años. CASOS EN LOS QUE SE PUEDE REQUERIR LA ADMINISTRACIÓN - Dolor dental - Premedicación MIH - Post colocación de una corona metálica - Post colocación aparatología - Molestia post operatoria - Trauma - Pericoronaritis en los 1eros MP - Después cirugía - Lesiones orales/ de los tejidos blandos ANTIFUNGICOS O ANTIMICOTICOS Candidiasis: infección oportunista de C. albicans, tto: limpiar zona afectada con gasa + antimicótico y movimientos exfoliates 22 MEDICAMENTOS QUE NO CONTIENEN SACAROSA Relación medicamentos – caries: - Cuidado en niños enfermos crónicos - Cuidado con el aumento de medicamentos prescritos y automedicación en países desarrollados - Es importante substituir la sacarosa por otros edulcorantes no acidogenicos Reducción de caries medicamentosas: familia, medico prescriptor, farmacéuticos, empresas farmacéuticas LISTA QUE NO TIENEN SACAROSA - ATB: Augmentine: gotas (100mg- 2,5mg de aspartamo), suspensión de 100mg – 12,5mg aspartamo - Antiinflamatorios – analgésicos: Apiretal (suspensión/gotas + sacarina sódica), Junifen (suspensión – sacarina sódica), Gelocatil (gotas – sacarina sódica) - Antimicóticos: Mycostatin (solución, sacarina sódica) - Antiasmáticos: Ventolin (solución, sacarina sódica) - Expectorantes: Bisolvon compositum CALCULO DE FARMACOS Ejemplo: Paciente de 7 años que precisa amoxicilina (250mg/5ml), peso 26kg Dosis 50mg/kg/dia 3 veces al dia ANESTESIA Aguja Selección de la aguja o Largas (tronculares adultos o niños grandes) 23  o Cortas (tronculares niños pequeños e infiltrativas en sector posterior) o Extracortas (infiltrativas anteriores y papilares) Calibre agujas: 25,27,30 G Mayor calibre: o Mas fácil aspirar o Menor deflexión de la aguja al penetrar en los tejidos o Menor probabilidad de rotura o Mayor precisión de la inyección o Mayor éxito, sobretodo en técnicas donde la profundidad es significativa o Son diferencias de percepción en la comodidad del paciente Tipo anestésico Anestesia tópica siempre ponerla cuando hayamos secado el sitio. Poner poquito en la zona a pinchar. Mejor usar gel, si tenemos espray echar en el algodón y ponerlo. o LIDOCAINA AL 2% = acción Intermedia VC 1: 100.000 (la más utilizada en niños) § Anestesia pulpar: 60min infiltrativas-90min en tronculares § Anestesia tejidos blandos: 3horas o ARTICAINA 4% = acción Intermedia VC: 1: 200.000 o 1:100.000 (la más utilizada en niños, tto mas agresivos) § Anestesia pulpar: 75min § Anestesia tejidos blandos: 4 horas o MEPIVACAINA 3% = de acción corta NO LLEVA VC à PARA PACIENTES CON ALGUN TIPO DE PROBLEMA, SOBRETODO CARDÍACO PORQUE NO LLEVA VC § Anestesia pulpar: 25 min infiltrativa-40min troncular § Anestesia tejidos blandos: 1,5-2,5 hora PREGUNTA EXAMEN LIDOCAINA Y ARTICAINA, PERO MÁXIMO Nº CARTUCHOS NO PREGUNTARA. 72 (MG/C) —> 1 CARPULE 154 MG —> X CARPULES 154/72 = 2.1 CARPULES MÁXIMO Carpules 1 carpule por niño MINIMO. Pero máximo habrá que calcularlo con la dosis máxima y lo que tiene cada carpule. Solo saber Lido y Arti o LIDOCAINA = 4,4 mg/kg dosis máximo y tienen 36 mg por carpule o ARTICAINA = dosis máxima es de 7mg/kg y tiene 72 mg por carpule § Paciente de 22kg: 22kg x la dosis máxima recomendada 7mg= 154mg de anestésico como máximo que le podemos dar al paciente 24  § Regla de 3: en 1 carpule de articaina tengo 73mg / en 154mg cuantos carpules 154/72 = 2,1 carpules máximo Niño menos de 4 años = LIDOCAINA Niños mayores de 4 = ARTICAINA (mas fuerte) Y LIDOCAINA Técnica anestésica Infiltrativa à molares e incisivos superiores y incisivos inferiores Troncular à en molares inferiores. Recomendado que también se coloque bucal (como una infiltrativa en el molar más distal que tenga en niño) porque en el 60% de los caos no se duerme EXAMEN: En el 95% de los casos también se anestesia el nervio lingual, sin embargo, el nervio bucal solo se anestesia en el 60% à anestesia infiltrativa del nervio lingual (pliegue mucovestibular, justo detrás del molar más distal) MANTENEDOR DE ESPACIO Porque hasta los 11 o 12 puede que no le salga. En el caso de los 5 siempre lo hacemos en los primeros molares no. SUPERIOR o Zapatilla distal: cuando el 5 se ha caído y el 6 no ha salido todavía: cuando el 6 ya está erupcionado del todo hemos de cambiar el mantenedor u poner otro tipo banda asa. o Banda asa o La barra palatina o El botón de nance sirve este y el anterior para lo mismo: para mantener espacio en superior a nivel transversal INFERIOR o Banda asa si en el otro lado contralateral hay caries o algo. Si el diente contralateral tiene pronostico dudoso pondremos bilateral por si en algún momento necesitamos hacer una extracción. o Zapatilla distal o Arco lingual 25 TEMA 4: REHABILITACIÓN NEURO-OCLUSAL EN ODP Principios de RNO: Realizamos profilaxis dental