Homéostasie Du Sodium (Suite) - Capsules 11-12 PDF

Pr. Ivan TACK Physiologie Rénale - Capsules 11 et LEs CM 12 HOMÉOSTASIE DU SODIUM (SUITE) : TRANSFERTS RENAUX NB : Vous trouverez à la fin de cette partie (p6) un schéma récapitu...

Pr. Ivan TACK Physiologie Rénale - Capsules 11 et LEs CM 12 HOMÉOSTASIE DU SODIUM (SUITE) : TRANSFERTS RENAUX NB : Vous trouverez à la fin de cette partie (p6) un schéma récapitulant les éléments essentiels de la capsule 11, n’hésitez pas à vous en servir car ce cours est très schématique et ressemble beaucoup à celui de la pharmacologie des diurétiques. Bon courage ! I. Principaux sites de transport du sodium Commençons par quelques généralités sur les sites de transport et les quantités de Na réabsorbées dans les différents segments : Sachant que : - Le DFG (débit de filtration glomérulaire) = 180 L/j chez le sujet adulte jeune et sain. - Concentration plasmatique de Na = 140 mmol/L (attention, erreur sur la diapo) Nous obtenons une valeur de charge filtrée de l’ordre de 25 000 mmol/j qui va être réabsorbée à 99% tout au long du néphron. Ainsi : 2/3 de la charge filtrée (66,4%) est réabsorbée au niveau du tubule contourné proximal. 25% au niveau de la branche ascendante large de l’anse de Henlé. 5% au niveau du tubule contourné distal. 3% au niveau du canal collecteur (s’étend en réalité du canal connecteur (= fin du tubule contourné distal) jusqu’au canal collecteur médullaire) : Cette zone est, certes, responsable de la réabsorption la plus faible quantitativement mais c’est cependant la plus finement et fortement régulée. En pratique, l’excrétion fractionnelle de sodium représente moins de 1% (0,6%) de la charge filtrée initiale, soit 140 mmol/j. Page 1 sur 12  II. Bases de la réabsorption tubulaire du Na+ Le passage du liquide tubulaire de la lumière urinaire vers l’interstitium est un passage transépithélial (et non paracellulaire !) favorisé par : - Un gradient chimique favorable (facilité par la faible concentration en sodium : 10-20 mmol/L dans la cellule épithéliale contre 140 mmol/L dans la lumière urinaire). - Un gradient électrique favorable (la cellule est globalement électronégative (-4mV à -70mV) facilitant le passage du Na+. Transport également favorisé par le transfert électroneutre de glucose et de certains AA. - Un passage de la membrane basolatérale contre les gradients chimiques et électriques : via un transport actif Na/K ATPase. III. Réabsorption capillaire du Na+ Le retour du Na+ dans les capillaires péritubulaires se fait par réabsorption passive du Na+ et du fluide interstitiel, en fonction des déterminants de l'équation de Starling : - Le Δ Pression oncotique = 35 mmHg (πc - πi = 40-5) est favorable à la réabsorption de Na+ l’interstitium vers le capillaire. - La Δ Pression hydraulique = -15mmHg (P hydraulique capillaire > P hydraulique de l’interstitium : Pc-Pi = 20-5) est orientée du capillaire vers l’interstitium. La variation de pression est donc défavorable à la réabsorption du Na+ vers le capillaire. - La somme entre la pression oncotique et hydraulique nous donne une pression de réabsorption nette de 20 mmHg qui favorise le passage final du Na+ de l’interstitium vers le capillaire. Il est intéressant de se souvenir que le phénomène de balance tubulo-glomérulaire permet un ajustement de la réabsorption sodée en fonction du DFG (nous en reparlerons dans un autre cours). En effet, lorsque le DFG augmente, la quantité de fluide filtrée est plus importante diminuant le débit plasmatique après le filtre glomérulaire. Ainsi la pression hydraulique capillaire diminue tandis que la pression oncotique augmente (si le fluide sort, la concentration protéique ↗ = πc ↗). En se rappelant que la Pression oncotique est favorable à la réabsorption du Na+ vers le capillaire, nous pouvons en déduire que la conséquence d’une augmentation du DFG sera un environnement plus favorable à la réabsorption interstitielle. Page 2 sur 12 ☞ Donc plus la charge de Na+ filtrée par le DFG est importante, plus la réabsorption péritubulaire le sera aussi dû au fait que le gradient de pression net sera plus favorable à la réabsorption. Si DFG ↗ ➪ Charge de Na+ filtrée ↗ ➪ (πc ↗ & Pc ↘) ➪ Réabsorption ↗ IV. Étude des transports post-proximaux Le professeur nous présente cette image dans le but de nous rappeler comment la plupart des travaux qui ont permis de comprendre la réabsorption tubulaire tout au long des segments néphroniques ont été développés. Dans les années 70/80 de nombreuses équipes de chercheurs ont appris la micro dissection des segments néphroniques. Ils ont, du coup, été capables de cathétériser des segments tubulaires identifiables de façon histologique et de les micro-perfuser avec un soluté pour en étudier les transferts de la lumière vers le fluide interstitiel qui les baignaient. Cela a permis de comprendre le sens des transferts et leurs principaux déterminants. V. Tubule proximal et réabsorption du Na+ La première zone de réabsorption massive du Na+ est le tubule proximal (étudié par microponction grâce à des animaux dont le TCP est très à la surface du cortex rénal, permettant ainsi une ponction à travers la surface du rein). Il existe un gradient électrochimique favorable qui permet la réabsorption nette d’environ 67% de la charge filtrée. Cette réabsorption tubulaire proximale est peu régulée, ou en tout cas, avec peu de finesse contrairement à la partie distale du néphron. Les facteurs de régulation sont l’angiotensine II et le système orthosympathique et cette régulation se fait en partie via la balance tubulo-glomérulaire et par le phénomène de back leak (Cf cours sur les transferts tubulaires III.2 = reflux de Na+ de l’interstitium vers la chambre urinaire). La réabsorption tubulaire proximale est peu susceptible d’être bloquée (heureusement car la fuite sodée serait massive !). Néanmoins on peut l’atténuer en bloquant partiellement l’anhydrase carbonique exprimée à la surface des cellules épithéliales proximale par Acétazolamide (Diamox°). Ce médicament va générer un défaut de production de CO2 intraluminal, un défaut d’activité de l’échangeur Na+/H+ et donc diminution de la réabsorption de Na+ qui est peu importante mais qui se manifeste par un effet diurétique (car une partie du Na+ reste dans la lumière tubulaire et attire l’eau). Le Syndrome de Fanconi est un déficit de la Na+/K+ ATPase, qui va générer un défaut global de la réabsorption sodée au niveau du tubule proximal mais aussi des co-transports associés. On retrouve une fuite de glucose, de bicarbonates, d’acides aminés et de phosphates. Il peut être congénital ou acquis (notamment par la toxicité mitochondriale induite par certains médicaments (# Cas clinique du TD1 de physio rénale avec la trithérapie antirétrovirale). Page 3 sur 12 VI. B.A.L.H et réabsorption du Na+ La 2ème zone de réabsorption quantitativement la plus importante se trouve au niveau de la branche ascendante large de l’anse de Henlé (BALH). Il n’y a pas de réabsorption de Na+ au niveau descendant qui est, en revanche, perméable à l’eau ! Au niveau de la branche ascendante nous avons donc une : - Réabsorption passive paracellulaire de Na+ le long de la branche ascendante fine peu importante quantitativement. - Réabsorption par transport actif secondaire au niveau de la branche ascendante large (BALH). Le transport est beaucoup plus important, en tout = 25% de la charge filtrée. On retrouve, au pôle apical un symport NaK2Cl bloqué par les diurétiques de l’anse (Furosémide, Bumétanide). Ces médicaments vont donc fortement limiter la réabsorption de Na+ dans ce segment malgré l’activité des autres canaux et de la pompe Na+/K+ ATPase basolatérale. Des mutations des transporteurs et canaux de la BALH peuvent générer une fuite sodée importante responsable d’un hyperaldostéronisme secondaire marqué avec une hypokaliémie profonde (qui sera le signe d’appel biologique en général) et une hypovolémie modérée parfois symptomatique. Ex : syndrome de Bartter Remarques non dites à l’oral mais qui peuvent aider à comprendre :) : Rq 1 : Maladie de Bartter = maladie caractérisée par une mutation des transporteurs et canaux de la BALH entraînant une hypokaliémie, une hypochlorémie et une hyponatrémie associée à des taux plasmatiques élevés de rénine et d’aldostérone. Rq 2 : L’augmentation de la natriurèse et la diminution de la volémie sont détectées par l’appareil juxta-glomérulaire qui conduira à l’activation du SRAA par une augmentation de la production de rénine puis d’aldostérone (expliquant l’hyperaldostéronisme secondaire). L’aldostérone agira sur les Rc aux minéralocorticoïdes favorisant la réabsorption de Na+ et d’eau (= régulation de la volémie) mais favorise aussi l’excrétion de K+ (expliquant l’hypokaliémie profonde). On sait que les cours de pharmaco de tonton Senard vous manquent… VII. Tubule distal et réabsorption du Na+ Le 3ème segment de réabsorption du Na+ est quantitativement beaucoup plus faible correspond au tube contourné distal. Le transport est actif secondaire et favorisé par un gradient électrochimique favorable. Ce segment est imperméable à l’eau (en omettant le tubule connecteur) et insensible à l’ADH. Il permet la réabsorption d’environ 5% de la charge filtrée. Celle-ci est possible par l’expression d’un transporteur apical : le symport NaCl (isoélectrique) et d’un transporteur basolatéral : la pompe Na/K ATPase. Page 4 sur 12  Le symport NaCl est bloqué par les diurétiques thiazidiques (chef de file = hydrochlorothiazide). En le bloquant, ces médicaments provoquent un effet natriurétique sensible sans pour autant générer d’hypovolémie brutale (sauf à long terme où leur usage peut poser des problèmes). Les mutations inactivantes de ce symport NaCl (aussi nommé mutation SLC12A3) causent un syndrome proche du syndrome de Bartter avec un défaut de réabsorption du NaCl dans cette zone, un hyperaldostéronisme secondaire responsable d’une hypokaliémie avec une sécrétion de potassium au niveau du canal collecteur profond. Cela provoque une fuite de sodium et une hypokaliémie profonde mais non dangereuse car paradoxalement elle est bien tolérée du point de vue électrophysiologique. → Ce syndrome est le syndrome de Gitelman. Les mutations des protéines régulatrices du symport NaCl (WNK1, WNK 4) entraînent, quant à elles, un gain de fonction du symport NaCl qui va causer une réabsorption augmentée de Na+ avec une expansion volémique, l’apparition d’une HTA et une freination de la sécrétion d’aldostérone responsable secondairement d’une tendance hyperkaliémique. → C’est une des rares formes d’HTA avec hyperkaliémie : c’est le syndrome de Gordon. VIII. Canal collecteur et réabsorption du Na+ Le dernier segment de la réabsorption tubulaire du Na+ est le canal collecteur. C’est un segment particulièrement crucial : c’est le segment de la régulation fine de l’homéostasie sodée. On retrouve un ajustement extrêmement précis de l’excrétion sodée en fonction de la volémie efficace et de la balance sodée. Le transport du sodium est actif secondaire dépendant, au pôle basolatéral, de la Na/K ATPase et, au pôle apical, de la perméabilité conditionnée par l’expression d’un canal sodé, le canal ENaC. Cela représente 2-3% de la charge filtrée. La réabsorption du sodium est là aussi conditionnée par un gradient électrochimique favorable. On retrouve aussi la sécrétion parallèle de K+ et H+ qui permet de maintenir la charge électrique intracellulaire nécessaire à ce gradient. Elle se fait grâce à un canal de rectification potassique se trouvant à la partie basse de la cellule principale du canal collecteur. Donc, plus le Na+ est réabsorbé dans ce segment, plus il y aura sécrétion de K+ et H+, ce qui peut induire une hypokaliémie et une tendance à l’alcalose métabolique. Ce segment est également sensible à la réabsorption de l’eau conditionnée par l’ADH. L’expression d’ENaC dans la cellule principale du canal collecteur est stimulée