Capsule 10 - Homéostasie du sodium PDF

Pr TACK Physiologie Rénale - Capsule 10 Les CM HOMÉOSTASIE DU SODIUM Dans ce premier cours consacré à l’homéostasie du sodium, nous allons parler du bilan métabolique du sodium et de ses limites. I. H...

Pr TACK Physiologie Rénale - Capsule 10 Les CM HOMÉOSTASIE DU SODIUM Dans ce premier cours consacré à l’homéostasie du sodium, nous allons parler du bilan métabolique du sodium et de ses limites. I. Homéostasie du sodium : 5 messages Commençons par quelques notions très importantes concernant l’homéostasie du sodium. L’essentiel du sodium provient des aliments transformés L’essentiel du sodium alimentaire provient de la transformation des aliments et non pas des aliments eux-mêmes. Donc finalement, l’apport sodé est la conséquence de la cuisine des aliments plutôt que de leur contenu sodé proprement dit. L’humain est plus adapté à l’épargne sodée qu’à l’excrétion de son excédent L’humain, qui habituellement a un apport sodé naturellement assez faible (sauf dans un mode alimentaire moderne), est beaucoup plus adapté à l’épargne sodée (recycler le sel) plutôt qu'à un excédent massif (ce qui lui pose des problèmes en raison de difficultés à excréter la charge sodée trop importante). C’est un des mécanismes impliqué dans le développement anormalement fréquent de l'hypertension artérielle essentielle. Donc, l’humain peut se passer très facilement de sel (tant qu’il n’a pas de perte massive), alors que l’excédent chronique pose problème, comme c’est le cas dans nos régimes ouest occidentaux. La régulation du stock sodé permet l’ajustement du volume extracellulaire et de la pression sanguine artérielle à long terme La régulation du stock de sodium permet l’ajustement du volume extracellulaire et donc la régulation de la PSA à long terme, ce qui en fait un déterminant clé dans le développement d’un certain nombre d'hypertension artérielle. Ainsi, il constitue une cible thérapeutique importante. En effet, les régimes désodés ainsi que les diurétiques sont des outils classiquement mis en œuvre dans les phases les moins sévères de l’hypertension artérielle. Ce n’est pas le stock sodé qui est directement détecté, mais la volémie efficace : il existe des leurres Ce n’est pas le stock de sodium qui est mesuré directement par l’organisme, nous n’avons pas de capteur pour le stock de sodium. Cependant, nous avons des capteurs pour le sodium lorsque celui-ci circule de façon dynamique, c’est-à-dire sous forme de fluide intravasculaire circulant, c’est ce que l’on appelle la volémie efficace. Page 1 sur 5 Comme la détection du stock de sodium est indirecte (sous forme de volémie efficace), il existe des situations où la volémie efficace sera perçue comme augmentée ou diminuée alors qu’en réalité la variation réelle du stock de fluide circulant est inverse. Le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone joue un rôle déterminant dans la fonction d’épargne sodée Le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone joue un rôle absolument déterminant dans la fonction d’épargne sodée. Pour rappel, nous sommes doués pour l'épargne sodée et l’une de ses caractéristiques les plus majeures c’est qu’un puissant système Rénine-Angiotensine-Aldostérone nous permet, si nécessaire, de verrouiller quasiment complètement l’excrétion rénale de sodium, de manière à nous mettre en épargne sodée maximale. Ce système Rénine-Angiotensine-Aldostérone est à la fois déterminant dans notre capacité d’épargne sodée mais représente aussi une cible élective pour les traitements antihypertenseurs. En effet, près de la moitié des médicaments à but antihypertenseur aujourd’hui, ont une influence directe ou indirecte sur ce système d’épargne sodée. II. Distribution du sodium Maintenant nous allons voir quelques informations sur la distribution du sodium dans l'organisme. Le sodium n'est pas distribué de façon homogène dans les compartiments liquidiens. Sur un total d’environ 2 100 mmol de sodium échangeable, la quasi totalité est située