Tema 8: Lesiones De La Mucosa Oral Por Agentes Mecánicos, Químicos Y Físicos PDF

# TEMA 8: LESIONES DE LA MUCOSA ORAL POR AGNETES MECÁNICOS QUÍMICOS Y FÍSICOS ## 1. INTRODUCCIÓN En todas las lesiones por agentes vamos a encontrar la existencia de una relación causa-efecto evidente de los distintos agentes sobre la cavidad oral. Estos agentes provocarán: - Erosiones: lesione...

# TEMA 8: LESIONES DE LA MUCOSA ORAL POR AGNETES MECÁNICOS QUÍMICOS Y FÍSICOS ## 1. INTRODUCCIÓN En todas las lesiones por agentes vamos a encontrar la existencia de una relación causa-efecto evidente de los distintos agentes sobre la cavidad oral. Estos agentes provocarán: - Erosiones: lesiones por pérdida de sustancia superficial. - Úlceras: Lesiones por pérdida de sustancia profundas que implica afectación del epitelio de revestimiento, membrana basal y corion o parte de este (incluye todas las capas del epitelio y conectivo) Todas estas lesiones se denominan úlceras reactivas. ## Erosión ## Úlcera La aparición de las lesiones en la cavidad oral está condicionada por: - **Intensidad y duración de la agresión:** trauma de poca intensidad (agudo) y de gran intensidad (crónico). - **Zona de la mucosa afectada:** la queratinizada es más resistente y la no queratinizada es más susceptible al desarrollo de lesiones. - **Susceptibilidad individual:** la predisposición de cada persona para el desarrollo de lesiones. - **Saliva:** la cantidad y composición de la saliva tienen gran influencia en la aparición de lesiones ulcerosas reactivas. La hiposialia (disminución del flujo y cantidad de saliva) muestra mayor predisposición al desarrollo de lesiones. - **Sobreinfección:** la cavidad oral es un medio séptico, y cualquier lesión abre una puerta de entrada a los microorganismos que pueden sobreinfectar la lesión y modificar sus características agravándola. La exploración y anamnesis meticulosa permitirán obtener el dato fundamental para establecer el diagnóstico de estas lesiones → constatación de la existencia de una relación causa-efecto. Ej: Impacto de un objeto (causa) dentro de la cavidad oral generando una lesión (efecto) debida a ese impacto. Ante cualquier lesión debemos preguntar al paciente a que la atribuye. La mayoría de estas lesiones se presentan como úlceras regulares recubiertas de una membrana fibrino-purulenta amarilla homogénea que se puede remover y suelen curar en 7-10 días. Ante una úlcera debemos valorar en la exploración: - **Aspecto:** forma, color... - **Fondo:** sucio, limpio, necrótico, costra... - **Bordes:** sobreelevados, planos... - **Extensión y profundidad.** - **Palpación:** dura o blanda. Buscar en la región anatómica afectación ganglionar. | | | | | :---------------------------------- | :-------------------------------- | :-------------------------------- | | **Úlceras malignas** | **Úlceras benignas** | | | Profundas. | Poco profundas. | | | No dolorosas al principio. | Dolorosas desde el principio. | | | Bordes evertidos. | Bordes poco elevados. | | | Dureza e infiltración a la palpación. | Consistencia elástica. | | | Fondo sucio. | Fondo limpio. | | | Evolución larga. | Evolución de 1-2 semanas. | | | Etiología no clara. | Relación causa efecto (raíz, gancho, prótesis). | | Si la úlcera es por causa efecto, si se mantiene el agente causal puede evolucionar a una lesión potencialmente maligna (leucoplasia) y degenerar en un proceso neoplásico (COCE). Cuando hay una úlcera en la mucosa oral debemos eliminar el factor y realizar una revisión a los 15 días: - Cura. - Si no cura → Biopsiar → Diagnóstico definitivo y Tratamiento. ## 2. LESIONES POR AGENTES MECÁNICOS TRAUMÁTICOS Producen una hiperqueratinización. ## 2.1. MUCOSA MORDISQUEADA (MORSICATIO BUCCARUM) Es una lesión característica de individuos jóvenes con el hábito de mordisquear de forma persistente