Abordagem do Processo de Saúde e Doença em Periodontia (PDF)

Seção 3.3 Abordagem do processo de saúde e doença em periodontia: terapêutica medicamentosa em periodontia e terapia periodontal de suporte Diálogo aberto Aluno, agora que você já aprendeu a compreender o exame clínico periodontal e depois realizar o diagnóstico considerando a natureza infecci...

Seção 3.3 Abordagem do processo de saúde e doença em periodontia: terapêutica medicamentosa em periodontia e terapia periodontal de suporte Diálogo aberto Aluno, agora que você já aprendeu a compreender o exame clínico periodontal e depois realizar o diagnóstico considerando a natureza infecciosa (polimicrobiana) das doenças periodontais, você acha que seria necessário associar uma terapia medicamentosa sistêmica à terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular? Vamos pensar no caso da Sra. Jéssica da Silva. Ela possui 32 anos, é portadora de diabetes tipo 1 e compareceu ao consultório odontológico do Sr. Felipe Santos com queixa de dor e coceira na gengiva, além de apresentar sangramento gengival com o uso do fio dental e incômodo com o afastamento entre as coroas dos incisivos centrais superiores. O exame clínico periodontal mostrou presença de profundidade de sondagem maior que 6 mm nos elementos 11,12 e 21 e na região de molares superiores. Para sua surpresa, a quantidade de placa/biofilme bacteriana acumulada nas superfícies dentárias não era grande, desproporcional à quantidade de inflamação e perda óssea presente. Conforme definido na Seção 3.1, o diagnóstico compatível com esse quadro clínico é de periodontite agressiva localizada. A partir daí, elabora-se o plano de tratamento que inclui a realização da terapia periodontal básica (raspagem e alisamento radicular) que busca eliminar o cálculo salivar e o biofilme aderido a ele para pôr fim ao processo inflamatório que provoca a perda óssea. Mas, como você deve se recordar, a periodontite agressiva é caracterizada pela rápida perda de inserção e presença de periodontopatógenos de alto poder de virulência e pouca presença de depósitos bacterianos visíveis. Outro ponto a ser recordado é a presença de diabetes, que também interfere na manifestação da doença e no padrão de resposta ao tratamento periodontal, conforme explicado na Seção U3 - Saúde e doença em periodontia 129 3.2. Considerando agora todas essas variáveis, você acha necessário associar a terapia medicamentosa sistêmica? Se sim, qual seria sua prescrição sugerida? Outra questão a ser analisada aqui: uma vez que o tratamento foi realizado e bem-sucedido, qual seria o intervalo de tempo para o retorno da paciente ao consultório? Pense bem, a escolha correta da terapia medicamentosa junto a uma terapia de suporte bem estabelecida é essencial para o sucesso do tratamento periodontal. Não pode faltar Terapia medicamentosa I e II As doenças periodontais são causadas por bactérias periodontopatogênicas que estão organizadas na forma de biofilme. À medida que esse biofilme se desloca para apical, há a formação de uma bolsa periodontal. Assim que esse processo progride, o biofilme se torna mais apical e, portanto, distante da possibilidade de remoção mecânica pela escovação. Portanto, parece lógico tratar as bolsas periodontais por meio da remoção mecânica dos fatores locais (incluindo cálculo dental que abrigam bactérias) e também pela ruptura do biofilme subgengival. A remoção mecânica inclui a instrumentação manual (p. ex: raspagem e alisamento radicular) e a utilização de instrumentos eletrônicos (p. ex., curetas ultrassônicas). Esses procedimentos podem ser considerados “terapias antimicrobianas”. Os clínicos já podem contar, também, com muitos agentes quimioterápicos atualmente disponíveis para o tratamento das doenças periodontais. O emprego desses imunomoduladores está baseado no papel das bactérias e consequente ativação da resposta imune do hospedeiro com liberação citocinas como IL-1 e 6, TNF alfa (fator de necrose tumoral), além de prostaglandinas e metaloproteinases