dans le secteur extracellulaire (150 mmol/L) et seule une petite partie est située dans le secteur intracellulaire (10 à 15 mmol/L). Il faut rajouter à cela environ 100 mmol de sodium trapé de le tissu conjonctif et dans l’os. 1 gramme de sodium représente 43 mmol de Na et représente 2,5 grammes de NaCl (chlorure de sodium). ⇒ 1 g Na = 43 mmol Na = 2,5 g NaCl De façon plus simple, en pratique médicale on se réfère souvent à ce moyen de calcul qui est que 1 gramme de NaCl est égal à 17 mmol de sodium et réciproquement que 17 mmol de Na est égal à 1 gramme de NaCl. ⇒ 1 g NaCl = 17 mmol Na Page 2 sur 5 III. Bilan du sodium Concernant le bilan de sodium, on reprend les éléments que l’on avait vu dans le bilan hydrique (capsule vidéo 7), à savoir : les secteurs liquidiens au milieu de la diapositive, à gauche le tube digestif et à droite le rein. L’apport quotidien de sodium est de l’ordre de 160 mmol/jour ce qui représente environ 8 à 9 grammes de sel par jour, avec une absorption quasiment totale, et une perte d’environ 10 mmol/jour de sodium dans les selles correspondant aux conséquences des sécrétions digestives et non pas d’un défaut d’absorption. Ces 160 mmol absorbés moins les 10 mmol excrétés dans le tube digestif et éliminés par les selles, 150 mmol vont se distribuer essentiellement dans le milieu extracellulaire et seront filtrés. Le débit de filtration de sodium par jour est de l’ordre de 25 000 mmol, ce qui est une quantité considérable, avec une réabsorption qui dépasse 99%. Donc, on pourrait considérer que 24 860 mmol sont réabsorbés et que 140 mmol/jour sont excrétés par le rein. Ensuite, il faut ajouter en moyenne 10 mmol/jour de sodium perdu par la transpiration. Cette quantité peut augmenter très sensiblement en cas d’augmentation de la transpiration (lors de l'activité physique ou lors d’une exposition à la chaleur) avec une adaptation possible de la concentration de sodium de la sueur lorsque la sudation est chroniquement élevée. IV. Apport alimentaire de sodium Concernant l’apport alimentaire de sodium, le message clé est que plus des ¾ de la consommation sodée quotidienne résulte de la préparation des aliments (comme l’indique le camembert en haut à droite de la diapositive) alors que le contenu initial ne représente pas plus de 10 à 15% et que le sel de cuisson et le sel de table eux mêmes ne représentent qu’une quantité marginale (la somme des deux est environ égale à 10 %). C’est donc dans la préparation des aliments, l’adjonction de sauces, de substances pré salées, qui va renforcer la teneur en sel. C’est aussi éventuellement l’adjonction de sel lors de la conservation des aliments qui posera problème. Page 3 sur 5  1) Contenu riche en sodium Si on cherche les aliments riches en sel, la liste est malheureusement longue, ce qui pose problème lorsque les personnes sont soumises à un régime désodé. Parmi les aliments très riches en sel, on retrouve le poisson fumé, les olives, la charcuterie, les sauces industrielles, les fromages, les conserves de poisson et même le pain. /!\ Sur la diapo est indiquée la teneur en sodium de chacun des aliments. Il faut multiplier par un facteur 2,5 la concentration qui figure sur la diapo pour obtenir l’équivalent en sel, c’est-à-dire en chlorure de sodium( NaCl). Par exemple, dans une baguette, la quantité de chlorure de sodium est d’environ 4 grammes, ce qui est une quantité non négligeable. 2) Sources inattendues de sodium Il y a certaines boissons qui contiennent du sodium, généralement ce n’est pas du chlorure de sodium mais du bicarbonate de sodium. C’est la cas de la Vichy St Yorre, riche en sodium mais pas en chlorure de sodium. On retrouve aussi certaines substances pharmacologiques anormalement enrichies en sodium, c'est le cas des comprimés effervescents dont la teneur en sodium n’est pas négligeable. On voit sur la diapo que pour un comprimé de vitamine C commerciale qui s’appelle la Laroscorbine il y a 257 mg de sodium par comprimé. 