para prevenir la patología tanto en caries como de enfermedad periodontal La rehabilitación neuro-oclusal (RNO) es la profilaxis del crecimiento y desarrollo cráneo-facial. Actuar antes de que se desarrolle la patología, y si ya se ha instaurado, solucionarlas lo más precozmente posible RNO: La R.N.O es la parte de la medicina estomatológica que estudia la etiología y génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del sistema estomatognatico Tiene por objeto investigar las causas que los producen, eliminarías tanto como sea posible y rehabilitar o revertir estas lesiones lo más precozmente posible y si es preciso desde el nacimiento. *Las terapéuticas no deberán perjudicar los tejidos remanentes del sistema. El equilibrio oclusal lo conseguiremos a través de una función fisiológica. Es decir, con una masticación correcta. La BOCA pertenece a un sistema (dientes, lengua, labios, respiración…) además de que intervienen en una serie de funciones super importantes (deglución, respiración…). Si la boca no está bien, el resto del sistema no funciona (todo debe funcionar como un gran sistema, un engranaje). El suelo de las fosas nasales es el paladar por debajo, por ello la boca está en relación también con la respiración (función primera), por ello, si se respira mal, también se mastica mal. Boca forma parte del sistema multiorgánico funcional à dinámico Respiraciónà masticaciónà fonaciónà deglución à MASTICACION UNILATERAL ALTERNANTE ES LA CORRECTA (EXAMEN): la masticación se produce en los movimientos de lateralidad, con máximos contactos bilaterales, tanto en el lado de trabajo (más fuertes), como en el lado de balanceo (más suaves), y de forma alterna. Existe el lado de trabajo (lado por el que masticamos, donde tenemos la comida y mayor número de contactos que en el lado de balanceo y contactos más fuertes) y lado de balanceo (como a puntillas para equilibrar y contactos más suaves, pero sigue habiendo contacto). A. RNO: GENOTIPO-FENOTIPO Genotipo: o Características inherentes al paciente. àInmutables, todos nacemos con este genotipo. No lo podemos cambiar Estímulos paratípicos: o Procedentes del medio ambiente, funciónà modificable o El RNO puede influir en la estimulación paratípico y que dentro su genotipo se puede crecer lo mejor factor genotipo + estímulos paratipicos = FENOTIPO del individuo Con la RNO podemos influir e intervenir sobre los estímulos PARATIPICOS, y si es necesario, los modificaremos de acuerdo a las necesidades del paciente siguiendo los principios de la RNO 26 B. RNO: MASTICACIÓN FISIOLÓGICA ¿Que oclusión queremos? La que la naturaleza nos das. Hay que imitarla Oclusión bibalanceada: con contactos fuertes en trabajo y ligeros en balanceo Lo que debe pasar, debemos tener los dientes muy desgastados, pero no suele pasar. Hay algo que nos falla. Cuando hablamos de trabajo en el 6, toca cúspide con cúspide y en el lado de balanceo, solo contactan las cúspides palatinas con vestibular inferior. Al hacer lateralidad del lado de trabajo, en el molar permanente, contacta cúspide con cúspide tanto superior como inferior. CASO 1 El paciente ha sido adoptado. En su país de origen le quitaron muchos dientes. Les dijeron que hay que poner un aparato, aunque sus padres nos informan que come bien. Pero nos fijamos en su oclusión. Está en buena oclusión. En su lado de trabajo está bien fuerte, en su lado de balanceo contactan suave y cúspide a cúspide. 27 Estaba equilibrada en su forma de masticar. NO hace falta poner una prótesis ni mantenedor de espacio. A los 9a todo funciona bien. No ha perdido espacio ninguno y su trabajo y balanceo siguen siendo buenos. Hay una buena función. A los 12 años, no ha perdido espacio ninguno y su trabajo y balanceo siguen buenos, hay una buena función. RNO: 3 CONCEPTOS A. Ley de la mínima dimensión vertical (LMDV) B. Angulo funcional masticatorio de planas (AFMP) C. Leyes de planas de desarrollo A. LEY DE LA MÍNIMA DIMENSIÓN VERTICAL Se cumple siempre. Masticamos por el lado más fácil. Es fisiológico y pasa en toda la gente. “Ley de la mínima dimensión vertical” Planas fundamenta que se mastica del lado de menor AFMP, el cual coincide con el lado de menor dimensión vertical B. ÁNGULO FUNCIONAL MASTICATORIO DE PLANAS (AFMP) RC no es funcional. La ATM está en una posición de reposo y los dientes no tocan. Para lograr la oclusión céntrica guiamos al paciente a cerrar en su primer contacto dental. El PIM es la oclusión funcional y es la mínima DV. Oclusión céntrica= oclusión funcionalà NORMOCLUSION Al llevar la mandíbula a los diferentes movimientos de lateralidad, existe un pequeño aumento de la dimensión vertical, formándose el ángulo funcional masticatorio de planas – (AFMP) 28 Angulo de la boca