da matriz que levam ao dano do periodonto e à perda óssea. Já foi comprovado que alguns fármacos levam à alteração das vias inflamatórias e podem ter resultado terapêutico na periodontite, portanto, a terapia de modulação da resposta do hospedeiro é uma outra opção de tratamento medicamentoso a ser considerada (HARPENAU e COL, 2013). No entanto, a terapia antimicrobiana sistêmica (antibióticos de uso oral) e a terapia antimicrobiana local (adição de agentes 130 U3 - Saúde e doença em periodontia diretamente no interior da bolsa periodontal) são os fármacos mais comumente empregados com objetivo de reduzir a infecção bacteriana no periodonto. Antibióticos são agentes antimicrobianos naturais, semissintéticos ou sintéticos que destroem ou inibem o crescimento de microrganismos seletivos, em geral em baixas concentrações. Antissépticos são agentes químicos aplicados topicamente ou subgengivalmente às membranas mucosas feridas, ou superfícies dérmicas intactas, para destruir microrganismos e inibir sua reprodução ou seu metabolismo. Em odontologia, os antissépticos são amplamente usados como ingredientes ativos em enxaguatórios bucais e cremes dentais com ações antiplaca e antigengivite. Os agentes antimicrobianos podem ser de ação local ou sistêmica. Antimicrobianos de ação sistêmica (antibióticos) têm como objetivo controlar ou eliminar os patógenos específicos. Sabe-se que tem mais efeito positivo que a aplicação de antibiótico local para erradicar os patógenos presentes no tecido gengival ou no fundo das bolsas periodontais profundas. O antibiótico ideal para uso na periodontia seria um medicamento específico para patógenos periodontais, alogênico, atóxico, com substantividade, não usado geralmente para tratamento de outras doenças e de baixo custo. Atualmente, não há um antibiótico ideal para tratamento de doenças periodontais. A escolha final do tratamento deve ser feita, como sempre, em comum acordo entre clínico e paciente. Portanto, o tratamento individual deve ter como base o estado clínico do paciente, a natureza das bactérias colonizadoras e os riscos e benefícios associados ao plano de tratamento proposto. Penicilina As penicilinas representam um dos antibióticos mais utilizados e de escolha para o tratamento de muitas infecções graves nos seres humanos. Elas inibem a produção da parede celular bacteriana e, portanto, são bactericidas. A amoxicilina é uma penicilina semissintética, com um amplo espectro antimicrobiano, que inclui bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Demonstra excelente absorção após administração via oral; é suscetível à penicilinase, uma β-lactamase produzida por certas bactérias que quebram a estrutura circular da penicilina, tornando-a ineficaz. A combinação U3 - Saúde e doença em periodontia 131 da amoxicilina com clavulanato de potássio torna a amoxicilina resistente à enzima penicilinase produzida por algumas bactérias, portanto, mais eficiente no tratamento. Pesquise mais Não deixe de estudar a farmacocinética e farmacodinâmica dos principais antimicrobianos de uso odontológico, além do uso local de antimicrobianos disponível no capítulo 47 Terapia anti-infecciosa, p. 586-595 do livro de Newman & Carranza, 2016, disponível na biblioteca virtual da Kroton por meio do link:. Acesso em: 23 ago. 2018. A seguir um quadro sobre os principais antimicrobianos de uso sistêmico, na odontologia. Quadro 3.6 | Principais antimicrobianos odontológicos de uso sistêmico Categoria Agente Aspectos Gerais Penicilina Amoxicilina Amplo espectro de atividade antimicrobiana; excelente absorção oral e uso sistêmico. Amoxicilina + Efetivo contra microrganismos produtores de clavulanato de penicilinase; uso sistêmico. potássio Tetraciclinas Minociclina Efetiva contra um amplo espectro de microrganismos; uso sistêmico e aplicação local (subgengival). Doxiciclina Efetiva contra um amplo espectro de microrganismos; uso sistêmico e aplicação local (subgengival). Tetraciclina Quimioterapeuticamente usada em doses