par l’aldostérone. En effet, le couplage de l’aldostérone au récepteur minéralocorticoïde induit la transcription, la traduction du gène d’ENaC, l’adressage vers l’apex de la cellule et la fusion avec sa membrane permettant la perméabilisation au Na+ de cette membrane apicale. Il est possible de bloquer cette induction de l’expression d’ENaC par l’aldostérone par les diurétiques antialdostérones dont le chef de file est la spironolactone. Celle-ci se couple au Rc minéralocorticoïde et empêche l’expression de novo d’ENaC. Elle permet une natriurèse en empêchant la perméabilisation apicale au Na+, mais aussi en limitant la sécrétion de K+ associée. Page 5 sur 12 On utilise le terme de diurétique d’épargne potassique puisque, contrairement aux autres diurétiques qui entraînent aussi une perte de K+, la spironolactone en limite la sécrétion urinaire. Il est également possible de bloquer directement ENaC par un inhibiteur appelé amiloride qui est également un diurétique d’épargne potassique (même s’il est peu puissant). Enfin, il existe une mutation d’ENaC entraînant un gain de fonction accidentelle. Elle consiste en une mutation sur la partie intra-cytosolique du canal, il n’y a donc pas d’altération de la perméabilité puisqu’on a une expression membranaire normale mais un défaut d’ubiquitinylation qui empêche l’internalisation d’ENac hors de la membrane apicale. ENaC va donc rester implanté, le laissant actif plus longtemps et favorisant donc la réabsorption de Na+ et la sécrétion de K+. La conséquence est un gain de fonction d’ENaC entraînant une HTA monogénique secondaire à l’expansion volémique qui va en résulter et une hypokaliémie assez marquée. → Ce syndrome est appelé le syndrome de Liddle. Voici ci-dessous un résumé des principaux types de protéines impliquées dans la réabsorption du sodium : Schéma Bilan : Page 6 sur 12  HOMÉOSTASIE DU SODIUM : RÉGULATION DE LA BALANCE SODÉE VEC= Volume extra-cellulaire TCP=Tubule contourné proximal TCD=Tubule contourné distal BALH=Branche ascendante large de l’anse de Henlé DFG=Débit de filtration glomérulaire SRAA=Système rénine angiotensine aldostérone PSA=Pression sanguine artérielle HTA=Hypertension artérielle AINS=Anti-inflammatoire non stéroïdien La régulation de la balance sodée est déterminée par le stock extracellulaire de sodium qui est lui-même perçu par l’organisme non pas comme un stock mais comme quelque chose de dynamique, à savoir la volémie efficace. Cette volémie efficace va déterminer des ajustements de l’homéostasie sodée soit : - directement en intra-rénal via la balance tubuloglomérulaire - via le recrutement de facteurs d’épargne sodée - via des facteurs natriurétiques. I. Balance tubuloglomérulaire 1) Généralités La balance tubuloglomérulaire correspond à un phénomène d’autorégulation rénale de la régulation sodée et de la filtration sodée. Le principe de cette balance est que lorsque le DFG varie dans un sens, la charge filtrée et la réabsorption tubulaire proximale de sodium varient dans le même sens. De fait, la réabsorption fractionnelle de sodium (environ 67%) reste globalement inchangée que ce soit lorsque le DFG augmente ou qu’il diminue. La réabsorption proximale est calculée en faisant donc 67% de la charge filtrée. Ici, 67% de 18 = 12 mmol/min. Le débit post proximal, c'est-à-dire la quantité de sodium qui reste à la fin de la réabsorption proximale correspond à la différence entre la charge filtrée et la réabsorption proximale. Ici, 18-12=6 mmol/min. Si le DFG augmente fortement pour une natrémie inchangée, la charge filtrée augmente. La réabsorption fractionnelle va rester stable (67%), Page 7 sur 12 ce qui fait que le débit post proximal n’augmente que peu. Inversement, si la fonction rénale diminue de moitié, la charge filtrée et le débit proximal diminuent de moitié. Donc, on a un équilibre stable quelque soit les variations de DFG modulable par un certain nombre de facteurs qui régulent l’équilibre de la balance tubuloglomérulaire. 