más bajo, más fácil de masticar à lado de trabajo. Los dientes solo tienen contacto en oclusión y en deglución, cuando estamos relajados, no contactan. Cuando cierro los dientes poco a poco, los primeros contactos se llaman —> oclusión céntrica, pero cuando cierran del todo, más contactos y se llama PIM que es cuando empieza a masticar, aunque en ocasiones la oclusión céntrica y PIM NO COINCIDEN. En PIM cuando desviamos hacia un lado u otro, levantaremos la mordida, por lo que tendremos la mínima DV = AFMP. AFMP EXPLORACION Para dibujar el AFMP trazamos dos líneas marcando línea media. - Una línea vertical que pasa por la línea media superior (frenillo labial superior). - Una línea horizontal pasando por bordes incisales de los incisivos superiores. - La línea vertical inferior la desplazamos hasta pasar por el punto gingival de la línea Inter incisiva inferior. - Quedará un ángulo dibujado en cada lateralidad que nos mostrara si son iguales o diferentes. Examen: La masticación correcta es la masticación unilateral alternante Método pinza: en interincisal se apoya la pinza y paciente cierra y el paciente mueve en lateralidad hacia un lado y luego al otro y la pinza se mueve hacia abajo y luego, se queda quieta, formando el ángulo. Si baja horizontal, ángulo más pequeño y si baja más vertical, ángulo más grande. Se mira en los primeros 2 mm, lateralidad leve, suave, de frote, sin pasarse en lateralidad. Kinesiógrafo: con aparato se miden los ángulos, cuando queremos ver cómo están las articulaciones. Mediante estimulación neutral eléctrica transcutánea (TENS) aplicada a nervios motores del trigémino y facial relaja la musculatura mandibular y facial para desprogramarla. Posteriormente, se podría estimular la musculatura para alcanzar el espacio interoclusal óptimo, determinando una correcta posición vertical funcional llamada posición miocéntrica (PMC), esto es, la posición mandibular óptima que relaciona la mandíbula con el 29  cráneo cuando los dientes están en contacto. Cuando la OC coincide con la PMC existe oclusión miocéntrica; si no hay coincidencia, la OC observada se llamará maloclusión miocéntrica. Disoclusión: línea horizontal en el borde incisal de los dientes y vertical LM superior e inferior y pasan por interincisal se mira lo que queda abierto en el lado de balanceo —> espacio de disoclusión. El punto de partida es interincisal del SUPERIOR y debe pasar luego por interincisal inferior y ese ángulo que se forma —> AMFP derecho en la foto central ya que el niño esta haciendo lateralidad hacia la derecha. Y cuando los ángulos de ambos lados son iguales, decimos que el paciente mastica igual por ambos lados YA QUE CONTACTARA IGUAL POR AMBOS LADOS. Y cuando hay un ángulo más pequeño, el paciente masticará más por el ángulo más pequeño ya que de ese lado habrá más contactos. Se miran los ángulos al hacer ambas lateralidades y se ve por donde mastica en función de la dimensión de los ángulos y se dice OCLUSIÓN DOMINANTE DERECHA O IZQUIERDA (SI DOMINA UNA U OTRA). Si mastica izquierda, es que el ángulo es más pequeño en la izquierda. *En niños, si tienen mordida cruzada, mastican por el lado que está cruzado. CASO 2 Tenemos los dientes bonitos. La LM parece desviada hacia la izquierda. Cuando se mueve hacia la derecha, el lado de balanceo queda con más aire, más espacio. Levanta más. Al deslizar la mandíbula hacia la izquierda (3) el ángulo es mucho menos. Por lo tanto, el paciente como por su lado izquierdo. Casi siempre cuando tenemos una desviación de la LM a un lado, es el lado por donde come el paciente. C. LEYES PLANAS DE DESARROLLO: 1ª LEY: desarrollo posteroanterior y transversal (huesos, dientes, ATM’s) Cuando erupcionan las primeras piezas temporarias la tracción deja de ser simultánea y se diferencian los estímulos del lado de trabajo y balanceo. Repercusiones mandibulares: Balanceo: o Desarrollo longitud rama mandibular o Cóndilo más alargadoà xq lo estamos estirando Trabajo: o Engrosamiento mandíbulaà recibe más fuerza o Ensanchamiento y avance hemi maxilar o Cóndilo más voluminoso En el lado de trabajo es clase II y en el lado de balanceo es clase I → En resumen: Hay dos guías condíleas diferentes, una más perpendicular al suelo que la otra (la del lado preferente de la masticación), un cóndilo más engrosado que el otro, el lado de 30 trabajo tiene el cuerpo mandibular más engrosado y acortado que el lado de balanceo, con lo que desvía la línea media hacia el lado preferente de la masticación (EQ!): El AFMP va al revés de la guía condílea. CASO 31 El lado de trabajo ha crecido a lo ancho, se ha engrosado. El lado izquierdo es el lado de trabajo y es más ancho que el derecho, en el modelo de la fotografía. Es más importante la función que alinear los dientes ya que aunque los dientes estén alineados, hay veces que no funciona bien ya que la cuestión es más ósea. En el cóndilo de trabajo tiene 86 mm y el lado de balanceo, que estira más, mide 103 mm. Se ve muy claro. Es un paciente de 23a, ya no lo podemos curar. Pero lo podemos tratar. 