subantimicrobianas para modular a resposta do hospedeiro (Periostat). Efetiva contra um amplo espectro de microrganismos. Quinolona Ciprofloxacino Efetiva contra bastonetes Gram-negativos; estabelece uma microbiota compatível com saúde. Macrolídeos Azitromicina Concentração em sítios inflamados; uso sistêmico. Derivado de Clindamicina Usada em pacientes alérgicos à penicilina; efetiva contra lincomicina microrganismos anaeróbios; uso sistêmico. Nitroimidazol Metronidazol Efetivo contra bactérias anaeróbias; uso sistêmico e gel local (subgengival). Fonte: Newman e Carranza (2016, p. 489). O uso de antibióticos para o tratamento das doenças gengivais é contraindicado desde que a infecção local possa ser tratada com raspagem e cuidados caseiros apropriados de controle 132 U3 - Saúde e doença em periodontia da placa. Logo, não é uma surpresa o fato de que o uso de antibióticos sistêmicos tenha um efeito modesto no tratamento das doenças periodontais. Por isso, hoje, esse tratamento é indicado principalmente como adjunto no tratamento das periodontites. A seguir, algumas considerações que se deve ter quanto ao emprego de antibióticos na terapia periodontal: 1. O diagnóstico clínico e a condição observada irão estabelecer a possível necessidade da terapia antibiótica adjunta no controle da doença periodontal. O diagnóstico do paciente pode se alterar com o tempo. Por exemplo, um paciente que inicialmente apresente periodontite crônica leve generalizada pode retornar à saúde apenas com a terapia periodontal. Todavia, se após os procedimentos terapêuticos periodontais o paciente continuar com a doença ativa, o diagnóstico pode ser modificado para periodontite crônica avançada generalizada. 2. A atividade da doença avaliada pela continuidade de perda de inserção, presença de exsudato purulento e sangramento à sondagem pode ser uma indicação de intervenção periodontal e investigação microbiana por meio de coleta microbiana. 3. A escolha do antibiótico deve ser baseada na história médica e dental do paciente, nos medicamentos em curso e nos resultados da análise microbiana, se realizada. 4. Meta-análises de estudos clínicos randomizados e estudos experimentais têm mostrado que antibióticos melhoram os níveis de inserção clínica quando usados como adjuntos à raspagem e ao alisamento radicular. Os mesmos benefícios não são observados quando antibióticos são usados como terapia única. 5. Quando antibióticos sistêmicos são usados como adjuntos à raspagem e ao alisamento radicular, melhoras foram observadas em relação aos níveis de inserção clínica de pacientes com periodontite crônica ou agressiva; todavia, pacientes com periodontite agressiva experimentaram maiores benefícios. A média de alteração nos níveis de inserção clínica variaram de 0,09 até 1,10 mm, dependendo do antibiótico utilizado. 6. Apesar de existir um número suficiente de dados sugerindo que o antibiótico sistêmico possa trazer benefícios no tratamento das doenças periodontais destrutivas, ainda são limitados os dados que identifiquem quais antibióticos são apropriados às diferentes U3 - Saúde e doença em periodontia 133 infecções, qual a dosagem exata, qual a frequência e a duração ideais do tratamento, quando o regime de antibióticos deve ser introduzido no tratamento, quais os resultados de usos de antibióticos em longo prazo, quais os perigos potenciais desses agentes (p. ex., resistência a antibióticos, mudanças na microbiota, etc.) e quais as possíveis ramificações econômicas desse tipo de intervenção farmacológica. A seguir seguem umas sugestões de regimes antibióticos mais comuns: Quadro 3.7 | Regimes antibióticos comumente usados no tratamento de doenças periodontais Regime Dosagem/Duração Agente Único Amoxicilina 500mg 3x por dia, por 7 dias Azitromicina 500mg 1x ao dia, por 4-7 dias Ciprofloxacino 500mg 2x ao dia, por 7 dias Clindamicina 300mg 3x ao dia, por 10 dias Doxicilina ou minociclina 100-200mg 1x ao dia por 21 dias Metronidazol 500mg 3x ao dia por 7 dias Terapia combinada Metronidazol + 250mg + 3x ao dia, por 7 dias amoxicilina 250mg Metronidazol + 250mg + 3x ao dia, por 7 dias amoxicilina 500mg Metronidazol + 500mg de 2x ao dia, por 7 dias ciprofloxacino cada Fonte: adaptado de Newman e Carranza (2016, p.490). Dados de Jorgensen (2000, p.119). Terapia periodontal de suporte I e II: Segundo Lang e Lindhe (2018), para o tratamento da periodontite, deve-se considerar os efeitos do tratamento a longo prazo. Estudos mostraram que o cirurgião dentista/periodontista precisa estar atento à manutenção do tratamento, pois é uma forma de assegurar que os efeitos benéficos dessa terapia se prolonguem por um período de tempo mais extenso. 134 U3 - Saúde e doença em periodontia  Uma vez que a terapia periodontal foi finalizada, o paciente é colocado em um programa de visitas periódicas de manutenção para prevenir a recorrência da doença. A transferência de um paciente da fase de tratamento ativo para a fase de suporte/manutenção requer tempo e empenho do dentista e auxiliar. Estudos mostraram que pacientes tratados que não retornaram para as manutenções regulares apresentam maior risco de perda de inserção e do dente do que os colaboradores. Portanto, cabe ao profissional explicar a importância do retorno periódico para manutenção do tratamento realizado. Estudos mostram que mesmo com a terapia periodontal adequada é possível haver alguma progressão da doença. Por que isso acontece? Acredita-se que essa recorrência estaria associada à remoção incompleta da placa subgengival. Assim, ela se desenvolve dentro da bolsa e pode levar à perda continuada de inserção óssea. Embora o desbridamento da bolsa elimine os componentes da microbiota subgengival associados à periodontite, os patógenos podem voltar aos níveis basais em dias ou meses. Dessa forma, pode- se dizer que existe uma base científica sólida para a manutenção, já que a raspagem subgengival altera a microbiota da bolsa por períodos de tempo variáveis, porém, relativamente longos. Programa de manutenção: As consultas de retorno periódicas são a base do programa preventivo a longo prazo. O intervalo entre as consultas é definido inicialmente de 3 em 3 meses, mas pode variar de acordo com as necessidades dos pacientes. Figura 3.15 | Resumo da análise de risco Fonte: elaborada pela autora. U3 - Saúde e doença em periodontia 135  O exame de retorno é similar à avaliação inicial do paciente, porém, a ênfase é dada às alterações que o paciente apresenta após o intervalo da visita. Assim, é importante avaliar o controle de biofilme, ensinar, motivar e controlar a técnica de higiene oral do paciente; realizar a raspagem e o alisamento radicular nos sítios em que houver necessidade, pois a instrumentação de sítios saudáveis com sulcos rasos pode resultar em perda de inserção importante. Reflita Caro aluno, você acredita que na terapia periodontal de suporte, o fracasso do paciente em manter a doença periodontal controlada é o fracasso do dentista? Os pacientes periodontais, mesmo que tenham recebido terapia periodontal eficaz, correm risco de recorrência para o resto da vida? A decisão de retratar um paciente periodontal não pode ser tomada na consulta. de manutenção preventiva, mas deve ser postergada por 1 a 2 semanas. O primeiro ano após a terapia periodontal é importante em termos de doutrinar o paciente em um padrão de retorno e reforçar as técnicas de higiene oral. Além disso, em casos de tratamento periodontal cirúrgico, a avaliação final do resultado do tratamento pode levar alguns meses. Em suma, a manutenção é uma fase crítica da terapia. A preservação a longo prazo da dentição está intimamente ligada à frequência e qualidade da manutenção de retorno. 