2) Mécanismes de la balance tubuloglomérulaire Ces mécanismes résultent de l’équilibre des déterminants de l’équation de Starling. Dans la relation entre la réabsorption tubulaire proximale et la réabsorption au niveau du capillaire péritubulaire, le ΔP onco et le ΔP hydraulique entre l’interstitium et le capillaire péritubulaire, aboutit à une réabsorption de 67% avec un équilibre entre P onco et P osmotique favorable à cette réabsorption. Il y a aussi un phénomène de back leak de l’interstitium vers le capillaire. Si le DFG augmente, la charge filtrée augmente, ce qui engendre moins de fluide dans le sang après. La concentration des protéines non filtrables augmente donc la pression oncotique du capillaire péritubulaire. La pression hydraulique capillaire péritubulaire diminue. Puisque la charge filtrée a augmenté, la réabsorption de sodium augmente. La pression hydraulique interstitielle va augmenter donc il y aura une majoration du phénomène de back leak. La conséquence de ce changement d’équilibre est que la fraction réabsorbée de sodium par rapport à la charge filtrée va rester stable aux alentours de 67%. Inversement, si le DFG diminue, la réabsorption proximale en valeur absolue diminue aussi. La quantité de fluide perdue dans le sang qui traverse le capillaire glomérulaire par filtration glomérulaire diminue. La pression oncotique capillaire diminue en valeur absolue et la pression hydraulique capillaire augmente. La conséquence est que la réabsorption en valeur absolue sera moins importante. La pression hydraulique interstitielle diminue donc le phénomène de back leak sera moindre. Le résultat est un maintien à 67% de la réabsorption fractionnelle de sodium. II. Facteurs d’épargne sodée 1) Innervation sympathique et natriurèse L’homéostasie du sodium est orientée essentiellement vers la réabsorption et la protection contre la déplétion sodée. Le rein est richement innervé par le système orthosympathique. Celui-ci contribue à la natriurèse, en particulier il tend à la diminuer. La localisation du système 𝛃-adrénergique est diffuse dans le rein : innervation des artérioles afférentes et efférentes, de l’appareil juxtaglomérulaire, TCP, BALH, TCD et du canal collecteur. L’activation du système orthosympathique est une conséquence de la diminution du stock sodé, c'est-à-dire une diminution du VEC qui est perçu comme une diminution de la volémie efficace. Page 8 sur 12 Les actions de ce système activé vont être : - action sur le SRAA - action directe sur la réabsorption tubulaire de sodium au niveau du TCP et de la BALH. - si l’hypovolémie est importante, la vasoconstriction à prédominance afférente diminue le débit sanguin rénal, la pression hydraulique capillaire glomérulaire, la pression d’ultrafiltration, le DFG et la fraction filtrée. Si on réalise une dénervation chirurgicale (lors de transplantation rénale), médicamenteuse ou dans le cas d’une hypervolémie (qui met au repos le système orthosympathique rénal), on observe une diminution de la réabsorption tubulaire proximale de sodium et une augmentation de la natriurèse. 2) Cascade du SRAA & réabsorption du sodium Le SRAA est crucial pour la régulation de l’homéostasie sodée, à tel point que la moitié des traitements antihypertenseurs agissent sur cet axe là. Rappel sur la cascade SRAA : Production hépatique d’angiotensinogène, qui est une pré-pro-hormone circulante. Elle est ensuite clivée dans la circulation par une hormone enzymatique libérée par l’appareil juxta-glomérulaire du rein, la rénine. La rénine clive donc l’angiotensinogène en angiotensine I (hormone qui n’a pratiquement aucune activité). Cette angiotensine I va traverser le réseau capillaire pulmonaire très riche en enzyme de conversion (ECA) mais aussi les capillaires glomérulaires qui possèdent aussi cette ECA. Il en résulta un clivage de l’angiotensine I en angiotensine II. Celle-ci est un peptide puissamment vasoconstricteur. Elle va agir au niveau des surrénales