2ª LEY: DESARROLLO VERTICAL DE PREMOLARES Y MOLARES (en pacientes que queremos hacer crecer la dimensión vertical) Mandíbula: o 2 mamelones diferenciados (derecha e izquierda) o la excitación por el frote de uno o mas dientes produce una respuesta de crecimiento en los demás dientes de la hemiarcada Maxilar: o 3 mamelones diferenciados (derecha, izquierda à de C a M; y central interincisiva) o La excitación de uno o más dientes del mismo grupo no afecta a los dientes de otro grupo Cuando hacemos un estímulo en los Incisivos inferiores, la respuesta va a ser en todo el resto de los dientes (grupo color rojo), pero en los superiores, si estimulo los centrales, no pasará nada en los sectores posteriores porque no corresponden al mismo grupo embriológico. Al recibir el contacto entre arcadas se frena el crecimiento. La modificación pues, en estos casos, va a expensas de la arcada inferior, la cual modifica su curva de spee. Basado en esta ley, el Dr. Planas desarrolló el aparato EQUIPLAN. Tenía una pletina metálica que cuando cerrabas tenías contacto en incisivos superiores e inferiores, provocando una disoclusión de los sectores posteriores, ya que el contacto en anteriores hacía que frenara el crecimiento, pero como en posteriores estaba sin contacto, éstos crecían. Los molares no tocan y van a recibir un estímulo de desarrollo y crecimiento vertical hasta tocar con los superiores. Arriba frenamos los incisivos superiores, pero como el desarrollo va por grupos, al resto de grupos dentales les dará igual y van a continuar creciendo de la misma manera. Cuando hay mucha sobremordida esta era el aparato ideal que se utilizaba. Hoy en día ponemos PISTAS DE SOBREELEVACIÓN que hacen la misma función y sentido. Sirven para casos de sobremordida profunda. Este tipo de pistas se pueden poner o en DT completa o en mixta o incluso en algún paciente con DP, en las 3 denticiones. Las pistas nos pueden servirá para casos de mordidas cruzadas, líneas medias dentales desviadas, cambios del lado de masticación 32  CASO 8 Presenta una SM 100% Hay moldes que se rellenan de composite y le pones los topes. CASO 9 En PIC vemos que hay desviación de la LM hacia el lado izquierdo. No podemos hacer un tallado aquí o nos quedaremos sin dientes. Entonces ponemos un súper tope en el 6.3. A los 11a, nos viene un una SM aumentada. Ponemos pistas de sobreelevación (SE) 3a LEY DESARROLLO VERTICAL DE INCISIVOS: La excitación de un incisivo da como respuesta crecimiento de todo el grupo. Cuando la masticación es unilateral provoca crecimiento especialmente del lateral del lado de balance (opuesto al funcional) a lo que Planas llama Ley disfuncional. Por ello se entiende que en el recorrido fisiológico de los incisivos no debe existir pérdida de contacto incisal. 33 4A LEY: SITUACIÓN DEL PLANO OCLUSAL El efecto de una masticación predominantemente unilateral conlleva: o Ascenso del plano oclusal por su parte anterior en el lado de trabajo. o Ligero descenso del plano oclusal por su parte anterior en el lado de balanceo. o En el maxilar se observará un ligero avance del lado de balanceo. Pistas Directas de Descruzar Anterior (Mordida Cruzada Anterior) Se realizan con coronas preformas de acetato transparentes. Van con diferentes numeraciones en función de DP o DT y el sector dental. Se elige la corona que por tamaño sea igual o un poco mayor a la del tamaño del diente del niño, se recorta el cuello contorneado en función de la encía, rellena de compo y se adhiere al diente. Este tipo de pistas se pueden poner en mordidas cruzadas de sector anterior y en 1 solo diente. En DT o mixta como mucho. Pistas Directas de Descruzar Anterior (Mordida Cruzada Anterior) Si lo dejamos con MC anterior, no desarrollará su maxila nunca. Mordida cruzada anterior, no tiene espacio interdental para poner las coronas por lo que se decide abrir con turbina y crear diastemas para ubicar las coronas más largas y hacía afuera para crear pistas de descruzar anterior. El objetivo es que estos dientes, al hacer choque y recibir fuerza al cerrar, van a redirigir la raíz en la premaxila. Corregimos la función masticatoria. Con 2 dientes puedes corregir la función, pero ponemos 4 para la estética y para que las fuerzas se muestren más equilibradas. 