136 U3 - Saúde e doença em periodontia  Exemplificando A seguir, um resumo prático para facilitar o entendimento da sessão de manutenção do início deste arquivo. Figura 3.16 | Esquema de avaliação na sessão de terapia periodontal de suporte Fonte: elaborada pela autora. A comparação das medições de sondagem sequencial fornece a indicação mais precisa de taxa de perda de inserção. Agora aluno, com os conhecimentos adquiridos nesta Unidade 3, na qual foram enfatizados conceitos importantes de exame periodontal e classificação das doenças periodontais, esteja seguro para diagnosticar o paciente. É importante mencionar aqui que a Academia Americana de Periodontia publicou recentemente (junho/2018) uma atualização dessa classificação das doenças periodontais, mas essa publicação ainda não está disponível na forma impressa, e quando tão logo estiver, uma atualização poderá ser necessária. Você tomou conhecimento de conceitos epidemiológicos importantes e de que forma a epidemiologia pode ser empregada para definir os pontos enquanto fatores de risco para doença periodontal e a resposta ao tratamento, por exemplo. Assim, seguimos para compreender a influência da diabetes e do tabagismo sobre o U3 - Saúde e doença em periodontia 137 desenrolar da doença periodontal e a resposta ao tratamento, tanto no contexto biológico como clínico. Por fim, nesta Seção 3.3 exploramos a terapia medicamentosa e a terapia periodontal de suporte, que são fundamentais para o sucesso do tratamento periodontal quando bem executadas e bem indicadas. Foram etapas importantes no desenvolvimento de habilidades na área de periodontia básica, que farão diferença na sua atividade profissional. Sem medo de errar Vamos voltar ao caso da Sra. Jéssica. Como vimos da Seção 3.1, ela foi diagnosticada como portadora de doença periodontal agressiva localizada. Agora, vamos imaginar que o dentista já realizou a terapia periodontal básica e está pensando um propor uma terapia medicamentosa adjunta à terapia mecânica. É importante lembrar que o paciente também apresenta o elemento 46 com perda óssea extensa, com supuração e envolvimento periodontal-endodôntico. Em relação ao tratamento proposto: junto à realização da terapia periodontal básica, qual terapia medicamentosa deve ser proposta? Considerando todas as características microbiológicas envolvidas na periodontite agressiva, com participação de microrganismos gram- negativos de alta virulência com possibilidade de alteração do sistema imunológico (por exemplo, o fenótipo hiperinflamatório do monócito), é importante associar a terapia medicamentosa à terapia mecânica nesse caso, na tentativa de obter o máximo de sucesso na eliminação da infecção microbiana e cessação da resposta imunoinflamatória. Assim, a prescrição sugerida seria terapia combinada de Amoxicilina 500 mg + Metronidazol 250 mg (3x por dia, por 7 dias) a fim de aumentar a eficiência sobre microrganismos sabidamente Gram- negativos anaeróbios envolvidos nesse quadro patológico. A segunda situação problema se refere à terapia periodontal de suporte: uma vez que o tratamento foi realizado e bem-sucedido, qual seria o intervalo de tempo para o retorno da paciente ao consultório? Conforme já foi mencionado anteriormente, o intervalo de tempo ideal seria de 3 meses, inicialmente. Deve-se lembrar de avaliar a condição periodontal e de higiene bucal do paciente e reforçar a importância de manter a doença sob controle, para que não ocorra nova perda de inserção, principalmente nos elementos que já apresentam perdas ósseas extensas. 138 U3 - Saúde e doença em periodontia  Avançando na prática Terapia medicamentosa na periodontite crônica Descrição da situação-problema Um paciente compareceu ao consultório com presença de grande quantidade de cálculo salivar supra e subgengival, mal hálito, higiene oral insatisfatória, com queixa de mobilidade nos elementos 31 e 41. O exame clínico periodontal mostrou perda de inserção de 8 mm nos incisivos inferiores por vestibular e lingual. Vários sítios apresentaram nível clínico de inserção superior a 6 mm e profundidades de sondagem maiores que 5mm. Assim, o dentista diagnosticou esse paciente como portador de doença periodontal crônica generalizada avançada. A terapia mecânica foi realizada de forma adequada, porém, o resultado esperado não foi alcançado. Qual a terapia medicamentosa