par le récepteur AT1-R qui est un puissant stimulant de la sécrétion d’aldostérone. Et puis au niveau du rein, du tubule proximal et de la BALH en particulier, la présence de ces AT1-R va générer un certain nombre de phénomènes qui aboutissent à une réabsorption tubulaire de sodium. Tout ceci tend à diminuer la natriurèse parallèlement à la vasoconstriction, ces deux phénomènes contribuent à augmenter la pression artérielle de façon durable puisque le SRAA est impliqué dans la régulation à moyen et long terme de la PSA. Page 9 sur 12  3) Angiotensine II et réabsorption du sodium L’action de l’angiotensine II dans la réabsorption du sodium est essentiellement tubulaire proximale via le récepteur basolatéral AT1 de l’angiotensine II. L’activation de ce récepteur va générer une augmentation de l’activité des antiports Na/H à l’apex des cellules (c’est-à-dire en regard de la lumière urinaire) et au pôle basolatéral, cela activera les échangeurs Na/HCO3 (il y a donc une réabsorption de bicarbonates). L’angiotensine II augmente la fraction filtrée en augmentant le tonus de l’artériole efférente par rapport à l’afférente. Cela modifie l’équilibre de Starling et favorise la réabsorption de sodium. Ces actions sont en partie limitées ou inhibées par les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARA2) les “sartans” et aussi par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Ces derniers vont inhiber partiellement la transformation de l’angiotensine I en angiotensine II. De part ces mécanismes, le système acide/base est impliqué. Dans l’hypovolémie qui recrute le système sympathique, il y a une augmentation de réabsorption tubulaire proximale de bicarbonates et une genèse plus importante de transferts d’ions H+ qui favorise une alcalose de contraction. L’alcalose de contraction est caractéristique d’une hypovolémie extra-rénale qui stimule une réabsorption de sodium et de bicarbonates en parallèle. 4) Aldostérone et réabsorption du sodium L’aldostérone agit essentiellement sur le canal collecteur et un peu sur le tubule connecteur (qui correspond à la partie qui joint le TCD et le canal collecteur). Elle agit donc à la partie distale du trajet néphronique. Au niveau des cellules principales, l’aldostérone va agir via le récepteur aux minéralocorticoïdes MR, elle provoque l’augmentation de la synthèse d’un canal sodé ENaC, sa translocation apicale et son expression à la membrane. L’affinité des MR pour le cortisol et pour l’aldostérone est quasiment la même. Ainsi, l’activité de ces cellules principales et de ce canal ENaC devraient être aussi contrôlée par le cortisol, voire même plus vu que celui-ci fluctue beaucoup. En réalité, physiologiquement le cortisol n’aura pas d’action minéralocorticoïde car dans la cellule principale, la 11𝛃-HSD II (11𝛃 hydroxy-stéroïde-déshydrogénase II) transforme le cortisol en cortisone et neutralise ainsi son action avec MR. C’est donc l’aldostérone seule physiologiquement qui régule l’activité ENaC dans la cellule principale du canal collecteur. Page 10 sur 12 Si on administre une quantité massive de dérivés cortisoniques, on peut dépasser la capacité de neutralisation de la 11𝛃-HSD II et mimer une action minéralocorticoïde, c’est le cas en pratique avec de grosses doses de stéroïdes. L’acide glycyrrhizique, dérivé alcaloïde du réglisse, inhibe la 11𝛃-HSD II. Ainsi, le cortisol a une action rénale puisqu’il devient un facteur minéralocorticoïde, stimule la réabsorption de sodium, génère une HTA et une hypokaliémie. On retrouve cette HTA et cette hypokaliémie lors d’une mutation invalidante spontanée de 11𝛃-HSD II qui est une maladie monogénique appelée AME (apparent mineralocorticoid excess). Aussi, MR peut être bloqué par l’aldactone qui est un diurétique d’épargne potassique. 