34  Caso 11: Pistas en Bebés - Mordida Cruzada Anterior Se pueden realizar pistas en bebés de la misma manera y en estos casos se suelen hacer 2 pistas porque cuesta mucho tratar a este tipo de pacientes, aunque en próximas visitas si se precisa se puede ampliar a los laterales. En bebes es muy útil y nunca hay que decir a los padres que hay que esperar a dejar crecer. Se puede tratar Caso 12: Pistas en Bebés – descruzar mordidas de pacientes especiales 90% de los pacientes con Sd. de Down presentan MC A los 8 años el 1.1. le sale cruzado porque en su Sd. los dientes tardan en hacer su recambio Caso 13: Pistas Descruzar Dientes Unitarios 1 incisivo superior cruzado y de 1.1 a 1.6 cruzado. Se mide la diferencia entre mx y md y se decide poner pista en 1.1 para descruzarlo y ver si así se modifica la mordida cruzada posterior. Se ve como solo poniendo la pista en 1.1 rectificamos la mordida, por lo que por culpa de la interferencia estaba haciendo un giro. Para que no vuelva a cruzar tiene que haber mínimo 2mm de largo de más en el entrecruzamiento en las pistas y vestibularizadas. 35 RNO. TERAPÉUTICAS Hay maneras de arreglar los problemas de RNO (que se suelen combinar), con el objetivo de cambiar el lado preferente de masticación. Tratamiento: A. Tallado selectivo B. Pistas directas: 1. Mordida cruzada posterior à BLOQUE POSTERIOR DTM O C 2. Mordida cruzada anterior à CORONAS PREFORMADAS DE ACETATO DTM O C 3. Sobremordida à PISTAS SOBREELEVADAS O EQUIPLAN T 4. Avance mandibular à MOLARES DTC1 DTM 2 A. Tallado selectivo Desgastes intencionados parar permitir función correcta Objetivo: igualar AFMP’s Fresa “donut” o lenteja, turbina Caninos superiores: vertiente mesial a distal Caninos inferiores: vertiente distal a mesial ¿Cómo se hace? Ø Caninos superiores: vertiente mesial (mesial a distal, dentro a fuera) Ø Caninos inferiores: vertiente distal (distal a mesial, fuero a dentro) Acordamos, con SM es casi imposible comer bien porque el paciente no puede desocluir bien. B. Pistas directas: - Diseños realizados en resinas compuestas (composite) añadiendo a los dientes y molares mediante el sistema adhesivo. - Cambian de forma y de inclinación dependiendo de la maloclusión y la función que se necesite restaurar. - Son unitarias por pieza dental, no se unen a los dientes adyacentes. Deben permitir una correcta higiene interdental. - Tienen finalidad de guiar la posición de la mandíbula en la oclusión para favorecer una correcta relación entre los maxilares y restaurar la función masticatoria alterada. Indicaciones: corregir mordidas profunda (sobrelevación), cambio de situación plano oclusal (paralelo a camper: sobrelevación, pistas avance mandibular), corregir retrusión mandibular (pistas avance mandibular), cambiar lado de masticación AFMP (pistas cambio de AMFP), corregir mordidas cruzadas dentarias (pistas de MCA, MCP, unitarias). Adhesión de composite en los dientes para rehabilitar función masticatoria, de manera que el plano oclusal (alterado en estos pacientes) lo conseguimos poner a nivel del plano de camper. Si mastican más por un lado que, por el otro, podemos ponerle una pista por el lado que mastica para hacerla la AFMP más grande y el paciente tenderá a masticar por el lado en el que su ángulo sea más pequeño (lado dónde no tiene la pista). Ponemos composite por el lado, dándole grosor y altura para poder descruzar, pasando a tener el estímulo por fuera y no por dentro. 36 que el plano oclusal (alterado en estos pacientes) loprovocando conseguimos que no crezcaponer acruzado. nivel la premaxila del porque Se plano no tiene mide la diferencia entre mx y estimulo. El estímulo masticatorio de camper. (trauma, golpes que reciba la mandíbula md y se decide poner por dentro) es lo que va a hacer crecer.pista en 1.1 para Si mastican más por un lado que por el otro, podemos CASO: ponerle una pistadescruzarlo Se pueden realizar pistas en bebés por el lado que y ver masticasi así se modifica la para hacerla la AFMP más grande y el paciente tenderá a masticar de la misma porcasos manera y en estos mordida el lado en elcruzada que su ánguloposterior. Se ve como solo se suelen hacer 2 pistas porque sea más pequeño (lado dónde no tiene la pista). Ponemos cuesta mucho composite tratar a este tipopor poniendo la pista en 1.1 rectificamos la de el lado, dándole grosor pacientes, aunque en próximas mordida, por lo que por culpa de la Hay que y altura parairpoder retocando los ángulos descruzar, cona el pasando tiempo; tener cuandopor el estimulo más o menos fuera y no por visitas si se precisa se puede ampliar se centra, dentro.igualamos los ángulos. Debemos esperar a que nos erupcione a losel 6, ya laterales. En que, bebes essi Hay que ir retocando los ángulos con el tiempo; cuando más o menos se centra, igualamos muy1r interferencia Molar útil definitivo estaba por el haciendo loslado un giro. Para y nunca hay