3) Contenu pauvre en sodium Si on cherche maintenant des aliments pauvres en sodium et bien c’est assez facile. Le tout est de ne pas rajouter de sodium lorsqu’on les cuisine. C'est le cas du poisson, de la viande, du lait, des œufs et de la plupart des légumes. Il faut, si l’on ajoute du sel, considérer que ces aliments deviennent potentiellement riches en sodium et inversement si on y ajoute des condiments mais pas de sodium, leurs consommations ne posera aucun problème en cas de régime désodé. V. Limites physiologiques du bilan sodé Les limites physiologiques du bilan sodé sont forcément dépendantes de la capacité du rein à excréter le sodium. La concentration urinaire maximale de sodium est aux environs chez l’Humain de 280 mmol/L. Donc, plus il y a de flux, de filtration glomérulaire et d’eau disponible, plus la capacité d’excrétion du sodium sera élevée. Page 4 sur 5 L’exemple type c’est ce qu’il se passe lorsque les gens sont naufragés. Un médecin généraliste français s’est intéressé à la dérive en tant que naufragé et il s’est rendu compte qu’il était tout à fait possible de boire de l’eau de mer diluée moitié-moitié avec une eau hypotonique (eau de pluie). Parce qu’en réalité l’eau de mer contient 30 à 35 grammes de NaCl / L et si on la dilue d’un facteur 2 on reste dans une valeur approximative de 280 mmol/L de concentration en sodium, de sorte à ce que l’excrétion reste possible. Inversement, boire de l’eau salée pure expose très rapidement à un accident hypertonique. Si on s’intéresse aux limites d’excrétions rénales de sodium, celles-ci sont extrêmes dans un sens comme dans l’autre: En cas de privation sodée ou de perte sodée importante (sans substitution immédiate par l’alimentation) : Notre rein est capable de verrouiller très fortement l'excrétion sodée jusqu’à descendre au-dessous de 2 mmol / 24 heures, c’est-à-dire pratiquement plus de perte rénale de sodium. Parce que, comme dit plus tôt, nous sommes des êtres particulièrement bien adaptés à la privation sodée. Le sodium étant le déterminant de notre volume extracellulaire et donc de notre pression sanguine artérielle, c’est donc une molécule absolument vitale qu’il convient de préserver. En cas d’excédent massif de sodium : Nous sommes capables d’excréter, du moins sur un temps relativement bref avec une bonne capacité, des quantités de sel colossales jusqu’à 500 mmol / 24 heures, sous réserve que l’hydratation soit suffisante et en sachant tout de même que sur le long terme cette surconsommation sodée exposera à une déviation progressive du bilan sodé vers un bilan légèrement positif et l’augmentation de la PSA. Alors, quelles sont les causes de rupture de l’équilibre du bilan de sodium ? Classiquement, c’est la plupart du temps des pertes, qu’il s’agisse de pertes digestives : vomissements incoercibles ou diarrhée abondante, pertes cutanées : hypersudation, ou encore d’anomalies rénales : excédent de perte (prise de diurétiques ou atteintes tubulaires avec un défaut de réabsorption de sodium comme le syndrome de levée d’obstacle (après levée d’une obstruction des voies urinaires basses)) ou défaut de capacité d’élimination par Insuffisance rénale chronique et lorsqu’elle est relativement avancée la capacité d’excrétion sodée diminue avec l'apparition précoce d’une HTA éventuellement sévère qui va retentir sur le pronostic. Les oedèmes : Il ne s’agit pas d’une anomalie de bilan absolue, c’est-à-dire ni augmentation ni diminution dans l’absolu. Il s’agit de la redistribution des fluides sodés du secteur plasmatique vers le secteur interstitiel. Pourtant, l’apparition d’un phénomène oedémateux va s’associer systématiquement à un bilan positif. Dans un premier temps, il y a un stock total de sodium qui reste stable. Le transfert du secteur plasmatique vers le secteur interstitiel génère un défaut de volémie efficace qui sera compensé par une augmentation de la réabsorption rénale de sodium et un verrouillage de l’excrétion rénale, qui secondairement va positiver le bilan qui était initialement inchangé. Page 5 sur 5