sugerida para esse caso? Resolução da situação-problema Considerando que nesse quadro não há presença de muitos sítios com supuração e que o paciente é portador de um quadro tipicamente crônico, pode-se optar pela terapia com um único antibiótico, sendo a escolha da Amoxicilina 500 mg, 8/8h por 7 dias a prescrição mais indicada. Mas a terapia combinada de Amoxicilina + metronidazol também não estaria contraindicada. É importante lembrar que para a eficácia do tratamento, é necessário que o paciente realize um controle de biofilme. Faça valer a pena 1. Sabe-se que o diagnóstico clínico e a condição periodontal do indivíduo irá estabelecer a possível necessidade da terapia antibiótica (antimicrobianos sistêmicos) adjunta ao controle da doença periodontal. Acerca do uso de antimicrobianos sistêmicos em periodontia, marque a alternativa correta: a) Antes de iniciar a terapia mecânica com raspagem e alisamento radicular, deve-se empregar a antibioticoterapia sistêmica como forma de diminuir a carga bacteriana. U3 - Saúde e doença em periodontia 139 b) O uso de antimicrobianos sistêmicos no tratamento das periodontites não está indicado para formas agressivas. c) Uma escolha eficaz está na associação amoxicilina e metronidazol em qualquer condição que exija antibioticoterapia sistêmica em periodontia, mesmo em caso de hipersensibilidade ao fármaco. d) O emprego de antimicrobianos sistêmicos como adjunto ao tratamento periodontal reduz a indicação de procedimentos cirúrgicos periodontais, uma vez que contribui para a redução da profundidade de sondagem de bolsas periodontais residuais. e) Não há necessidade de considerar a história médica e dental do paciente, além dos medicamentos que o pacientes está utilizando. 2. A terapia periodontal de suporte é importante para o sucesso do tratamento periodontal cirúrgico ou não-cirúrgico a longo prazo. O objetivo é manter os resultados do tratamento periodontal, restabelecendo a saúde do paciente, diminuindo a recorrência da doença periodontal e consequente perda de dentes. Acerca da terapia periodontal de suporte, pode-se afirmar que: a) Estudos mostraram que pacientes tratados que não retornaram para as manutenções regulares apresentam mesmo risco de perda de inserção e do dente do que os colaboradores, pois, geneticamente, já apresentam predisposição ao retorno da doença. b) Para avaliar a progressão da doença periodontal na fase de terapia de suporte, a comparação das medições de sondagem sequencial fornece a indicação mais precisa de taxa de perda de inserção. c) É importante sempre realizar a raspagem e o alisamento radicular em todos os sítios, pois a instrumentação mesmo de sítios saudáveis com sulcos rasos evita a recorrência da doença, sem danos ao periodonto. d) O intervalo entre as consultas é definido inicialmente 1 vez ao ano, mas pode variar de acordo com as necessidades dos pacientes. e) É recomendado decidir por retratar um paciente periodontal no momento da consulta de manutenção preventiva 3. Estudos clínicos sobre os efeitos em longo prazo de tratamento da periodontite têm demonstrado, claramente, que os cuidados da manutenção periodontal após a terapia é parte integrante do tratamento. Sobre a manutenção periodontal, analise e assinale verdadeiro (V) ou falso (F) (CIAAR, 2013): 140 U3 - Saúde e doença em periodontia ( ) A avaliação da saúde geral do indivíduo não é muito importante nesta fase. ( ) A determinação da futura consulta de manutenção pode ser baseada na avaliação do risco do paciente. ( ) O objetivo da fase de manutenção é a prevenção da ocorrência de doenças periodontais em pacientes que nunca tiveram doença periodontal. ( ) Pacientes sob um regime de manutenção periodontal representam uma população com risco de moderado a alto para recorrência de infecção periodontal. Após análise das afirmativas, é correto apenas o que se afirma em: a) F – V – F – V. b) V – F – V – F. c) F – V – V – F. d) V – F – F – V. e) V – V – F – F. 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