e inconsciente la mucosa yugal, los labios y bordes de la lengua y personas con macroglosia. → En zonas de oclusión. Clínicamente presenta áreas de mucosa blanquecina, desflecada con superficie rugosa sobre base eritematosa. No se llegan a producir ulceraciones. No se desprenden en placa. En el caso de la mucosa yugal y los bordes laterales de la lengua suelen ser lesiones bilaterales. Puede producir dolor urente (escuece o quema) que aumenta con alimentos y alcohol, aunque raro, ya que no suelen presentar síntomas. Histopatológicamente el traumatismo produce edema intra y extracelular en el epitelio donde se aprecia desgarro superficial del epitelio con formación de pequeños colgajos y leucoedema (aspecto clínico blanco). **Tratamiento:** - Suspensión del hábito. - En casos severos puede requerir ayuda psicológica e incluso ansiolíticos. Diagnóstico diferencial: leucoplasias, ELO y la candidiasis pseudomembranosa. ## 2.2. LÍNEA ALBA Es una variante de la anterior, pero está hace referencia a la línea blanca que corresponde con el plano oclusal. Son lesiones lineales en la mucosa yugal que coinciden con el plano de oclusión de los dientes de ambas arcadas. Suelen ser simétricas y bilaterales. **Causa:** hábito de succión y mordisqueo de la mucosa. - Si el trauma es leve → se observa una lesión lineal muy leve eritematosa centrada en la mucosa yugal. - Si el trauma es intenso y continuado → lesión blanquecina más o menos elevada debido a cierto grado de queratinización en esa zona. ## 2.3. QUERATOSIS FRICCIONAL Lesión producida por el roce (fricción) que se presentan como una placa o parche blanco adherido que no se desprende. Estas lesiones están inducidas por el roce de los bordes o cúspides de los dientes sobre la mucosa oral o el impacto de alimentos sobre zonas edéntulas o zonas susceptibles de sufrir traumatismos por cepillado como labios y mucosa yugal. Clínicamente es una lesión indistinguible de la leucoplasia (potencialmente maligna y etiología diferente) pudiendo conllevar un error diagnóstico. Histológicamente se caracterizan por un↑ del espesor de la capa córnea (hiperqueratosis) semejante a las callosidades en la piel, acantosis (↑del espesor del estrato espinoso por↑ del número o espesor de células epidérmicas) e infiltrado inflamatorio en el corion. **Tratamiento:** eliminar la posible causa (roce) y revisar al paciente a los 15 días. Si no hay mejoría, hay que realizar biopsia para excluir otras lesiones. ## 2.4. ÚLCERA TRAUMÁTICA Es la lesión por pérdida de sustancia más frecuente de la mucosa oral. Son lesiones cuya superficie está cubierta por un exudado fibrinoide. Se localizan en la mucosa yugal, borde de la lengua y vientre, mucosa del labio inferior y suelo de la boca. Son lesiones agudas de corta duración que curan rápidamente al eliminar los agentes etiológicos: - Impacto de objetos (alimentos duros). - Cepillado dental intenso por mala técnica y fuerza excesiva. - Mordeduras (accidentales, postanestesia). - Dientes (malposicionados, bordes cortantes, obturaciones fracturadas). - Prótesis dentales removibles, creando úlceras o hiperplasia fibrosa por prótesis denominado épulis fisurado. - Úlcera de decúbito. - Lesiones facticias, autofingidas o autoprovocadas por el propio paciente. Difícil diagnóstico porque no admite que se las provoca. - latrogénicas: por el profesional. Ej: Úlceras por algodones que curan en 2-3 días. - Tras una caída o crisis epilépticas. Clínicamente presenta un aspecto plano con fondo blanco grisáceo. Sus bordes pueden tener la misma coloración normal de la mucosa o blanquecinos, lo que indica un intento de reparación, cicatrización y cierto grado de cronicidad. Dolor agudo especialmente con la ingestión de alimentos. Si la agresión continua el dolor puede disminuir y dar lugar a una úlcera con forma vegetante