5) Autres hormones anti-natriurétiques Leur rôle est moins important que le système orthosympathique et le SRAA. a) Hormone anti-diurétique (ADH) L’ADH augmente la réabsorption de sodium principalement au niveau de la BALH via RV1a et de manière plus faible via RV2 du canal collecteur par l’action sur l’homéostasie hydrique et l’expression d’aquaporines. De manière physiologique, son rôle dans la réabsorption sodée est marginal sauf dans l’hypovolémie importante où elle se comporte comme une hormone de stress. b) Adrénaline Elle est sécrétée par la médullaire surrénale, mime l’effet du système orthosympathique mais sur une durée plus courte et avec une amplitude plus faible. Elle n’a donc qu’un rôle annexe et accompagnatrice de ce système. Elle active la réabsorption sodée dans toutes les parties où il y a une réabsorption active (TCP +++ et BALH) et renforce le tonus 𝛃 adrénergique dans la sécrétion de rénine. L’adrénaline a donc un effet peu puissant mais renforcé par l’activation secondaire du SRAA. III. Facteurs natriurétiques Ils sont moins souvent recrutés, l’organisme a rarement affaire spontanément dans la nature à une charge sodée si importante qu’il est nécessaire de stimuler fortement l’excrétion de sodium. Cependant, la défaillance de ce système dans la régulation de la PSA à long terme peut contribuer au développement d’une HTA dans le cas d’interactions médicamenteuses. 1) Hormones natriurétiques a) Peptides natriurétiques (ANP, BNP, Urodilatine) Ils sont de puissants natriurétiques. L’ANP est sécrétée par les oreillettes, le BNP par le cerveau, l’urodilatine par le TCD et le canal collecteur de la médullaire interne. Page 11 sur 12 Ils agissent via un récepteur transmembranaire couplé à une guanylate cyclase et déterminent une diminution de la perméabilité apicale au sodium des cellules principales du canal collecteur via une régulation d’ENaC. Ce dernier est internalisé, ubiquitinilé et donc la durée d’action va être réduite. Ainsi, on aura une moindre réabsorption de sodium. Aussi, les peptides natriurétiques modulent l’action de l’ADH en diminuant sa sécrétion et donc diminuent la réabsorption d’eau au niveau du canal collecteur. Ils diminuent ainsi la réabsorption de sodium, diminuent le VEC et potentiellement la volémie. b) Prostaglandines Les prostaglandines sont plus paracrines qu’endocrines, jouent un rôle permanent et physiologique dans l’homéostasie sodée. Ils diminuent la réabsorption de sodium au niveau du canal collecteur et diminuent la sensibilité de ce segment tubulaire à l’ADH. Lorsqu’on utilise des AINS à bonne dose et de façon durable, on peut observer des oedèmes et une HTA en partie sodium dépendante qui sont liés à la perte de l'action des prostaglandines sur le canal collecteur. 2) Médiateurs natriurétiques On parle ici de médiateurs paracrines et non pas d’hormone. On les retrouve dans de nombreuses séquences impliquant l’homéostasie sodée au niveau rénal et ils sont facilement impactés par des traitements ou des situations pathologiques. a) Bradykinine (BK) C’est un facteur paracrine vasorelaxant à action hémodynamique puissante. La vasorelaxation implique d’ailleurs les médiateurs prostaglandines et monoxyde d’azote produit par les cellules endothéliales. La BK agit en diminuant la réabsorption d’eau et de sodium au niveau du canal collecteur. Cette action se fait via le récepteur B2 de la bradykinine. b) Monoxyde d’azote (NO) Il peut être stimulé par de nombreux facteurs : acétylcholine, IGF1, bradykinine, vasoactive intestinal peptide (VIP) et plein d’autres hormones ou facteurs paracrines. Le NO s’oppose aux actions hémodynamiques de l’angiotensine II. C’est un effet puissant qui contrebalance l’action fortement vasoconstrictrice de cette hormone. L'effet natriurétique du NO est permanent. Il y a une production permanente de NO dans les vaisseaux, générée par le phénomène de shear stress (cisaillement). Il existe également une production endogène de NO dans le rein. L’administration d’une petite dose d’inhibiteur de NO synthase détermine bien avant de faire augmenter la PSA, une diminution de l’excrétion d’eau et de sodium par le rein. Page 12 sur 12