que decir a los padres patológico ángulos. sale correctamente Debemos y noerupcione esperar a que nos cruzado, por lo elque6, general, hayyaque que esperarsi los 1r demás a dejar Molar crecer. que no vuelva saldrán definitivo por aelcruzar descruzados. lado tiene que haber patológico sale correctamente y no cruzado, por lo general, los demás saldrán descruzados. largo de más en el mínimo 2mm de Se puede tratar CASO: entrecruzamiento en las pistas y vestibularizad 1 incisivo superior cruzado y de 1.1 a 1.6 cruzado. Se mide la diferencia entre mx y md y se decide poner pista en 1.1 para Pistas de avance mandibular: descruzarlo y ver si así se modifica la Paciente con mucha sobremordida en casos en mordida cruzada posterior. Se ve como solo poniendo la pista en 1.1 rectificamos la porque son incomodas, se les caen, etc. mordida, por lo que por culpa de la interferencia estaba haciendo un giro. Para Pistas de descruzar que noposterior sobreelevación no se pueden poner, se suelen vuelva a cruzar tiene que haber LasLas pistas de de pistas descruzar posterior descruzar tienen posterior tienenel limite en en el límite dentición dentición temporal temporal encompleta, mínimo 2mm de largo de más en el molares completa, entrecruzamiento en las pistas y vestibularizadas. temporales. cuandocuando el 6el 6 ha salido ya no se hacen. Este tipo de pistas ha salido ya no se hacen. Este tipo de pistas se hacen se hacen cuando Pistas de avance cuando la diferencia entre mx-md no se mandibular: la Se toma diferencia unas entre medidas, mx-md no vacían y sobre el a supera en5mm para levantar lola mordida y avanzar 2 o 3 m supera los los 5 mm; 5 mm; cuando cuando el 1rM el 1rM definitivo definitivo ya ha ya salido, ha salido, Paciente lasobremordida con mucha diferencia la diferencia es es en8mm casos de deque8mm por no podemos por loponer que que yadeya pistas porque son incomodas, se les caen, etc. Cuando hay mucho resalte estas pistas de sobreelevación no puede. no se se puede. La distancia La distancia se mide se mide fosafosa a fosa a fosa conconun un pie pie deseyrei de rei sobreelevación no dey cúspide pueden de poner, en cúspide elvestibular se suelen modelo vestibular caer. yase Para crear arealiza cúspide cúspide estímulo ponemosunestas vacumm pistas al modelo vestibular. vestibular. en molares temporales. que tendremos que hacer es acabar Se toma unas medidas, se vacían y sobre el articulador, subir el puntero del articulador unos de retocar 5mm para levantar la mordida y avanzar pistas tienen una inclinación en inferior hac 2 o 3 mm. Se hacen las pistas con un composite especial en el modelo y se realiza un vacumm al modelo, creando así una preformance. En boca lo único Pistas de avance mandibular: que tendremos que hacer es acabar de adelante, retocar, eliminarteniendo lapistas rebabas y pulir las punta mesial diseñadas. Las del infer pistas tienen una inclinación en inferior hacia mas adelante, teniendo la punta mesial del inferior hacia arriba y distal en el diente superior. Paciente con mucha sobremordida en casos en quearriba mas hacia noy distal podemosen el dienteponer chocar superior. Al hace que el plano deslice hacía adelan chocar hace que el plano deslice hacía adelante pistas de sobreelevación porque son incomodas, se les caen, etc. Cuando creando estimulación del alongamiento creando de los estimulación del alongamiento de l hay mucho resalte estas pistas de sobreelevación noEste cóndilos. setipopueden de pistas seponer, puede poner se cóndilos. en Este tipo de pistas se puede poner DT completa en 1ros molares o en la mixta suelen caer. Para crear estímulo ponemos cuando estas es enpistas 2os molares eny hacerlas molares las 4 el DT completa en 1ros molares o en la mix temporales. mismo dia. cuando es en 2os molares y hacerlas las 4 Se toma unas medidas, se vacían y sobre el articulador, subir el puntero mismodel dia. articulador unos 5mm para levantar la mordida y avanzar 2 o 3 mm. Se hacen las pistas con un composite especial en el modelo y se realiza un vacumm al modelo, creando así una preformance. En boca lo único que tendremos que hacer es acabar de retocar, eliminar rebabas y pulir las pistas diseñadas. Las pistas tienen una inclinación en inferior hacia adelante, teniendo la punta mesial del inferior más hacia arriba y distal en el diente superior. Al chocar hace que el plano deslice hacía adelante creando estimulación del alongamiento de los cóndilos. Este tipo de pistas se puede poner en DT completa en 1ros molares o en la mixta cuando es en 2os molares y hacerlas las 4 el mismo dia. Examen ¿Cuándo ponemos pistas directas? NO siempre, dependiendo de los mm Diferencia entre maxilar y mandíbular: menor de 5mm puedo hacer pistas, si es mas