y fondo erosivo. Histológicamente se observa pérdida de tejido epitelial y alrededor de la úlcera hay una marcada actividad proliferativa de las células epiteliales. El tejido conectivo expuesto está cubierto de un exudado fibrinoso, con↑ de la actividad fibroblástica y dilatación y proliferación capilar. **Tratamiento:** eliminación de la causa y seguimiento de la evolución de la lesión, debiendo revisarse tras 15 días. Para el dolor y evitar sobreinfecciones se pueden usar colutorios analgésicos (clorhidrato de lidocaína al 2%) y/o colutorios antisépticos (clorhidrato de CHX). En las úlceras crónicas la sintomatología suele ser escasa o incluso nula, el paciente aprende a convivir con la lesión y puede pasar desapercibida. Las agudas tienen consistencia blanda, elástica, sin embargo, las crónicas son más duras y pétreas. | | | | | | | :--------------------------------- | :------------------------ | :------------------------- | :----------------------- | :----------------------------------------- | | **Duración** | **Aguda (benigna)** | **Crónica (potencialmente maligna)** | **Úlceras malignas** | **Úlceras benignas** | | | < 15 días | > 15 días | Profundas | Poco profundas | | **Forma** | Regular | Irregular (asimetría) | No dolorosas al principio | Doloras desde el principio | | **Profundidad** | Superficial | Profunda | Bordes evertidos. | Bordes poco elevados. | | **Dolor** | Sí | No, escaso | Dureza e infiltración a la palpación. | Consistencia elástica. | | **Bordes** | Poco elevados | Evertidos, queratósicos | Fondo sucio. | Fondo limpio. | | **Fondo** | "Limpio", homogéneo | "Sucio", heterogéneo | Evolución larga. | Evolución de 1-2 semanas. | | **Consistencia** | Blanda | Dura, infiltrada | Etiología no clara. | Relación causa efecto (raíz, gancho, prótesis). | | **Relación causa-efecto** | Sí | No | | | ## 2.5. LEUCOEDEMA No es una lesión, sino una variación de la normalidad. Es frecuente en los fumadores. Son lesiones blanquecinas de coloración grisácea, opacificada con estrías en ambas mucosas yugales. Son la consecuencia de un depósito de líquido intracelular. Estas lesiones cambian de coloración-aspecto al traccionar y distender (disminuir la tensión) la mucosa yugal desplazando este líquido. Esta maniobra establece el diagnóstico diferencial con otras lesiones blanquecinas. **Tratamiento:** No requiere, ni tampoco biopsia. ## 3. LESIONES POR AGENTESQUÍMICOS ## 3.1. QUEMADURAS QUÍMICAS **Causas:** Suelen ser por fármacos → ingestión de caústicos (ácidos y álcalis), contacto directo de medicamentos, fármacos odontológicos, dentífricos y alcohol. Estas quemaduras pueden producirse por: - Ingestión accidental de ácidos y/o de álcalis en niños pequeños que ingieren productos de limpieza. - Contacto directo de la mucosa oral con: - Medicamentos (salicilatos) originando una necrosis por coagulación, lesión blanca que puede despegarse el epitelio necrótico) y en otras ocasiones se produce una úlcera muy dolorosa con fondo fibrinoide. - Retención de alcohol (bebidas, colutorios). - Sustancias usadas en el gabinete (ácido ortofosfórico, fenol, peróxido de hidrógeno). - Dentífricos (lauryl sulfato sódico, perborato sódico). - Otros (nuez de betel, canela). **Tratamiento:** sintomático → Corregir hábitos nocivos, prevenir la sobreinfección, observación y seguimiento de estas lesiones. ## 3.2. CAMBIO DE COLOR DE LA MUCOSA ORAL POR SUSTANCIAS QUÍMICAS - Estomatosis profesionales: por sulfuros metálicos utilizados como solución medicamentosa pasando al torrente sanguíneo, producen tinciones oscuras en la cavidad oral. - Ribetes coloreados: El oro, plata, cromo, plomo, bismuto o mercurio se puede depositar en la encía originando discromías. - La clorpromacina, los anticonceptivos y la CHX provocan cambios de color en mucosa y dientes. - Tatuaje de amalgama: en zonas próximas al diente tratado fundamentalmente en encía y mucosa alveolar. Son máculas asintomáticas. ## 3.3. NECROSIS PALATINA POST ANESTÉSICA Es una lesión ulcerada generalmente en el paladar duro. Es una úlcera redondeada sin bordes eritematosos con centro de exudado blanco-amarillento muy dolorosa que se desprende dejando bordes cortantes. **Causa:** excesiva cantidad de anestésico, produciendo isquemia en los vasos de la zona. Según la concentración de vasoconstrictor agravará más el cuadro afectando al hueso. Aparece a las 8-12horas después de la inyección del anestésico. Desaparece en 7-10 días, dependiendo de la extensión, con un cierre por 2ª intención creando tejido de granulación. **Tratamiento:** ver evolución y tranquilizar al paciente, uso de geles de Clorhexidina y analgesia (ibuprofeno y paracetamol). ## 3.4. ÚLCERAS ORALES POR FÁRMACOS POR MECANISMOS DESCONOCIDOS Algunos fármacos pueden producir grandes erosiones y úlceras en la mucosa oral sin conocerse el mecanismo exacto por el que se originan: analgésicos, Metamizol (nolotil), ciertos anitiinflamatorios y bifosfonatos. ## 3.5. ESTOMATITIS POR CONTACTO Es una reacción producida por un mecanismo de hipersensibilidad retardada (inmunidad celular) por el contacto con la mucosa de: resinas, metales protésicos, materiales de impresión y pastas dentrificas. **Clínica:** A los 2-3 días de colocar el material en contacto con la boca se origina un eritema en la zona de contacto. **Tratamiento:** Identificar el alérgeno mediante pruebas de alergia y eliminarlo. En casos severos, dar corticoide locales y sistémicos. Hoy en día son poco frecuentes, pero si son frecuentes las alergias de contacto al acrílico en prótesis mucosoportadas. ## 3.6. PALATINITIS NICOTÍNICA O PALADAR DEL FUMADOR. Se da por acción química de los diferentes compuestos cancerígenos existentes en el tabaco, junto al calor del humo. Los tejidos que desarrollan estas lesiones tienen susceptibilidad a la alteración tisular inducida por el tabaco. Es frecuente en fumadores de pipa. **Clínica:** Son lesiones en el paladar duro eritematosas al inicio que van queratinizando apareciendo una lesión blanca con puntos rojos (orificios de las glándulas salivares menores palatinos inflamados). Actualmente se considera un trastorno potencialmente maligno, especialmente en el fumador invertido. **Tratamiento:** disminuir o suspender el consumo de tabaco y la lesión desaparece. ## 3.7. SOBRECRECIMIENTO GINGIVAL INDUCIDO POR FÁRMACOS Se da por el tratamiento con: - Fenitoina (epilepsia): Provocan hiperplasia gingival en el 50% de los casos que toman más de 3 meses. - Ciclosporinas (inmunosupresor en transplantes): Provocan hiperplasia en el 10-70%. - Antagonistas de los canales de Ca (Nifedipino- Verapamilo): inducen sobrecrecimientos gingivales similares a los de las hidantoinas. Provocan hiperplasia en el 15%. - Anticonceptivos orales: ↑de progesterona en sangre lo que favorece el metabolismo bacteriano de bacterias asociadas con la gingivitis y la enfermedad periodontal. **Clínica:** El 1er signo es el crecimiento de las papilas, gradualmente la encía se hace más prominente, invadiendo la corona. El tejido es firme, duro y fibroso (↑ de fibroblastos del tejido conectivo). No sangra fácilmente ni se deprime. **Tratamiento:** eliminar los irritantes locales mediante una higiene y hacer gingivectomías. ## 3.8. REACCIÓN FACIAL POR RELLENOS ESTÉTICOS El uso de sustancias para el aumento de tejidos blandos puede ocasionar la aparición de granulomas a cuerpo extraño entre otros. Se suelen ser por silicona, colágeno bovino, ácido polilactílico e infiltrados en tejido celular subcutáneo. Se observan estas reacciones a los 2-16 años de la infiltración, produciendo una reacción en el tejido conjuntivo circundante con depósito de colágeno que