de 5mm no podemos hacer pistas y tenemos que poner un aparato Tenemos que medir desde las fosas de los segundos molares superiores. Se mide fosa a fosa. En inferior, medimos de la cúspide V del 2M a la cúspide V del 2M. Tenemos que pensar que una diferencia >4-5mm, no ponemos pistas. Es demasiado y con las pistas nos quedaremos cortos >5mm pasamos a un quad helix o disyuntor Indicaciones: o Sirven para cambiar la situación del plano oclusal y dejarlo paralelo al plano de Camper o Sirven para cambiar el lado de masticación o Sirven para descruzar piezas dentarias con mordidas invertidas 37 Ponemos las pistas en el lado donde masticaba bien para poder aumentar la DV. Se van a notar molestias al comer por este lado, entonces se va a cambiar de lado al comer. Lo dejamos así un rato (pero no para siempre, obviamente) y luego vayamos rebajando la pista. Mejora el AFMP Caso 15 El ángulo es más grande cuando se desliza la mandíbula hacia la izquierda. Por lo tanto, come por el lado derecho. Si no tiene incisivos superiores la LM se traza en los incisivos superiores. EXPLORACIÓN LATERALIDADES EN MALOCLUSIONES A. Mordida Cruzada Posterior En el lado con los dientes cruzados, siempre será más fácil para ellos comer con este lado Las lateralidades son falsas y les cuestan muchísimo B. Sobremordida En paciente tiene que abrir muchos para tener oclusión para machacar Con tanta SM, no hacen lateralidades. No hay frote de los lados y por lo tanto, no hay un desarrollo correcto o No había un estímulo para el desarrollo C. Mordida Cruzada Anterior Hacen una protrusiva y causa un ciclo de masticación invertido y tampoco permite el desarrollo del maxilar ¿Qué tienen en común estas maloclusiones? Una cinemática mandibular patológica, que nos llevará a un crecimiento incorrecto. → Primero de todo se corrige el problema y luego podemos valorar RNO Caso 16: Mordida cruzada posterior 38 Presenta una MC derecha Las pistas se ponen por el lado de la MC para poder descruzar Las pistas se dejan durante 6 meses al menos. Queremos que el primer molar erupciona no cruzada Cuando la LM se centre, bajamos las pistas (porque ya había un desarrollo correcto de los cóndilos) A los 8a, vemos que el 6.3 está cruzado, entonces ponemos una pista El ángulo inferior es mayor que el superior. Y la línea horizontal son los incisivos superiores a no ser que no los tenga y entonces, son los inferiores. 39  Caso 23: Mordida Cruzada Posterior en Hermanas Mónica: MC Posterior por la derecha A Mónica le trataron con pistas Con Laura le trataron con un tallado + pistas Laura: En céntrica NO cruzaba, pero los caninos están un poquito hacia adentro y causa un contacto prematuro para ella, entonces para conseguir mejor eficacia, cruza la mandíbula Tallado + pista en 5.3 Hay pacientes que no presentan mordida cruzada, pero la línea media esta desviada. Tengo que hacer el lado donde necesito más contacto, más bajo para que mastique por allí —> tallando o poniendo una pista en el lado contrario (haciendo que ese lado se vuelva incómodo y el cuerpo querrá masticar por el lado que necesitamos). La pista tiene efectividad con el tiempo, no es inmediato CONCLUSIONES Las maloclusiones en niños se deben a una combinación de factores genéticos y ambientales. No podemos modificar los estímulos genotípicos del niño pero sí los paratípicos. La falta o disminución de la función masticatoria puede provocar problemas en el sistema estomatognático y en el resto del cuerpo. Los odontólogos debemos intervenir en los factores ambientales: promover masticación DURA, SECA y FIBROSA, vigilar hábitos de succión no nutritivos (HSNN), derivar a los respiradores orales a ORL. Las mordidas abiertas anteriores se pueden cerrar espontáneamente si se abandona HSNN antes de los 2 años. Las mordidas cruzadas persisten en el tiempo y deben corregirse tempranamente; a pesar de que existe controversia en cuanto al momento de la intervención PREGUNTAS EXAMEN: AMFP- cuando el Angulo es más bajo que significa La diferencia entre maxilar y mandibula 5mmà si es menos de 5mm pistas, si es mas de 5mm aparatología Que ocurre en el lado de trabajo y en el balanceo (la rama es más grande, más peque.) Fotos de cuál es el ángulo de masticación (no pondrá las rayas) EXAMEN PRÁCTICO: mordida cruzada posterior o anterior. Qué tipo de maloclusión, que tipo de pistas, porque lado mastica. 40  ARTICULOS PLANAS DIRECT TRACKS à Pedro Planas - El tratamiento con Planas Direct Tracks es un recurso terapéutico, en el cual hay la adición de resinas compuestas aplicadas directamente en la oclusal de los dientes deciduos, formando una barrera que impide el retorno de la mandíbula a la posición de desviación en que estaba acostumbrada, buscando la armonización del plano oclusal con relación al plano de Camper, y la dimensión vertical alterada patológicamente - No colaboración de paciente - Profilaxis, aislamiento relativo del campo operatorio, acondicionamiento de los dientes con ácido fosfórico al 37%, aplicación del sistema adhesivo y confección de las pistas, con resina compuesta fotopolimerizable. - Se trata de una resina microhíbrida que ofrece una adecuada resistencia a los esfuerzos masticatorios permitiendo al mismo tiempo buena suavidad de superficie y pulido, evitando la acumulación de biofilm dental. - La configuración final de las pistas debe ser lo suficientemente ancha para bloquear el retorno de la mandíbula a la posición desviada y lo suficientemente gruesa suficiente para no fracturarse cuando estén en función. - El tratamiento es favorable en niños de 3 a 6 años porque corresponde a la etapa de mayor crecimiento y desarrollo cráneo-muscular. Asimetrías faciales à más frecuente en mordida cruzada posterior unilateral en la dentición decidua Las primeras excitaciones neurales comienzan en la parte superior de las ATM del lado de balanceo, por tracción del pterigoideo lateral superior al menisco articular, produciendo como consecuencia el desarrollo postero anterior de la mandíbula del lado de balanceo, asimismo el contacto de las piezas dentarias excita a través del periodonto, otro circuito neural que proporcionará desarrollo transversal en el lado de trabajo. - Pterigoideo lateral inferior àpermite movimientos de lateralidad y protrusión - Pterigoideo lateral superior àestabiliza el cóndilo y disco durante la carga muscular MONOGRAFÍA Los factores que ivregulan el equilibrio oclusal y están íntimamente vinculados con las conocidas del lado de balanceo , asimismo el contacto de las piezas dentarias excita a través del periodonto, otro circuito neural que Leyes de Hanau son: proporcionará desarrollo transversal en el lado de trabajov. Los factores que regulan el 1. Trayectoria equilibrio oclusal y están íntimamente vinculados con las conocidas Leyes de Hanau4 son: condílea 1. Trayectoria condíleavi 2.2. Situación Situación o inclinación o inclinación del planodel plano oclusal vii oclusal 3. Altura cuspídeaix 3. Altura cuspídea viii 4. Curva de despegue del plano oclusal. 4.5. Escalón Curva yde despegue resalte del(noplano de incisivos oclusal. la inclinación de sus ejes): overjet y overbite 5. Escalón y resalte de incisivos (no la inclinación de sus ejes): overjet y overbite Que según Thielemann4, se rige por la siguiente fórmula: Al ser esta fórmula matemática un cociente buscaremos siempre mantener el equilibrio, podríamos plantearnos los siguien- tes elementos: Si analizamos el numerador (Trayectoria condílea y resalte incisivo), al aumentar el valor de un factor, debe disminuir el otro de modo que no se dispare el número y genere desequilibrio. 41 De no disminuir ese otro factor del numerador sería imprescindible aumentar en la misma proporción el producto del denominador (Inclinación del plano oclusal, Curva de despegue y altura cuspídea). Algo similar sucede con el denominador, que si aumenta un factor debe disminuir alguno/s de los otros para mantener el resultado y conservar el equilibrio.  Plano oclusal paralel El plano oclusal es el que se form contacto entre las piezas dentaria según evolución de la dentición, una entidad dinámica y funcional individual para cada persona11, 12. EQUIPLAN Evolución del plano oclusal: MONOGRAFÍA(Equilibrador – Planas). Basado en sus leyes del desarrollo, anteriormente Equi-plan El primer plano oclusal alveolar q (tensión y presión). Es una densa mencionadas, Plano oclusal Planas paralelocreaal unplano dispositivo Camper que consiste en una placa de acero dientes, dicho plano oclusal alveo inoxidable de 2,5 cm de largo, 1,5 cm de ancho y aproximadamente 0,3 mm nacido, se presenta a la misma altu El plano oclusal es el que se forma si trazamos una línea virtual resultante de la unión de los mini planos que conforma el decontacto espesor. Tamaño entre las que pasa piezas dentarias, puede por lasdisminuirse detemporarios cúspides de molares acuerdo con o de las dimensiones premolares y molares permanentes, desarrollo que determinan los cen desegún la evolución de la dentición, uniendo las puntas de cúspides tanto bucales como linguales, de un lado y del otro. Es boca a ser utilizado recortándolo. Su forma presenta una ligera curva una entidad dinámica y funcional que se va conformando de acuerdo a la edad del paciente y la función que realiza siendo Los dientes con su periodonto sus anterior y un individual para escalón cada persona de. 1,5 mm; con retenciones a nivel posterior que le 11, 12 y con los ejes dentarios perpendic permitirán Evolución d