persiste. **Clínica:** tumefacción de consistencia dura, enrojecimiento, sensación urgente, dolor y sensibilidad a la palpación. **Tratamiento:** remoción del producto, aunque es difícil eliminarlo, esteroides oral e intralesional (corticoides). ## 3.9. REACCIÓN ORALES POR COCAÍNA Se da por el consumo habitual inhalado de cocaína, provocando efectos de vasoconstricción e irritación de la mucosa nasal. Hay mayor incidencia a los 18-30 años en ambos sexos. Puede producir necrosis isquémica de los tejidos donde se aplica, perforación del septum y palatina por necrosis osteocartilaginosa a partir de las 3 semanas de uso prolongado y frecuente. ## 3.10. LESIÓN ORALES SECUNDARIAS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLÁSICOS Hacen referencia a las lesiones tras radio y/o quimioterapia. - La radioterapia es uno de los pilares para el tratamiento del cáncer, pero tienen efectos secundarios sobre el organismo y tejidos orales en forma de mucositis. La radiación sobre los tejidos provoca la necrosis de las células basales del epitelio y la atrofia de la mucosa. - La quimioterapia origina lesiones orales que aparecen en los pacientes sometidos a este tratamiento (5-F-Uracilo, Bleomicina, Metrotrexate y Mercaptopurina) suelen presentarse a los 15 días: - Eritema → Úlceración (dolor) → Sobreinfección de estas lesiones y sangrado. Clínicamente en las mucositis hay ulceraciones de color blanco amarillento distribuidas por toda la mucosa oral. **Tratamiento (varias posibilidades):** - Clorhexidina 0,12% y Lidocaína al 2%. - Amifostina tratamiento y prevención de mucosistis: Poca evidencia científica. - Fórmula magistral: Acetónido de triamcinolona 0,3% + Nistatina 50.000UI en enjuagues añadir y si hay dolor lidocaína al 2%. ## 4. LESIONES POR AGENTES FÍSICOS ## 4.1. QUEMADURAS TÉRMICAS **Causas:** frío, calor. Pueden producirse por acción del: - Calor: alimentos y bebidas calientes, instrumentos odontológicos o materiales de impresión. - Frío: helados, hielo. Dependiendo de lo que dure la agresión, las lesiones pueden ser eritematosas o blanquecinas por necrosis epitelial. ## 4.2. QUEMADURAS ELÉCTRICAS Son características en niños menores de 4 años que accidentalmente se llevan un cable a la boca y sufren una descarga eléctrica. A nivel local, produce una importante destrucción tisular, generalmente a nivel de las comisuras. Clínicamente, la lesión presenta un patrón evolutivo característico: - 1º Al inicio es indolora, no sangrante, cubierta de una pseudomembrana amarillenta. - 2º Posteriormente, se observan lesiones con una escara oscura que dejan importantes cicatrices y que requerirán de cirugía para restablecer la función. ## 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES DE ÚLCERAS POR AGENTES | Entidad | Historia clínica | Clínica | Localización | | :------------------- | :-------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------ | :----------------- | | Úlcera traumática | Dientes mal posicionados, con crisis epilépticas y algodones de dentista. | Única, circunscrita, con fondo amarillento y no indurada. | Bordes de la lengua | | Úlcera por decúbito | Portador de prótesis, bordes sobreextendidos y paciente anciano. | Lesión ulcerosa de extensión variable y dolorosa. | Reborde alveolar y fondo de vestíbulo | | Úlcera postanestesia | A las 8 horas de usar anestesia con vasoconstrictor. | Úlcera con exudado blanco amarillento. No hay eritema en los bordes. | Paladar | | Sialometaplasia necrotizante | Aparición espontanea (es un proceso raro) | Úlcera por isquemia en las glándulas salivares menores. Se origina tras la necrosis glandular y hay inflamación. | Paladar | | Intoxicación por metales (Hg) | Antecedentes de trabajo enindustria metalúrgica. | Lesiones ulcerosas, sialorrea, ribetes ging, color y sabor metálico. | Toda la mucosa oral |